作者：袁青，崔旭蕾，徐仲煌，黃宇光，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科
超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯最初的應(yīng)用局限于外周神經(jīng)阻滯，近年來(lái)開(kāi)始應(yīng)用于軀干阻滯。與外周神經(jīng)阻滯不同，超聲引導(dǎo)下軀干阻滯的特點(diǎn)是不需要尋找神經(jīng)和神經(jīng)叢，局麻藥物直接注射于特定的肌間平面，在此平面內(nèi)藥物擴(kuò)散并浸潤(rùn)目標(biāo)神經(jīng)。超聲引導(dǎo)下軀干阻滯分為腹壁阻滯和胸壁阻滯。與傳統(tǒng)的體表定位法相比，超聲引導(dǎo)下軀干阻滯技術(shù)更加安全有效。本綜述將介紹各種超聲引導(dǎo)下軀干阻滯的最新臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展。
1.腹壁阻滯
1.1腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯TAP
阻滯是軀干阻滯技術(shù)中最易掌握，也是應(yīng)用最廣泛的一種阻滯技術(shù)。支配前腹壁的T6~T12肋間神經(jīng)的前支及L1脊神經(jīng)前支走行于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，TAP阻滯就是將局麻藥物注射到這兩層肌肉之間的平面內(nèi)。這一技術(shù)的體表定位法最早由Rafi等描述，即用鈍頭針垂直進(jìn)入Petit三角，經(jīng)過(guò)雙次突破和阻力消失確定進(jìn)入此平面。目前超聲引導(dǎo)下TAP阻滯的常用方法包括側(cè)路法和肋緣下法，其中側(cè)路法是將超聲探頭橫向置于腋前線(xiàn)髂嵴上方定位，可在超聲圖像上看到腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌這3層肌肉，將局麻藥物注射于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的平面；而肋緣下法也稱(chēng)為上部TAP阻滯，超聲引導(dǎo)下肋緣下近前正中線(xiàn)進(jìn)針，局麻藥物注射于腹直肌和腹橫肌之間或者腹直肌與腹直肌后鞘后壁之間，后一種方法現(xiàn)已經(jīng)發(fā)展為腹直肌鞘阻滯，下一小節(jié)予以介紹。肋緣下法阻滯的神經(jīng)為支配上腹部區(qū)域的T6~T9肋間神經(jīng)，而傳統(tǒng)的體表定位法和側(cè)路法對(duì)于臍部以上的腹壁無(wú)法覆蓋，主要阻滯的神經(jīng)為支配下腹部區(qū)域的T10~L1。雙重TAP阻滯指同時(shí)在下腹部和上腹部區(qū)域進(jìn)行TAP阻滯，要對(duì)前腹壁提供充分全面的鎮(zhèn)痛，則必須在雙側(cè)進(jìn)行雙重TAP阻滯，亦即四重TAP阻滯。TAP阻滯適用于腹腔鏡手術(shù)、子宮切除術(shù)、下段剖宮產(chǎn)術(shù)和疝修補(bǔ)術(shù)等手術(shù)的鎮(zhèn)痛。
根據(jù)手術(shù)切口的位置可以選擇不同的TAP阻滯方法，如上腹部手術(shù)選用上部TAP阻滯會(huì)獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，可以通過(guò)肋緣下法實(shí)現(xiàn)；臍以下手術(shù)則適合選擇下部TAP阻滯，目標(biāo)阻滯節(jié)段為T(mén)10~L1，可通過(guò)側(cè)路法和體表定位法實(shí)現(xiàn)，而四象限TAP阻滯可用于大切口開(kāi)腹手術(shù)后鎮(zhèn)痛，目標(biāo)阻滯節(jié)段為T(mén)6~L1。多項(xiàng)研究表明，在腹腔鏡手術(shù)中，與安慰劑或局部切口浸潤(rùn)比較，TAP阻滯可提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。然而值得注意的是，腹腔鏡手術(shù)的疼痛來(lái)自整個(gè)腹壁而非局限于手術(shù)切口，因此最好也選擇四象限TAP阻滯。
1.2腹直肌鞘阻滯（rectus sheath block，RSB）
