早在1978年，有人發(fā)現(xiàn)V7－9導(dǎo)聯(lián)可以提高急性心肌梗死診斷的敏感性，將其對(duì)應(yīng)的左心室部位稱為正后壁（或后壁）。急性正后壁心肌梗死臨床上并不少見，常與下壁、右心室、側(cè)壁心梗并存，單純正后壁梗死僅占急性心肌梗死的0.5％－7％。由于正后壁心肌梗死的心電圖表現(xiàn)不典型，容易漏診，從而使一部分病人不能及時(shí)接受再灌注治療。研究顯示，正后壁心肌梗死病人合并二尖瓣返流的幾率更高。
后壁心肌梗死心電圖診斷目前仍存在四方面的不確定性。
第一，其對(duì)應(yīng)心臟上的真正位置，目前仍有較大爭(zhēng)論；
第二，正后壁心肌梗死的心電圖診斷缺乏標(biāo)準(zhǔn)；
第三，正后壁發(fā)生透壁心肌梗死時(shí)可能在標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上不出現(xiàn)ST段抬高，只有前間壁導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低；
第四，心電圖表現(xiàn)不典型，漏診率和誤診率高，從而使一部分病人不能及時(shí)接受再灌注治療
一、“正后壁”命名的淵源
起初，正后壁的命名以病理解剖為基礎(chǔ)，將與前壁對(duì)應(yīng)的位于膈肌上方的左心室壁稱為“后壁”。20世紀(jì)60年代，Grant[5]和Massie[6]將緊鄰膈肌上方的左心室壁改稱為“下壁”，而將游離的、凹面向上的“真正”與前壁相對(duì)應(yīng)的部分單獨(dú)稱為“正后壁”，并將該部位梗死稱為“正后壁梗死”。
1964年，Perloff等[7]提出“正后壁梗死”的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為其可與下壁或外側(cè)壁梗死共存或單獨(dú)發(fā)生。2002年AHA／ACC[8]建議不同的影像學(xué)檢查，包括超聲、CT、心肌核素顯像及MRI等，采用統(tǒng)一的心臟解剖斷層，取互相垂直的左室長(zhǎng)軸和短軸切面進(jìn)行分區(qū)，將左心室共分為17區(qū)，分別與相應(yīng)的冠狀動(dòng)脈供血區(qū)對(duì)應(yīng)，并給予統(tǒng)一的命名（圖1）。在統(tǒng)一左心室分區(qū)中，“正后壁”對(duì)應(yīng)于下壁基底部（4區(qū)），“正后壁梗死”應(yīng)稱為“下壁基底部梗死”。
2006年Antoni Bayes等代表國際動(dòng)態(tài)心電圖及無創(chuàng)心電學(xué) （ISHNE）會(huì)發(fā)表共識(shí)[6]，建議將“正后壁”梗死歸入下壁梗死的范疇。2007年的心肌梗死統(tǒng)一定義（ESC／ACCF/AHA／WHF）[9]也將“正后壁”梗死改稱為“下壁基底部”梗死，歸屬于下壁梗死。
圖1 2002年AHA影像學(xué)左室分區(qū)
以互相垂直的左室長(zhǎng)軸和短軸切面進(jìn)行分區(qū)；短軸面分兩大部分：前壁間隔壁和下壁側(cè)壁；長(zhǎng)軸面：基底部（1～6區(qū)）、中部（7～12區(qū)）、心尖部（13～16區(qū)）及心尖（17區(qū)）4部分。
圖2 V7－9導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)的心臟位置的橫斷面示意圖
從心臟在人體的位置上看，V7－9導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)的是左心室的后側(cè)壁。由于心臟長(zhǎng)軸與人體的長(zhǎng)軸呈45°左右，所以V1－2導(dǎo)聯(lián)（尤其是V1）與V7－9導(dǎo)聯(lián)相對(duì)應(yīng)，即形成鏡像關(guān)系。
由于心臟稱一個(gè)不規(guī)則的錐形，在身體的位置是斜的，不能單純從正常規(guī)則形態(tài)和位置去理解前后概念。另一方面，從解剖上來看，有2/3的人沒有下壁離開膈肌的直立部分，另外一部分人即使有后基底段也非常小，很難在心電圖上產(chǎn)生明顯的變化。經(jīng)典的心電圖理論上，正后壁對(duì)應(yīng)心電圖的V7－9導(dǎo)聯(lián)，而V7－9導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)的是左心室的后側(cè)壁（或后下側(cè)壁，圖2）,并且V7－9與V1－2形成對(duì)應(yīng)或鏡像關(guān)系。
