心律失常器械治療指南于1984年首次發(fā)布，1991年、1998年和2002年分別進(jìn)行了更新和修訂。以往歐美國(guó)家多應(yīng)用2002年ACC/AHA/NASPE制定的指南，現(xiàn)已更新為2008年ACC/AHA/HRS最新指南。我國(guó)在參考2008年指南的基礎(chǔ)之上，根據(jù)國(guó)外大規(guī)模臨床試驗(yàn)等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及對(duì)緩慢型和快速型心律失常自然病程認(rèn)識(shí)的不斷深化，結(jié)合我國(guó)植入性心臟起搏器工作現(xiàn)狀，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)(CSPE)于2010年制定并公布了《植入性心臟起搏器治療-目前認(rèn)識(shí)和建議(2010修訂版)》，為臨床應(yīng)用與管理的規(guī)范化提供了強(qiáng)有力的佐證及指導(dǎo)。指南的不斷更新使起搏器的臨床應(yīng)用擴(kuò)展到多種疾病的治療，主要包括：緩慢型心律失常、心力衰竭、心電紊亂和部分非心電性心臟病。
關(guān)于起搏器植入的適應(yīng)證可分為三類，Ⅰ類：無(wú)爭(zhēng)議的，公認(rèn)必須行永久性心臟起搏器植入的患者，稱為“應(yīng)該植入起搏器適應(yīng)證”；Ⅱ類：永久性心臟起搏雖對(duì)患者有益，但對(duì)其必要性尚有不同意見者，又可分為Ⅱa類適應(yīng)證，預(yù)期植入起搏器對(duì)患者有益處，稱為“建議植入起搏器適應(yīng)證”；Ⅱb類適應(yīng)證是指植入起搏器可能沒有較大的益處，又稱為“考慮植入起搏器適應(yīng)證”；Ⅲ類：公認(rèn)為不需要永久性心臟起搏者，稱為“不建議植入起搏器適應(yīng)證”。Ⅲ類適應(yīng)證實(shí)際上屬于非適應(yīng)證。
一、 緩慢型心律失常的起搏治療
(一)竇房結(jié)功能障礙
1. 應(yīng)該植入起搏器的適應(yīng)證：竇房結(jié)功能障礙包括竇房結(jié)功能異常以及心房電位產(chǎn)生和傳導(dǎo)異常。對(duì)于竇房結(jié)功能障礙植入起搏器的適應(yīng)證(Ⅰ類適應(yīng)證)，首先強(qiáng)調(diào)與癥狀有關(guān)的竇房結(jié)功能障礙，其次是竇房結(jié)功能低下的嚴(yán)重程度。
(1)與癥狀有關(guān)的竇房結(jié)功能障礙，分為三種：①平時(shí)有臨床癥狀的竇房結(jié)功能障礙，包括竇性停搏、竇房阻滯引起的腦缺血癥狀，如頭暈、黑矇、疲倦等。②由于竇房結(jié)變時(shí)障礙，使患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)由于心率不能足夠增快而引起的癥狀。③藥物導(dǎo)致的有臨床癥狀的竇性心動(dòng)過緩者，但是藥物又不能停用的。
(2)比較嚴(yán)重的竇房結(jié)功能障礙：對(duì)于一部分竇房結(jié)功能嚴(yán)重低下的患者，即使沒有癥狀也應(yīng)該植入永久性人工心臟起搏器(Ⅰ級(jí)推薦，C類證據(jù))。①清醒無(wú)癥狀的竇性心律患者出現(xiàn)大于3 s的長(zhǎng)間歇。②清醒無(wú)癥狀的竇性心律患者出現(xiàn)小于40 ppm的逸搏心律。
2. 建議植入起搏器的適應(yīng)證(Ⅱa類)：對(duì)于不能用其他原因解釋的暈厥或其他嚴(yán)重臨床癥狀，懷疑與竇房結(jié)功能嚴(yán)重異常引起的心率減慢相關(guān)者，建議植入人工心臟起搏器。
(二)成人獲得性房室傳導(dǎo)障礙
1. 應(yīng)該植入心臟起搏器的適應(yīng)證：房室傳導(dǎo)障礙的分度并不是評(píng)判是否植入起搏器的惟一標(biāo)準(zhǔn)，要結(jié)合患者的心率及其所引起的臨床癥狀。
