每次查房，靠近主任的位置就是被提問的重災(zāi)區(qū)（當(dāng)然，此處二線可以忽略）。不管是實(shí)習(xí)生還是進(jìn)修醫(yī)生，亦或是一線小住院，在主任問你問題的時(shí)候，你的第一反應(yīng)是什么呢？
其實(shí)回想起來還是蠻有意思，且令人回味的，醫(yī)學(xué)知識(shí)依靠記憶頗多，然而不能溫故則會(huì)迷惑，不能知新則會(huì)停滯。本文通過撰述一些心內(nèi)科常見且常用的臨床處置，幫助各位回（應(yīng)）味（對(duì)）基（主）礎(chǔ)（任）。
第一問
電轉(zhuǎn)復(fù)
難度系數(shù)：★ 提問頻率：★★★★
如果心律失常誘發(fā)心絞痛、低血壓或心衰，應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)。電轉(zhuǎn)復(fù)應(yīng)試用最低能量水平，以減少并發(fā)癥。最常見的轉(zhuǎn)復(fù)的心律失常是房顫，所需能量至少為 100J，若病史大于 3 天，循環(huán)系統(tǒng)栓塞的發(fā)生率更高。
房撲是最容易轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的心律；它需要低能量（大于 50J），但如果所用能量太?。?~10J），可能轉(zhuǎn)復(fù)為房顫；由房室結(jié)旁路引起的折返性室上性心動(dòng)過速可用 25－100J 轉(zhuǎn)復(fù)。室速可用低能量轉(zhuǎn)復(fù)，但如契在血液動(dòng)力學(xué)異常，應(yīng)立即以 200J 轉(zhuǎn)復(fù)，失敗后換 360J。
相對(duì)禁忌證
包括：1）地高辛中毒（搶救中，電復(fù)律應(yīng)從低能量水平開始，預(yù)防性使用利多卡因，能量逐漸增加；2）短陣室速反復(fù)發(fā)作；3）多源性房性心動(dòng)過速；4）穩(wěn)定房顫的患者即將接受外科手術(shù)之前或之后；5）室上速和甲亢；6）室上速伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯。
第二問
溶栓
難度系數(shù)：★★ 提問頻率：★★★★
考慮有急性心肌梗死，而且心電圖 ST 段抬高或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的所有患者應(yīng)考慮行溶栓治療。溶栓可降低死亡率，改善左室功能，減少心律失常的發(fā)生，改善長(zhǎng)期生存率。溶栓可加速纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，后者可溶解纖溶蛋白凝塊，增強(qiáng)內(nèi)源性纖溶過程。溶栓可使大約 80% 的栓塞動(dòng)脈再通，然而有 15%~20% 的再堵塞率。
絕對(duì)禁忌證：
活動(dòng)性出血，不可壓迫的血管穿刺，懷疑夾層動(dòng)脈瘤，活動(dòng)性顱內(nèi)惡性腫瘤，近期大手術(shù)（1 星期內(nèi)），急性心包炎，既往藥物過敏史（對(duì) SK 或 APSAC）。
相對(duì)禁忌證：
年齡小于 18 或大于 80 歲；最近 6~8 周內(nèi)有大的創(chuàng)傷或手術(shù) ；難以控制的嚴(yán)重高血壓；近期中風(fēng)或腦腫瘤；妊娠；時(shí)間較長(zhǎng)的心肺復(fù)蘇；出血素質(zhì)消化性潰瘍病史；癌癥；糖尿病視網(wǎng)膜病變；嚴(yán)重肝功能不良。
第三問
臨時(shí)起搏器
難度系數(shù)：★★ 提問頻率：★★★
適應(yīng)證：
1. 急性心梗期發(fā)生的竇緩、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯；
2. 心臟外科圍手術(shù)期的房室傳導(dǎo)阻滯、竇緩、房顫伴長(zhǎng) RR 間期；
3. 藥物所致的心動(dòng)過緩；