近年來，有作者研究證實(shí)[10]，過去認(rèn)為V1導(dǎo)聯(lián)R波增高(R/S>1)的正后壁心肌梗死實(shí)為側(cè)壁心肌梗死，而非后基底段心肌梗死。
Rovai[11]用增強(qiáng)MRI對(duì)陳舊性心肌梗死進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，V1和V2導(dǎo)聯(lián)的R/S>1提示側(cè)壁心肌梗死，而不是下壁或下壁基底段心肌梗死。經(jīng)心臟MRI顯像證實(shí)的下壁后基底段的梗死的偶發(fā)病例在V7－9的心電圖上并沒有出現(xiàn)心肌梗死的表現(xiàn)[12]。而V7－9導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)的是左心室的鈍緣區(qū)域，偏下、偏后的側(cè)壁，因此，心電圖的“正后壁”應(yīng)為心臟的后側(cè)壁（實(shí)際上為下后側(cè)壁）區(qū)域，對(duì)應(yīng)AHA影像學(xué)左室分區(qū)的第5區(qū)和第11區(qū)（圖1），V5－6導(dǎo)聯(lián)為前側(cè)壁（位置在前下方）。
在2006年國際Holter和無創(chuàng)心電學(xué)委員會(huì)關(guān)于左心室定位的心電圖命名專家共識(shí)中指出[13]，正后壁是不存在的，代表的側(cè)壁。這個(gè)廣義的側(cè)壁包括V7－9（V1－2鏡像變化）、V5－6、I、aVL導(dǎo)聯(lián)的變化。為了與經(jīng)典的心電圖定位吻合，V7－9（V1－2鏡像變化）稱為后側(cè)壁比較合適，而V5－6仍稱為前側(cè)壁，I、aVL導(dǎo)聯(lián)稱為高側(cè)壁。為了避免混亂，本文中仍采用正后壁（而不是后側(cè)壁）這一名稱。
從圖2的示意圖上還可以看出，左心室的側(cè)壁距離胸壁V7－9導(dǎo)聯(lián)較遠(yuǎn)，而且其間隔著較多的肺組織，后者導(dǎo)電性差，從而導(dǎo)致左心室后側(cè)壁電活動(dòng)在V7－9導(dǎo)聯(lián)上的QRS波群振幅低，ST段的改變幅度也明顯低于V1－2導(dǎo)聯(lián)的鏡像改變。另一方面，由于左心室側(cè)壁的心電變化投射到正后壁導(dǎo)聯(lián)的距離遠(yuǎn)，投射的定位準(zhǔn)確性也大大降低，使梗死部位與導(dǎo)聯(lián)直接的對(duì)應(yīng)性下降。而前壁導(dǎo)聯(lián)的ST－T和QRS波群的改變?cè)谒械男碾妶D導(dǎo)聯(lián)中最明顯，與其距離胸壁（上的導(dǎo)聯(lián)）比較近也有很大關(guān)系。
二、后正壁的冠脈供血分布
心臟的供血主要依靠三條主要冠狀動(dòng)脈：右冠狀動(dòng)脈、左前降支動(dòng)脈和回旋動(dòng)脈。正后壁可由回旋支動(dòng)脈供血，也可由右冠狀動(dòng)脈供血，同時(shí)也受冠狀動(dòng)脈分布類型的影響。由于左心室正后壁相當(dāng)于左心室的鈍緣（區(qū)），多是由冠狀動(dòng)脈的左回旋支（鈍緣支）供血，，少部分為右冠狀動(dòng)脈（比較粗大）供血和左前降支。
因此，無論是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[14－16]還是臨床的冠脈造影對(duì)比研究均顯示，正后壁以回旋支供血為主，正后壁的心肌梗死多由左回旋支閉塞引起。一個(gè)包括138例后壁心肌梗死病人的研究顯示[15]，回旋支、右冠狀動(dòng)脈和左前降支閉塞的比例分別為65.9％、50.7％和29％。
圖3 患者男性，56歲。
間斷性胸痛4天，加重并呈持續(xù)性胸痛2小時(shí)。既往有高血壓病史10年。先登場(chǎng)提示V2－4導(dǎo)聯(lián)和II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，V8－9輕度ST段抬高（0.02mV）。入院后肌鈣蛋白（cTnI）肌紅蛋白均明顯升高。冠脈造影顯示左回旋支中段完全閉塞（箭頭指示），隨后開通閉塞病變并植入支架。
三、正后壁的心電圖特征
