一、腺性膀胱炎是常見疾病嗎？
腺性膀胱炎自1899年Stoerck首次報道以來，逐漸被泌尿外科醫(yī)生和病理醫(yī)生所重視，近年來報道明顯增多，但不一定就是常見疾病。Campell’sUrology和吳階平泌尿外科學等權(quán)威書籍沒有獨立章節(jié)介紹該疾病，只在尿路上皮腫瘤中提及。較多的描述常見于相關(guān)病理學方面的書籍，多是關(guān)于診斷方面的特征表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)和治療方面的報道多見于臨床論文。在medline以cystisglandularis或者cystiscystica在文章題目中進行檢索僅能檢索到相關(guān)文章101篇，而中文文章達695篇（1994-2010）。目前缺乏該疾病發(fā)病率和患病率的研究。有報道表明在美國人群中臨床表現(xiàn)明顯的腺性膀胱炎的患病率為0.9C1.9％。Weiner等報告100例尸檢肉眼正常膀胱，其中發(fā)現(xiàn)Brunn巢和囊腺性膀胱炎分別為89％和60％。腺性膀胱炎可見于任何年齡段，好發(fā)于女性，兒童少見。
二、Brunn巢(Brunnnest)、囊性膀胱炎（cystitiscystica）和腺性膀胱炎(cystitisglandularis)是同一種疾病嗎？
Brunn巢（有時也稱VonBrunn巢）、囊性膀胱炎和腺性膀胱炎是常見的三種膀胱粘膜的增生性病變，三者具有相互連帶的關(guān)系，常見于膀胱炎性疾病以及良性和惡性腫瘤的周圍。也有研究表明腺性膀胱炎是一種增生與化生同時存在的病變。VonBrunn巢是膀胱移行上皮受到各種慢性刺激時，向粘膜下呈花蕾狀生長，進而被周圍的結(jié)締組織包繞分割，與移行上皮分離而形成巢狀結(jié)構(gòu)。VonBrunn巢由分化好的移行上皮組成，上皮細胞與周圍的基底膜垂直排列。有時上皮巢中心囊性變，若囊腔面被覆為移行上皮，囊內(nèi)液體為淺黃色粘液成分，稱囊性膀胱炎。在固有層內(nèi)可見腺體形成，有時腔面上皮可進而化生為與腸粘膜相似的粘液柱狀上皮，與此同時存在有淋巴細胞和漿細胞的浸潤，組織學分析可見腺體分泌腸型粘液，稱腺性膀胱炎。某些病例尿液中可見腸粘液排出。多數(shù)病例可見VonBrunn巢、囊性化及腺性化生同時存在，可統(tǒng)稱為腺性膀胱炎或囊腺性膀胱炎。這些增生性病變也可見于輸尿管或者腎盂。而息肉性膀胱炎是移行上皮外生性生長而形成的。腺性膀胱炎分為有兩種類型，典型型和腸型，后者較少見。典型型是指腺體可由立方上皮及柱狀上皮構(gòu)成，外覆數(shù)層尿路移行上皮。而腸型是指腺體是由細胞核位于基底部的分泌粘液的柱狀上皮構(gòu)成，并常見杯狀細胞。也有學者將其分為移行細胞型、腸上皮型、前列腺上皮型和混合型四種類型。
三、腺性膀胱炎病因明確嗎？
大多數(shù)文獻認為腺性膀胱炎是由慢性炎癥長期刺激造成的，如結(jié)石、感染、梗阻、泌尿系置管、腫瘤等因素的長期慢性刺激。Parker等報告32例囊性膀胱炎和8例腺性膀胱炎，其中95％有感染、結(jié)石和梗阻的因素。Delnay等報道約有23％泌尿系置管病人有腺性膀胱炎的表現(xiàn)。但也有文獻報道約有25％的病人沒有明顯的誘發(fā)因素。Kaplan和King報道2.4％有反復泌尿系統(tǒng)感染的兒童腺性膀胱炎。女孩多見，部分患者還患有膀胱輸尿管返流。
