張琪教授治療內(nèi)科各種頑固性高熱有良好療效，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗以及典型醫(yī)案整理如下，以饗同道。
氣血陰陽，周密辨證
臨床求治于中醫(yī)的高熱病人，大多為西醫(yī)常規(guī)治療無效的頑固性高熱，其中有很大一部分為急危重癥患者，以及疑難雜癥病人。張老認(rèn)為高熱一般以實熱為多，也可見于本虛標(biāo)實之熱。有表里之分，寒多熱少和有無惡寒之別，以及衛(wèi)氣營血和太陽、少陽、陽明等深淺之不同，又有夾濕、夾暑之差異。若病在衛(wèi)分，則表現(xiàn)為微惡寒而發(fā)熱，伴有口渴，汗出，脈浮數(shù)，此時往往為邪犯太陽，病人大多為各種病毒感染，應(yīng)用抗生素?zé)o效者。若邪入于里病在氣分或邪犯于陽明，則表現(xiàn)為壯熱不寒，口大渴，脈洪大而數(shù)；若熱結(jié)于腑，則出現(xiàn)燥結(jié)滿堅，舌苔黃燥，多見于各種急性傳染病，或各種急腹癥不適于手術(shù)者。若夾暑或夾濕病人，則表現(xiàn)為口多不渴，舌苔白厚膩或黃厚膩，多見于各種傳染病發(fā)生于夏季或陰雨季者，若邪入于營分，則高熱入夜為甚，兼見譫語神昏，斑疹隱隱；邪入于血分，則出現(xiàn)昏迷抽搐，斑疹顯露以及兼見各種出血，如鼻衄，齒衄，便血，吐血，嘔血等，多見于各種血液病、皮膚病，以及各種傳染病。松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇
內(nèi)科高熱的辨證要點，主要是辨外感內(nèi)傷、區(qū)別虛實、辨別熱型和區(qū)分寒熱真假等四個方面。高熱的主要熱型有壯熱、潮熱和寒熱往來。反復(fù)發(fā)熱往往提示有嚴(yán)重感染，寒熱往來類似于西醫(yī)所說的間歇熱。在寒極或熱極之際，有時會出現(xiàn)真寒假熱或真熱假寒，在臨證時須認(rèn)真加以辨別，真寒假熱的辨別要點是，身雖熱卻喜加衣被，口雖渴卻喜熱飲，脈雖數(shù)卻沉取應(yīng)指無力；真熱假寒的辨別要點是，身雖涼卻拒加衣被，口渴卻喜冷飲，胸腹灼熱，脈滑數(shù)沉取應(yīng)指有力。
由于求治于中醫(yī)的高熱病人一般均為經(jīng)過西醫(yī)多方治療無效的頑固疑難患者，有的甚至正在重癥監(jiān)護病房（ICU）住院，經(jīng)過一系列透析、插管、引流等搶救措施之后，癥狀往往變得并不典型，大多表現(xiàn)為幾組證候交織在一起，一些急危重癥更是病情錯綜復(fù)雜變證百出，而中醫(yī)辨證目前應(yīng)用的還是傳統(tǒng)上的望聞問切，這就給中醫(yī)治療造成了相當(dāng)大的難度，張老認(rèn)為這時候一定要認(rèn)清中醫(yī)的優(yōu)勢所在，并注意中西醫(yī)相結(jié)合，爭取做到優(yōu)勢互補，以取得最滿意療效，在具體辨證上，要時刻注意舌診脈象，尤其以舌診為主要辨證依據(jù)，而對于其他個別具體癥狀，應(yīng)有所取舍，具體靈活掌握?！秱摫举|(zhì)》謂“觀舌本，可驗其陰陽虛實，審苔垢，即知其寒熱淺深也。”《傷寒指掌》謂“病之經(jīng)絡(luò)臟腑，營衛(wèi)氣血，表里陰陽，寒熱虛實，皆興于舌。”張老提出，在急性熱病之中，多有內(nèi)熱壅盛或濕熱阻滯等諸多變化，單憑脈診往往難于辨別，而舌診則較為準(zhǔn)確，故歷代溫病學(xué)家都強調(diào)舌診。
擅用峻藥，截斷病勢
