中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會, 中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會. 心動過緩和傳導(dǎo)異常患者的評估與管理中國專家共識2020[J]. 中華心律失常學(xué)雜志, 2021, 25(3) : 185-211. DOI: 10.3760/cma.j.cn.113859-20210217-00037.
通信作者：
湯寶鵬，Email：tangbaopeng1111@163.com；
張澍，Email：zsfuwai@vip.163.com；
黃德嘉，Email：huangdjmd@163.com
植入性心臟起搏器是治療心動過緩和傳導(dǎo)異常患者最安全有效的方法，主要用于緩解患者癥狀、改善生活質(zhì)量及挽救生命。隨著對緩慢性心律失常機(jī)制認(rèn)識的加深以及起搏療法的不斷更新和擴(kuò)展，心臟起搏適應(yīng)證在不斷發(fā)展。由于不同級別醫(yī)院和/或醫(yī)生對永久性起搏器治療適應(yīng)證認(rèn)識有所不同，故界定臨床起搏治療適應(yīng)證和起搏療法的范圍需要規(guī)范化指導(dǎo)。此次制訂的心動過緩和傳導(dǎo)異常患者的評估與管理專家共識是2010年發(fā)表《植入性心臟起搏器-目前認(rèn)識和建議》的修訂版。
2003年，中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會（CSPE）制訂并發(fā)布了我國《植入性心臟起搏器-目前認(rèn)識和建議》[1]。2010年，CSPE起搏學(xué)組參照2008年美國心臟病學(xué)會（ACC）、美國心臟協(xié)會（AHA）和美國心律學(xué)會（HRS）聯(lián)合發(fā)布的《心臟節(jié)律異常器械治療指南》[2]，結(jié)合我國植入性心臟起搏器工作的實際狀況，對2003年《植入性心臟起搏器-目前認(rèn)識和建議》進(jìn)行了修訂和更新[3]。但是隨著心臟起搏工程技術(shù)的不斷改進(jìn)，國外大規(guī)模臨床試驗等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累，以及對緩慢性心律失常和心臟傳導(dǎo)異常自然病程認(rèn)識的不斷深化，心臟起搏治療適應(yīng)證也在不斷發(fā)展。2018年ACC/AHA/HRS又聯(lián)合制訂了《心動過緩和心臟傳導(dǎo)延遲患者評估和管理指南》[4]，為疑似和診斷的心動過緩和傳導(dǎo)異?；颊叩某醪脚R床評估和治療提供了詳細(xì)建議，目的是指導(dǎo)臨床醫(yī)生如何處理心動過緩或被認(rèn)為與心動過緩或心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病相關(guān)的癥狀，并取代了2008年ACC/AHA/HRS《心臟節(jié)律異常器械治療指南》和2012年ACC/AHA/HRS《心臟節(jié)律異常器械治療指南更新》[5]中的起搏治療適應(yīng)證。
近年來國內(nèi)的起搏技術(shù)也得到了飛速發(fā)展，相繼開展了遠(yuǎn)程監(jiān)測技術(shù)、無導(dǎo)線起搏，尤其是希氏-浦肯野系統(tǒng)（希浦系統(tǒng)）起搏，包括了希氏束起搏和左束支起搏，在國內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用，并且在國際上處于領(lǐng)先地位。因此，2010年制訂和更新的植入性心臟起搏器治療建議，已不能滿足日新月異的臨床工作需要，CSPE聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會，組織國內(nèi)起搏領(lǐng)域?qū)＜遥朴喠恕缎膭舆^緩和傳導(dǎo)異?；颊叩脑u估與管理專家共識2020》。
推薦類別和證據(jù)水平
心血管植入型電子器械（cardiovascular implantable electronic devices，CIED）適應(yīng)證，按照國際推薦級別（COR）和證據(jù)等級（LOE）分為3類。
Ⅰ類適應(yīng)證：根據(jù)病情，有明確證據(jù)或?qū)＜覀円恢抡J(rèn)為起搏治療對患者有益、有用或有效，獲益>>>風(fēng)險。相當(dāng)于絕對適應(yīng)證。
Ⅱ類適應(yīng)證：根據(jù)病情，起搏治療給患者帶來的益處和效果證據(jù)不足或?qū)＜覀兊囊庖娪蟹制纭＂蝾愡m應(yīng)證中又進(jìn)一步根據(jù)證據(jù)/觀點的傾向性分為Ⅱa（傾向于支持，獲益>>風(fēng)險）和Ⅱb（意見有分歧，獲益≥風(fēng)險）兩個亞類。相當(dāng)于相對適應(yīng)證。
Ⅲ類適應(yīng)證：根據(jù)病情，專家們一致認(rèn)為起搏治療無效，獲益=風(fēng)險；甚至在一些情況下對患者有害，風(fēng)險>獲益。因此不需要/不應(yīng)該植入心臟起搏器，即非適應(yīng)證。
證據(jù)等級：根據(jù)證據(jù)的來源分為A、B、C 3個等級。
A級：數(shù)據(jù)來源于多個隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trial，RCT）或薈萃分析或者有1個以上的高質(zhì)量的隨機(jī)的臨床注冊研究。
B級：數(shù)據(jù)來源于1個RCT或薈萃分析[B-R（randomized）]或來源于1個非隨機(jī)臨床試驗或薈萃分析[B-NR（nonrandomized）]。
C級：隨機(jī)或非隨機(jī)的小規(guī)模研究、回顧性研究和登記注冊研究[C-LD（limited date）]，或者專家根據(jù)臨床經(jīng)驗得出的一致共識[C-EO（expert opinion）]。
一、定義和流行病學(xué)
（一）定義
心動過緩可分為兩大類：竇房結(jié)功能障礙（sinus node dysfunction，SND）和房室傳導(dǎo)阻滯。SND是指竇房結(jié)和心房沖動形成和傳導(dǎo)異常的癥候群，包括竇性心動過緩（竇性心律頻率<50次/min）、竇性停搏（停搏>3.0 s）、竇房傳導(dǎo)阻滯、慢-快綜合征、變時性功能不全。房室傳導(dǎo)阻滯可分為一度房室傳導(dǎo)阻滯、二度房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯，其中二度房室傳導(dǎo)阻滯包括二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯、二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯和高度房室傳導(dǎo)阻滯。高度房室傳導(dǎo)阻滯是指連續(xù)3個以上P波被阻滯的嚴(yán)重二度阻滯。傳導(dǎo)異?？煞譃橛沂鲗?dǎo)阻滯（right bundle branch block，RBBB）、左束支傳導(dǎo)阻滯（left bundle branch block，LBBB）、左前分支傳導(dǎo)阻滯和左后分支傳導(dǎo)阻滯。
（二）流行病學(xué)
心率減慢和心肌細(xì)胞間傳導(dǎo)改變可見于正常老年人和心律失?；颊?，因此心動過緩和傳導(dǎo)異常多見于老年人。竇房結(jié)、心房組織、房室結(jié)和傳導(dǎo)系統(tǒng)等部位異?？蓪?dǎo)致心動過緩、心室肌細(xì)胞除極異?；蛘咝姆亢托氖页龢O時間不一致。
SND亦稱病態(tài)竇房結(jié)綜合征，常由年齡相關(guān)的進(jìn)行性竇房結(jié)及周圍心房肌組織的退行性纖維化引起[6-7]。這些組織的纖維化可導(dǎo)致竇房結(jié)沖動形成障礙或者心房組織沖動傳導(dǎo)異常；同時，纖維化與多種心動過緩密切相關(guān)，這種退行性纖維化也與房性心律失常的形成有關(guān)。房性心律失常常與SND同時出現(xiàn)，稱為'慢-快綜合征'。SND患者也可以同時伴隨房室傳導(dǎo)阻滯，因為患者相似的纖維化病變也影響房室傳導(dǎo)系統(tǒng)[8-9]。多項大型隊列研究顯示SND常見于70~80歲老年患者，其在65歲以上人群中的發(fā)病率約為1%，且無性別差異[10-12]。心肌缺血/梗死、浸潤性疾病、手術(shù)創(chuàng)傷、內(nèi)分泌功能障礙和神經(jīng)肌肉疾病等多種病理生理改變都會影響竇房結(jié)和房室結(jié)的沖動形成和傳導(dǎo)，竇房結(jié)和房室結(jié)組織病變的臨床表現(xiàn)非常相似。