另一種觀點認為腺性膀胱炎是胚胎發(fā)育異常造成的。在胚胎發(fā)育中，泄殖腔分隔為泌尿生殖竇及直腸，直腸和尿生殖竇分離過程中導致臍尿管或者腸上皮殘留，最后導致腺性膀胱炎的發(fā)生。也有學者對此有異議，因為輸尿管和腎盂也可發(fā)生腺性輸尿管炎和腺性腎盂炎。
其它一些可能原因還包括維生素缺乏、毒素過敏，病毒感染，致癌物，IgA介導的免疫反應以及激素失衡。約有75％盆腔脂肪增多癥患者伴有腺性膀胱炎，機制還有待于進一步探討。
四、腺性膀胱炎是癌前病變嗎？
鑒于尸檢50-100％膀胱有不同程度的Brunn巢、囊性膀胱炎和表現(xiàn)，有些學者認為上述組織學改變可能是膀胱粘膜的正常變異，而非癌前病變。值得注意的是這些尸檢膀胱肉眼大體是正常的，而僅是顯微鏡下的組織學改變。
大多數(shù)研究者認為腺性膀胱炎是一種癌前病變，和膀胱腺癌相關(guān)。膀胱三角的腺癌常起源于腺性膀胱炎或囊性膀胱炎。在原位癌或者其他侵襲性膀胱腫瘤周圍?？砂l(fā)現(xiàn)腺性膀胱炎。在五項較大的膀胱腺癌系列研究中，約有10-42％的病例伴有腺性膀胱炎。Slmon等研究38例膀胱癌全切標本，發(fā)現(xiàn)有非典型增生、囊性膀胱炎及Brunn巢占89％，并認為其與腫瘤的關(guān)系有3種可能:
1、粘液增生性改變先于腫瘤存在;
2、兩者同時發(fā)生;
3、腫瘤發(fā)生于粘液增生性改變之前。
所以有的學者又提出了這樣的假說：可能是腫瘤的刺激，導致腫瘤區(qū)域及周圍組織的膀胱粘膜異型增生和形成腺性炎癥，也可能是在腺性膀胱炎的基礎上惡變。
鑒于上述這些爭議，有學者認為大體病變彌漫性，組織學廣泛彌散的細胞巢，分子生物學指標提示增生活躍的腺性膀胱炎，癌變的幾率較大，應該認為是癌前病變。Lu等發(fā)現(xiàn)腺性膀胱炎患者bcl-2高表達，并且和癌變有關(guān)。周興等報道腺性膀胱炎患者ras、p21陽性蛋白的表達率高達70.5％,其中42.5％惡變，認為ras、p21的高表達可以作為腺性膀胱炎開始惡變的征兆。Murphy等發(fā)現(xiàn)mAbDas1可以預測腺性膀胱炎惡性變的可能。對于這類患者應該嚴密觀察，定期隨訪（包括尿細胞學檢查，膀胱鏡檢查及活檢）。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，接觸毒物的時間、病程、伴膀胱結(jié)石及排尿不暢也可能是癌變的重要危險因子。
之所以有上述爭議可能是目前對癌前病變尚無公認的統(tǒng)一認識所造成的。病理學認為，癌前病變系指出現(xiàn)于惡性腫瘤之前，形態(tài)學上出現(xiàn)某種程度的不典型增生，但其本身尚不具備惡性特征性改變，或認為某些較容易發(fā)展成為癌的病變。WHO規(guī)定發(fā)展成為惡性可能性超過20％的各種病變，屬癌前病變。將任何病變，只要可能發(fā)展成為癌癥者，均被列入癌前病變，不論其可能性之大小，距癌變時間之長短，不加限制的列為癌前病變，有點過分泛化，缺少實用價值。