(1)與癥狀或其他臨床情況相關(guān)的，可分為4類。①有癥狀的房室阻滯，包括三度、高度或二度房室阻滯患者，均應(yīng)植入永久性人工心臟起搏器(Ⅰ級(jí)推薦，C類證據(jù))。②雖然房室阻滯沒有引起心動(dòng)過緩的明顯癥狀，但伴隨嚴(yán)重的心力衰竭癥狀、心臟擴(kuò)大，或由于房室阻滯出現(xiàn)室性心律失常的患者。③必需的藥物治療引發(fā)的有癥狀的房室阻滯。④活動(dòng)時(shí)誘發(fā)的非缺血性的房室阻滯。
(2)即使沒有明顯癥狀，考慮到嚴(yán)重房室阻滯難以恢復(fù)的，也應(yīng)植入起搏器(Ⅰ類推薦)，包括：①導(dǎo)管消融手術(shù)導(dǎo)致的三度或高度房室阻滯患者，4周不能恢復(fù)的；②外科手術(shù)造成的三度或高度房室阻滯，且無(wú)希望恢復(fù)的；③對(duì)于神經(jīng)肌肉疾病(如強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良，克雅綜合征，假性肥大性肌營(yíng)養(yǎng)障礙等)導(dǎo)致的三度或高度房室阻滯；④阻滯點(diǎn)在房室結(jié)以下者，表現(xiàn)為室性逸搏心律、逸搏節(jié)律點(diǎn)頻率低(<40次/min)。
2. 建議植入心臟起搏器：(1)無(wú)癥狀的三度或二度(莫氏Ⅰ型或Ⅱ型)房室阻滯；(2)有癥狀的、PR間期過長(zhǎng)的一度房室阻滯。
3. 考慮植入心臟起搏器適應(yīng)證：伴有一度房室阻滯的神經(jīng)肌肉性疾病(如強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良，克雅綜合征等)。
4. 不建議植入心臟起搏器的適應(yīng)證：(1)無(wú)癥狀的一度房室阻滯；(2)希氏束分叉以上的無(wú)癥狀性二度Ⅰ型房室阻滯；(3)有望治愈的房室阻滯。
(三)慢性束支或分支阻滯
1. 應(yīng)該植入起搏器適應(yīng)證(Ⅰ類適應(yīng)證)：(1)慢性雙分支阻滯伴有高度房室傳導(dǎo)阻滯或一過性三度房室傳導(dǎo)阻滯；(2)雙束支及三分支阻滯伴有二度Ⅱ型房室阻滯；(3)左右束支交替性阻滯者(Ⅰ類，C級(jí))；(4)合并暈厥發(fā)作癥狀者(Ⅰ類，B級(jí))；(5)有癥狀者，且電生理檢查HV間期≥100 ms，或起搏誘發(fā)出希氏束分叉下阻滯。
2. 建議植入起搏器適應(yīng)證(Ⅱa類適應(yīng)證)：(1)不能證明是由于房室阻滯所致的暈厥，但其他可能原因尤其是室性心動(dòng)過速已被排除；(2)伴有任何程度分支阻滯的神經(jīng)肌肉性疾病(如強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良，克雅氏綜合征等)；(3)無(wú)癥狀患者，電生理檢查意外發(fā)現(xiàn)HV間期顯著延長(zhǎng)(≥100 ms)，或起搏誘發(fā)出希氏束分叉下阻滯。
(四)急性心肌梗死后導(dǎo)致的房室阻滯
此類患者預(yù)后主要取決于心肌損傷的程度和心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的特點(diǎn)。如果阻滯的部位在房室結(jié)，則多為良性的、可逆的，不主張植入永久型起搏器。如果阻滯部位在希氏束、束支水平，逸搏QRS波群增寬、頻率慢者，往往預(yù)后不良且難以恢復(fù)，應(yīng)盡早植入永久型心臟起搏器。
2. 考慮植入心臟起搏器適應(yīng)證(Ⅱb類)：持續(xù)性二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，無(wú)癥狀。
3. 不建議植入心臟起搏器的適應(yīng)證(Ⅲ類)：(1)一過性房室傳導(dǎo)阻滯，不伴室間傳導(dǎo)障礙；(2)一過性房室傳導(dǎo)阻滯，孤立性左前分支阻滯。
(五)緩慢型心律失常起搏器適應(yīng)證的臨床解讀與應(yīng)用
