最近，保險朋友圈內(nèi)的熱議的是香港重疾保險拒賠案件，更有不少媒體跟進(jìn)，開始“攻擊”港險理賠嚴(yán)。其實，處于不同的文化背景和法制背景之下，中港兩地保險的“適用性”，也是有區(qū)別的。一則拒賠案件，很可能會隨著時間推移被淡忘，但這則拒賠風(fēng)波，保乎精算君相信總能引起香港保險的一些良性改變。

這里，精算君要強(qiáng)調(diào)，本人并不排斥也無意貶低港險，對于特定的人群，特定的需求，港險可以成為他們最優(yōu)的選擇。

今天這篇文章，精算君更希望表達(dá)自己的保險消費(fèi)觀：

● 請認(rèn)真對待“購買保險如實告知”這件事

● 在哪里生活，就在哪里購買金融產(chǎn)品，無論是理財還是保險

然后，今天我們也只是談?wù)劙咐?，除了香港的，還有內(nèi)陸的。

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先說說這次香港保險拒賠案件的來龍去脈。

以下資料整理于網(wǎng)上，如有缺漏，請各位留言指正

● 2013年8月，孩子出生；

● 2014年2月，孩子因為急性上呼吸道感染入院治療5天，并且被診斷出繼發(fā)性血小板減少、輕度貧血等癥狀；

● 2015年9月，孩子父親給孩子在香港保X購買雋升儲蓄保障計劃，并且附加了子女住院護(hù)惠計劃、智安心等醫(yī)療保障計劃，還有一份危疾終身保障計劃；

● 2016年12月到2017年9月期間，多次因病住院（網(wǎng)上未找到詳細(xì)住院原因的披露），并且申請醫(yī)療險理賠成功；

● 2017年9月再次住院，被確診為白血病，并向保險公司申請理賠；

● 2017年11月，保險公司下發(fā)拒賠通知書，拒賠原因投保前在2014年2月的住院記錄并沒有申報。

作為投保人的父親在收到保險公司拒賠結(jié)果后，曾經(jīng)嘗試向保險公司申訴，保險公司維持拒賠決定。

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接下來，我們來看看內(nèi)陸這起重疾險理賠糾紛案件，以及法院的最終判決結(jié)果。

● 2016年4月1日，林某某給自己的孩子林某（未成年人），在平X人壽浙江分公司購買了一份少兒平X福組合，包括終身壽險、附加提前給付重疾險（重疾保額40萬）、少兒長期意外保險、少兒豁免C等；

● 2016年11月29日，被保險人林某在學(xué)?；柝屎蟮沟兀歪t(yī)院后當(dāng)天不治身亡，診斷書上寫了“診斷證明書診斷死亡原因為心源性猝死?心梗?”，當(dāng)天，林某父親向保險公司申請理賠；

● 2016年12月26日，保險公司做出理賠通知，給付原告少兒平X福保險金人民幣5740元，退還原告少兒長期意外險110.60元；并以林某的死亡，不符合重大疾病標(biāo)準(zhǔn)，不予賠償原告重大疾病保險金40萬元。

作為投保人的父親在收到保險公司拒賠結(jié)果后，起訴保險公司，一審?fù)侗Ｈ藙僭V。保險公司上訴，二審維持原判，保險公司按照重疾保險責(zé)任支付保險金40萬元。

法院判決原文摘錄如下：

---“被保險人林某因 病死亡，其父母即兩原告作為受益人主張權(quán)利，主體適格。診斷證明書診斷的內(nèi)容為心源性猝死、心梗，雖加有問號，在沒有進(jìn)行尸檢的情況下反映的是主治醫(yī)師傾向性意見。被告以診斷結(jié)論加有問號而否定診斷，理由不能成立。

被告在保險合同中通過列舉、釋義的方式對重大疾病進(jìn)行了約定，但投保人作為普通人，缺乏專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識，對列舉的疾病內(nèi)涵、界線不可能明確了解，對重大疾病的理解只能是字面上的理解，且被告也未進(jìn)行專項的釋明。當(dāng)當(dāng)事人對保險合同中重大疾病釋義條款理解發(fā)生歧義時，首先應(yīng)當(dāng)按照合同所使用的“重大疾病”詞句本身進(jìn)行文義解釋，即凡是對被保險人健康、生活造成重大影響的疾病，均應(yīng)視為重大疾病。

根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條：采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。綜上，原告要求被告按合同約定給付少兒重疾保險金 400000元的訴求，予以支持?！?/p>