目前，沒有大型研究報道房室傳導(dǎo)阻滯在人群中的患病率及發(fā)病率，房室傳導(dǎo)阻滯在70歲以上的老年人中更為常見，特別是結(jié)構(gòu)性心臟病的患者[13-15]。一度房室傳導(dǎo)阻滯可見于健康成年人，但其可能與心房顫動（房顫）風(fēng)險升高有關(guān)，在20歲的健康人群中，0.5%~2%的成年人PR間期>0.2 s，而在老年人群中，這一比例可升至5%[15-18]。人群中二度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)病率為2%~9%，其中0.9%~2%的患者因房室傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)黑矇或者暈厥等癥狀而需住院治療[18-19]，二度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)病率隨年齡增加而升高，年齡每增加5歲，其發(fā)病風(fēng)險增加1.34倍；一項來自芬蘭的研究發(fā)現(xiàn)，二度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)病風(fēng)險與性別有關(guān)，男性風(fēng)險為女性的2倍[14-15]。三度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)病率相對較低，為0.02%~0.04%，其在健康人群或者無癥狀人群中的發(fā)病率更低，為0.001%。三度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)病風(fēng)險與年齡有關(guān)，在70歲以上的老年人中發(fā)病率最高。糖尿病或者高血壓等疾病可增加三度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)病風(fēng)險。在糖尿病患者中，其發(fā)病率為1.1%，而在高血壓患者中，其發(fā)病率為0.6%[20-22]。
（三）臨床表現(xiàn)
心動過緩臨床表現(xiàn)多樣?；颊呖蔁o癥狀，輕者可出現(xiàn)疲倦、乏力、頭暈、心悸和運動耐量下降；重者可出現(xiàn)心、腦、腎等重要器官供血不足的癥狀，表現(xiàn)為暈厥、黑矇、心力衰竭或者阿斯綜合征，甚至因心臟停搏或者繼發(fā)心室顫動而導(dǎo)致死亡。傳導(dǎo)異常的臨床表現(xiàn)與傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變部位有關(guān)。單純RBBB或者分支傳導(dǎo)阻滯的患者通常無明顯癥狀，而LBBB患者由于心室不同步或者合并潛在的心肌病，可以表現(xiàn)為心力衰竭。
二、臨床評估手段評價
（一）病史和體格檢查
詳細(xì)的病史采集和體格檢查是進(jìn)行臨床評估的基礎(chǔ)（Ⅰ，C-EO）。完整的病史應(yīng)包括起病及診療的經(jīng)過、既往史、個人史、家族史以及全面的心血管病風(fēng)險評估，其有助于了解心動過緩或傳導(dǎo)異常的病因和誘因。體格檢查除了了解心動過緩的表現(xiàn)，還應(yīng)關(guān)注潛在的器質(zhì)性心臟病和全身性疾病的體征[23]。頸動脈竇按摩有助于診斷頸動脈竇壓迫綜合征，但在實施前應(yīng)進(jìn)行頸動脈聽診或頸動脈超聲檢查，排除頸動脈嚴(yán)重病變，避免頸動脈竇按摩所致腦卒中發(fā)生[24]。
（二）非侵入性檢查
1．靜息心電圖：
靜息心電圖是對記錄到或懷疑心動過緩或傳導(dǎo)異常的患者進(jìn)行初步評估的重要檢查手段。所有患者均應(yīng)行靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖（electrocardiogram，ECG）檢查，明確心搏頻率、節(jié)律和傳導(dǎo)情況，有助于篩查器質(zhì)性心臟病或系統(tǒng)性疾?。á?，B-NR） [25-26]。
2．運動心電圖：
運動心電圖通常不作為常規(guī)檢查，但對于特定的一些患者，如懷疑變時功能不全者（Ⅱa，B-NR）、運動期間發(fā)生可疑心動過緩相關(guān)癥狀者（Ⅱa，C-LD）、2∶1房室傳導(dǎo)阻滯者為判斷阻滯部位時（Ⅱa，C-LD）應(yīng)行運動心電圖檢查[27-28]。
3．動態(tài)心電圖：
大部分心動過緩和傳導(dǎo)異常的患者，心律失常間斷發(fā)作，為明確心律失常與癥狀的相關(guān)性，推薦進(jìn)行心臟節(jié)律監(jiān)測（Ⅰ，B-NR） [29-31]。對于發(fā)作頻繁者，推薦進(jìn)行24 h或48 h連續(xù)動態(tài)心電圖檢查。發(fā)作頻率較低者，推薦更長程的心臟節(jié)律監(jiān)測，相關(guān)心臟節(jié)律監(jiān)測器種類和選擇對象見表1。
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4．心臟影像學(xué)檢查：
對記錄到或懷疑心動過緩或傳導(dǎo)異常的患者應(yīng)進(jìn)行心臟影像學(xué)檢查，以評估心臟的結(jié)構(gòu)和功能，識別潛在的器質(zhì)性心臟病[32-35]。新發(fā)LBBB、二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯或三度房室傳導(dǎo)阻滯伴或不伴明確器質(zhì)性心臟病或冠心病者，推薦經(jīng)胸超聲心動圖檢查（Ⅰ，B-NR）；其他類型心動過緩或傳導(dǎo)異常者，若懷疑存在器質(zhì)性心臟病，應(yīng)進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動圖檢查（Ⅱa，B-NR）；某些心動過緩或束支傳導(dǎo)阻滯患者，若懷疑存在器質(zhì)性心臟病，常規(guī)檢查未能明確時，應(yīng)進(jìn)行更高級別的心臟影像學(xué)檢查（如經(jīng)食管超聲心動圖、心臟CT、心臟磁共振或核素成像）（Ⅱa，C-LD）。無癥狀竇性心動過緩或一度房室傳導(dǎo)阻滯，且無器質(zhì)性心臟病臨床證據(jù)者，因檢查的診斷率低，心臟影像學(xué)檢查不作為常規(guī)推薦（Ⅲ，B-NR）。
5．實驗室檢查：
臨床懷疑某些特殊病因或繼發(fā)性疾病導(dǎo)致的心動過緩或傳導(dǎo)異常時，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的實驗室檢查[36-38]，例如電解質(zhì)水平、血氣分析、甲狀腺功能、萊姆病病原學(xué)及血清學(xué)檢查（Ⅱa，C-LD）。
6．基因檢測：
傳導(dǎo)異常由基因突變所致確診者，推薦其一級親屬接受遺傳咨詢和基因檢測，以篩查出類似疾病者（Ⅰ，C-EO） [39,40,41]。遺傳性傳導(dǎo)疾病患者，可以考慮對親屬進(jìn)行遺傳咨詢和基因檢測，有助于診斷評估（Ⅱb，C-EO） [39-41]。
7．睡眠呼吸監(jiān)測：
對于有記錄或懷疑在睡眠期間發(fā)生心動過緩或傳導(dǎo)異常的患者，推薦進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測，以驗證是否與臨床癥狀相關(guān)（Ⅰ，B-NR） [42]。對于存在睡眠相關(guān)的心動過緩或傳導(dǎo)異常，同時合并阻塞性睡眠呼吸暫停的患者，推薦接受針對睡眠呼吸暫停的相應(yīng)治療（如持續(xù)氣道正壓通氣和減輕體重）（Ⅰ，B-NR） [43]。已經(jīng)植入或考慮植入永久性起搏器的患者，應(yīng)進(jìn)行睡眠呼吸暫停的篩查（Ⅱa，B-NR） [42,44]。
（三）侵入性檢查
1．植入型心臟監(jiān)測儀：
植入型心臟監(jiān)測儀（insertable cardiac monitor，ICM）是一種能夠長時間持續(xù)監(jiān)測患者心電信號的可程控器械，植入于患者的胸前皮下，可自動及手動記錄患者的心律失常事件，并可以無線程控及讀取數(shù)據(jù)。ICM克服了體外心電監(jiān)測儀監(jiān)測時間相對較短，間斷監(jiān)測，對于偶發(fā)、短時間的心律失常的診斷能力有限的局限性，能夠提供更長程的持續(xù)心臟節(jié)律監(jiān)測，適用于癥狀發(fā)作不頻繁或不可預(yù)測性的疑似心動過緩或傳導(dǎo)異?；颊?，便于明確心動過緩與臨床癥狀的關(guān)系。因此，對于懷疑心動過緩相關(guān)癥狀的患者，若發(fā)作不頻繁（癥狀發(fā)作間隔>30 d），常規(guī)的非侵入性檢查未能明確時，應(yīng)使用ICM進(jìn)行長程心臟節(jié)律監(jiān)測（Ⅱa，C-LD） [45-47]。另外，ICM不僅能夠提高診斷率，而且有助于患者及時治療，從而減低整體醫(yī)療成本，對于診斷未明且疑似心動過緩或傳導(dǎo)阻滯患者，應(yīng)盡早植入ICM（Ⅱa，C-LD） [45-48]。
2．心內(nèi)電生理檢查：
心內(nèi)電生理檢查（electrophysiology study，EPS）是導(dǎo)管介入的侵入性檢查，可對竇房結(jié)功能及房室傳導(dǎo)功能進(jìn)行評估，通常不作為首選方案。對于高度懷疑癥狀與心動過緩相關(guān)的患者，當(dāng)非侵入性檢查不能明確時，可考慮進(jìn)行EPS（Ⅱb，C-LD） [30-31]（圖1）。
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三、竇房結(jié)功能障礙
（一）病因?qū)W
SND多發(fā)于老年人，內(nèi)源性竇房結(jié)及周圍心房肌組織的增齡性、進(jìn)展性和退行性纖維化是SND的重要病理生理改變，其與心率及竇房結(jié)恢復(fù)時間的延緩相關(guān)，是患者出現(xiàn)臨床癥狀的重要原因[6-7,49]；心肌缺血/梗死、浸潤性疾病、膠原血管疾病、外科創(chuàng)傷、內(nèi)分泌失調(diào)、自主神經(jīng)效應(yīng)、神經(jīng)肌肉疾病等多種外源性病因也可通過影響竇房結(jié)功能使患者出現(xiàn)相同的臨床表現(xiàn)[50-51]。