1. 強(qiáng)調(diào)癥狀相關(guān)性：由于心動(dòng)過緩型心律失常引起患者心臟停搏、死亡的可能性并不大，因此起搏器植入的適應(yīng)證就顯得偏嚴(yán)格。在緩慢型心律失常植入起搏器的適應(yīng)證上，首先強(qiáng)調(diào)的是與心動(dòng)過緩的癥狀相關(guān)。(1)心臟起搏器治療的適應(yīng)證主要是“癥狀性心動(dòng)過緩”，包括竇房結(jié)功能低下、房室阻滯、分支阻滯。所謂“癥狀性心動(dòng)過緩”是指直接由于心率過于緩慢導(dǎo)致心排出量下降，重要臟器及組織尤其大腦供血不足而產(chǎn)生的一系列癥狀，如一過性暈厥、近似暈厥、頭暈、黑矇等；長(zhǎng)期的心動(dòng)過緩也可引起或加重心臟或全身性表現(xiàn)，如疲乏、運(yùn)動(dòng)耐量下降、心臟擴(kuò)大以及慢性心力衰竭等。在某種程度上，心臟擴(kuò)大、心力衰竭也視為心動(dòng)過緩引起的癥狀。一方面，長(zhǎng)時(shí)間的慢性心動(dòng)過緩可引起心臟擴(kuò)大和心力衰竭，另一方面，心動(dòng)過緩可以加重心臟擴(kuò)大、心動(dòng)過緩。(2)臨床上，更難確定的是癥狀是否與心動(dòng)過緩有關(guān)。有些患者平時(shí)有心動(dòng)過緩，但遠(yuǎn)沒有達(dá)到引起明顯的癥狀水平，是否需要植入起搏器。在臨床的實(shí)際工作中，對(duì)于心率持續(xù)低于40次/min的患者，有時(shí)患者的敘述中并沒有明顯的癥狀，而是有些“可疑”的癥狀，如容易疲倦、注意力不集中、夜間睡眠差、曾發(fā)生腦梗死、高血壓不容易控制等。我們對(duì)一些癥狀“不典型”但心率持續(xù)低于40次/min的患者植入起搏器治療，術(shù)后患者感到“大不一樣”，反過來說明之前患者是有癥狀的。因此，臨床上，對(duì)于存在以下情況者，植入起搏器可考慮更積極一些：①患者對(duì)生活質(zhì)量要求高；②患者比較年輕；③患者仍在工作；④合并其他情況，如高血壓難以控制、腦梗死、冠心病、心臟擴(kuò)大、心力衰竭、外周動(dòng)脈硬化疾病等。(3)有間斷性暈厥發(fā)作，尤其是發(fā)生過摔傷事故者，但由于發(fā)作次數(shù)很少而常規(guī)的檢查又難以判斷其與心動(dòng)過緩的關(guān)系。如果能夠基本上排除其他原因引起的暈厥，還是建議患者植入起搏器。我們的一部分懷疑與心動(dòng)過緩有關(guān)的暈厥患者，按照此程序除外血管迷走性暈厥及其他原因后植入起搏器，患者暈厥的癥狀未再發(fā)作，間接證明了心動(dòng)過緩為暈厥的原因。但是，血管迷走性暈厥是一個(gè)良性疾病，植入起搏器的適應(yīng)證應(yīng)從嚴(yán)。
2. 強(qiáng)調(diào)房室阻滯的部位和類型：(1)從心臟電生理角度來看，房室結(jié)部位阻滯的預(yù)后比較好，其心電圖常表現(xiàn)為窄QRS波群，房室阻滯的類型常呈二度Ⅰ型(文氏)阻滯，逸搏心率?！?0次/min，預(yù)后比較好，對(duì)于植入起搏器要嚴(yán)格把握指征。(2)而對(duì)于房室結(jié)以下部位的阻滯，包括希氏束、束支以及分支阻滯，一旦引起二度Ⅱ型以上(包括三度)房室阻滯，其后果比較嚴(yán)重，也常常難以恢復(fù)。這類阻滯的心電圖特點(diǎn)是：房室阻滯為二度Ⅱ型、高度或三度，逸搏節(jié)律點(diǎn)低，常表現(xiàn)為寬QRS波群，頻率低(<40次/min)，患者容易出現(xiàn)癥狀。心臟電生理檢查有助于確定阻滯部位，HV間期>100 ms。對(duì)于這類的房室阻滯，植入起搏器的指征應(yīng)該從寬掌握，即更傾向植入起搏器。對(duì)于急性心肌梗死引起的房室阻滯來說，也是如此。
3. 緩慢型心律失常的不可恢復(fù)性：在考慮緩慢型心律失常引起的癥狀同時(shí)，還要考慮緩慢型心律失常的可逆性。對(duì)于有可能恢復(fù)者，如存在藥物因素、急性心肌梗死、迷走神經(jīng)張力增高等，肯定不是植入永久性心臟起搏器的指征，盡管阻滯的程度可能比較重。從阻滯的部位也可判斷是否容易恢復(fù)，希氏束或以下部位阻滯引起的房室阻滯往往難以恢復(fù)，是不可逆的；而竇房結(jié)功能低下和房室結(jié)部位的阻滯有可能是可逆的。