RSB主要用于中線(xiàn)切口手術(shù)的鎮(zhèn)痛，包括臍疝、切口疝和其他中線(xiàn)切口手術(shù)。腹直肌鞘內(nèi)包含的神經(jīng)節(jié)段包括T7~L1神經(jīng)的終末分支，但由于RSB主要應(yīng)用于臍部區(qū)域的切口，故臨床中RSB主要是阻滯T9~T11神經(jīng)的終末分支，這些分支走行于腹內(nèi)斜肌及腹橫肌之間，穿過(guò)腹直肌后壁，最終形成支配臍部區(qū)域皮膚的前皮支，而RSB的目標(biāo)即將局麻藥物注射至腹直肌后壁和腹直肌后鞘之間。目前，最新的一些研究將RSB與TAP阻滯結(jié)合，用于大型開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。在劉松彬等的一項(xiàng)納入了90例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的RCT中，患者隨機(jī)接受雙側(cè)TAP阻滯復(fù)合雙側(cè)RSB（每側(cè)TAP注射0.22%羅哌卡因20ml，RSB注射0.22%羅哌卡因10ml）、TAP阻滯（每側(cè)TAP注射0.22%羅哌卡因20ml，RSB注射生理鹽水10ml）和靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，結(jié)果表明TAP阻滯復(fù)合RSB可以顯著降低術(shù)中血壓波動(dòng)和術(shù)后12h內(nèi)的疼痛評(píng)分。
1.3腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）
QLB最早由Blanco于2007年在第26屆歐洲局部麻醉協(xié)會(huì)年會(huì)上提出，最初的方法是經(jīng)前路入針，將局麻藥物注射至腰方肌的前外側(cè)，即QL1阻滯（quadratus lumborum type Ⅰ block）。之后Blanco又提出了QL2阻滯（quadratus lumborum type Ⅱ block），即經(jīng)后路進(jìn)針，將局麻藥物注射至腰方肌后側(cè)，并使用MRI研究了局麻藥物的擴(kuò)散，結(jié)果提示QL2的局麻藥物在椎旁間隙擴(kuò)散程度更好，而且由于QL2深度淺，因此超聲成像更清晰、操作更安全。B?rglum等于2007年也提出了一個(gè)不同的入徑，即經(jīng)肌肉入徑進(jìn)針，超聲圖像中腰方肌位于L4橫突頂部，腰大肌和豎脊肌分別位于橫突前方和后方，并且提出所謂的由腰方肌、腰大肌和豎脊肌構(gòu)成的“三葉草征”。阻滯針由后向前穿過(guò)背闊肌，局麻藥物注射至腰方肌和腰大肌之間的平面，這種方法也稱(chēng)為QL3阻滯（quadratus lumborum type Ⅲ block）（圖1）。
圖1 QL3阻滯聲像圖。注：白色虛線(xiàn)示椎體和橫突邊緣；黃色虛線(xiàn)鍵頭示穿刺針進(jìn)針?lè)较蚣敖o藥位點(diǎn)
在QLB中，局麻藥物沿著胸腰筋膜進(jìn)行擴(kuò)散。胸腰筋膜是一層包繞著背部肌肉的筋膜層，可分為3層：深層位于豎脊肌后方，中層位于豎脊肌和腰方肌之間，淺層位于腰方肌前方，淺層向內(nèi)與腰大肌筋膜相延續(xù)，向外與腹橫筋膜相延續(xù)。胸腰筋膜從胸椎延續(xù)至腰椎，為局麻藥物頭尾方向的擴(kuò)散提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。過(guò)去人們認(rèn)為，QL1和QL2阻滯均通過(guò)局麻藥物擴(kuò)散至椎旁間隙從而起到鎮(zhèn)痛作用，然而Carline等于2016年進(jìn)行了一項(xiàng)尸體標(biāo)本染料擴(kuò)散研究，結(jié)果表明QL1和QL2阻滯均出現(xiàn)了TAP內(nèi)的染料擴(kuò)散，而未出現(xiàn)顯著的椎旁間隙擴(kuò)散。因此，目前QL1和QL2阻滯的鎮(zhèn)痛機(jī)制仍存在爭(zhēng)議。盡管如此，QL1和QL2阻滯應(yīng)用于腹壁手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果卻是十分確切的。
