食管切除術(shù)是一種伴隨著高發(fā)病率和死亡率的外科操作。食管切除和開胸是一種極其疼痛的術(shù)式，而胸段硬膜外鎮(zhèn)痛常用作多模式鎮(zhèn)痛的一部分，它可以提高預(yù)后、減少支出。在治療食道癌病人過程中，人們?yōu)榱私档托g(shù)后發(fā)病率、減少康復(fù)時間，MIE術(shù)式更常用。
在開胸食管切除手術(shù)，硬膜外鎮(zhèn)痛是金標(biāo)準(zhǔn)，甚至可以直接影響預(yù)后，然而在MIE術(shù)式，有這樣地位的鎮(zhèn)痛方式還有待研究。外周局部神經(jīng)阻滯可替代中樞阻滯，因為他們的并發(fā)癥更少，且對MIE患者侵入性操作更少。在開胸手術(shù)食管切除患者持續(xù)阻滯PVB可早期鎮(zhèn)痛、疼痛評分更低。在開胸病人中，連續(xù)椎旁阻滯有更少的副作用、更多的保留肺功能、更少的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)及更少。因此，其比硬膜外鎮(zhèn)痛更好。對MIE患者，肋下TAP阻滯和PVB分別在腹腔鏡上腹部手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛中發(fā)揮極其重要的作用。
我們假設(shè)，PVB和肋下TAP阻滯可降低食道癌MIE術(shù)式患者的術(shù)后疼痛。在本研究中，對于全麻下行食道癌MIE手術(shù)的患者，我們將其分成術(shù)后使用或不使用PVB聯(lián)合肋下TAP阻滯的兩組，并分別收集了疼痛評分、止痛藥使用及其他即時效應(yīng)數(shù)據(jù)。本研究的目標(biāo)是研究這些外周神經(jīng)阻滯手段對于食道癌接受MIE手術(shù)的患者手術(shù)后初期的鎮(zhèn)痛效果。
2．方法
PVB和肋下TAP阻滯已在我中心用于很大一部分手術(shù)患者。本研究開始于2011年1月。數(shù)據(jù)分別從2010年1月到2012年1月從MIE患者中收集。 MIE操作包括從胸腔鏡或腹腔鏡下部分或全部的最小傷害的侵入性操作。在我們機(jī)構(gòu)，標(biāo)準(zhǔn)化的MIE包括胸腔鏡下食道切除，胸腔內(nèi)淋巴清掃，腹腔鏡胃部上移，心臟部分切除，縱膈后胃道上提及頸部吻合。這些手術(shù)操作在I期到IV期食道癌患者中由一個外科醫(yī)生完成。需放置四個胸腔鏡端口。1.2cm的胸腔鏡端口需放置在右側(cè)腋后線的第八肋間。另外兩個0.5cm的胸腔鏡端口分別放置在右側(cè)腋后線第四肋間和肩胛尖。套管均放置于上腹部，一個12mm的和一個5mm的臍上5cm兩側(cè)旁正中線上，另兩個5mm套管放置于雙側(cè)肋下位置，另一個12mm套管位于臍上，最后一個5mm放于劍突下區(qū)域。
2.1 麻醉操作
標(biāo)準(zhǔn)全麻操作包括2-2.5mg/kg異丙酚，0.15mg/kg順阿曲庫銨，100ug芬太尼用于插管，5-8%地氟烷依據(jù)年齡、血壓、心率調(diào)整。所有病人均插雙腔管。
2.2 椎旁阻滯
以前的研究表明經(jīng)過4次穿刺的病人中97%會發(fā)生感覺缺失，而單次穿刺病人僅11%發(fā)生。為了達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果，我們使用T4、T6及T8的多平面注射。在手術(shù)末期，手術(shù)醫(yī)師在胸腔鏡直視下在這三個平面分別注射3ml0.5%布比卡因。
2.3 超聲引導(dǎo)下肋下TAP阻滯