（二）評估流程
引起SND的病因大多是慢性且不可逆的。但在某些情況下，竇性心動過緩可歸因于某些可逆的病因，如急性心肌梗死（心梗）、高強(qiáng)度的運動訓(xùn)練、心臟外科手術(shù)（心臟瓣膜置換術(shù)、MAZE迷宮術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)）、房顫、電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥、低鉀血癥）、低血糖、甲狀腺功能減退、藥物治療和感染等。對于有癥狀的SND患者，推薦評估和治療可逆病因[52-58] （圖2）。
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（三）急診管理
藥物可以用于不同病因引起的心動過緩的急診治療。數(shù)項觀察性研究結(jié)果證實血流動力學(xué)不穩(wěn)定的竇性心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯患者能夠獲益于阿托品治療[53-56]。此外，多個病例報道提示異丙腎上腺素對于心動過緩的治療可能是有效的。對于癥狀性或不合并冠狀動脈缺血的血流動力學(xué)不穩(wěn)定SND患者，異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或腎上腺素可被考慮用于增加心率和改善癥狀[57-58]。
臨時起搏用于藥物難治性、血流動力學(xué)不穩(wěn)定性心動過緩的急性治療，如持續(xù)的有癥狀性的心臟停搏、由心動過緩介導(dǎo)的致死性室性心律失?；蛴煽赡娌∫蛞鸬膰?yán)重癥狀性心動過緩等，可避免未來永久起搏器的植入[59]。
1．急性心動過緩的藥物治療適應(yīng)證
Ⅰ類適應(yīng)證：對于癥狀性SND患者，推薦評估和治療可逆病因（證據(jù)水平：C-EO）。
Ⅱ類適應(yīng)證
Ⅱa類適應(yīng)證
（1）對于癥狀性或血流動力學(xué)不穩(wěn)定性的SND患者，應(yīng)使用阿托品提高竇性心率（證據(jù)水平：C-LD） [53-56]。
（2）對于因服用過量鈣通道阻滯劑而伴有癥狀或血流動力學(xué)損害的心動過緩患者，靜脈注射鈣劑可以增加心率并改善癥狀（證據(jù)水平：C-LD） [57-58]。
（3）對于因服用過量β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑而伴有癥狀或血流動力學(xué)受損的心動過緩患者，應(yīng)使用胰高血糖素增加心率和改善癥狀（證據(jù)水平：C-LD） [57-58]。
（4）對于因服用過量β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑而伴有癥狀或血流動力學(xué)損害的心動過緩患者，應(yīng)使用高劑量胰島素治療增加心率和改善癥狀（證據(jù)水平：C-LD） [57-58]。
（5）對于因地高辛毒性而伴有癥狀或血流動力學(xué)損害的心動過緩患者，應(yīng)使用地高辛Fab抗體片段增加心率和改善癥狀（證據(jù)水平：C-LD） [57,58]。
Ⅱb類適應(yīng)證：在伴有癥狀或血流動力學(xué)損害且冠狀動脈缺血可能較低的SND患者中，可以考慮使用異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或腎上腺素增加心率和改善癥狀（證據(jù)水平：C-LD） [57-58]。
2．急診臨時起搏治療適應(yīng)證
Ⅱ類適應(yīng)證
Ⅱa類適應(yīng)證：對于藥物難治性、持續(xù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的SND患者，在植入永久性起搏器或心動過緩糾正之前，應(yīng)選擇臨時起搏導(dǎo)線經(jīng)靜脈起搏以增加心率和改善癥狀；在某些特殊情況下，可選用永久起搏導(dǎo)線作為臨時起搏（證據(jù)水平：C-LD） [59]。
Ⅱb類適應(yīng)證：對于有嚴(yán)重癥狀或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的SND患者，在臨時經(jīng)靜脈起搏導(dǎo)線、永久性起搏器植入或心動過緩糾正之前，可以考慮選擇臨時經(jīng)皮起搏以增加心率和改善癥狀（證據(jù)水平：C-LD） [59]。
（四）SND的長期管理
準(zhǔn)確識別癥狀與心動過緩之間的時間相關(guān)性是決定是否啟動永久起搏治療的總體原則，臨床上常選用動態(tài)心電圖和心電事件記錄儀來評估上述癥狀與心律失常間的關(guān)系。心電生理檢查作為一種評估竇房結(jié)功能的侵入性操作，因其測得參數(shù)（如竇房結(jié)恢復(fù)時間）的敏感度和特異度較差，臨床應(yīng)用較為局限[60]。生理狀態(tài)下，迷走神經(jīng)活動增加可降低靜息心率至40次/min以下，當(dāng)年輕人、運動員、正常人睡眠或深度休息中出現(xiàn)迷走神經(jīng)張力增高介導(dǎo)的無癥狀性心動過緩時，一般不考慮起搏治療[61]；當(dāng)癥狀性心動過緩被確定是由某些病因如藥物過量使用、甲狀腺功能異?；虼x綜合征等引起時，應(yīng)考慮盡早解除可逆性病因而非起搏治療[62]。
永久起搏治療適應(yīng)證
Ⅰ類適應(yīng)證
（1）明確癥狀是由SND導(dǎo)致的，推薦永久起搏治療提高心率并改善癥狀（證據(jù)水平：C-LD） [63]。
（2）由于某些疾病必須使用某些類型和劑量的藥物治療，而這些藥物又可引起或加重竇性心動過緩并產(chǎn)生臨床癥狀，推薦永久起搏治療提高心率并改善癥狀（證據(jù)水平：C-EO）。
Ⅱ類適應(yīng)證
Ⅱa類適應(yīng)證
（1）對于快-慢綜合征患者，如果癥狀是由于心動過緩導(dǎo)致的，應(yīng)接受永久起搏治療，可以提高心率并改善灌注不足的癥狀（證據(jù)水平：C-EO）。
（2）對于因竇房結(jié)變時功能不全引起癥狀的患者，應(yīng)選擇帶有頻率應(yīng)答功能的起搏器治療，可以增加活動耐量、改善癥狀（證據(jù)水平：C-EO）。
Ⅱb類適應(yīng)證：當(dāng)癥狀很可能是由心動過緩導(dǎo)致，但未完全明確時，可以考慮口服茶堿提高心率，改善癥狀并幫助確定永久起搏的潛在獲益（證據(jù)水平：C-LD） [64-65]。
Ⅲ類適應(yīng)證
（1）無癥狀的SND，不建議永久起搏治療（證據(jù)水平：C-LD） [61,62]。
（2）雖有類似心動過緩的癥狀，但證實該癥狀并非由竇性心動過緩引起，不建議永久起搏治療（證據(jù)水平：C-LD） [61-62]。
（3）非必須應(yīng)用的藥物引起的癥狀性竇性心動過緩，不建議永久起搏治療（證據(jù)水平：C-LD） [61-62]。
（五）SND起搏植入技術(shù)及方法
研究證實，由頻率適應(yīng)性起搏器起搏右心室所引起的心室不同步可能抵消起搏器帶來的潛在獲益[66-67]。究竟植入何種起搏系統(tǒng)對于SND效果最好？目前證據(jù)表明，癥狀性SND人群中，基于心房的起搏方式優(yōu)于單腔心室起搏，如房室傳導(dǎo)系統(tǒng)完整且無傳導(dǎo)異常證據(jù)，應(yīng)植入單腔心房起搏或雙腔起搏器（Ⅰ，B-R） [68-71]；對于已植入雙腔起搏器、但房室傳導(dǎo)完整的患者應(yīng)盡可能優(yōu)化起搏策略以減少右心室起搏比例（Ⅱa，B-R） [72]；對于預(yù)期壽命較短或起搏比例不高的SND患者而言，單腔右心室起搏具有更優(yōu)的經(jīng)濟(jì)-效益比，在此類人群中進(jìn)行植入似乎是合理的（Ⅱa，C-EO，圖3）。
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四、房室傳導(dǎo)阻滯
（一）病因?qū)W
引起房室傳導(dǎo)阻滯的病因分為遺傳性與獲得性，其中獲得性因素更為常見，包括退行性變、感染、炎癥、缺血、醫(yī)源性、迷走神經(jīng)過度激活、內(nèi)環(huán)境紊亂等。而房室傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變是臨床中最為常見的病因。除根據(jù)阻滯程度及心電圖表現(xiàn)將房室傳導(dǎo)阻滯進(jìn)行分型外，還要考慮房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生病變的解剖部位定位，這具有重要的臨床意義。發(fā)生阻滯的病變部位可以在房室結(jié)、希氏束內(nèi)（局限在希氏束）或希氏束下（希氏束以下）。一般來說，房室結(jié)水平的阻滯，其逸搏心律較為安全；而希氏束內(nèi)或希氏束下阻滯的逸搏心律不穩(wěn)定，可能迅速進(jìn)展惡化，造成嚴(yán)重臨床后果[73-74]。
（二）評估流程
對于新發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯患者，需評估是否存在可逆病因。如果存在，針對病因治療即可能恢復(fù)，可避免永久起搏（圖4）。