目前已有多項(xiàng)高質(zhì)量的臨床研究，Murouchi等納入了11例卵巢手術(shù)患者，接受雙側(cè)QL1阻滯（每側(cè)注射0.375%羅哌卡因20ml），并將結(jié)果與既往側(cè)路TAP阻滯進(jìn)行比較，結(jié)果表明雙側(cè)QLB的鎮(zhèn)痛效果更廣泛更持久，而且動(dòng)脈羅哌卡因的濃度也更低。另外，Carline等的尸體標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)，QL3阻滯與QL1及QL2阻滯不同，QL3阻滯在不同標(biāo)本中的擴(kuò)散范圍較為一致，染料均在腰方肌和腰大肌內(nèi)向L1~L3神經(jīng)根擴(kuò)散。因此，目前有研究將QL3阻滯應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。與腰叢阻滯比較，QL3阻滯的優(yōu)點(diǎn)在于穿刺位置更表淺，操作過(guò)程中疼痛更少，而且股四頭肌無(wú)力癥狀減輕，因其對(duì)股神經(jīng)阻滯程度小。
1.4髂腹股溝（ilioinguinal，IL）神經(jīng)及髂腹下（iliohypogastric，IH）神經(jīng)阻滯
IL神經(jīng)及IH神經(jīng)阻滯在兒科麻醉中應(yīng)用廣泛。IL神經(jīng)和IH神經(jīng)是腰叢的分支，起于T12、L1神經(jīng)前支，從腰大肌外側(cè)緣上部穿出。超聲引導(dǎo)下IL/IH阻滯的方法是將超聲探頭斜向放置于髂前上棘上方，局麻藥物注射的平面與TAP阻滯相同，即位于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間（圖2）。
一項(xiàng)最近的Meta分析對(duì)比研究了超聲引導(dǎo)下及體表定位法IL/IH阻滯在開(kāi)放腹股溝疝手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果表明超聲引導(dǎo)法與體表定位法相比，可以顯著降低此類(lèi)患者術(shù)后疼痛評(píng)分。雖然IL/IH阻滯在臨床中的主要應(yīng)用領(lǐng)域?yàn)樾焊构蓽橡奘中g(shù)，成人腹股溝疝手術(shù)仍然以全麻或椎管內(nèi)麻醉為主流方式，但是目前研究表明，成人使用IL/IH阻滯也可達(dá)到良好的效果。胡海濤等的一項(xiàng)RCT中納入了126例腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)的老年患者，隨機(jī)分為IL/IH阻滯組（注射0.5%羅哌卡因9ml）和硬膜外麻醉組（L1~2硬膜外注射0.75%羅哌卡因8ml），結(jié)果表明IL/IH阻滯組的術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間、麻醉起效時(shí)間及麻醉費(fèi)用均顯著優(yōu)于硬膜外組。
圖2 IL/IH阻滯聲像圖。注：黃色虛線(xiàn)尖頭示穿刺針進(jìn)針?lè)较蚣敖o藥位點(diǎn)
2.胸壁阻滯
2.1胸椎旁阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）
TPVB最早由Sellheim在1905年提出，由Eason等在1978年應(yīng)用于臨床。胸椎的椎旁間隙位于胸椎兩側(cè)，在橫截面上是一個(gè)三角形的間隙，底邊是椎體的后外側(cè)緣、椎間盤(pán)、椎間孔及關(guān)節(jié)突，前外界為壁層胸膜，后界為肋橫突上韌帶（superior costotransverse ligament，SCTL）。椎旁間隙頭尾側(cè)與肋間隙相通，并由肋骨及橫突相分隔，向下延伸至L1水平腰大肌的起源處，向內(nèi)其通過(guò)椎間孔與硬膜外間隙相通。椎旁間隙內(nèi)有脂肪組織、胸段脊神經(jīng)、肋間血管和交感鏈。因此，TPVB可以提供單側(cè)連續(xù)胸段皮節(jié)的感覺(jué)和交感阻滯。
過(guò)去，TPVB主要應(yīng)用于乳腺、心臟和胸科手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，但從解剖學(xué)原理上來(lái)說(shuō)，TPVB也可以應(yīng)用于腹壁前側(cè)、外側(cè)及后側(cè)的手術(shù)鎮(zhèn)痛。EI-Boghdadly等針對(duì)TPVB在腹壁手術(shù)的應(yīng)用進(jìn)行了Meta分析，該研究共納入20項(xiàng)RCTs包含1044例患者，涉及的手術(shù)包括疝修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、開(kāi)腹腎臟手術(shù)、腹腔鏡及開(kāi)腹膽囊切除術(shù)和開(kāi)腹婦科手術(shù)等，結(jié)果表明TPVB可以在術(shù)后12~24h內(nèi)降低患者的疼痛評(píng)分、阿片類(lèi)藥物使用量和術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。盡管目前這一方面的研究仍然不多，但TPVB在腹部手術(shù)中擁有良好的應(yīng)用前景，因?yàn)門(mén)PVB可以阻滯交感神經(jīng)，故其不僅可以抑制軀體痛還可以抑制內(nèi)臟痛。