急性正后壁心肌梗死是由于左回旋支閉塞、右冠狀動(dòng)脈左室后側(cè)支，引起位于左心室側(cè)壁與下壁之間的左心房室溝下部的心肌發(fā)生缺血而壞死。心電圖多表現(xiàn)為V1－3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、V7－9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。隨著近年的研究，正后壁的心電圖診斷研究有新的進(jìn)展。
（一）V7－9導(dǎo)聯(lián)的心電圖表現(xiàn)
1．ST－T改變
與其他壁的急性心肌梗死一樣，正后壁心肌梗死的心電圖也表現(xiàn)為ST段抬高，T波改變（倒置多見）。但是，值得指出的是，由于正后壁導(dǎo)聯(lián)距離心臟較遠(yuǎn)，心電信號(hào)損失較多，因此ST段抬高的幅度低于其他壁的導(dǎo)聯(lián)。由專家將0.05mV（0.5mm）作為正后壁急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前，臨床上普遍采用后壁導(dǎo)聯(lián)（Ｖ7～Ｖ9）診斷后壁心肌梗死。如采用ST段抬高≥1mm作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷敏感性僅49％～58％；若以ST段抬高≥0.5mm作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷敏感性可提高到94％（p=0.001）。
在急性心肌梗死的超急期，V7－9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的同時(shí)伴隨T波高尖，隨后可出現(xiàn)T波倒置。但是，由于超急期持續(xù)時(shí)間短，加上正后壁心肌梗死的心電圖改變本身就不典型，因此臨床上常見的正后壁心肌梗死急性期的改變是T波倒置。
Wong[17]回顧分析對(duì)比后壁及前間壁導(dǎo)聯(lián)ST段偏移變量，發(fā)現(xiàn)左前降支閉塞時(shí)，前間壁導(dǎo)聯(lián)△ST↑遠(yuǎn)大于正后壁導(dǎo)聯(lián)△ST↓，同樣左回旋支閉塞或后壁梗死時(shí)，后壁導(dǎo)聯(lián)△ST↑與前間壁△ST↓近似相等。歐陽南翔等[18]分析指出急性下壁心肌梗死伴有V7～V9導(dǎo)聯(lián)QRS波群終末變形對(duì)預(yù)測(cè)梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈：LCX較RCA發(fā)生率高（15/28比2/29），LCX的判斷敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為53.6％、93.1％、88.2％、67.5％。
2．病理性Q波
文獻(xiàn)報(bào)告如V7、V8、V9 的Q波≥0.04秒，Q波深≥0.1 mV，同時(shí)伴有ST段T波的動(dòng)態(tài)變化，可作為診斷正后壁心肌梗死的依據(jù)。在正后壁心肌梗死的診斷上，Q波深度及時(shí)間變異較大，Q波的增寬比負(fù)向加深更有意義。據(jù)統(tǒng)計(jì)，正常人 QV7、QV8、QV9可>1/4R，深 0.1～0.2mV，寬可等于 0.03秒[8]。也有作者指出，QV7－9≥0.04秒，V7導(dǎo)聯(lián)Q/R>1/3，V8導(dǎo)聯(lián)1/2，V9導(dǎo)聯(lián)>1作為正后壁心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但需要指出的是，正后壁心肌梗死時(shí)，V7－9導(dǎo)聯(lián)并不一定有病理性 Q波。
圖4患者女，75歲，因“胸痛8小時(shí)”入院。
發(fā)現(xiàn)血壓高3年。查體：血壓145/90mmHg；神清，雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及細(xì)濕羅音，未聞及干羅音，心率104次/分，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，未聞及病理性雜音。入院心電圖示：心房顫動(dòng)，臨時(shí)起搏。V1－V6呈R型，I、aVL和V7－9導(dǎo)聯(lián)（第一個(gè)自身的QRS波群）顯示出ST段抬高0.05－0.1mV。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05－0.1mv，V1－6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1－0.3mV。冠狀動(dòng)脈造影顯示回旋支近段完全閉塞（箭頭指示）。
