【綜述】
胸科手術(shù)的患者術(shù)后肺功能儲備下降，且術(shù)后疼痛劇烈使患者不敢深呼吸，易發(fā)生肺部感染甚至呼吸功能衰竭。疼痛應激也會增加心血管事件的發(fā)生率 。術(shù)后給予充分鎮(zhèn)痛有利于早期咳嗽排痰，改善肺功能，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間 。
1 胸科術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法
胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法都有其優(yōu)缺點，具體方法如下：
1.1 胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（thoracic epidural analgesia, TEA）
開胸手術(shù)后應用TEA能抑制機體應激反應 ，調(diào)控機體機能 ，使TEA成為胸科手術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標準而得到廣泛應用。但對于局部感染、有脊柱手術(shù)史、凝血功能異常的患者禁忌應用TEA。
1.2 患者自控靜脈鎮(zhèn)痛
患者自控靜脈鎮(zhèn)痛是以阿片類藥物為主,與非甾體類等非阿片類藥物聯(lián)合的自控靜脈鎮(zhèn)痛方式。盡管阿片類藥物常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但阿片類藥物可致劑量依賴性呼吸抑制、惡心、嘔吐、腸梗阻等不良反應，降低了患者的舒適度和對手術(shù)麻醉的滿意度。而且非甾體類藥物所致的腎毒性和胃腸道副作用也限制了其應用。
1.3 胸椎椎旁神經(jīng)阻滯
Fiorelli等 認為椎旁神經(jīng)阻滯與TEA鎮(zhèn)痛效果相似。但其并發(fā)癥如刺破血管、血腫、穿刺部位疼痛、鞘內(nèi)注射、刺破胸膜、氣胸等不容忽視。而且椎旁間隙解剖位置較深，對于肥胖患者、脊柱畸形患者定位困難，穿刺難度大，增加阻滯失敗的發(fā)生率。
1.4 肋間神經(jīng)阻滯
有文獻報道肋間神經(jīng)阻滯不能有效緩解胸科術(shù)后引流管引起的疼痛 。由于肋間神經(jīng)解剖位置表淺，骨性標志明顯，易于操作的同時也增加了氣胸、血胸、腹膜、內(nèi)臟損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。
超聲引導下前鋸肌平面（serratus anterior plane, SAP）阻滯作為胸科手術(shù)的新型鎮(zhèn)痛方法越來越受到關注。2013 年 Blanco等 首次提出SAP 阻滯，多項研究表明,超聲引導下 SAP 阻滯的多模式鎮(zhèn)痛可以為開胸和胸腔鏡手術(shù)患者提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，并且減少阿片類藥物的用量 。Chu和Jarvis 認為對椎旁神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉、肋間神經(jīng)阻滯等鎮(zhèn)痛方法效果不滿意的胸科術(shù)后疼痛，SAP阻滯可以提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛。這表明 SAP 阻滯在胸科手術(shù)后鎮(zhèn)痛方面具有良好的應用前景。
2 SAP阻滯的應用解剖基礎
前鋸肌是胸廓側(cè)面淺層肌，起于第1~9肋，止于肩胛骨下角。研究發(fā)現(xiàn)前鋸肌與其淺層的背闊肌形成SAP 。支配前鋸肌的神經(jīng)來自胸長神經(jīng)，位于SAP，由前鋸肌筋膜覆蓋 。肋間神經(jīng)在腋中線發(fā)出肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，其穿過肋間內(nèi)肌、肋間外肌、前鋸肌，走行于SAP 。局部麻醉藥注入SAP后，肋間神經(jīng)和胸長神經(jīng)的平均阻滯持續(xù)時間分別為752 min和778 min，在該平面阻滯后鎮(zhèn)痛范圍達該側(cè)胸廓T2~T9，為一側(cè)胸壁提供滿意鎮(zhèn)痛 。