4. 心動(dòng)過緩或雖無心動(dòng)過緩但心電圖中有雙束支阻滯不完全性三分支阻滯或?qū)⒁邮苋砺樽砑按笫中g(shù)者；
5. 電解質(zhì)紊亂引起的心動(dòng)過緩；
6. 具有永久起搏器適應(yīng)證，但因感染、身體條件或其他原因暫不能行永久起搏治療者；
7. 需要更換永久起搏器時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有起搏依賴的情況；
8. 無法通過導(dǎo)管消融根除、藥物治療無效，并且不宜藥物或電復(fù)律的室上性或者室性心動(dòng)過速，需要采用猝發(fā)脈沖刺激終止的心動(dòng)過速患者。
并發(fā)癥：
1. 起搏信號(hào)喪失奪獲；2. 穿刺及血栓并發(fā)癥；3. 感染；4. 膈肌刺激；5. 心肌穿孔；6 心律失常。
第四問
主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）
難度系數(shù)：★★★ 提問頻率：★★★★
圖 1 IABP 的工作原理
適應(yīng)證：
1. 頑固性（難治的）左心室衰竭；2. 心源性休克；3. 頑固的不穩(wěn)定型心絞痛；4 急性心梗；5. 由于急性心梗引起的復(fù)雜的機(jī)械性損傷如心室隔膜穿孔、二尖瓣反流、乳頭肌撕裂等；6. 局部缺血引起的室性心律失常；7. 為高危外科及冠脈搭橋的病人提供心臟輔助；8. 敗血性休克；9. 脫離體外循環(huán)機(jī)；10. 手術(shù)過程中產(chǎn)生脈動(dòng)血流；11. 為高難的血管成形術(shù)和瓣膜更換術(shù)病人提供輔助。
禁忌證：
1. 嚴(yán)重的主動(dòng)脈關(guān)閉不全；2. 腹主動(dòng)脈和胸主動(dòng)脈瘤；3. 嚴(yán)重的髂動(dòng)脈鈣化疾病和外周血管疾?。?. 嚴(yán)重的肥胖和腹股溝瘢痕必須使用帶鞘穿刺。
第五問
心包穿刺
難度系數(shù)：★★★ 提問頻率：★★★
適應(yīng)證：
1. 任何原因引起的嚴(yán)重心臟壓塞。常見的原因有：轉(zhuǎn)移性腫瘤、特發(fā)性心包炎、慢性腎功能衰竭、醫(yī)療操作不當(dāng)。
2. 心臟壓塞伴左心室功能不全。
3. 需要心包內(nèi)注入藥物：如感染化膿性心包炎、腫瘤性心包炎等。
4. 雖經(jīng)特殊治療，心包積液仍進(jìn)行性增加或持續(xù)不緩解者。
5. 原因不明的心包積液。
擇期心包穿刺應(yīng)避免以下情況：
1. 患者焦躁不安，不能配合；
2. 未經(jīng)糾正的凝血障礙：如有出血傾向、正在接受抗凝治療等；
3. 無胸外科醫(yī)生作為后盾以備可能需要急診開胸?fù)尵龋?/p>
4. 心包積液未肯定或積液量較少；
5. 心包積液位于心后。對(duì)于急性心包填塞，前三種是相對(duì)禁忌。
主動(dòng)脈夾層破裂入心包是心包引流的禁忌！若心包穿刺后主動(dòng)脈內(nèi)壓升高，有導(dǎo)致出血加重和使動(dòng)脈夾層延展的危險(xiǎn)。
第六問
永久起搏器
難度系數(shù)：★★★★ 提問頻率：★★
1. 首先房室傳導(dǎo)阻滯
（1）伴有癥狀的永久性或間歇性完全性房室傳導(dǎo)阻滯。臨床癥狀包括：
①暈厥或暈厥前兆；
②充血性心力衰竭；
③無癥狀，但逸博心律＜40 次/分；
④無癥狀，但心臟停搏＞3s；
⑤房室交界區(qū)消融術(shù)后產(chǎn)生的完全房室傳導(dǎo)阻滯，逸博心律很慢者；
⑥精神錯(cuò)亂，臨時(shí)起搏可以改善癥狀；
⑦逸博起源點(diǎn)的變時(shí)性功能不良，即不能隨運(yùn)動(dòng)量增加而相應(yīng)增快心率并伴有臨床癥狀；
⑧對(duì)于中等量的運(yùn)動(dòng)明顯不耐受；
⑨強(qiáng)直性肌萎縮。
（2）永久性或間歇性二度 II 型房室傳導(dǎo)阻滯，伴有癥狀的心動(dòng)過緩；
（3）二度 I 型房室傳導(dǎo)阻滯，伴有臨床癥狀時(shí)才予以起搏（一些年輕人夜間或者出現(xiàn)一過性的文氏房室傳導(dǎo)阻滯與其迷走神經(jīng)張力有關(guān)，通常為良性不需要起搏治療）