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（三）急診管理
對于一過性或可逆性病因引起的房室傳導(dǎo)阻滯，如萊姆心肌炎、地高辛過量、急性心梗、內(nèi)環(huán)境紊亂等，推薦給予臨時起搏支持以待房室傳導(dǎo)功能恢復(fù)（Ⅰ，B-NR）。對于必須接受長期、穩(wěn)定劑量的抗心律失常藥物或β受體阻滯劑治療的患者，如果急診出現(xiàn)有癥狀的二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，可不需要觀察藥物洗脫或可逆性，應(yīng)進(jìn)行永久起搏治療（Ⅱa，B-NR） [75-77]。
1．急性房室傳導(dǎo)阻滯的藥物治療適應(yīng)證
Ⅱ類適應(yīng)證
Ⅱa類適應(yīng)證：對于二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，若存在心動過緩相關(guān)癥狀或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)使用阿托品以改善房室傳導(dǎo)、提高心率、改善癥狀（證據(jù)水平：C-LD） [53,78-79]。
Ⅱb類適應(yīng)證
（1）若房室傳導(dǎo)阻滯病因排除急性冠狀動脈缺血，可考慮使用β受體激動劑，如異丙腎上腺素、多巴胺、腎上腺素等提高心室率（證據(jù)水平：B-NR） [80-82]。
（2）對于急性冠狀動脈缺血引起的房室傳導(dǎo)阻滯，可考慮靜脈使用氨茶堿提高心室率（證據(jù)水平：C-LD）[83-84]。
2．急診臨時起搏治療適應(yīng)證
Ⅱ類適應(yīng)證
Ⅱa類適應(yīng)證
（1）對于存在心動過緩相關(guān)癥狀或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，應(yīng)予臨時經(jīng)靜脈起搏（證據(jù)水平：B-NR） [85,86-87]。
（2）若臨時經(jīng)靜脈起搏時間較長，應(yīng)選擇外接永久電極導(dǎo)線（證據(jù)水平：B-NR） [88-91]。
Ⅱb類適應(yīng)證：可考慮臨時經(jīng)皮起搏，直到放置臨時經(jīng)靜脈起搏或永久起搏器植入或房室傳導(dǎo)功能恢復(fù)（證據(jù)水平：B-R） [92-93]。
（四）房室傳導(dǎo)阻滯的長期管理
對于一度、二度Ⅰ型及2∶1房室傳導(dǎo)阻滯，有無心動過緩癥狀是決定永久起搏適應(yīng)證的主要依據(jù)。但若阻滯位點在房室結(jié)以下或存在系統(tǒng)性疾病可能導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯進(jìn)展，即使沒有心動過緩癥狀，亦需考慮永久起搏[94-95]。對于已知可逆原因?qū)е碌陌Y狀性房室傳導(dǎo)阻滯患者，首先予病因及支持治療。若治療潛在疾病后仍存在房室傳導(dǎo)阻滯，推薦行永久起搏[61,96]。迷走神經(jīng)張力增高引起的房室傳導(dǎo)阻滯，若患者無癥狀，不應(yīng)行永久起搏[31,97]。房室傳導(dǎo)阻滯起搏治療管理流程見圖5。
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永久起搏治療適應(yīng)證
Ⅰ類適應(yīng)證
（1）非可逆性二度Ⅱ型、高度及三度房室傳導(dǎo)阻滯，不論有無癥狀，均推薦永久起搏（證據(jù)水平：B-NR） [94-95,98-99]。
（2）對于神經(jīng)肌肉疾?。òI養(yǎng)不良、Kearns-Sayre綜合征等）所致二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯或HV（His-ventricular）間期>70 ms患者，不論有無癥狀，均推薦永久起搏（證據(jù)水平：B-NR） [100-103]。
（3）持續(xù)性房顫合并癥狀性心動過緩患者，推薦永久起搏（證據(jù)水平：C-LD） [104-105]。
（4）對于需藥物治療心律失常或其他疾病所致癥狀性房室傳導(dǎo)阻滯患者，若無可替代治療方案，推薦永久起搏（證據(jù)水平：C-LD） [75-77]。
Ⅱ類適應(yīng)證
Ⅱa類適應(yīng)證
（1）炎癥性心肌病（如心臟結(jié)節(jié)病或淀粉樣變）所致二度Ⅱ型、高度及三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)永久起搏（證據(jù)水平：B-NR） [106-108]。
（2）層粘連蛋白A/C基因突變患者（包括肢帶和Emery-Dreifuss肌營養(yǎng)不良患者），若PR間期>240 ms合并LBBB，應(yīng)永久起搏（證據(jù)水平：B-NR）[109-110]。
（3）一度或二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯合并相關(guān)心動過緩癥狀，應(yīng)永久起搏（證據(jù)水平：C-LD） [111-112]。
Ⅱb類適應(yīng)證：對于神經(jīng)肌肉疾病患者，若PR間期>240 ms，QRS間期>120 ms或存在分支傳導(dǎo)阻滯，可考慮永久性起搏（證據(jù)水平：C-LD） [100-103,113]。
Ⅲ類適應(yīng)證：對于一度、二度Ⅰ型及2∶1房室傳導(dǎo)阻滯患者，若無相關(guān)心動過緩癥狀或阻滯部位在房室結(jié)，不建議永久起搏（證據(jù)水平：C-LD）[73,94,111-112]。
（五）房室傳導(dǎo)阻滯起搏植入技術(shù)及方法
對于房室傳導(dǎo)阻滯患者，推薦雙腔起搏優(yōu)于單腔起搏（Ⅰ，A）；若預(yù)期心室起搏比例較低，而多植入一根心房導(dǎo)線帶來并發(fā)癥可能大于獲益，推薦行單腔心室起搏（Ⅰ，A） [69,114-116]；若由于植入單腔起搏器的竇性心律患者出現(xiàn)起搏器綜合征，則推薦升級為雙腔起搏器（Ⅰ，B-R） [69,114-116]；若明確房室傳導(dǎo)阻滯部位在房室結(jié)，可考慮希氏束起搏（Ⅱb） [117-120]。近年左束支起搏從概念的形成到臨床實踐已取得長足進(jìn)展，對房室傳導(dǎo)阻滯患者可考慮行左束支起搏，以盡可能維持左心室同步性[121-124]。對于左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）為36%~50%的房室傳導(dǎo)阻滯患者，并且預(yù)期心室起搏比例≥40%，應(yīng)選擇生理性心室起搏方式，包括心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）、希浦系統(tǒng)起搏（Ⅱa） [125-132]。
五、傳導(dǎo)異常
（一）病因?qū)W
傳導(dǎo)異常（伴1∶1房室傳導(dǎo)）有以下可能的原因。
1．生理性：
無器質(zhì)性心臟病患者在心率變化較大的情況下，可能會合并功能性分支或束支傳導(dǎo)阻滯。
2．發(fā)育性：
在矯正性大動脈轉(zhuǎn)位（ccTGA）患者中自發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯每年的發(fā)病率為2%[133-134]。心內(nèi)膜墊缺損是另一種先天性房室傳導(dǎo)異常的原因，也是這種臨床病癥的致死因素[135]。
3．遺傳性：
房室傳導(dǎo)異常是多種神經(jīng)肌肉性疾病的主要特征之一，包括強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良和Emery-Dreifuss肌營養(yǎng)不良等。在疑似Brugada綜合征的家族中，一度房室傳導(dǎo)阻滯在SCN5A突變攜帶者中更為常見[136]。致心律失常性右心室心肌病常合并傳導(dǎo)異常，表現(xiàn)為QRS波碎裂、束支傳導(dǎo)阻滯或QRS波增寬等。線粒體遺傳性疾病，如Kearns-Sayre綜合征，可表現(xiàn)為心臟傳導(dǎo)異常。
4．代謝性：
Anderson-Fabry病是一種X染色體相關(guān)的溶酶體儲存障礙。該疾病在成人中類似肥厚型心肌病合并傳導(dǎo)異常[137-139]。
5．炎癥、免疫或浸潤性：
結(jié)節(jié)病、硬皮病、淀粉樣變性和血色素沉著病是系統(tǒng)性浸潤性疾病，通常累及心臟，并與心臟性猝死相關(guān)的傳導(dǎo)異常有關(guān)[140]。
6．感染性：
如心內(nèi)膜炎、Chagas病、萊姆心肌炎、弓形蟲病等。
7．醫(yī)源性：
導(dǎo)管或?qū)Ыz在進(jìn)入心室時可能碰撞束支，導(dǎo)致暫時性束支傳導(dǎo)阻滯。在已有對側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯的情況下，可以導(dǎo)致瞬間的完全性房室傳導(dǎo)阻滯。室間隔酒精消融可導(dǎo)致約50%的術(shù)后病例出現(xiàn)RBBB。此外，外科心肌切除術(shù)、瓣膜手術(shù)，尤其是經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)，也可導(dǎo)致醫(yī)源性傳導(dǎo)異常。
8．缺血性：