3 超聲引導下 SAP阻滯技術(shù)
3.1 用藥方案
關于 SAP 阻滯的臨床研究很多，各研究中局部麻醉藥種類、濃度、劑量、容量各不相同。Kunigo等 將0.375%羅哌卡因應用于SAP阻滯中，發(fā)現(xiàn)劑量為40 ml時鎮(zhèn)痛范圍較20 ml時稍廣，但兩組在術(shù)后首次給予補救鎮(zhèn)痛藥的時間差異無統(tǒng)計學意義。Mayes等 在新鮮尸體SAP注入20 ml亞甲藍后發(fā)現(xiàn)，亞甲藍在SAP的頭尾側(cè)擴散范圍約136 cm。López-Matamala等 為2例呼吸衰竭的胸壁劇痛的危重患者行SAP阻滯，使用20 ml左旋布比卡因，取得滿意的鎮(zhèn)痛效果。Kunhabdulla等 用0.125%左旋布比卡因20 ml為肋骨骨折患者行SAP阻滯，為患者提供了安全有效的鎮(zhèn)痛。可見SAP阻滯的鎮(zhèn)痛范圍與局部麻醉藥的劑量有關，但具體局部麻醉藥濃度的選擇還需進一步的隨機對照試驗驗證。
3.2 具體操作
超聲設置深度為3 cm，頻率為10~13 MHz?；颊呷』紓?cè)向上側(cè)臥位，患側(cè)上肢放松。常規(guī)消毒皮膚，鋪巾，使用高頻線陣超聲探頭，在腋中線定位第5肋骨，以此辨識淺表的背闊肌和深部的前鋸?。▓D1、圖2）。
采用平面內(nèi)進針技術(shù)，由前上至后下，在超聲圖像中觀察,針尖到達SAP時，先給予試驗劑量，待超聲可見液性暗區(qū)后，回抽無血、無氣后注入局部麻醉藥20 ml，藥液在前鋸肌平面呈梭形擴散（圖3）。
3.3 連續(xù)SAP阻滯
相關研究表明，通過放置導管在SAP層并間斷或持續(xù)給予局部麻醉藥可以延續(xù)SAP阻滯時效。Okmen等 在開胸肺楔形切除術(shù)后實施了超聲引導下SAP阻滯并置管。與對照組比較，經(jīng)導管注入0.25%布比卡因20 ml，術(shù)后7 h VAS評分顯著降低。Khalil等 對單次+連續(xù) SAP 阻滯與TEA在開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進行比較，以5 ml/h速度持續(xù)輸注0.125%左旋布比卡因至術(shù)后24 h，連續(xù)SAP 阻滯組在提供術(shù)后鎮(zhèn)痛方面并不劣于TEA組，其在術(shù)后24 h VAS評分差異無統(tǒng)計學意義，24 h嗎啡的用量、惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，而SAP阻滯組在循環(huán)穩(wěn)定方面明顯優(yōu)于TEA組。
4 SAP阻滯的具體阻滯皮膚區(qū)域的研究
一些研究表明，SAP阻滯可提供某些胸壁手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，卻沒有驗證SAP阻滯的具體阻滯范圍。Blanco等 繪制了4名志愿者雙側(cè)分別行SAP阻滯后具體皮膚阻滯區(qū)域圖，阻滯部位在腋中線第5肋間。盡管有個體差異，SAP阻滯有共同的皮膚區(qū)域阻滯范圍，前胸壁為T2~T6，側(cè)胸壁為T2~T8，后胸壁為T2~T9。Daga等 對7具尸體進行雙側(cè)SAP阻滯（阻滯部位：腋后線第5肋間）后用超聲檢查藥液擴散范圍，向頭側(cè)擴散的范圍在第2~4肋間，向尾側(cè)擴散到肋緣下。這與Blanco等 的結(jié)果相符。由此證明SAP阻滯后，側(cè)胸壁可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果。
5 SAP阻滯的臨床應用范圍
5.1 在胸科及胸壁手術(shù)中的應用