肋下TAP阻滯在腹橫肌上方平面提供T6-7平面阻滯。由于腹腔鏡套管位于臍上上腹部位置，因此我們使用肋下TAP阻滯。超聲引導(dǎo)下肋下TAP阻滯由麻醉醫(yī)師在手術(shù)末期操作。TAP在使用SonoSite超聲機(jī)器的直線超聲探頭時（13-6MHz，HFL38）可被看到。我們使用Hebbard描述的面內(nèi)技術(shù)，即盡量將探頭平行于肋緣并朝向頭端。在所有病人，在腹橫肌與腹直肌中間，或者在腹直肌及腹直肌鞘之間（如果腹橫肌不在腹直肌水平面上）的所有的神經(jīng)血管及筋膜都需確定。我們用22號3.5英寸的椎管針從中間或側(cè)面方向想腹部兩側(cè)緩慢注射混有1:400000腎上腺素的0.375%布比卡因20ml。在操作完后，患者拔管送入ICU，以密切觀察。
2.4手術(shù)疼痛
在到達(dá)ICU之后，對患者使用數(shù)字化評分系統(tǒng)進(jìn)行疼痛評分（NRS,0=無痛，10=最痛）。疼痛強(qiáng)度可分為輕度（NRS0-3），中度（NRS4-6），重度（NRS7-10）。
在所有患者中，標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)后鎮(zhèn)痛的目標(biāo)是NRS評分小于4分。在術(shù)后，重度疼痛的患者可根據(jù)需要給予iv0.1-0.15mg/kg的嗎啡。對于中度疼痛的患者，除非存在禁忌，術(shù)后可iv0.1mg嗎啡，或口服曲馬多37.5mg/對乙酰氨基酚325mg聯(lián)合片劑2片，或通過空腸造口口服布洛芬400mg。
當(dāng)患者達(dá)到出ICU 標(biāo)準(zhǔn)，如穩(wěn)定血流動力學(xué)，無明顯儲蓄，足夠的空氣呼吸量等，可移出ICU.
因為本研究選擇即時的術(shù)后疼痛水平作為主要研究指標(biāo)，那些在術(shù)后早期即再次進(jìn)入手術(shù)室因而缺乏即時術(shù)后疼痛數(shù)據(jù)的患者將被移出本研究。
本研究測量以下數(shù)據(jù)：1、進(jìn)入ICU（術(shù)后 0h）、術(shù)后2h和6h的疼痛評分；2、在術(shù)后0天到4天的嗎啡使用量；3、用刺激肺活量計測量肺活量，術(shù)后0-4天每天一次；4、ICU停留時間，并發(fā)癥發(fā)生率及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥如有臨床癥狀的肺炎，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素應(yīng)用。
統(tǒng)計學(xué)統(tǒng)計使用SAS 9.1軟件。數(shù)據(jù)均以中位數(shù)（最小值，最大值）表示。Nonparametric Wilcoxon two-sample檢驗和Fisher檢驗用于兩組數(shù)據(jù)的比較。神經(jīng)阻滯對疼痛水平效果研究使用ordered logistic回歸分析再次檢驗。P小于0、05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。
3、結(jié)果
在2010年1月到2012年1月期間，39名MIE患者被排除，由于其當(dāng)天再進(jìn)入手術(shù)室，37名患者接受假定分析。這37名患者中，1名接受硬膜外鎮(zhèn)痛，3名無完整NRS評分。一共33名患者被納入實驗（28名男性，5名女性），其中16名MIE患者在2011年1月到2012年1月接受PVB聯(lián)合肋下TAP阻滯（神經(jīng)阻滯組），17名MIE患者在2010年期間未接受神經(jīng)阻滯（非神經(jīng)阻滯組）。