慢性膀胱炎可以造成膀胱粘膜鱗狀化生，腺性化生等，上述病理改變可以進一步發(fā)展成為鱗癌或者腺癌，將慢性膀胱炎定義為癌前病變顯然是不合理的。目前對腺性膀胱缺乏長期系統(tǒng)科學的隨訪資料，目前的證據(jù)不足以表明凡是組織學上的腺性膀胱炎都是癌前病變。雖然對于腺性膀胱炎是癌前病變這一論點學者們意見并不一致,但積極的治療和周密的隨訪得到人們的公認和提倡。
大部分報道表明腺性膀胱炎和腺癌有關(guān)，但是也有不少報道表明腺性膀胱炎還和移行細胞癌和鱗癌有一定關(guān)系。俞建軍等報道104例腺性膀胱炎患者,其中80例為單純腺性膀胱炎；伴癌變的24例中,其中11例為腺性膀胱炎演變成移行細胞癌。KittredZe（1964）和Salm（1967）分別報道1例腺性膀胱炎與膀胱粘液性腺癌和膀胱鱗癌同時并存者。Donald等報道了兩例腺性膀胱炎同時伴有膀胱腺癌和移行細胞癌。PeterFegen等報道了3例膀胱腺癌和移行細胞癌共存患者，認為其中的腺癌有可能是腺性膀胱演變而來，兩種腫瘤組織可能移行細胞共同演變而來。已有研究表明長期慢性炎癥可以導致膀胱粘膜形成腺性膀胱炎，鱗狀化生和移行不典型增生等改變，所以上述腺癌，鱗癌，移行細胞癌和腺性膀胱炎可能同時存在，起源和相互關(guān)系可能極其復雜，孰先孰后，需要進一步探討。
五、腺性膀胱炎診斷容易嗎？
腺性膀胱炎臨床上可以主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、下腹及會陰痛、排尿困難及鏡下血尿等多種癥狀，好發(fā)于膀胱三角區(qū)、膀胱頸部及輸尿管口周圍，和其他膀胱非特異性炎癥相似，無特異性。有人認為膀胱鏡下有特征性表現(xiàn)：乳頭腫物末端一般透亮，無血管分支，乳頭周圍可見水腫，可單個或成群出現(xiàn)。
其實腺性膀胱炎在膀胱鏡下有多種表現(xiàn)類型：
?。?）乳頭狀增生型（也有稱濾泡狀水腫型）：膀胱粘膜呈帶蒂的乳頭狀增生，表面充血水腫，蒂大小不等。
?。?）片狀增生型：膀胱粘液呈絨毛狀或片狀增生。
（3）慢性炎癥型：膀胱粘膜呈局限性充血、粗糙、小的糜爛面和濾泡。
?。?）混合型：多種類型同時存在。上述表現(xiàn)類型容易和濾泡性膀胱炎，炎性假瘤，嗜酸性膀胱炎，間質(zhì)性膀胱炎以及結(jié)核性膀胱炎相混淆，誤診為膀胱癌的病例也不少見。特征性表現(xiàn)僅對于乳頭狀增生型有一定意義，而對片狀增生型和慢性炎癥型意義不大。由于形態(tài)學表現(xiàn)的多樣性，很難從超聲，CT,MRI及IVU等影像學檢查上作出特異性診斷。肖亞軍等用雙氧水膀胱聲學造影B超檢查對30例膀胱腫瘤及11例腺性膀胱炎進行觀察，認為腺性膀胱炎病變無明顯出血、壞死，表面較光滑。雙氧水造影后無微小氧氣泡附著，表面回聲反射無明顯增強現(xiàn)象，可與膀胱腫瘤鑒別，但臨床應用價值有限。
確診腺性膀胱炎的主要依據(jù)是結(jié)合膀胱鏡檢查和活檢。主張對有可疑致病因素及臨床表現(xiàn)者，在尿常規(guī)正?；驘o感染的前提下（1周以內(nèi)），及早進行膀胱鏡檢查加活檢，以期早期診斷，早期治療，以免使病程延長，病變惡化。病理活檢必要時可以結(jié)合免疫組化結(jié)果。