心肌缺血可能發(fā)生室內(nèi)傳導(dǎo)障礙[141-142]。
9．退行性：
RBBB和LBBB的患病率隨著年齡的增長而增加，其中80歲以上的老年人RBBB患病率在10%以上，而LBBB的患病率為其一半[143]。Lenegre-Lev病一般指左心骨架纖維化、主動脈和二尖瓣環(huán)鈣化，從而導(dǎo)致分支、束支或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。
分支和束支傳導(dǎo)阻滯很少有獨立的臨床癥狀。而LBBB可導(dǎo)致心臟收縮不同步進(jìn)而可能會出現(xiàn)心功能減退的癥狀。此外，間歇性心動過緩是否伴有相應(yīng)癥狀是分支或束支傳導(dǎo)阻滯患者風(fēng)險評估的依據(jù)之一。
（二）評估流程
動態(tài)心電圖監(jiān)測有助于明確癥狀與心律失常之間的關(guān)系，或是發(fā)現(xiàn)之前未知的病理性房室傳導(dǎo)阻滯。一些隊列研究已經(jīng)充分證明了LBBB與冠狀動脈疾病和心力衰竭的出現(xiàn)和進(jìn)展相關(guān)。非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)延遲是預(yù)后不良的標(biāo)志。LBBB患者更需要做進(jìn)一步的影像學(xué)及負(fù)荷試驗等功能學(xué)檢查來發(fā)現(xiàn)潛在的心臟疾病。電生理檢查的特異性和敏感性較低，但有助于某些患者的風(fēng)險評估（圖6）。
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（三）管理
如果傳導(dǎo)異常相關(guān)疾病是一種進(jìn)展性疾病，如Emery-Dreifuss肌營養(yǎng)不良或Kearns-Sayre綜合征，無論有無癥狀均可進(jìn)行起搏治療。真性交替性束支傳導(dǎo)阻滯（QRS波交替出現(xiàn)LBBB和RBBB形態(tài)）是嚴(yán)重房室結(jié)下病變的證據(jù)，隨時會進(jìn)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。具有傳導(dǎo)異常的患者，評估潛在的心臟疾病、結(jié)合癥狀以及基線心電圖是傳導(dǎo)異常管理的必備流程（圖7）。
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永久起搏治療適應(yīng)證
Ⅰ類適應(yīng)證
（1）雙分支或三分支阻滯伴高度房室傳導(dǎo)阻滯或間歇性三度房室傳導(dǎo)阻滯的患者，推薦永久起搏（證據(jù)水平：B-NR） [3,144]。
（2）雙分支或三分支阻滯伴二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的患者，推薦永久起搏（證據(jù)水平：B-NR） [3,144]。
（3）伴有暈厥的束支阻滯患者，如果HV間期≥70 ms或在電生理檢查中發(fā)現(xiàn)房室結(jié)下阻滯的證據(jù)，推薦永久起搏（證據(jù)水平：C-LD） [145-146]。
（4）交替性束支阻滯的患者，推薦永久起搏（證據(jù)水平：C-LD） [146]。
Ⅱ類適應(yīng)證
Ⅱa類適應(yīng)證
（1）雖未證實暈厥由房室傳導(dǎo)阻滯引起，但可排除由于其他原因（尤其是室速）引起暈厥的雙分支或三分支阻滯患者，應(yīng)永久起搏（證據(jù)水平：B-NR） [3,144]。
（2）雖無臨床癥狀，但電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV間期≥100 ms的雙分支或三分支阻滯患者，應(yīng)永久起搏（證據(jù)水平：B-NR） [3,144]。
（3）電生理檢查時，心房起搏能誘發(fā)希氏束以下非生理性阻滯的雙分支或三分支阻滯患者，應(yīng)永久起搏（證據(jù)水平：B-NR） [3]。
（4）預(yù)期生存期>1年的Kearns-Sayre綜合征伴傳導(dǎo)障礙的患者，應(yīng)植入帶除顫功能的起搏器（證據(jù)水平：C-LD） [147-148]。
Ⅱb類適應(yīng)證
（1）預(yù)期生存期>1年的Anderson-Fabry病，且QRS時限>110 ms的患者，可考慮植入帶除顫功能的永久起搏器（證據(jù)水平：C-LD） [138,149]。
（2）神經(jīng)肌肉性疾?。I養(yǎng)不良、Kearns-Sayre綜合征等）伴發(fā)的任何程度的分支阻滯，無論是否有癥狀，可考慮永久起搏，因為傳導(dǎo)阻滯隨時會加重（證據(jù)水平：C-LD） [3]。
（3）心力衰竭、LVEF輕中度降低（36%~50%）且LBBB（QRS時限≥150 ms）的患者，可以考慮CRT（證據(jù)水平：C-LD） [150-152]。
Ⅲ類適應(yīng)證：1∶1房室傳導(dǎo)的單純傳導(dǎo)異常的無癥狀患者，如沒有其他起搏植入適應(yīng)證，不建議永久起搏（證據(jù)水平：B-NR） [3,61,153-157]。
六、特殊人群的管理
（一）非心臟手術(shù)或操作時心動過緩的風(fēng)險和處理
非心臟手術(shù)或操作時發(fā)生心動過緩的風(fēng)險與患者自身因素和/或特定手術(shù)或操作相關(guān)?；颊咦陨硪蛩匕挲g偏大（>60歲）、合并癥較多[美國麻醉協(xié)會（ASA）分級3~4級]、心率偏慢（<60次/min）或血壓偏低（<110/60 mmHg）、使用β受體阻滯劑或腎素-血管緊張素受體拮抗劑等[158-162]。
部分非心臟手術(shù)或操作與圍術(shù)期心動過緩發(fā)生有關(guān)，尤其是刺激三叉神經(jīng)或迷走神經(jīng)的手術(shù)，例如頜面部手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫或支架植入術(shù)、神經(jīng)外科脊椎或硬腦膜手術(shù)等[163-165]。研究發(fā)現(xiàn)心動過緩高風(fēng)險患者預(yù)防性植入經(jīng)靜脈臨時起搏，能有效預(yù)防頸動脈成型/支架植入術(shù)中發(fā)生的血流動力學(xué)不穩(wěn)定、顯著心動過緩或低血壓情況[163,166-168]。
老年、合并癥較多和術(shù)前心率較低的患者術(shù)中發(fā)生心動過緩的風(fēng)險較高。在非心臟手術(shù)中，心動過緩最常見的是SND，而房室傳導(dǎo)阻滯少見[160-161,169]。某些外科手術(shù)前植入臨時起搏器能有效防治術(shù)中心動過緩的發(fā)生[170]。我國學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，老年非心臟外科手術(shù)患者存在嚴(yán)重竇性心動過緩或三度房室傳導(dǎo)阻滯、房顫伴RR長間歇、快-慢綜合征、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、暈厥病史，則術(shù)前應(yīng)植入經(jīng)靜脈臨時起搏器；而存在二度房室傳導(dǎo)阻滯、雙分支阻滯、完全左后分支阻滯并合并擴(kuò)張型心臟病等，在全身麻醉、大手術(shù)時也應(yīng)植入經(jīng)靜脈臨時起搏器以保證手術(shù)安全[171-175]。
非心臟手術(shù)或操作時心動過緩的處理建議
Ⅱa類適應(yīng)證：由于患者本身或者特定手術(shù)或操作的原因，評估為圍術(shù)期易發(fā)生心動過緩的高危患者，應(yīng)預(yù)防性臨時經(jīng)靜脈起搏治療（證據(jù)水平：B-NR） [161,163]。
（二）心臟手術(shù)后的心動過緩或傳導(dǎo)異常的處理
心臟外科手術(shù)后心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生與心臟手術(shù)類型及患者傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖特點有關(guān)。除外科術(shù)中損傷外，部分患者術(shù)前即表現(xiàn)為竇性心動過緩、傳導(dǎo)阻滯或房顫，難以評估竇房結(jié)功能。這些患者心動過緩?fù)ǔｋy以恢復(fù)，如術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯中僅有12%~13%的患者可以在術(shù)后6個月內(nèi)恢復(fù)，因此大部分患者需要植入永久起搏器。
1．冠狀動脈旁路移植術(shù)患者永久起搏器植入適應(yīng)證
Ⅰ類適應(yīng)證：術(shù)后新發(fā)竇房結(jié)功能不全或房室傳導(dǎo)阻滯伴相關(guān)臨床癥狀，且持續(xù)不緩解，出院前推薦植入永久起搏器（證據(jù)水平：B-NR） [176-184]。
Ⅱ類適應(yīng)證
Ⅱa類適應(yīng)證：行冠脈旁路移植術(shù)，術(shù)前應(yīng)常規(guī)心外膜臨時起搏（證據(jù)水平：B-NR） [185-186]。
Ⅱb類適應(yīng)證：行冠狀動脈旁路移植手術(shù)的患者，未來可能需要行CRT或心室起搏，可考慮術(shù)中放置永久性心外膜左心室導(dǎo)線（證據(jù)水平：C-EO）。
2．心臟外科房顫消融永久起搏器植入適應(yīng)證