4. 緩慢型心律失常的程度：在考慮以上因素的同時(shí)，最后需要考慮緩慢型心律失常的程度。對(duì)此，指南給出明確的標(biāo)準(zhǔn)，如房顫情況下，心室停搏≥5 s，清醒、竇性心律情況下，竇性停搏≥3 s，或者逸搏心率<40次/min。
5. 急性心肌梗死合并房室阻滯：對(duì)于ST段抬高型心肌梗死引起的竇房結(jié)功能低下，多能自行恢復(fù)。如果房室結(jié)功能不受太大影響，則結(jié)性逸搏心律仍然能夠很好的代償。因此，需要關(guān)注的是急性心肌梗死引起的房室阻滯。
值得注意的是，盡管下壁心肌梗死伴發(fā)的房室阻滯多為房室結(jié)阻滯，但仍有少數(shù)患者(≤10%)可能需要植入永久性心臟起搏器。由于正常的右心室電極常植入在右心室的下壁心尖部位，可能會(huì)引起起搏和感知不良，需要調(diào)整到右心室其他部位。
二、頸動(dòng)脈竇高敏反應(yīng)綜合征/血管迷走性暈厥
頸動(dòng)脈竇綜合征(carotid sinus syndrome，CSS)是一組自發(fā)地突發(fā)性頭昏、乏力、耳鳴以至?xí)炟实呐R床綜合征，CSS是指對(duì)于頸動(dòng)脈竇刺激的過度反應(yīng)而引起的暈厥或暈厥前狀態(tài)，又稱Weiss-Baker綜合征，或Charcot-Weiss-Baker綜合征。主要分為心臟抑制型(60%～80%)、血管抑制型(5%～11%)和混合型(30%)。起搏治療主要適合于心臟抑制型。
(一)植入起搏器的適應(yīng)證
1. 應(yīng)該植入起搏器的適應(yīng)證(Ⅰ類適應(yīng)證)：(1)由頸動(dòng)脈竇刺激所致的反復(fù)暈厥發(fā)作；(2)輕微的頸動(dòng)脈竇壓迫導(dǎo)致的心室停搏>3 s。
2. 建議植入起搏器的適應(yīng)證(Ⅱa類適應(yīng)證)：無(wú)明顯原因的反復(fù)發(fā)作暈厥伴高敏感的頸動(dòng)脈竇心臟抑制反應(yīng)所引起的心臟停搏≥3 s。
3. 考慮植入起搏器的適應(yīng)證(Ⅱb)：癥狀明顯的神經(jīng)心源性暈厥，與自發(fā)的或直立傾斜試驗(yàn)誘發(fā)相關(guān)的心動(dòng)過緩。
4. 不建議植入起搏器的適應(yīng)證：(1)頸動(dòng)脈竇刺激引起的過度的心臟抑制反應(yīng)，癥狀輕，沒有發(fā)生暈厥；(2)場(chǎng)景性血管迷走性暈厥，回避場(chǎng)景就能避免發(fā)作，如避免一些特殊的體位。
(二)指南的臨床解讀與應(yīng)用
神經(jīng)反射性暈厥的治療，主要是頸動(dòng)脈竇高敏綜合征，強(qiáng)調(diào)頸動(dòng)脈竇受刺激反復(fù)誘發(fā)的心臟抑制型暈厥，或者輕微按摩頸動(dòng)脈竇即可引起≥3 s的心臟停搏。而對(duì)于血管迷走性暈厥，則不建議積極植入起搏器。
三、慢性心力衰竭的起搏治療
2005年ACC多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示心臟同步治療(雙心室起搏)可有效降低心力衰竭患者的病死率，之后ESC和ACC/AHA指南將心臟同步治療列為心力衰竭治療Ⅰ類指征，2012年ESC又更新了心力衰竭患者起搏治療的指南，具有很大的臨床意義。
心臟再同步治療(CRT)的作用仍然建立在最佳藥物治療的基礎(chǔ)上，不能因?yàn)橹改系母拢^分強(qiáng)調(diào)CRT/CRTD治療，而忽視常規(guī)的藥物治療。
(一)應(yīng)該進(jìn)行CRT治療的適應(yīng)證(Ⅰ類適應(yīng)證)
1. 臨床嚴(yán)重心力衰竭適應(yīng)證：(1)心功能NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí)(非臥床)；(2)左心室收縮功能明顯下降(LVEF≤0.35)；(3)QRS波≥150 ms；(4)QRS波群呈LBBB圖形；(5)竇性心律；(6)預(yù)期壽命超過1年。