六、腺性膀胱炎有特效的治療手段嗎
腺性膀胱炎目前尚無滿意的治療手段，部分病例復發(fā)率較高，治療方法也較多，有效率不等。首選去除病因（長期抗生素治療，去除機械性刺激），在此基礎上還有膀胱粘膜剝脫術(shù)、膀胱部分切除術(shù)、膀胱全切術(shù)（配合某種形式尿流改道術(shù)），膀胱擴大術(shù)，輸尿管膀胱再植術(shù)，各種藥物膀胱腔內(nèi)灌注（如絲裂霉素，噻替哌,比柔比星，羥基喜樹堿，1％硝酸銀，普魯卡因+慶大霉素及卡介苗等,也有如白介素-2，干擾素等免疫調(diào)節(jié)劑），經(jīng)尿道電切電灼或激光療法以及放射治療等。也有經(jīng)尿道電切或者電灼后結(jié)合膀胱灌注治療。
卡介苗一般灌注劑量為100mg+生理鹽水40ml,按照膀胱癌灌注的方法進行治療,每周灌注1次,共6次。
化療藥物膀胱灌注的方法同膀胱腫瘤灌注方法，根據(jù)病情不同，藥物劑量和療程可以適當調(diào)整。低風險的淺表性膀胱移行細胞癌術(shù)后可以不采取維持膀胱灌注治療，因此有人認為電切術(shù)后無須再進行抗癌藥物膀胱灌注的“過度治療”,藥物膀胱灌注通常用于復發(fā)病人。
1％硝酸銀溶液灌注劑量為40ml,每1～2周1次,半年為1療程。
放射治療常采用直線加速器進行治療,劑量為4000～4500Gy(腫瘤治療劑量的60％),分16～18次照射,可每日或隔日1次,治療3～6月后可緩解癥狀。
由于腺性膀胱炎為頑固性疾病，部分病變深達膀胱固有膜下層，因此在電切汽化過程中，應根據(jù)病變類型、病變累及的深度和范圍，切除全部病變粘膜及相鄰的正常粘膜，深度要達到固有膜下層。對于病變廣泛彌漫者，不主張使用電切電灼或者激光治療，因為完全徹底的切除病變較為困難，同時大面積的燒灼會加重膀胱刺激癥狀。對于廣泛的膀胱內(nèi)病變累及三角區(qū)和胱頸,或已發(fā)現(xiàn)局部發(fā)生腺癌者,應行膀胱根治切除術(shù),但選擇手術(shù)時應將病變范圍、病情輕重及以后的病人生活質(zhì)量三方面認真加以考慮。
要提高腺性膀胱炎的治療效果，應該根據(jù)有無明確的誘發(fā)因素、伴發(fā)的基礎疾病及病變的類型、部位、范圍、病理的類型來選擇合適的治療手段（包括多種治療方式的聯(lián)合使用）。
在腺性膀胱炎治療手段的選擇上，應該遵循如下的原則：
（1）去除誘發(fā)因素，解決基礎疾病是基本的治療手段，經(jīng)過這些治療后，有些病人可自愈。
（2）經(jīng)尿道電切或者電灼是主要的治療方法，對于贅生物大于0.5cm者更為適用。
（3）病因不明、病變彌漫的患者應采取膀胱灌注化療。
（4）病變廣泛，增生活躍的患者應該注意監(jiān)測，定期隨訪，必要時按膀胱癌處理。
（5）病史較長、病變范圍廣泛、癥狀嚴重、高度懷疑惡變或有惡變的患者，可以行膀胱部分切除術(shù)或者膀胱全切術(shù)。膀胱全切應慎重。
（6）多種治療手段的聯(lián)合應用可以提高治療效果。
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