Ⅰ類適應(yīng)證
（1）房顫外科消融術(shù)前推薦常規(guī)心外膜臨時起搏（證據(jù)水平：B-NR） [187-190]。
（2）房顫外科消融術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性竇房結(jié)功能不全或房室傳導(dǎo)阻滯，且伴有相應(yīng)臨床癥狀，出院前推薦植入永久起搏器（證據(jù)水平：B-NR） [187-190]。
Ⅱ類適應(yīng)證
Ⅱb類適應(yīng)證：外科房顫消融術(shù)患者，臨床評估有可能需要植入CRT或有可能需要心室起搏，可考慮在術(shù)中植入心外膜左心室導(dǎo)線（證據(jù)水平：C-EO）。
3．瓣膜置換術(shù)或成型術(shù)永久起搏器植入適應(yīng)證
Ⅰ類適應(yīng)證
（1）三尖瓣、主動脈置換術(shù)或成型術(shù)中推薦常規(guī)心外膜臨時起搏（證據(jù)水平：C-LD） [191-198]。
（2）二尖瓣、三尖瓣、主動脈置換術(shù)或成型術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性竇房結(jié)功能不全或房室傳導(dǎo)阻滯，且伴有相應(yīng)臨床癥狀，出院前推薦植入永久起搏器（證據(jù)水平：B-NR） [191-201]。
Ⅱ類適應(yīng)證
Ⅱa類適應(yīng)證
（1）二尖瓣置換或二尖瓣成型術(shù)中應(yīng)常規(guī)心外膜臨時起搏（證據(jù)水平：C-LD） [200-202]。
（2）三尖瓣置換或三尖瓣成型術(shù)患者，若有術(shù)后發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯的高風(fēng)險，應(yīng)常規(guī)在術(shù)中植入心外膜導(dǎo)線（證據(jù)水平：C-LD） [195-198,203]。
Ⅱb類適應(yīng)證：二尖瓣、主動脈置換術(shù)或成型術(shù)患者，臨床評估有可能需要植入CRT或有可能需要心室起搏，可考慮在術(shù)中植入心外膜左心室導(dǎo)線（證據(jù)水平：C-EO）。
4．經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）永久起搏器植入適應(yīng)證
Ⅰ類適應(yīng)證：TAVR術(shù)后新發(fā)持續(xù)房室傳導(dǎo)阻滯，且伴有相應(yīng)臨床癥狀，出院前推薦植入永久起搏器（證據(jù)水平：B-NR） [204-208]。
Ⅱ類適應(yīng)證
Ⅱa類適應(yīng)證：TAVR術(shù)后新發(fā)持續(xù)束支傳導(dǎo)阻滯患者，應(yīng)持續(xù)密切隨訪是否進(jìn)展為房室傳導(dǎo)阻滯（證據(jù)水平：B-NR） [209-210]。
Ⅱb類適應(yīng)證：TAVR術(shù)后新發(fā)持續(xù)完全性LBBB患者，可考慮植入永久起搏器（證據(jù)水平：B-NR） [208,211-213]。
5．肥厚梗阻性心肌病外科切除或酒精消融術(shù)永久起搏器植入適應(yīng)證
Ⅰ類適應(yīng)證：肥厚梗阻性心肌病外科切除或酒精消融術(shù)后，持續(xù)性二度Ⅱ型及以上的房室傳導(dǎo)阻滯患者，出院前推薦植入永久起搏器（證據(jù)水平：B-NR） [214-217]。
Ⅱ類適應(yīng)證
Ⅱa類適應(yīng)證：肥厚梗阻性心肌病外科切除或酒精消融術(shù)后，臨床評估需要起搏治療，同時患者為猝死高風(fēng)險人群，預(yù)期生存時間>1年的患者，應(yīng)植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）（證據(jù)水平：B-NR） [218-219]。
Ⅱb類適應(yīng)證
（1）肥厚梗阻性心肌病外科切除或酒精消融術(shù)后，發(fā)生傳導(dǎo)阻滯高概率人群，可考慮延長心電監(jiān)測時間（證據(jù)水平：C-LD） [220-221]。
（2）肥厚梗阻性心肌病酒精消融術(shù)中可考慮行電生理檢查，評估房室結(jié)傳導(dǎo)功能，預(yù)測房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生風(fēng)險（證據(jù)水平：C-LD） [222]。
（三）成人先天性心臟病心動過緩的管理
成人先天性心臟?。╝dult congenital heart disease，ACHD）是一組特殊類型的患者，其傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖、心臟靜脈回流、心臟修復(fù)以及傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病進(jìn)展均發(fā)生變化。本建議主要針對成人（而非兒童患者）ACHD，僅采用成人特定的參考文獻(xiàn)或?qū)＜夜沧R。
成人先天性心臟病心動過緩的處理建議
Ⅰ類適應(yīng)證
（1）ACHD患者出現(xiàn)癥狀性SND或變時功能不全，推薦行基于心房的永久起搏（證據(jù)水平：B-NR）。
（2）ACHD患者出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯相關(guān)的癥狀性心動過緩，推薦永久起搏治療（證據(jù)水平：B-NR）。
（3）成人先天性完全房室傳導(dǎo)阻滯合并任何癥狀性心動過緩、寬QRS波逸搏心律、日間平均心率<50次/min、復(fù)雜室性異位心律或心室功能不全者，推薦永久起搏治療（證據(jù)水平：B-NR） [223-224]。
（4）ACHD合并術(shù)后二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯或三度房室傳導(dǎo)阻滯且不可逆者，推薦永久起搏治療（證據(jù)水平：B-NR） [225-226]。
Ⅱ類適應(yīng)證
Ⅱa類適應(yīng)證
（1）無癥狀成人先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯者，應(yīng)給予永久起搏治療（證據(jù)水平：B-NR） [133,223-224,227-228]。
（2）ACHD糾正后，因符合心動過緩需要永久起搏的適應(yīng)證，應(yīng)植入帶有心房抗心動過速起搏功能的起搏器（證據(jù)水平：B-NR） [229-230]。
（3）ACHD存在竇房結(jié)和/或房室傳導(dǎo)障礙者，需行心臟手術(shù)時，同期術(shù)中放置心外膜永久起搏導(dǎo)線是合理的（證據(jù)水平：C-EO）。
Ⅱb類適應(yīng)證：具有起搏器的ACHD患者，可考慮基于心房永久起搏的模式以預(yù)防房性心律失常的發(fā)生（證據(jù)水平：B-NR） [231-232]。
Ⅲ類適應(yīng)證：ACHD合并靜脈到心腔-體循環(huán)分流者（左心室/左心房），植入心內(nèi)膜起搏導(dǎo)線有潛在危害（證據(jù)水平：B-NR） [231-233]。
（四）急性心肌梗死相關(guān)心動過緩的管理
急性心梗時可能會發(fā)生一過性竇房結(jié)功能不全，也可能發(fā)生所有類型的傳導(dǎo)障礙[234-237]。需要臨時起搏治療者并不意味著需要永久起搏，多數(shù)永久起搏適應(yīng)證是發(fā)生了不可逆性的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷[238-239]。不管心梗在前壁還是下壁，出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)延遲反映發(fā)生了廣泛的心肌損傷，而不是單純電學(xué)問題[240]。鑒于心梗區(qū)域存在損傷可逆的心肌組織，充分再灌注治療會改善電傳導(dǎo)，因此，心梗患者長期預(yù)后主要取決于臨床表現(xiàn)、梗死位置和相關(guān)的心肌損傷[54-55,78,241-243]。通常前壁心梗伴有房室傳導(dǎo)阻滯者比下壁心梗伴相似傳導(dǎo)阻滯者的預(yù)后更差[234,237,241,244]；持續(xù)的房室結(jié)以下組織傳導(dǎo)受損與更嚴(yán)重的心肌損傷有關(guān)，預(yù)后更差。房室結(jié)以下發(fā)生傳導(dǎo)阻滯時，心室收縮的維持依賴于不可靠的心室逸搏。
急性心梗時植入永久起搏器的適應(yīng)證基于臨床情況及充分的觀察?？紤]到心梗伴有傳導(dǎo)異常往往可能恢復(fù)傳導(dǎo)，應(yīng)避免早期（<72 h）植入[54,243]。對于有起搏需求和LVEF很低的患者來說，考慮植入有除顫功能的CIED是合理的[245-246]。
急性心梗期間的自主神經(jīng)紊亂是常見的，有研究提示無房室結(jié)下組織傳導(dǎo)異常的房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯患者使用阿托品是安全的[53,79,247]。相反，房室結(jié)下存在傳導(dǎo)疾病或阻滯的患者應(yīng)用阿托品可能會使傳導(dǎo)阻滯惡化，并有潛在的危害。有限的數(shù)據(jù)提示，如果阿托品無效，氨茶堿/茶堿似乎是安全的[54-55]。