除此之外，還應(yīng)關(guān)注其他導(dǎo)聯(lián)的變化，因?yàn)檎蟊谛募」Ｋ绬伟l(fā)的情況比較少，常常合并其他部位的心肌梗死，如下壁、前側(cè)壁、高側(cè)壁、右室。對(duì)于不典型的心電圖改變，一定要加做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，觀察動(dòng)態(tài)變化，結(jié)合臨床癥狀和心肌損傷標(biāo)記物（尤其是肌鈣蛋白）檢測(cè)。
常規(guī)心電圖的附加導(dǎo)聯(lián)（V7～V9）被普遍認(rèn)為是診斷PWMI最敏感、最特異的心電圖指標(biāo)。在PWMI時(shí)，V7～V9導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)壞死型Q波，QRS波呈QR、Qr或QS型，ST段弓背抬高伴T波倒置，對(duì)應(yīng)V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波增高，呈Rs型，ST段壓低以及T波直立[3]。
（二）右胸導(dǎo)聯(lián)鏡像改變
由于V1～V3導(dǎo)聯(lián)是V7～V9導(dǎo)聯(lián)的鏡面像。當(dāng)正后壁發(fā)生心肌梗死時(shí)，V7－9導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的ST－T抬高、T波倒置和病理性Q波在V1～V3導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)為ST段壓低、T波增高和高R波，這種改變實(shí)際上是后壁導(dǎo)聯(lián)心電圖在右胸導(dǎo)聯(lián)的“鏡面映像”，故在常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖V1－3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)這種改變時(shí)要高度懷疑為正后壁梗死。值得注意的是，V3R、V4R、V5R也可出現(xiàn)V1導(dǎo)聯(lián)的心電圖改變。
1．ST－T改變
V1－3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的ST段鏡像性壓低，對(duì)于正后壁心肌梗死的診斷具有重要意義。多數(shù)作者建議，用于急性正后壁心肌梗死診斷的ST段壓低標(biāo)準(zhǔn)為≥0.2mV（2mm）。Edmunds等[19]認(rèn)為，急性期V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段最大下移大于或等于2mm，對(duì)于診斷急性正后壁心梗特異性達(dá)90％以上。
單純正后壁心肌梗死少見，早期只有范圍較大正后壁心肌梗死時(shí)，才會(huì)在V1～V3導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段壓低，但應(yīng)注意與前間壁心內(nèi)膜下缺血相鑒別。
此外，在V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段凹面向上壓低，T波向量背離后壁指向前壁，故V1、V2導(dǎo)聯(lián)T波直立高聳對(duì)稱（圖4），因此常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上可無ST段抬高，無病理性異常Q波形成。由于V7～V9導(dǎo)聯(lián)不是常規(guī)記錄，因此容易倒置漏診或誤診。
2．QRS波群改變