患者各項特征及術(shù)中參數(shù)見表1.兩組患者無明顯差異（年齡，性別，體重，身高）。非神經(jīng)阻滯組趨向更多出血。兩組患者ASA分級，腫瘤分期，術(shù)前VC，術(shù)前CCRT病史及手術(shù)時間無明顯差異。
術(shù)后疼痛分級見表2.非神經(jīng)阻滯組里更多患者術(shù)后0h和2h存在中度到重度疼痛。術(shù)后6h，僅出現(xiàn)邊界差異值（P=0.071）。剛到達(dá)ICU，非神經(jīng)阻滯組6名患者有重度疼痛，7名有中度疼痛。在術(shù)后0h給予非神經(jīng)阻滯組病人iv0.1-0.15mg/kg嗎啡且總量達(dá)到10mg（范圍5-22mg）后，仍有一部分患者在術(shù)后2h和6h有中度疼痛。阻滯組在所有時間段均無重度疼痛（P<0.05,表3）。
阻滯組患者0h嗎啡消耗量為5mg（范圍0-10mg），顯著低于非阻滯組10mg（范圍5-22mg）（P=0.016），但在術(shù)后1、2、3、4天無此差異。術(shù)后第四天非甾體止痛藥消耗無明顯差異（見表4）。
術(shù)后0到4天兩組肺活量無明顯差異。肺炎發(fā)生率相仿（11.8%vs12.5%），總并發(fā)癥發(fā)生率相仿（41.2%vs37.5%）。ICU停留時間阻滯組更短1天（范圍1,1），非阻滯組1天（范圍1,2）（P=0.02）.非阻滯組中5名患者需要在ICU停留額外一天，由于其術(shù)后并發(fā)癥如2名患者發(fā)熱，1名患者出血，2名患者心律失常）。
無證據(jù)表明出現(xiàn)PVB、肋下TAP或局部麻醉毒性等并發(fā)癥。本研究中未出現(xiàn)30天內(nèi)死亡率。
4.討論
本研究是一項回顧性研究TAP阻滯合并PVB應(yīng)用與MIE患者中的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。據(jù)我們所知，本研究為第一例將PVB及肋下TAP阻滯應(yīng)用于MIE患者。在這兩組操作及各項指標(biāo)無明顯差異患者中，PVB合并肋下TAP阻滯顯著地降低術(shù)后0h和2h疼痛程度及嗎啡用量。
盡管字面上看，MIE是最小的傷害性外科操作，我們?nèi)园l(fā)現(xiàn)無神經(jīng)阻滯患者遭受極大地疼痛折磨。剛達(dá)到ICU疼痛評分顯示，非阻滯組中13名患者有中至重度疼痛。嗎啡立即給予這些患者。然而，術(shù)后2h評分顯示非阻滯組中大部分（17名患者中的11名）仍有大于中度的疼痛。這說明，嗎啡類單獨使用并不足以完全控制MIE患者術(shù)后即時疼痛。
術(shù)后6h疼痛評分兩組無明顯差異。與我們的研究相比，有其他研究表明單次PVB及TAP阻滯可在術(shù)后48h內(nèi)降低疼痛評分。然而，這些研究中的外科操作在廣度和深度上均無法達(dá)到MIE的疼痛程度。
在以前的研究中，單次PVB和TAP阻滯分別在胸腔鏡和腹腔鏡手術(shù)后達(dá)到優(yōu)化控制術(shù)后疼痛的效果?？紤]到MIE的特點，即同時使用胸腔鏡和腹腔鏡操作，我們選擇單次注射而非持續(xù)注射。我們發(fā)現(xiàn)嗎啡減量效應(yīng)僅出現(xiàn)于術(shù)后當(dāng)天，而非術(shù)后1到4天。這與前人研究相符，即單次PVB或TAP組織僅提供24h阿片類藥減量效應(yīng)。
