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朱曉云,周英梅,湯陽. 劉喜明運(yùn)用升降散加減治療兒童高熱案舉隅[J]. 國際中醫(yī)中藥雜志,2022,44(2):217-219. DOI:10.3760/cma.j.cn115398-20201120-00166.

小兒之體純陽，“陽常有余、陰常不足”，熱證最多，一旦為六淫或疫癘邪氣所侵，往往傳變迅速，驟然高熱，易出現(xiàn)動風(fēng)、動血、閉竅等險惡證候，準(zhǔn)確辨證治療是預(yù)防傳變的關(guān)鍵。業(yè)師劉喜明教授系第二屆全國百名杰出青年中醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局第二批優(yōu)秀人才，出身中醫(yī)世家，潛心臨床數(shù)十載。先后跟隨國醫(yī)大師路志正、朱良春、周仲英教授學(xué)習(xí)內(nèi)科，跟隨婦科專家夏桂成教授學(xué)習(xí)婦科，跟隨兒科專家汪受傳教授學(xué)習(xí)兒科，多有心得。臨證活用經(jīng)方，方精藥簡，組方5～7味，量小力專，每取良效?，F(xiàn)舉其運(yùn)用升降散加減治療兒童高熱驗案五則，分享臨床經(jīng)驗。

患兒，女性，13歲，2017年1月20日初診，主訴：發(fā)熱伴頸部疼痛、淋巴結(jié)腫大1個月?，F(xiàn)病史：1個月前不明原因出現(xiàn)頸部疼痛伴發(fā)熱，最高39.7 ℃，自服布洛芬退熱。反復(fù)發(fā)熱1周后，外院血常規(guī)示W(wǎng)BC減少，診為“急性淋巴結(jié)炎”，頭孢類抗生素等治療效果不顯。后經(jīng)淋巴結(jié)穿刺、活檢，確診為“亞急性壞死性淋巴結(jié)炎”?？滔拢撼掷m(xù)發(fā)熱，1月18日39.1 ℃、1月19日38.2 ℃、1月20日38.2 ℃，高熱時口干、頭痛、寒戰(zhàn)，熱退時有汗。右頸部腫脹、疼痛，患處皮膚微紅，按之痛劇。腿酸，無咳嗽，大便正常。舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：蝦蟆瘟，證屬熱毒蘊(yùn)結(jié)上焦。治以清熱解毒透邪。予升降散合普濟(jì)消毒飲加減：蟬蛻6 g、僵蠶6 g、玄參15 g、炒牛蒡子10 g、板藍(lán)根30 g、金銀花30 g、天花粉15 g、干蘆根30 g。4劑，每日1劑，水煎于早晚餐后各服1次，飲時加蜂蜜一小匙。

2017年1月24日二診，藥后2 d，體溫降至37.0 ℃以下，未再高熱，無惡寒。右頸按之疼痛消失，仍腫脹，可觸及淋巴結(jié)1個，面部散在小火癤。全身乏力酸軟，偶身痛，食欲可，大便溏、每日2～3次。舌紅、苔薄黃，脈弦小數(shù)。辨證：邪毒傷陰，煉津為痰。治以解毒養(yǎng)陰，佐以散結(jié)。藥用：蟬蛻6 g、僵蠶10 g、金銀花30 g、連翹15 g、浙貝母10 g、炒牛蒡子10 g、天花粉20 g、北沙參10 g、山藥15 g。14劑，煎服法同前。

2017年2月10日三診，體溫正常，全身狀況良好，右頸稍腫脹，可觸及黃豆大小淋巴結(jié)，按之不疼，食可，二便調(diào)。舌紅、苔薄黃，脈弦小數(shù)。證屬熱毒已祛，痰結(jié)未除。治以化痰散結(jié)。藥用：僵蠶10 g、連翹10 g、浙貝母10 g、天花粉20 g、炒牛蒡子10 g。14劑，煎服法同前。2017年2月24日隨訪，體溫?zé)o反彈，右頸淋巴結(jié)已完全消散。