由于后壁心肌除極較晚，發(fā)生梗死時(shí)對(duì)整個(gè)心臟除極的程序影響不大，橫面上大部分仍作逆鐘向運(yùn)轉(zhuǎn)，只是因后壁心肌梗死引起向后向量消失，此時(shí)向前向量因無后壁向量的抗衡與之對(duì)消而增大，使QRS環(huán)向前移位，初始向前向右向量增大，反映在右胸V1、V2導(dǎo)聯(lián)上R波逐漸增高增寬。有作者認(rèn)為的正后壁心肌梗死的V1、V2導(dǎo)聯(lián)QRS波群診斷參考標(biāo)準(zhǔn)為：①V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥0.5；②V1導(dǎo)聯(lián)R波振幅>3mm；③R波時(shí)限≥40ms，其敏感性和特異性均較高。
Perloff等[20]觀察RV1升高者占75％，R/S>1占75％，因此當(dāng)V1～V3導(dǎo)聯(lián)上R/S>1，及T波高聳時(shí)，應(yīng)加做正后壁導(dǎo)聯(lián)，尤其當(dāng)RV1有動(dòng)態(tài)改變時(shí)意義更大。因此，V1～V3導(dǎo)聯(lián) ST段壓低可作為急性正后壁心肌梗死早期最顯著的心電圖特征，加做背部V7～V9導(dǎo)聯(lián)，可發(fā)現(xiàn)心肌梗死特征圖象。
Rovai[11]用增強(qiáng)MRI對(duì)陳舊性心肌梗死的研究發(fā)現(xiàn)，V1和V2導(dǎo)聯(lián)的R/S>1提示后側(cè)壁（正后壁）心肌梗死，其中V1導(dǎo)聯(lián)的特異性更高（90.9％），但敏感性比較低（17.9％）。
Brady等[21]報(bào)道在V1、V2及V3導(dǎo)聯(lián)中，有幾種心電圖特征可以提示后壁MI，包括：ST段水平型壓低，高大直立T波，高大寬闊的R波，和在V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R/S比大于1。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，除外其他原因，V1、V2導(dǎo)聯(lián)異常增高的R波等同于 Q波。
如果只重視梗死性Q波而忽視梗死性R波的變化，不做正后壁導(dǎo)聯(lián)，則急性正后壁心肌梗死易被漏診或誤診。由于急性心肌梗死具有隨時(shí)間演變的特點(diǎn)。在發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)V1、V2 導(dǎo)聯(lián)R波無明顯增高，而是隨著病情演變呈逐漸升高趨勢(shì), 往往在3天以后V1、V2 導(dǎo)聯(lián)R /S≥1[22－23]。因此, V1、V2 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波不能作為急性后壁心肌梗死早期心電圖特征。當(dāng)患者有胸痛伴V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低時(shí)，盡管沒有V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波增高，需加做V7～V9導(dǎo)聯(lián)，進(jìn)行綜合分析，結(jié)合后壁鄰近范疇其他部位（如下壁、高側(cè)壁、前側(cè)壁等）進(jìn)行綜合判斷。
右胸前導(dǎo)聯(lián)R波增高R/S＞1除了正后壁心肌梗死的原因，還有其他多種原因，應(yīng)于注意鑒別。（1）右室肥厚：有右室高壓伴電軸右偏，肺型P波，T波通常低平或倒置，V7～V9無梗死圖形；（2）右束支傳導(dǎo)阻滯：可出現(xiàn)高而寬的R波，可有鈍挫，并繼以ST段下移和T波倒置，SV5～6變鈍；（3）A型預(yù)激綜合征：各導(dǎo)聯(lián)均有預(yù)激波，PR間期＜0.12s。（4）右位心：V1～V6導(dǎo)聯(lián)R波進(jìn)行性降低，QRS電軸出現(xiàn)特征性右偏，后背導(dǎo)聯(lián)無梗死圖形，肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖也出現(xiàn)相應(yīng)的變化。少數(shù)人為正常變異可由于逆鐘向轉(zhuǎn)位所致，但ST－T段正常。
（三） 其他導(dǎo)聯(lián)的心電圖改變
1．I、－aVR、II導(dǎo)聯(lián)在與正后壁心肌梗死