2.2胸神經(jīng)（pectoral nerves，Pecs）阻滯
Pecs阻滯最早由Blanco于2011年提出，目標(biāo)是在超聲引導(dǎo)下將局麻藥物注射至胸大肌和胸小肌之間的平面，從而阻滯胸外側(cè)神經(jīng)和胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)，為前上側(cè)胸壁提供鎮(zhèn)痛，這種阻滯方法稱(chēng)為PecsⅠ。PecsⅠ適用于胸肌區(qū)的淺表手術(shù)。之后Blanco等又對(duì)PecsⅠ進(jìn)行了改良，即在第3肋水平將局麻藥物注射于胸小肌和前鋸肌之間的平面內(nèi)，阻滯目標(biāo)為肋間神經(jīng)的外側(cè)支和胸長(zhǎng)神經(jīng)，從而為腋窩區(qū)域也可提供鎮(zhèn)痛，這種阻滯方法稱(chēng)為PecsⅡ，適用于手術(shù)范圍較大、需要行腋窩清掃的乳腺手術(shù)。Pecs阻滯可以作為硬膜外阻滯和TPVB的替代方法，并且可以避免這兩種阻滯技術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。
目前已有一些研究對(duì)比了Pecs阻滯與TPVB用于乳腺手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果，Kulhari等的研究納入了40例接受乳腺癌改良根治術(shù)的患者，術(shù)前接受PecsⅡ阻滯（予以0.5%羅哌卡因25ml），結(jié)果表明Pecs阻滯的效果更佳，可以顯著降低阿片類(lèi)藥物使用量、降低術(shù)后疼痛、延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，而且降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。目前臨床應(yīng)用中多將PecsⅠ和PecsⅡ聯(lián)合應(yīng)用，但就阻滯技術(shù)而言，可分為兩點(diǎn)注射法和單點(diǎn)注射法，單點(diǎn)注射法由Pérez等提出，Chakraborty等將單點(diǎn)注射法稱(chēng)為COMBIPECS，并將其應(yīng)用至21例乳腺癌根治術(shù)及腋窩清掃術(shù)的患者中，分別在PecsⅠ及PecsⅡ的平面注射了10ml及20ml0.25%布比卡因，結(jié)果表明單點(diǎn)注射法的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于既往兩點(diǎn)注射法。
2.3前鋸肌平面（serratus anterior plane，SAP）阻滯
SAP阻滯是由Blanco等提出的一種阻滯技術(shù)，由PecsⅡ發(fā)展而來(lái)，PecsⅡ阻滯時(shí)超聲探頭位置位于鎖骨外側(cè)三分之一第3肋水平，而SAP阻滯時(shí)超聲探頭由PecsⅡ的位置向尾側(cè)及外側(cè)移動(dòng)至第5肋腋中線(xiàn)水平，然后將局麻藥物注射在前鋸肌的淺面或深面，從而阻滯肋間神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)和胸背神經(jīng)，為胸壁的前外側(cè)和部分后側(cè)提供鎮(zhèn)痛，感覺(jué)阻滯的皮節(jié)為T(mén)2~T9。前鋸肌淺面阻滯的持續(xù)時(shí)間是深面阻滯的兩倍，但深面阻滯對(duì)于前側(cè)胸壁的覆蓋更佳。目前SAP阻滯在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用包括胸腔鏡手術(shù)和乳腺癌手術(shù)等。韓超等進(jìn)行的一項(xiàng)RCT研究納入了40例行乳腺癌根治術(shù)患者，隨機(jī)分為SAP阻滯組（注射0.375%羅哌卡因20ml）和對(duì)照組（注射生理鹽水20ml），結(jié)果表明SAP阻滯組患者術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)中瑞芬太尼用量及術(shù)后1d舒芬太尼用量顯著降低。與PecsⅡ阻滯比較，SAP阻滯的優(yōu)勢(shì)在于適用于肥胖患者，損傷小、安全、成功率更高。