2. 臨床輕中度心力衰竭的CRT/CRTD治療適應(yīng)證(Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù))：(1)心功能NYHA Ⅱ級(jí)；(2)EF≤35%；(3)LBBB圖形；(4)QRS≥150 ms；(5)竇性節(jié)律；(6)預(yù)期生存>1年。
(二)建議進(jìn)行CRT/CRTD治療適應(yīng)證(Ⅱa類推薦，A級(jí)證據(jù))
1. 臨床重度心力衰竭：(1)心功能NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí)(非臥床)；(2)EF≤35%；(3)QRS≥150 ms；(4)非LBBB的QRS波；(5)竇性心律；(6)預(yù)期生存>1年。
2. 臨床輕中度心力衰竭：(1)心功能NYHA Ⅱ級(jí)；(2)EF≤30%；(3)QRS≥150 ms；(4)非LBBB的QRS波；(5)竇性心律；(6)預(yù)期生存>1年。
(三)考慮進(jìn)行CRT/CRTD治療的適應(yīng)證(Ⅱb)
永久性房顫患者植入CRT/CRTD的指征包括：(1)NYHA分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)；(2)QRS≥120 ms；(3)EF≤35%；(4)預(yù)期良好生存期﹥1年；(5)有下列情況之一者：①因自身緩慢心室率需要心室起搏的心力衰竭患者；②房室結(jié)消融后起搏依賴的心力衰竭患者；③靜息心室率≤60次/min，運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率≤90次/min的心力衰竭患者。
由于房顫合并心力衰竭的CRT/CRTD治療仍缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，因此，在ESC指南將其列為Ⅱb類，但是在2012 ACCF/AHA/HRS指南推薦：CRT可用于LVEF≤35%，優(yōu)化的藥物治療的房顫患者。
(四)指南修改的思考
2012年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)和ACCF/AHA/HRS均對(duì)CRT/CRTD治療指南進(jìn)行了更新。這個(gè)更新的內(nèi)容主要有以下幾點(diǎn)。
強(qiáng)調(diào)CRT在LBBB心力衰竭患者治療的有效性。在此基礎(chǔ)上，QRS波群時(shí)限越寬，患者獲益越大。結(jié)合我國(guó)國(guó)情，QRS波群時(shí)限≥150 ms可能更為合適。
強(qiáng)調(diào)竇性心律的作用，而房顫患者在其他條件相同的情況下是否獲益仍有很大的爭(zhēng)議。由于我國(guó)臨床上很少進(jìn)行房顫患者的房室結(jié)消融手術(shù)，因此，房顫患者的CRT應(yīng)用指征應(yīng)適當(dāng)從嚴(yán)，應(yīng)按Ⅱb類適應(yīng)證對(duì)待。
四、肥厚性梗阻型心肌病(HOCM)的起搏治療
(一)植入起搏器的適應(yīng)證
2. 考慮植入起搏器的適應(yīng)證(Ⅱb類)：藥物治療無(wú)效，靜息或應(yīng)激時(shí)流出道梗阻的肥厚型心肌病患者，考慮植入永久性起搏器。
3. 不建議植入心臟起搏器適應(yīng)證：對(duì)無(wú)癥狀或有癥狀但藥物可控制的和沒有左心室流出道梗阻證據(jù)的肥厚型心肌病患者，不應(yīng)該植入永久性起搏器。
(二)指南解讀和臨床應(yīng)用
目前，雙腔起搏器治療HOCM可緩解臨床癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)，提高生活質(zhì)量。但是，仍然缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。單純的HOCM不是植入起搏器的Ⅰ類適應(yīng)證，需要結(jié)合其他植入起搏器的適應(yīng)證。
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