由于額面Bailey＇s六軸系統(tǒng)在右上象限（無人區(qū)）出現(xiàn)部分盲區(qū)或誤區(qū)，aVR導(dǎo)聯(lián)常被忽視。aVR導(dǎo)聯(lián)主要反映心臟右上部電活動(dòng)，在六軸系統(tǒng)中，Ⅱ、aVF、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)分別指向+60°、+90°、+120°方向，相鄰兩軸夾角為30°，能很好地反映下壁區(qū)域的心電變化。aVL導(dǎo)聯(lián)指向－30°，與Ⅰ導(dǎo)聯(lián)一起反映高側(cè)壁心電變化。但Ⅱ?qū)?lián)指向+60°，無法精確地反映下側(cè)壁的電活動(dòng)，而－aVR導(dǎo)聯(lián)指向+30°，可通過對(duì)－aVR導(dǎo)聯(lián)的觀察就可了解此區(qū)域的電位變化。若下壁AMI波及該區(qū)域（下側(cè)壁）則會(huì)引起－aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，反映在aVR導(dǎo)聯(lián)就是其ST段壓低。因此，－aVR、I與II導(dǎo)聯(lián)可反映其他導(dǎo)聯(lián)不易反映的下側(cè)壁心肌損害。相對(duì)于V7－9導(dǎo)聯(lián)，－aVR、I與II導(dǎo)聯(lián)反映的下側(cè)壁偏向前、下（見圖3）。因此，左回旋支閉塞不僅容易引起正后壁（后側(cè)壁）心肌梗死，也容易引起下側(cè)壁心肌梗死。為了反應(yīng)這些定位的變化，尤其是－aVR導(dǎo)聯(lián)的定位作用，越來越多的專家建議采用Cabrera導(dǎo)聯(lián)排序的排序方法，即從上至下依次顯示aVL、I、－aVR、II、aVF和III導(dǎo)聯(lián)，分別代表高側(cè)壁、下側(cè)壁和下壁。
圖3 Bailey六軸系統(tǒng)與肢體導(dǎo)聯(lián)的兩種排列方式
－aVR導(dǎo)聯(lián)位于額面30°，I與II導(dǎo)聯(lián)之間，可反映其他導(dǎo)聯(lián)不易反映的下側(cè)壁心肌損害。在標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)上難以明顯顯示，而Cabrera排列方式則可明確顯示其作用。
四、正后壁合并其他部位心肌梗死
臨床上，單純的正后壁心肌梗死很少見，常常合并其他部位的心肌梗死，尤其是下壁心肌梗死。因此，心電圖的改變更加復(fù)雜、多變。
（一）正后壁合并下壁心肌梗死
右冠狀動(dòng)脈閉塞是后壁心梗最常見的原因，而且?guī)缀蹩偸遣⒋嫦卤诩毙孕墓＃@是因?yàn)橛夜跔顒?dòng)脈通常為優(yōu)勢(shì)型，其分支往往向下壁供血。在臨床上，下壁心肌梗死的相關(guān)血管最為復(fù)雜：最多見于右冠狀動(dòng)脈病變，其次是左回旋支病變，少數(shù)也可以是左前降支病變。由于臨床上下壁心肌梗死更多見，提醒我們，心電圖表現(xiàn)為下壁心肌梗死時(shí)，容易合并正后壁心肌梗死，應(yīng)完善18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，同時(shí)注意V1－3導(dǎo)聯(lián)心電圖改變。
心電圖是臨床判斷下壁梗死相關(guān)血管的最重要手段。雖然方法比較多，但Fiol四步法更具有實(shí)用性和系統(tǒng)性（見圖4）。一旦確定下壁心肌梗死由回旋支閉塞引起，更應(yīng)該進(jìn)一步排查是否合并正后壁或其他側(cè)壁心肌梗死。
圖4 Fiol四步法
（二）正后壁合并右室心肌梗死
右冠狀動(dòng)脈的右心室邊緣支向右心室供血，右心室中部也可部分由左冠狀動(dòng)脈的小分支供血，而右心室邊緣支近側(cè)閉塞是絕大多數(shù)右心室急性心肌梗死的原因，而且右室與左室下壁通常同由右冠狀動(dòng)脈供血，所以右室梗死幾乎都合并下壁及后壁梗死。由于正后壁心肌梗死在右側(cè)胸壁導(dǎo)聯(lián)上的改變是ST段壓低，因此如果出現(xiàn)明顯的ST段抬高，提示右冠狀動(dòng)脈閉塞并造成右室梗死。在心電圖V3R～5R導(dǎo)聯(lián)，如果ST段弓背向上抬高≥0.10mV，則可以診斷右室梗死，其中V4R的敏感性為93％，特異性為93％。Andersen等[24]對(duì)癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)有錄取過心電圖的患者進(jìn)行尸檢，發(fā)現(xiàn)下、后壁AMI時(shí)，若V3R～V7全部5個(gè)右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高均≥0.1毫伏，則提示總是RCA銳緣支發(fā)出前閉塞。右室梗死容易并發(fā)房性心律失常、低血壓、休克以及右心功能障礙。