按語：病位發(fā)生于頸部的亞急性壞死性淋巴結(jié)炎屬“大頭瘟、蝦蟆瘟”范疇。初診熱勢反復(fù)、頸部疼痛，此為熱毒壅于上焦所致。劉師認(rèn)為，此多為熱毒難散，故仿升降散合普濟(jì)消毒飲，一則透達(dá)氣機(jī)，二以速散熱毒。蟬蛻、僵蠶、金銀花輕可去實(shí)，清氣透邪、解毒消腫；玄參、牛蒡子、板藍(lán)根，涼血清熱、敗毒散結(jié)；又以天花粉、蘆根養(yǎng)陰清熱、生津止渴。4劑后熱減、頸部疼痛緩解。二診消散余邪時加浙貝母、北沙參、山藥，益氣養(yǎng)陰扶正。前后加減直至淋巴結(jié)消散，熱之宿源得除，進(jìn)而痊愈。

患兒，女性，7歲，2017年3月26日初診，主訴：高熱1 d。現(xiàn)病史：近期同班多名兒童確診猩紅熱，本患兒3月25日突然高熱，最高39.2 ℃，未行病原學(xué)檢查?？滔拢焊邿岚橛翌i連及腮部腫起、疼痛，兩側(cè)嘴角腫痛起皮，咽部中度充血，周身皮膚未見皮疹，精神不振，小便黃、大便常。舌紅赤、苔薄黃，脈數(shù)。中醫(yī)診斷：爛喉痧，證屬邪毒犯衛(wèi)，侵襲上焦。治法：辛涼解表、清熱解毒。方藥仿升降散加減：蟬蛻3 g、僵蠶4 g、金銀花15 g、連翹6 g、蘆根30 g、薄荷（后下）3 g。3劑，水煎，1劑藥分2次服用，每日服3或4次，每日總量約1.5劑，飲時加蜂蜜一小匙。

2017年3月28日二診，藥后大便2次，熱退，頸腮部腫痛減輕，精神好轉(zhuǎn)。舌紅、苔薄黃，脈數(shù)。辨證：熱后傷陰、余熱未清。治法：養(yǎng)陰生津，佐以解毒。藥用：北沙參10 g、麥冬6 g、白茅根10 g、蘆根10 g、金銀花15 g、淡竹葉2 g、生麥芽10 g。7劑，每日1劑，水煎分2次服用。

2017年4月6日隨訪，藥后腫消病愈。

按語：本患疑為猩紅熱，為兒童易感急性傳染病，屬中醫(yī)“溫病”范疇。溫?zé)嵋叨緩目诒嵌?，?nèi)郁于里，故高熱不退，郁火蒸騰上攻，熱毒結(jié)聚上焦，咽喉充血、腮頰腫脹，舌脈均為一派熱象，故以清熱解毒為基本治法。初期熱盛毒蘊(yùn)，治宜透表清熱佐以解毒，以蟬蛻、僵蠶、薄荷等清輕宣透之品暢達(dá)氣機(jī)，轉(zhuǎn)熱透氣，使郁熱外達(dá)，佐金銀花、連翹并走于上，疏散透表、清熱解毒，蘆根甘寒，清熱生津，大劑量能泄里熱。初診用藥皆味辛、質(zhì)輕、氣薄，體現(xiàn)“治上焦如羽，非輕不舉”［1］。二診熱退，仍有頸部腫痛，此乃熱后津傷，余邪未盡，治宜甘寒潤劑養(yǎng)陰清熱，佐以解毒，以北沙參、麥冬、金銀花等收功。

患兒，男性，8歲，2020年1月16日初診，主訴：高熱半天?，F(xiàn)病史：今日凌晨驟然高熱，煩躁惡熱、無汗?？滔拢后w溫39.7 ℃，極度乏力，精神萎靡，咽中不適欲咳，無咽痛，口渴，食欲不振，小便黃，平素便秘，5 d未大便，形體偏瘦。舌嫩、苔薄白膩，脈弦。中醫(yī)診斷：冬溫，證屬表郁熱伏。治以透熱散邪。予升降散加減：蟬蛻6 g、僵蠶6 g、酒大黃2 g、當(dāng)歸5 g、紫蘇葉（后下）5 g。5劑，以黃酒1勺為引，水煎，1劑藥分2次服用，每日服3或4次，每日總量約1.5劑，飲時加蜂蜜一小匙。