2.4肋間神經(jīng)阻滯
肋間神經(jīng)阻滯的目的是阻滯發(fā)自胸段脊神經(jīng)腹側(cè)支的肋間神經(jīng)，從而阻滯其支配的肋間肌、背闊肌、前鋸肌和腹壁肌肉的運(yùn)動(dòng)，和胸膜、腹膜、前外側(cè)胸壁及腹壁的感覺(jué)。肋間神經(jīng)阻滯中局麻藥物注射于肋間內(nèi)膜和壁層胸膜之間的平面。目前肋間神經(jīng)阻滯根據(jù)進(jìn)針位置可以分為兩種類(lèi)型：后路肋間神經(jīng)阻滯和雙側(cè)前路肋間神經(jīng)阻滯。后路肋間神經(jīng)阻滯是在棘突外側(cè)5 cm放置超聲探頭并進(jìn)行阻滯，因?yàn)榇颂幚唛g神經(jīng)尚未分支，阻滯效果更好；而前路肋間神經(jīng)阻滯則是在胸骨旁放置超聲探頭進(jìn)行阻滯，主要為胸骨區(qū)域提供鎮(zhèn)痛。后路肋間神經(jīng)阻滯在肋間神經(jīng)近端阻滯，因此可以為肋骨、胸壁肌肉和壁層胸膜提供良好的鎮(zhèn)痛，可以用于多發(fā)肋骨骨折和胸腔引流術(shù)，低節(jié)段的肋間神經(jīng)阻滯也可以為腹部手術(shù)提供鎮(zhèn)痛，Ozkan等將T11~T12肋間神經(jīng)阻滯應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的鎮(zhèn)痛，結(jié)果表明阻滯組術(shù)后疼痛評(píng)分和曲馬多用量均顯著下降。而前路肋間神經(jīng)阻滯可以為胸骨相關(guān)的手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛，如需正中胸骨劈開(kāi)的心臟手術(shù)和胸骨骨折。
2.5豎脊肌平面（erectors spinae plane，ESP）阻滯
ESP阻滯是軀干阻滯中最新的一種阻滯方法，由Forero等提出，最早用于治療胸部神經(jīng)病理性疼痛。ESP阻滯時(shí)超聲探頭縱向置于T5棘突旁開(kāi)3 cm水平，超聲圖像中由淺到深的3層肌肉為斜角肌、大菱形肌和豎脊肌，阻滯針由頭側(cè)向尾側(cè)進(jìn)針，將局麻藥物注射至豎脊肌深面。由于豎脊肌覆蓋整個(gè)背部，因此ESP阻滯可以使局麻藥物在頭尾方向廣泛擴(kuò)散并覆蓋多個(gè)皮節(jié)感覺(jué)區(qū)域。另一方面，由于ESP的阻滯位置靠近橫突及椎間孔，因此其可以浸潤(rùn)脊神經(jīng)根的背側(cè)支和腹側(cè)支，在背側(cè)及腹側(cè)均可提供感覺(jué)阻滯。在Forero等研究中，ESP的臨床感覺(jué)阻滯平面為T(mén)2~T9，而局麻藥物的擴(kuò)散可以達(dá)到C7~T11。目前ESP阻滯的相關(guān)報(bào)道主要局限于胸科手術(shù)（開(kāi)胸手術(shù)及肋骨骨折）的少數(shù)病例報(bào)道。另外Chin等提出將ESP阻滯位置向下移動(dòng)至T7，則可以為腹部手術(shù)提供鎮(zhèn)痛，局麻藥物可擴(kuò)散至L2~L3（圖3）。由于ESP阻滯安全便捷，阻滯范圍較廣，未來(lái)必將在臨床中獲得更多應(yīng)用。
圖3 ESP阻滯聲像圖。注：黃色虛線(xiàn)尖頭示穿刺針進(jìn)針?lè)较蚣敖o藥位點(diǎn)
3.小結(jié)
超聲引導(dǎo)下軀干阻滯目前已經(jīng)展露出極大的臨床應(yīng)用前景，可以為更多傳統(tǒng)區(qū)域阻滯無(wú)法覆蓋的手術(shù)范圍提供良好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)可以避免全麻和傳統(tǒng)區(qū)域阻滯的諸多弊端。與全麻比較，區(qū)域阻滯可以加快患者術(shù)后康復(fù)、減少手術(shù)應(yīng)激，甚至改善腫瘤患者預(yù)后，未來(lái)超聲引導(dǎo)下軀干阻滯技術(shù)的相關(guān)研究可以在這一方面進(jìn)行更多探索。
來(lái)源：袁青,崔旭蕾,徐仲煌,黃宇光. 超聲引導(dǎo)下軀干阻滯的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志,2017,33(10):1029-1032.
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