（三）正后壁合并前側(cè)壁心肌梗死
前側(cè)壁（V5、V6導(dǎo)聯(lián)）多由左回旋支的鈍緣支（較粗大）或左前降支遠(yuǎn)端的對(duì)角支供血，極少數(shù)有粗大的右冠狀動(dòng)脈供血。一般來說，正后壁及前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高時(shí)，提示急性正后壁合并前側(cè)壁心肌梗死，往往提示回旋支病變。有時(shí)正后壁心肌梗死在V7－9導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)不典型，難以提示診斷，如同時(shí)有前側(cè)壁梗死，則反過來支持正后壁心肌梗死的診斷
（四）正后壁合并高側(cè)壁心肌梗死
在新的心臟部位劃分上，高側(cè)壁（aVL 、I）又稱為局限前壁，由左前降支的對(duì)角支（較高位）或左回旋支的高位鈍緣支供血。正后壁合并高側(cè)壁心肌梗死時(shí)，高度提示罪犯血管為回旋支。因此，當(dāng)左回旋支病變引起正后壁心肌梗死時(shí)，高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段多表現(xiàn)為抬高或不變，而右冠狀動(dòng)脈病變引起的正后壁心肌梗死，常常合并下壁心肌梗死和高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低。Wung[16]報(bào)道V7～V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高時(shí)左回旋支閉塞的發(fā)生率高于右冠狀動(dòng)脈閉塞，伴有aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低時(shí)RCA閉塞多見，而不伴有aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低時(shí)LCX閉塞多發(fā)。
綜上，急性正后壁心肌梗死的心電圖特點(diǎn)為：
1．正后壁心肌梗死常合并其他部位心肌梗死，單純正后壁心肌梗死少見，心電圖表現(xiàn)不典型，容易漏診。
2．急性正后壁心肌梗死的心電圖診斷仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)多數(shù)的專家意見，出現(xiàn)以下特點(diǎn)提示正后壁心肌梗死診斷。
（1）右胸前導(dǎo)聯(lián)：①V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高而增寬的R波，表現(xiàn)為 V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥0.5；R波時(shí)限≥40ms；②V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段下降≥2mm，凹面向上；③V1～V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大直立對(duì)稱的T波。上述三條同時(shí)出現(xiàn)診斷價(jià)值很大，但建議做18導(dǎo)聯(lián)心電圖。
（2）正后壁導(dǎo)聯(lián)（V7－9導(dǎo)聯(lián)）：①出現(xiàn)病理性Q波，Q波時(shí)限> 0.04s ，V7導(dǎo)聯(lián)Q/R>1/3，V8導(dǎo)聯(lián)Q/R>1/2，V9導(dǎo)聯(lián)Q/R>1；②ST－T弓背向上抬高≥0.5mm；③T波倒置。
（3）正后壁心肌梗死多為左回旋支病變引起，如合并前側(cè)壁、高側(cè)壁心肌梗死則支持左回旋支病變，合并下壁、右室梗死則提示右冠狀動(dòng)脈病變。
大家都在看
★★★★
看完記得分享哦
聯(lián)系客服