（4）慢性雙束支或者不完全三分支阻滯伴間歇性二度 II 型房室傳導(dǎo)阻滯
（5）房撲、房顫或房速時(shí)出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯；
（6）電轉(zhuǎn)復(fù)或者射頻消融后出現(xiàn)有臨床癥狀的完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心率＜40 次/分。
2. 繼發(fā)于心梗后的房室傳導(dǎo)阻滯：束支阻滯，伴固定的或一過性二度 II 型或完全性房室傳導(dǎo)阻滯
3. 病態(tài)竇房結(jié)綜合征：有癥狀的竇緩或者竇性停搏
4. 頸動(dòng)脈竇高敏綜合征或神經(jīng)血管性暈厥：（1）反復(fù)發(fā)生暈厥與刺激動(dòng)脈竇引起的事件有明顯的關(guān)系；（2）在未使用任何可抑制竇房結(jié)或者房室傳導(dǎo)的藥物情況下很小的刺激頸動(dòng)脈竇引起的心臟停搏 3s 以上者。
5. 肥厚梗阻型心肌?。簯?yīng)用雙腔房室順序起搏器，適當(dāng)縮短程控起搏器 RR 間期改變心室肌的收縮順序以減輕流出道梗阻程度，增加心搏量。
術(shù)后并發(fā)癥：
（1）急性心臟穿孔：在經(jīng)靜脈插入導(dǎo)管時(shí)，可能將右室穿破，導(dǎo)管進(jìn)入肺野；
（2）心律紊亂：右室導(dǎo)管最常見的是室早以及短陣室速；
（3）靜脈血栓、出血：頸靜脈及鎖骨下靜脈血栓、出血。
（4）導(dǎo)管移位；
（5）感染；
（6）心臟穿孔：多發(fā)生在術(shù)后 1 周內(nèi)，有時(shí)候數(shù)周后，右心室壁比較薄，當(dāng)電極導(dǎo)管的張力過大則可穿透心室壁；
（7）心律失常；
（8）膈肌刺激：由于電極尖端在右室尖部過分接觸膈面，刺激膈肌而引起；
（9）皮膚壞死。
第七問
埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器
難度系數(shù)★★★★，提問頻率：★★
以下情況為植入 ICD 的 I 類適應(yīng)證：
1. 非可逆原因引起的室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速所導(dǎo)致的心臟驟停（A）；
2. 伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室速，無論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定（B）；
3. 原因不明的暈厥，在心電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血流動(dòng)力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)性室速或室顫（B）；
4. 心肌梗死所致射血分?jǐn)?shù)＜35%，且心肌梗死 40 天以上，NYHA 分級(jí)心功能 II 或 III 級(jí)者（A）；
5.NYHA 分級(jí)心功能 II～I(xiàn)II 級(jí)者，射血分?jǐn)?shù)＜35% 的非缺血性心肌病患者（B）；
6. 心肌梗死所致射血分?jǐn)?shù)＜30%，且心肌梗死 40 天以上，NYHA 分級(jí)，心功能 I 級(jí)者（A）；
7. 心肌梗死所致非持續(xù)性室速，射血分?jǐn)?shù)＜40% 且心電電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)性室速（B）
默默總結(jié)到這里，還是抓緊時(shí)間看書吧，明天還要跟主任查房呢。
參考內(nèi)容：
1）阜外心血管內(nèi)科手冊(cè) 主編：楊躍進(jìn) 華偉
2） 2008 年 ACC/AHA/HRS 心臟節(jié)律異常器械治療指南
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