在胸腔鏡幫助下實施的PVB可認(rèn)為是簡單有效的，因可在直視下進(jìn)行直接局麻藥物注射。然而，穿刺到對側(cè)腹部的切口造成的疼痛無法被單側(cè)PVB阻斷。我們未采用雙側(cè)PVB，因其在神經(jīng)刺激儀幫助下操作時可8倍增加胸膜穿刺或氣胸的風(fēng)險，可見于前人報道。我們使用雙側(cè)肋下TAP阻滯來減輕上腹部切口造成的疼痛，而內(nèi)臟痛則使用全身鎮(zhèn)痛。在每一個病人，PVB及肋下TAP操作至少間隔3h，即胸腔鏡手術(shù)末期PVB使用45mg布比卡因，全程手術(shù)末期肋下TAP阻滯使用150mg布比卡因。盡管布比卡因總用量較高，無臨床癥狀表明有中毒癥狀。
據(jù)報道，在體外循環(huán)病人中，刺激呼吸計量儀與肺活量的測量密切相關(guān)。IS可用于肺葉切除病人術(shù)后肺功能檢測。在我們研究中，兩組患者使用IS測量出的肺活量無明顯差異，這表明神經(jīng)阻滯基本不影響肺功能恢復(fù)。然而，回顧性研究表明，有小部分患者，使用單次神經(jīng)阻滯未達(dá)最佳鎮(zhèn)痛效果及時間，這有可能與未影響肺功能相關(guān)。兩組患者肺炎發(fā)生率類似。然而，根據(jù)Ballantyne的meta分析表明，替代性檢測如VC檢測無法預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。我們研究中的病人數(shù)量較少，不足以支持該發(fā)現(xiàn)。
非阻滯組病人的ICU停留時間較長，有可能是為了多一天觀察患者情況。盡管兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率相仿，阻滯組病人早期并發(fā)癥較輕微，可以允許這些患者更早離開ICU.具體的解釋為什么非阻滯組患者ICU 停留時機(jī)較長還不明了。由于非阻滯組病人數(shù)據(jù)是在早期收集，外科醫(yī)生也無法排除是造成該現(xiàn)象的原因。未達(dá)最優(yōu)的術(shù)后疼痛控制可能不是影響該結(jié)果的因素。然而，病人數(shù)量較少及本研究的設(shè)計不允許我們妄下結(jié)論。神經(jīng)阻滯和外科操作在減少ICU停留時間里扮演的角色仍需要更多討論。
我們的研究存在不足之處。首先，這是一個回顧性分析，使用的是歷史數(shù)據(jù)。盡管是標(biāo)準(zhǔn)化外科操作，由于在我們研究開始前的2010年，超過30名MIE患者接受外科醫(yī)生手術(shù)，我們無法排除非阻滯組更多的出血量是否出于外科醫(yī)生的手術(shù)熟練程度偏倚。其次，由于樣本量過少以及回顧性研究，神經(jīng)阻滯在即時術(shù)后鎮(zhèn)痛中的臨床效果未明顯表現(xiàn)，因此無法得到解釋。再次，我們未區(qū)分胸部和腹部的疼痛程度是否相同。不同部位的疼痛對肺部功能及其他臨床結(jié)果的影響有可能不同。再次，我們使用的是單次PVB和肋下TAP阻滯，而非連續(xù)注射。一些臨近邊界的有點可能是由于單次阻滯持續(xù)時間較短。最后，可以預(yù)見到接受區(qū)域阻滯的患者將比那些接受全身鎮(zhèn)痛的患者舒適。還需要設(shè)計實驗與胸段硬膜外鎮(zhèn)痛效果相比較。應(yīng)設(shè)計一個更大的隨機(jī)對照實驗來比較MIE患者中持續(xù)阻滯PVB或肋下TAP與硬膜外鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果。
在該實驗中，我們證實了在MIE患者中聯(lián)合PVB和肋下TAP阻滯術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果更佳，嗎啡消耗量更少。其他臨床優(yōu)點還不明顯。還需要更多的臨床試驗來證實。
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