河宣威市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 王興耀
去年年底我家屬在體檢中發(fā)現(xiàn)右肺上葉前段和尖段分別有一個陰影，當初由于感染新冠肺炎治愈后不久，考慮可能是新冠感染后肺部后遺癥。今年6月份再次復(fù)查胸部CT，報告提示：右肺上葉前段0.6×0.8cm結(jié)節(jié)，尖段0.5×0.7cm結(jié)節(jié)。7月份休公休帶孩子去上海游玩，同時提前預(yù)約好復(fù)旦大學附屬xx醫(yī)院，準備去那里復(fù)查一下。復(fù)查結(jié)果和6月份做的CT結(jié)果差不多，因為有肺癌家族史，所以還是比較擔心，隨即決定在上海住院行胸腔鏡下右肺上葉前段和尖段楔形切除術(shù)。
完善術(shù)前相關(guān)檢查后就安排手術(shù)，手術(shù)被安排在管床組手術(shù)日的第6臺，直到晚上19點30分左右才被從病房接到手術(shù)室。除了感嘆這家醫(yī)院手術(shù)多之外，在等待去做手術(shù)的過程對患者本人和家屬也是一種煎熬。特別是同一個病房的其他兩個患者都手術(shù)結(jié)束回到病房后我還在想會不會太晚了不接臺，被停手術(shù)。
在22點40分我家屬的手術(shù)已經(jīng)結(jié)束被送回病房，看她的表情感覺比較不錯，然后她告訴我一點也不痛（去手術(shù)室之前我跟家屬說讓她請麻醉醫(yī)生幫她做一個神經(jīng)阻滯）。術(shù)后第二天7點左右我家屬就睡不動了，然后就在我的輔助下下床，并且自己不用我的攙扶在病房的走道走了大約20分鐘。
到下午16點的時候她自己提著胸腔閉式引流瓶就從病房5樓下到1樓然后坐電梯回到病房，從她的疼痛自述來看VAS評分3分左右，同一個病房的其他兩位患者都還不敢下床，都投來羨慕的眼光（我分析可能是麻醉醫(yī)生做麻醉的時候沒有忙得幫他們做神經(jīng)阻滯）。
晚上22點睡覺前感覺胸管放置處比白天疼痛加劇，我考慮是區(qū)域神經(jīng)阻滯的局麻藥藥效開始減退，我立即從PCIA泵上追加一次劑量，然后讓她吃了0.3g的布洛芬膠囊。術(shù)后第二天疼痛比之前一天更明顯，在她要下床活動以及上廁所之前我都是從PCIA泵上按一次追加劑量。
下午15點的時候放射科的醫(yī)生來床旁來做了一次X線拍攝，下午16點管床醫(yī)生就來把她的胸管拔了，看她的面部表情拔胸管的時候還是比較痛（拔胸管之前我又幫她按了一次追加劑量）。然后術(shù)后第三天早上就辦理出院手續(xù)出院回家，回家后繼續(xù)每天口服兩次的布洛芬膠囊，直至術(shù)后第12天把胸管傷口處的線節(jié)拆除（手術(shù)的時候傷口是采用皮內(nèi)縫合的）。
作為一個麻醉醫(yī)生，全程指導(dǎo)了我家屬的這次胸腔鏡手術(shù)后的鎮(zhèn)痛，并且術(shù)后恢復(fù)的比較快，VAS評分大于5分的時間比較少，我感觸還是比較深的。
下面我談一下我的總結(jié)分析：
首先我們來看一下胸腔鏡手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，胸腔鏡手術(shù)術(shù)后的疼痛主要來自胸腔引流管。胸腔引流管的傷口導(dǎo)致的疼痛涉及的神經(jīng)有：胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)、肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)等。胸長神經(jīng)起源于頸5、頸6和頸7神經(jīng)根；胸背神經(jīng)起源于頸6、頸7和頸8神經(jīng)根；胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)都走行于前鋸肌表面。