2020年1月19日二診，初診當(dāng)日下午體溫最高40.3 ℃，加服布洛芬混懸液1次，睡前第3次服中藥后，體溫降至37.8 ℃。第2日精神好轉(zhuǎn)，午飯外出就餐后嘔吐，又復(fù)高熱39.3 ℃，服中藥后下午排大量酸臭稀便2次，晚間熱退37.3 ℃。第3日排少量稀便3次，體溫36.5 ℃。現(xiàn)無發(fā)熱，輕微咳嗽、鼻塞伴少量清涕。舌嫩、苔薄黃，脈不清。證屬熱后傷陰。藥用：北沙參10 g、炒苦杏仁6 g、桔梗6 g、麩炒薏苡仁15 g、炒牛蒡子10 g、蘆根10 g。3劑，每日1劑，水煎分2次服用。

2020年1月25日隨訪，藥后諸癥消失。

按語：本患驟然發(fā)熱、煩躁惡熱、無汗，此為氣機(jī)郁閉之象，又其多日未便，腑氣不通，此致內(nèi)熱壅盛，阻滯氣機(jī)，為怫熱根源。升降散治“表里三焦大熱，其癥不可名狀者”［2］，僵蠶、蟬蛻“升陽中之清陽”，透邪出表；姜黃、大黃“降陰中之濁陰”，通腑泄熱；素體消瘦，舌嫩，知有里虛，故佐當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)虛；再加紫蘇葉清宣肺氣、化痰止咳；全方表里同調(diào)，氣機(jī)得暢，郁熱得消。藥后邪氣雖衰，谷氣未復(fù)，食后中焦停滯，氣機(jī)失常，故嘔吐高熱。劉師言服升降散宜空腹、忌茶水，清淡飲食，少食或禁食，最忌愈后飽食。二診大便得通，郁熱已消，熱后陰傷兼肺氣失宣，故以養(yǎng)陰生津佐以疏風(fēng)宣肺調(diào)護(hù)。

患兒，女性，5歲。2020年1月26日初診，代訴：發(fā)熱2 d?，F(xiàn)病史：2 d前突然發(fā)熱，最高40.0 ℃，查甲型H1N1流感陽性。其母亦是醫(yī)生，給予奧司他韋、布洛芬、麻黃湯、銀翹散等效果不明顯?？滔拢喊l(fā)熱38.7 ℃、輕惡寒、無汗，無咳嗽流涕，無咽痛，食欲不振，大便干。舌黯紅、苔薄黃，脈不清。中醫(yī)診斷：冬溫，證屬邪毒蘊(yùn)于肺衛(wèi)。治以透表解毒。方以升降散加減：蟬蛻3 g、僵蠶6 g、酒大黃3 g、金銀花30 g、蘆根30 g。4劑，以黃酒1勺為引，每日2劑，水煎分4次服用，飲時加蜂蜜一小匙。

2020年1月28日二診：第1次藥后嘔吐1次，第2次藥后稀便1次，夜間體溫降至37.8 ℃。第2日晨體溫36.8 ℃，去大黃繼服，至傍晚體溫復(fù)升至38.9 ℃。現(xiàn)時而四肢熱、畏熱，時而四肢涼、怕冷，口干、口渴，乏力困倦，大便費(fèi)力、欲排不出。舌紅、苔薄黃，脈不清。證屬少陽陽明合病。治以和解透邪、通腑泄熱。方以大柴胡湯加減：柴胡12 g、黃芩6 g、法半夏6 g、白芍6 g、酒大黃3 g、麩炒枳實(shí)5 g。3劑，水煎，1劑藥分2次服用，每日服3或4次，每日總量約1.5劑。

2020年2月1日隨訪，第2次服用二診方后，全身寒戰(zhàn)，繼而大汗、體溫下降，第2日體溫36.6 ℃，共服5次，余藥未盡服，未再發(fā)熱。

按語：冬溫多發(fā)熱而不惡寒，亦有先感疫癘邪氣，伏而未發(fā)，即被嚴(yán)寒所侵，寒在外而溫在里，故微惡寒，然表邪為輕，里熱為重。治以升降散加金銀花，透表泄熱、佐以解毒，汗后傷陰故加蘆根養(yǎng)陰生津。藥后排稀便而熱減，家屬慮大黃傷正而去之，然酒大黃并非瀉下，實(shí)為泄里熱而設(shè)。《廣瘟疫論》云：“時疫下法與傷寒不同，傷寒下不厭遲，時疫下不厭早，傷寒在下其燥結(jié)，時疫在下其郁熱。”［3］劉師言以藥后排便3～5次為宜。下之不足，里熱未清，遂生變證。寒熱陣作，大便費(fèi)力，少陽陽明證候悉具，故以大柴胡湯和解透邪、通腑泄熱。患兒藥后全身戰(zhàn)栗汗出而熱退，蓋熱邪留連氣分日久，邪正相持，正氣奮起以鼓邪外出，正如《傷寒論》言：“凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。”