高熱為臨床急癥，“急則治其標(biāo)”，退熱為第一要務(wù)。以大劑量峻劑迎頭痛擊，截斷其病勢發(fā)展，方可取效。如對于溫病衛(wèi)氣營血辨證，張老主張，衛(wèi)分證為疾病發(fā)展的初始階段，病情一般較為輕淺，證候也較為單一，正氣耗傷不多，治療較為容易，為治療的最佳時機，這時如果治療不當(dāng)或病重藥輕，就可以導(dǎo)致邪氣進一步深入，而逐步出現(xiàn)氣分證、營分證以及血分證，病邪一旦深入到氣血臟腑，則證候錯綜復(fù)雜，變證百出，病勢危重，險象環(huán)生，加之正邪交爭日久，正氣耗傷嚴(yán)重，治療則頗為棘手，所以張老強調(diào)病在衛(wèi)分時就應(yīng)該及早用生石膏解肌清熱，或用生大黃通腑瀉熱，同時配以大劑量清熱解毒藥辛涼解表，防患于未然，阻斷其進一步發(fā)展惡化。
對于生石膏的應(yīng)用。張老認(rèn)為生石膏性涼而能散，解肌清熱，除煩止渴，清中有宣透的作用，為退熱之圣藥，無論外感內(nèi)傷用之皆獲良效。對于熱病壯熱不退，表里俱熱，譫語神昏，心煩發(fā)狂，熱毒壅盛，發(fā)斑發(fā)疹，肺熱喘急，中暑自汗，口舌生瘡等，其退熱效果遠(yuǎn)勝過犀角、羚羊角以及其他諸藥。凡熱病見洪滑脈象，唇紅，舌紅，苔白稍粗澀，口略渴而惡寒不甚重者，即可放膽應(yīng)用生石膏，不必拘泥陽明經(jīng)證之必備與否，也不必拘泥于溫病學(xué)家的熱在氣分之說。若有輕微惡寒，惡風(fēng)表證，也可酌加解表藥；若有出血發(fā)斑等熱入營血癥狀出現(xiàn)，可酌加清熱涼血藥。因生石膏為金石之品，性辛甘大寒而無毒，辛能解肌，甘能緩熱，大寒而兼辛甘，故能除大熱，張老在對生石膏的用量上取法《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》“用生石膏治外感實熱，輕癥亦必至兩許，又實熱熾盛，又恒用至四五兩。”用治療高熱，生石膏用量至少為50g，最多曾用至200g。曾治療1例重癥森林性腦炎中醫(yī)辨證為暑溫者，病人頑固性高熱持續(xù)體溫41℃，用藥1劑后，體溫降至39.5℃,再服藥2劑，體溫降至38.2℃,生石膏減至75g,再服3劑，體溫正常。張老指出生石膏為辛甘大寒之品，過量則易導(dǎo)致腹瀉，但停藥后腹瀉即可停止；過量生石膏對胃氣的損傷，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于清熱燥濕藥黃芩、黃連、黃柏。
張老用大黃經(jīng)驗詳見本報6月9日第6版在此恕不贅述。
張老在應(yīng)用大劑量峻烈之藥的同時，始終不忘保護胃氣，對于高熱的治療，主張盡量多用甘寒之品，如金銀花、連翹、蒲公英、地丁、紫草、敗醬草之類；而對于苦寒?dāng)∥傅狞S芩，黃柏，苦參之類則盡量少用或不用；應(yīng)用生大黃，生石膏也要適可而止，同時加大甘草劑量用15～25g。因目前中藥劑型仍以口服為主，所以保護胃氣，尤為重要，否則胃氣一衰而百藥難進，進一步加大治療的難度，預(yù)后也受到不良影響。
專方專治，衷中參西
張老強調(diào)辨證與辨病相結(jié)合，與西醫(yī)不同的是，中醫(yī)治療高熱并非簡單的應(yīng)用清熱解毒之品，而是審證求因，辨證治療。如伏邪引起的發(fā)熱，目前臨床最常見的伏邪為病，大多是內(nèi)科重癥感染后期或外科手術(shù)之后感染長期控制不好，或外科病保守治療病情基本控制后余熱未清者。發(fā)熱往往成周期性發(fā)作，38.5℃以上，應(yīng)用抗生素略有好轉(zhuǎn)，但停藥后幾天內(nèi)必復(fù)發(fā)。也有病人對臨床應(yīng)用抗生素不敏感，病情纏綿遷延。這時中醫(yī)辨證往往為邪在少陽，張老認(rèn)為少陽即為小陽也，其陽氣少，抗邪能力不及太陽、陽明；少陽正虛不及三陰，邪盛不及太陽陽明二陽。感染后期余熱未清，同時正氣耗傷，無力徹底驅(qū)邪外出，郁阻于半表半里之間，欲達(dá)不能，正邪交爭，邪氣勝則不發(fā)熱，正氣勝則發(fā)熱明顯。根據(jù)具體病情的不同，選用小柴胡湯類方。若病在太陽、少陽兩經(jīng)則治以柴胡桂枝湯加減和解之；若正氣不虛，而里熱燥結(jié)氣滯較重，則治以大柴胡湯加減，兼泄里實；若表里俱病，虛實共見，則用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，兼泄熱安神。