盡管永久起搏器植入是一種相對低風(fēng)險的心臟手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率為3%~7%，但永久起搏器的植入會對心臟同步收縮以及瓣膜的關(guān)閉等產(chǎn)生長遠(yuǎn)影響[155-156]。
急性心肌梗死相關(guān)心動過緩的處理建議
Ⅰ類適應(yīng)證
（1）急性心?；颊叱霈F(xiàn)藥物難治的癥狀性或顯著影響血流動力學(xué)的竇房結(jié)功能不全或房室傳導(dǎo)阻滯時，推薦臨時起搏治療（證據(jù)水平：B-NR） [234-237]。
（2）出現(xiàn)竇房結(jié)功能不全或房室傳導(dǎo)阻滯的急性心?；颊撸跊Q定是否需植入永久起搏器前應(yīng)觀察一段時間（證據(jù)水平：B-NR） [234,236-237,241-242]。
（3）急性心?；颊吆喜⒍娶蛐头渴覀鲗?dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯、交替性束支阻滯或三度房室傳導(dǎo)阻滯時（持續(xù)的或房室結(jié)以下傳導(dǎo)阻滯），推薦在觀察期后行永久起搏治療（證據(jù)水平：B-NR） [242,248]。
Ⅱ類適應(yīng)證
Ⅱa類適應(yīng)證：急性心梗患者出現(xiàn)有癥狀或顯著影響血流動力學(xué)的竇房結(jié)功能不全或房室結(jié)水平的房室傳導(dǎo)阻滯，使用阿托品是合理的（證據(jù)水平：B-NR） [54-55,78]。
Ⅲ類適應(yīng)證
（1）急性心?；颊叱霈F(xiàn)一過性房室傳導(dǎo)阻滯是能恢復(fù)的，不應(yīng)植入永久起搏器（證據(jù)水平：B- NR） [155-156,234,237,242,244-245]。
（2）急性心?；颊叱霈F(xiàn)新發(fā)的束支阻滯或單純的分支阻滯，無二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，不應(yīng)植入永久起搏器（證據(jù)水平：B-NR） [142,249-250]。
（五）神經(jīng)系統(tǒng)疾病的管理
許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病可能伴發(fā)心動過緩，如顱內(nèi)壓力增高時可能出現(xiàn)心率減慢（Cushing反應(yīng)） [251]。對于神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并心動過緩的患者，急性期管理以治療原發(fā)疾病、糾正誘因及藥物治療為主，必要時可行臨時起搏治療。在長期管理方面，需要根據(jù)患者的具體情況行個體化治療。神經(jīng)肌源性疾病累及心臟的患者，根據(jù)病因及發(fā)病年齡不同需要進(jìn)行長期的心電隨訪，并酌情應(yīng)用藥物治療[252]。對于引起房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，推薦永久起搏治療。
自主神經(jīng)反射異常是脊髓損傷的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于T6或其以上脊髓損傷的患者。脊髓損傷后，上位中樞調(diào)控喪失，交感神經(jīng)活動度下降，引起副交感神經(jīng)主要是迷走神經(jīng)反射相對亢進(jìn)，表現(xiàn)為心動過緩甚至是心臟驟停。自主神經(jīng)反射異常相關(guān)的心動過緩可在數(shù)周后自行好轉(zhuǎn)或在移除傷害性刺激后消失，因此無需特殊處理[253-255]。保守治療后仍有癥狀性心動過緩的患者，可根據(jù)病情行永久起搏治療。
0.15%~0.30%的癲癇患者在發(fā)作過程中可出現(xiàn)顯著的心動過緩[256-258]，多表現(xiàn)為發(fā)作期心臟停搏，可能引起癲癇猝死及癲癇發(fā)作相關(guān)外傷?；颊甙d癇灶多位于顳葉，其次是額葉及島葉。此外，癲癇患者尤其是長期頑固性癲癇患者可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，可能也是心動過緩的發(fā)生機(jī)制之一[259-262]。目前有關(guān)永久起搏治療癲癇相關(guān)心動過緩的研究多為小樣本臨床分析，并且缺乏長期的隨訪數(shù)據(jù)，但有限的研究結(jié)果提示起搏能夠有效減少癲癇患者的暈厥相關(guān)癥狀[256-258,263]。值得注意的是，患者在植入永久起搏器前需要足夠的抗癲癇治療，包括抗癲癇藥物或者外科手術(shù)，減少癲癇發(fā)作能夠有效降低心動過緩所致暈厥的發(fā)生風(fēng)險[264]。永久起搏器提供的心率支持并不能減少癲癇發(fā)作引起的血壓降低。
癲癇相關(guān)的癥狀性心動過緩永久性起搏的治療建議
Ⅱa類適應(yīng)證：癲癇相關(guān)的嚴(yán)重癥狀性心動過緩的患者，如果抗癲癇藥物治療無效，應(yīng)行永久起搏治療緩解癥狀（證據(jù)水平：C-LD） [256-258,263]。
七、需要永久起搏支持患者的心臟性猝死風(fēng)險評估
（一）具有永久起搏適應(yīng)證患者室性心律失常風(fēng)險評價
肥厚型心肌病、肌強(qiáng)直性營養(yǎng)不良、家族性LaminA/C心肌病、心臟結(jié)節(jié)病等患者室性心律失常和心臟性猝死風(fēng)險明顯增加，但疾病進(jìn)程中，可能先出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢性心律失常，而不符合ICD一級預(yù)防或二級預(yù)防適應(yīng)證。因此上述疾病患者若具有永久起搏治療適應(yīng)證，在植入起搏器前應(yīng)評估未來發(fā)生室性心律失常的風(fēng)險及是否需要ICD治療[106,110,246,265-273]。同樣，發(fā)生過心梗的冠心病患者隨著疾病發(fā)展，可能由于心肌纖維化、瘢痕或心臟擴(kuò)大、心力衰竭等原因發(fā)生室性心律失常。此類患者若具有心動過緩起搏治療適應(yīng)證時，建議通過超聲心動圖、心臟磁共振或心臟核素顯像等影像學(xué)檢查充分評估患者心肌纖維化及心功能情況，以預(yù)估將來發(fā)生室性心律失常的風(fēng)險[155,271,273]。
有心臟性猝死風(fēng)險的永久起搏處理建議
Ⅱ類適應(yīng)證
Ⅱa類適應(yīng)證
（1）對于浸潤性心肌病患者，如心臟結(jié)節(jié)病或淀粉樣變性，若伴有二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯或三度房室傳導(dǎo)阻滯，行永久起搏治療是合理的，如有需要且預(yù)計生存時間超過1年，應(yīng)植入帶有除顫功能的永久起搏器（證據(jù)水平：B-NR） [106-108]。
（2）對于家族性LaminA/C心肌病，包括limb-girdle型和Emery-Dreifuss型肌營養(yǎng)不良癥，若伴有PR間期>240 ms和LBBB，行永久起搏治療是合理的，如有需要且預(yù)計生存時間超過1年，可植入帶有除顫功能的永久起搏器（證據(jù)水平：B-NR） [155,271,273]。
Ⅱb類適應(yīng)證：對于神經(jīng)肌肉疾病患者，如肌強(qiáng)直性營養(yǎng)不良1型，若PR間期>240 ms，QRS時限>120 ms，或束支阻滯，可考慮行永久起搏治療，如有需要且預(yù)計生存時間超過1年，可考慮植入帶有除顫功能的永久起搏器（證據(jù)水平：C-LD） [100-103,113]。
（二）嚴(yán)重心動過緩導(dǎo)致室性心律失常的治療評價
臨床上嚴(yán)重心動過緩（三度/高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏等）發(fā)生后，可能伴發(fā)室性心動過速、心室顫動等惡性心律失常，從而導(dǎo)致患者暈厥和/或心臟性猝死。該類患者需充分評估是否存在基礎(chǔ)器質(zhì)性心臟病，若診斷為老年退行性變導(dǎo)致嚴(yán)重心動過緩，建議永久起搏治療，而非植入ICD[246,273]。
八、共同決策
共同決策是指在癥狀性心動過緩或傳導(dǎo)異常的患者中，植入心臟起搏器的治療方案應(yīng)由臨床醫(yī)生和患者共同決策，心臟起搏器治療的選擇不僅要依據(jù)現(xiàn)有的指南，即最佳的臨床證據(jù)，還要考慮患者的治療目標(biāo)、治療意愿和價值觀。本共識支持并強(qiáng)調(diào)共同決策的原則和方法，應(yīng)以患者整體為中心，根據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)和患者的治療目標(biāo)及治療意愿進(jìn)行共同決策。
以患者為中心的共同決策管理建議
Ⅰ類適應(yīng)證：對擬行心臟起搏器植入或需要調(diào)整起搏導(dǎo)線和更換脈沖發(fā)生器的患者，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的適應(yīng)證指南，考慮其治療目標(biāo)、治療意愿和價值觀，充分告知個體化的手術(shù)相關(guān)的獲益和風(fēng)險，包括潛在的短期和長期的并發(fā)癥，以及可能的替代治療方案（證據(jù)水平：C-LD） [274-279]。