肋間神經(jīng)是來自胸段的脊神經(jīng)腹側(cè)支，為混合性神經(jīng)，走行于上一肋骨下緣，運動支支配肋間肌、背闊肌、前鋸肌和腹壁肌肉，感覺支支配胸膜、腹膜、前外側(cè)胸壁和腹壁。胸腔鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛常采用的鎮(zhèn)痛方法有胸段硬膜外（TEA）、胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）、肋間神經(jīng)阻滯、豎直肌阻滯（ESPB）和前鋸肌平面阻滯。
胸段硬膜外是將局麻藥注入硬膜外腔內(nèi)，阻滯相應(yīng)節(jié)段椎間孔穿出來的神經(jīng)根從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。胸椎旁阻滯是將局部麻醉藥注射到胸椎旁間隙中，阻滯脊神經(jīng)腹側(cè)支、背側(cè)支和交感神經(jīng)，同時產(chǎn)生軀體和內(nèi)臟鎮(zhèn)痛效果的區(qū)域阻滯方法，胸椎旁阻滯可以產(chǎn)生注射部位同側(cè)鄰近1~3個節(jié)段的軀體和交感神經(jīng)的阻滯，類似于單側(cè)硬膜外鎮(zhèn)痛，其麻醉鎮(zhèn)痛效果取決于阻滯所處的脊柱節(jié)段水平和局部麻醉藥的類型和容量。
肋間神經(jīng)阻滯是從胸12肋向上、或從頸部向下、或以兩側(cè)肩胛下角連線(為胸7－8間隙)來確定阻滯的神經(jīng)，常規(guī)根據(jù)手術(shù)部位采用多根肋間神經(jīng)阻滯。ESPB是將局麻藥注射在堅脊肌深部與橫突之間，從頭向尾側(cè)在筋膜平面內(nèi)擴散，滲透過橫突周圍的結(jié)締組織到椎旁間隙，可同時阻滯脊神經(jīng)的腹側(cè)支、背側(cè)支和交通支。
前鋸肌肉平面阻滯是將局麻藥注射到背闊肌和前鋸肌之間，被認為是胸壁TAP，可以阻滯肋間神經(jīng)的前外側(cè)皮支、胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)以及肋間臂神經(jīng)，感覺阻滯范圍T2到T9，局麻藥注射于前鋸肌淺面或者深面，淺面注射作用時間較長，但是不能阻滯胸交感神經(jīng)，不能消除臟層胸膜疼痛(胸管引起的疼痛)。
從上面來看胸段硬膜外（TEA)、胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）、肋間神經(jīng)阻滯、豎直肌阻滯（ESPB）和前鋸肌平面阻滯都不能完全緩解胸腔鏡術(shù)后胸腔引流管導(dǎo)致的疼痛。另外，從疼痛的本質(zhì)來看：胸腔鏡手術(shù)后患者會有軀干疼痛、內(nèi)臟疼痛以及炎性反應(yīng)，軀干疼痛以區(qū)域麻醉和阿片類藥物鎮(zhèn)痛為主，內(nèi)臟疼痛以羥考酮、布托菲諾和納布啡鎮(zhèn)痛為主，炎性反應(yīng)以NSAIDs、COX-2抑制劑和右美托咪定用藥為主。
在臨床麻醉工作中以我自己的經(jīng)驗來看：胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛管理以區(qū)域麻醉+NSAIDs為基礎(chǔ)，阿片類為補救，采用多模式和個體化的鎮(zhèn)痛方案效果最佳，能夠做神經(jīng)阻滯的應(yīng)該達到應(yīng)做盡做，哪怕是采用局部麻醉，并且要使用長效的局麻藥；只要沒有禁忌癥的患者能夠口服NSAIDs的盡量提前口服，要采用按需服用而不是按時服用。完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案可以有效減少患者術(shù)后的疼痛以及減少胸科手術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生，促進患者快速康復(fù)。
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