張老應(yīng)用小柴胡湯加生石膏治療各種外感高熱不退，屢用屢驗。柴胡和解退熱，對外感發(fā)熱有瀉熱透表之功，為退六經(jīng)邪熱之要藥，量大則瀉，量少則升，柴胡劑量必須大于黨參，如果與黨參、甘草等量，則不能退熱。生石膏用量一般為50～75g,病情嚴(yán)重者可4～6小時服藥1次。用黨參是為了補益正氣，加強其驅(qū)邪外出之力，現(xiàn)代藥理也證明，益氣扶正藥能夠激活人體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬活性，改變機體應(yīng)激狀態(tài)，提高機體對各種有害刺激的防御能力。柴胡經(jīng)現(xiàn)代藥理證實，具有明顯的解熱，抗炎，抗菌，抗病毒作用；能夠保肝利膽降血脂；同時還具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)咳作用。
對發(fā)熱的治療，張老使用次數(shù)最多的是柴胡，世人多有“柴胡性燥劫陰”之說，張老卻認(rèn)為柴胡可疏解肝膽，暢利三焦，為利樞機之藥。三焦氣機不暢，升降出入之機受阻，伏邪不得宣透外達(dá)，才使發(fā)熱不退，熱勢纏綿。治療發(fā)熱時清熱驅(qū)邪固不可少，“而伐樹尋根，終究其致病之因，以拔其本，則謂非柴胡之力不可也?！辈窈m疏解肝氣，能開氣分之結(jié)，但不能清氣分之熱，故配伍黃芩協(xié)之以清熱，高熱加生石膏。張老用柴胡量較大，一般皆在20g以上，不僅未見劫陰助熱之弊，反而屢用屢效，實為退熱良藥。
典型病例
劉某，男，16歲。1998年9月15日初診。自幼體質(zhì)較差，于1998年7月23日，無明顯誘因出現(xiàn)氣短，心悸，乏力，就診于某醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)右肺大量胸腔積液，經(jīng)檢查診斷為結(jié)核性胸膜炎合并感染，轉(zhuǎn)入結(jié)核病院治療。經(jīng)常規(guī)抗結(jié)核、抗菌、抗病毒、對癥及支持治療，胸水基本消失，但持續(xù)26天高熱不退，晨起一般38℃左右，午后逐漸上升至40℃以上，甚至有數(shù)次達(dá)到42℃，應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)退熱，體溫可一度降至38.5℃左右，2小時后又升至40℃以上，曾用激素降溫，效不顯，求治于張老。
初診正值下午，病人神疲倦怠，顏面紅赤，體溫40.3℃,咳痰黏稠，色黃，不易咳出。口渴喜冷飲，舌干紅，苔薄白而干，脈細(xì)數(shù)無力。中醫(yī)診為肺癆與外感交互為患，辨證為邪熱熾盛，氣陰兩虛。正氣不足，邪熱入里化熱，郁而不解，耗傷肺陰，氣陰兩虛，邪熱熾盛。故治以清熱瀉火、益氣養(yǎng)陰潤肺。處方：西洋參15g，生石膏200g（碎），柴胡20g，青蒿25g，生地20g，麥冬20g，玄參20g，沙參20g，黃芩15g，魚腥草50g，金銀花30g，桑白皮15g，桔梗15g，甘草15g。水煎，每日1劑，早晚溫服。
病人服藥1劑后，午后體溫降至38.6℃,再服3劑，晨起體溫基本正常，午后體溫38℃以下。又服3劑后，全天體溫基本正常，午后有時體溫達(dá)到37.2℃，不用退熱藥，可自行降至正常。咳嗽咳痰明顯減輕，僅咳少量白痰，易于咳出，舌苔白干而少津，脈虛數(shù)。此時邪熱已除十之八九，肺癆反復(fù)發(fā)作纏綿難愈，故在治療上，應(yīng)除惡務(wù)盡。于前方中加入枇芭葉15g，川貝15g，百合15g，馬兜鈴15g。服藥10劑，癥狀基本消失。遂去生石膏，以上方益氣養(yǎng)陰潤肺，加減化裁，又服月余，痊愈出院，隨訪至今，狀態(tài)良好。
聯(lián)系客服