Ⅲ類適應(yīng)證：對有起搏適應(yīng)證的患者，如果具有嚴(yán)重的合并癥，導(dǎo)致起搏治療不能提供有意義的臨床獲益，或者患者的治療意愿強(qiáng)烈排斥心臟起搏器治療，不推薦植入起搏器（證據(jù)水平：C-LD） [274-279]。
充分考慮患者的治療意愿對于共同決策至關(guān)重要。心動過緩或傳導(dǎo)異常的患者對起搏治療的意愿和接受度各不相同，并可能在患病過程中不斷變化。共識編寫委員會認(rèn)為共同決策應(yīng)作為起搏器治療的原則和方法而不斷完善。
值得注意的是，僅依據(jù)臨床證據(jù)或指南的治療建議并不是共同決策。應(yīng)當(dāng)依據(jù)客觀證據(jù)和對患者健康目標(biāo)及治療意愿的理解，醫(yī)患雙方相互共享信息和充分討論，就首選方案達(dá)成共識，并對實施的手術(shù)方法形成了知情同意。有證據(jù)表明，共同決策有利于患者獲得更好的生活質(zhì)量（quality of life，QOL）。但有些患有嚴(yán)重合并癥的患者可能無法獲得起搏支持或改善QOL的預(yù)期益處。例如，在漸進(jìn)性疾病晚期（包括阿爾茲海默病、轉(zhuǎn)移性腫瘤、近期預(yù)期死亡或預(yù)后不良的情況）而預(yù)計壽命縮短的患者中，起搏器支持的獲益無法實現(xiàn)，也不可能對患者總體結(jié)果產(chǎn)生積極的影響。雖然心臟起搏器植入的風(fēng)險相對較低，如果可能的獲益也相當(dāng)?shù)?，則獲益風(fēng)險比并不理想。這些利弊應(yīng)與患者或患者家屬充分討論。
九、終止起搏治療的建議
絕大多數(shù)患者在起搏器電池耗竭或因?qū)Ь€/起搏器故障需要更換時，都會毫不遲疑地決定更換。但偶爾會遇到一些因其最初植入起搏器的原因不明、有疑問或已經(jīng)解決，而不再需要持續(xù)起搏[280-281]。多項研究顯示，約30%的心臟起搏器植入是在Ⅰ類和Ⅱa類推薦適應(yīng)證之外，其中部分患者可能面臨是否需要終止起搏治療的問題[280-282]。由于心動過緩的自然病程有時無法預(yù)測，因此終止起搏治療常是一個困難的決定，必須平衡患者起搏治療的獲益與風(fēng)險。終止起搏治療的選擇包括將起搏器程控為'關(guān)閉'、起搏器電池耗竭不再更換、移除起搏器、移除起搏器并拔除導(dǎo)線。
在需要更換起搏器或處理起搏器相關(guān)并發(fā)癥的患者中，檢查顯示是自身心律，故最初診斷的起搏適應(yīng)證可能已解除[283]，此外，少數(shù)心臟手術(shù)[284]或心臟其他疾病如心肌炎[285-286]等導(dǎo)致的心臟傳導(dǎo)阻滯也可能恢復(fù)，出現(xiàn)這些情況時，與患者共同決策終止起搏治療是合理的。一項研究發(fā)現(xiàn)，沒有明確初始或持續(xù)起搏適應(yīng)證的患者，全面評估且嚴(yán)密監(jiān)測一段時間后，若患者無心動過緩事件發(fā)生，則移除起搏器是可行的[287]。另兩項回顧性研究分析了CIED相關(guān)感染，探討是否需要再次植入CIED。研究顯示，由于最初起搏器適應(yīng)證已經(jīng)解除、感染持續(xù)不可控制或患者自身偏好等原因，經(jīng)過至少2周的全面監(jiān)測后，終止起搏治療的患者可更多獲益[288-289]。其他研究還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)SND演變?yōu)槌掷m(xù)性房顫，連續(xù)監(jiān)測證實這種節(jié)律持續(xù)6個月以上，且有穩(wěn)定固有心室率的患者可以不再需要起搏治療[290-292]。
終止起搏治療的建議
Ⅱ類適應(yīng)證
Ⅱa類適應(yīng)證
（1）對于需要更換起搏器或需要處理與起搏器相關(guān)并發(fā)癥的患者，如果其最初的起搏適應(yīng)證已被解除（如心肌炎恢復(fù)后患者、心臟手術(shù)所致傳導(dǎo)阻滯已經(jīng)恢復(fù)患者）或最初植入起搏器適應(yīng)證不明確的患者，那么在關(guān)閉起搏并監(jiān)測一段時間和評估癥狀后，經(jīng)共同決策后，終止起搏治療是合理的（證據(jù)水平：C-LD） [283-287]。
（2）對于需要處理CIED相關(guān)感染如囊袋和/或?qū)Ь€感染等相關(guān)并發(fā)癥的患者，若起搏治療僅為了改善生活質(zhì)量，經(jīng)共同決策后，終止起搏治療是合理的（證據(jù)水平：C-LD） [288-289]。
（3）對于需要更換起搏器或需要處理與起搏器相關(guān)并發(fā)癥的SND患者，目前已經(jīng)轉(zhuǎn)為持續(xù)性房顫，且有穩(wěn)定固有心室率的患者，經(jīng)共同決策后，終止起搏治療是合理的（證據(jù)水平：C-LD） [290-292]。
執(zhí)筆人
（按姓氏漢語拼音排序）：
蔡琳 陳柯萍 陳林 范潔 來春林 李若谷 梁兆光 劉啟明 邱春光 沈法榮 湯寶鵬 王景峰 王玉堂 吳鋼 吳立群 項美香 徐耕 徐偉 徐原寧 楊杰孚 楊新春 鄭良榮 鄭強(qiáng)蓀 周賢惠 鄒建剛
專家工作組
（按姓氏漢語拼音排序）：
蔡琳（成都市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科），陳柯萍（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心律失常中心），陳林（福建省立醫(yī)院心內(nèi)二科），陳明龍（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科），范潔（云南省第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科），華偉（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心律失常中心），黃從新（武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科），黃德嘉（四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟內(nèi)科），來春林（山西省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科），李若谷（上海市胸科醫(yī)院心血管內(nèi)科），李學(xué)斌（北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科），梁兆光（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科），劉啟明（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心血管內(nèi)科），邱春光（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科），沈法榮（浙江綠城心血管病醫(yī)院心臟中心），宿燕崗（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心血管內(nèi)科），湯寶鵬（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心起搏電生理科），王景峰（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心血管內(nèi)科），王玉堂（中國人民解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科），吳立群（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心血管內(nèi)科），項美香（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科），徐耕（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科），徐偉（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心血管內(nèi)科），楊杰孚（衛(wèi)生部北心血管內(nèi)科），楊新春（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心/河北燕達(dá)醫(yī)院），張澍（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心律失常中心），鄭良榮（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科），鄭強(qiáng)蓀（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科），鄒建剛（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科）
專家工作組秘書：
蘆顏美（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心起搏電生理科）
參考文獻(xiàn) 略
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