患兒，男性，7歲，2020年5月15日初診，代訴：發(fā)熱1 d?，F(xiàn)病史：昨日晨起哭訴嗓子疼，平素便秘，予生大黃泡水通便。至午后精神欠佳，體溫38.0 ℃，鼻有少量清涕，肚子熱，矢氣臭，排稀便4次，后2次大便量少色黑質(zhì)黏。用葛根湯2次，熱勢反升，至夜間發(fā)熱39.1 ℃?？滔掳Y：發(fā)熱、無汗、無惡寒，口唇紅，輕微口渴，坐起時頭不適。舌脈不清。中醫(yī)診斷：春溫，證屬邪襲肺衛(wèi)、內(nèi)有郁熱。治法：透邪泄熱。方用升降散：蟬蛻6 g、僵蠶6 g、廣姜黃3 g、酒大黃1 g。3劑，以黃酒1勺為引，水煎，1劑藥分2次服用，每日服3或4次，每日總量約1.5劑，飲時加蜂蜜一小匙。

2020年5月18日隨訪，服初診方1劑后熱退身涼。

按語：服葛根湯辛溫發(fā)汗而熱不解，此多非傷寒在表，而屬溫病。便秘日久，胃腸積滯，腑氣不通，里熱無所出，積熱外達(dá)而發(fā)熱，急當(dāng)通腑泄熱。柳寶詒云：“溫?zé)岵峤Y(jié)胃腑，得攻下而解者，十居六七。”［4］楊栗山認(rèn)為，治療溫病“非瀉即清，非清即瀉”，清即熱者寒之，瀉是透泄，祛其壅塞、展布?xì)鈾C(jī)［2］。服生大黃通便后，里熱得減，然外邪未去，故稍有清涕，溫病內(nèi)里之郁熱重，外感為輕，仍宜用辛涼外透解表，內(nèi)清里熱。然家屬誤用麻黃、葛根等辛溫峻汗發(fā)表，反助火傷陰，郁熱燔灼則高熱不退，郁火上擾清竅則坐起頭暈。溫病最易耗傷津液，“留得一分津液，便有一分生機(jī)”，禁辛溫峻汗傷津。投以升降散調(diào)暢氣機(jī)、宣透郁熱，通腑泄熱。服1劑后熱退身涼，可知辨證無誤。

升降散出自《傷寒溫疫條辨》，是臨床常用的治療熱病的方劑之一，近現(xiàn)代趙紹琴［5］、蒲輔周［6］等名老中醫(yī)均推崇此方。劉師治療小兒熱病慣用此方，有諸多獨(dú)到心得。小兒為稚陰稚陽之體，又易伴有積滯，邪犯后易致氣機(jī)升降失司，郁而化熱，甚則動風(fēng)。升降散以蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃為主藥。蟬蛻輕清宣散，最擅透邪外出；僵蠶味辛性平，既能祛風(fēng)又擅定驚；姜黃大寒，祛邪伐惡，行氣散郁，其性烈，與片姜黃性溫不同，其下氣最捷，但稍損真氣，用宜慎之；大黃清熱通滯，與小兒熱多夾滯病機(jī)相合，使邪出有徑，里熱甚重用大黃，多不用生大黃，而用酒炙，大黃生用味重，苦寒沉降，瀉下峻烈。劉師認(rèn)為，黃酒和蜂蜜為引，為升降散點(diǎn)睛之筆，臨床不可忽視。黃酒升提走竄，引藥上行，入血分，助氣機(jī)之復(fù)。蜂蜜甘平，一為解毒助以清熱，二為甘以緩放藥力，三為柔潤導(dǎo)下，四為調(diào)味助飲。若熱勢反復(fù)難退，劉師多慮其為熱毒未散，取銀翹散之意，重加金銀花、連翹等速清熱毒，每獲良效。