SAP阻滯可有效地應用于成年人各種胸科手術(shù)（包括轉(zhuǎn)移灶切除、肺葉切除、全肺切除、胸膜全肺切除、開胸食管癌切除、胸腔鏡手術(shù)、胸導管置入）、乳腺癌根治術(shù)、乳房重建術(shù)、隆胸手術(shù)、肩關節(jié)成形術(shù)、腋窩部位手術(shù)等 。有研究表明 SAP 阻滯可以降低VAS、減少術(shù)中及術(shù)后阿片類藥物用量及其相關副作用。也有研究持不同觀點。因此，Barbera等 對 SAP 阻滯用于不同手術(shù)的效果進行分析，有37例擬行開胸食管癌切除術(shù)的患者，因嚴重脊柱側(cè)凸、病理性肥胖而硬膜外置管失敗、凝血功能異常等原因篩選出7例患者，用SAP 阻滯替代了硬膜外鎮(zhèn)痛以進行鎮(zhèn)痛效果分析，認為SAP 阻滯可安全用于開胸食管癌切除術(shù)，而且連續(xù)SAP阻滯可提供滿意的鎮(zhèn)痛，無需追加阿片類鎮(zhèn)痛藥。
Khalil等 在全身麻醉下行開胸腫瘤切除術(shù)的40例患者的研究中，對比了應用SAP阻滯和TEA鎮(zhèn)痛效果,發(fā)現(xiàn)SAP阻滯組在鎮(zhèn)痛方面并不劣于TEA組。Diéguez García等 在一項關于乳腺和腋窩手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的前瞻性研究中，證實了SAP阻滯和肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果相同。另外關于乳腺腫瘤患者于全身麻醉下行部分乳腺切除術(shù)的研究中 ，也證實了SAP阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性和有效性。由此可見，SAP可安全用于胸科手術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果完善，減少術(shù)后阿片類藥物需要量，提高患者的舒適度和對手術(shù)麻醉的滿意度。
5.2 作為胸科短小手術(shù)的麻醉方案
有個案報道，SAP阻滯應用于病理性肥胖的多發(fā)肋骨骨折患者鎮(zhèn)痛效果確切，無不良反應發(fā)生 ?？蓪AP 阻滯作為高危病理性肥胖患者肋骨骨折的麻醉方案。另有個案報道在一例經(jīng)前外側(cè)切口開胸行食管切除術(shù)的病例中，患者術(shù)畢拔管后出現(xiàn)劇痛，因術(shù)前置入的硬膜外管堵塞，靜脈應用阿片類藥物鎮(zhèn)痛出現(xiàn)低氧血癥，行SAP阻滯作為補救鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果完善，未出現(xiàn)不良反應及并發(fā)癥 。SAP阻滯也可用于患者清醒狀態(tài)下行胸科手術(shù) 。由此可見，SAP 阻滯操作方便、效果確切、對生理功能影響小，是胸科手術(shù)后可選的補救鎮(zhèn)痛方法?？捎糜诟啐g、心肺功能嚴重異常、凝血功能異常、病理性肥胖、難以耐受椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉的患者，作為胸壁小手術(shù)的麻醉方案。
5.3 其他應用
SAP阻滯還可用于乳腺切除術(shù)后慢性疼痛綜合征的治療 。雙側(cè)SAP阻滯已經(jīng)成功用于2例胸腔鏡下交感神經(jīng)切除術(shù)，證明在胸壁周圍阻滯可以提供完善的鎮(zhèn)痛，且并發(fā)癥更少 。
6 SAP阻滯的并發(fā)癥
目前尚無文獻報道有關穿刺部位血腫、氣胸、感染、局部麻醉藥中毒等并發(fā)癥的發(fā)生。
7 小 結(jié)
綜上所述，SAP阻滯既能緩解患者疼痛，又能保證患者安全、改善患者恢復質(zhì)量、提高手術(shù)成功率，是胸科術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛方法。尤其在胸科術(shù)后需使用多模式鎮(zhèn)痛時，SAP阻滯具有很大的優(yōu)勢。對于SAP阻滯參與多模式鎮(zhèn)痛的組合優(yōu)化，還需要進一步的隨機對照試驗驗證。
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