簡單翻譯就是，重大疾病釋義拗口難懂，普通老百姓又缺乏專業(yè)知識，如果出現(xiàn)對疾病定義的理解偏差并且因此引起了理賠糾紛，根據(jù)目前內(nèi)陸保險法的規(guī)定，要按照有利于被保險人的方向進(jìn)行解釋。當(dāng)然，能做出這個判決的前提條件是，投被保險人并沒有騙?；驇е鴩?yán)重疾病惡意投保的行為。

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關(guān)于這兩起理賠糾紛案件，精算君簡單總結(jié)如下：

1）香港這起理賠糾紛案

確診白血病之前，被保險人多次因病住院，并且向保險公司索賠醫(yī)療費(fèi)用報銷都成功，但是最后一次住院確診白血病后索償失敗。精算君估計，保險公司對于前面幾次住院理賠申請，可能因為住院原因?qū)儆趦和Ｒ娂膊?，并且發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)比較低，保險公司理賠審查相對簡單，但對白血病這種嚴(yán)重疾病，因為賠款金額較大，保險公司理賠調(diào)查做的非常深入，理賠決定更加謹(jǐn)慎，在查出有投保前未告知的住院情況下，直接拒賠。

這也是理賠調(diào)查的慣例，特別是對于小孩常見疾病住院的情況，通常如果理賠金額不超過1萬元，且保險公司的核賠人員沒有看出病歷上有特別的異常，一般都不會去做深度調(diào)查。精算君估計，這才是真正出現(xiàn)前幾次住院理賠成功，最后一次白血病拒賠的關(guān)鍵原因。

另外，在香港案件中，作為投保人的爸爸，因為2014年孩子住院時正在坐牢，很有可能對孩子當(dāng)時急性上感住院并不知情，這種情況下的未告知，并不是fraud（欺詐）行為，只能歸納為因疏忽未能如實告知。

而且，保險公司對投保以后的幾次住院醫(yī)療也都成功理賠，那我們就可以大膽認(rèn)為，保險公司已經(jīng)做過理賠調(diào)查，對投保前的住院是知情，并且認(rèn)為這次住院在未告知的情況下，并不構(gòu)成不如實告知行為，否則怎么可能正常理賠呢？現(xiàn)在被保險人罹患了白血病，保險公司卻拿這次未告知的上感住院作為拒賠理由，就有點矯枉過正、避重就輕、甚至“耍流氓”的意思了。

2）內(nèi)陸這起理賠糾紛案

內(nèi)陸這件案子并不涉及到不如實告知，而是涉及條款定義的重大疾病與普通人認(rèn)知的重大疾病的理解偏差。其實，如果你要問精算君內(nèi)心的真實想法，我是傾向于支持保險公司拒賠的，原因如下：遵循合同約定，在病癥確不符合重疾定義的情況下，原則上不能按照重疾責(zé)任理賠保險金，否則大家都來效仿，保險合同就會成為一紙空話，保險公司和背后風(fēng)險共擔(dān)的再保險公司，就只能不斷漲價，來彌補(bǔ)這種不按合同約定理賠額外成本，為這個額外成本埋單的最終還是廣大消費(fèi)者。

不過，從內(nèi)陸法院的最終判決看，的確比較人性化，考慮孩子已經(jīng)身故的情況下，遵循內(nèi)陸保險法的規(guī)定，做出了最有利于投保人的判決。這也印證了內(nèi)陸保險行業(yè)的“傳說”：一旦出現(xiàn)理賠糾紛，在內(nèi)陸司法系統(tǒng)面前，中國保險公司往往會處于劣勢。

當(dāng)然，對于內(nèi)陸這起理賠案件，再次說明了關(guān)于投保重大疾病保險，我們不僅要對比保費(fèi)性價比，更要熟悉產(chǎn)品，熟悉常見重疾定義標(biāo)準(zhǔn)（特別是保監(jiān)會統(tǒng)一定義的25種）。在有可能的情況下，可以選夠帶輕癥疾病保險責(zé)任的重疾險，即便在病癥未嚴(yán)重到重疾標(biāo)準(zhǔn)的情況下，還是有機(jī)會按照輕癥疾病標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理賠。

另外，如果擔(dān)心出現(xiàn)嚴(yán)重疾病，同時又在未達(dá)到重疾理賠標(biāo)準(zhǔn)的情況下死亡（不治身亡），建議可以選擇一份帶有死亡保險責(zé)任的重大疾病保險，或者在購買純重疾險的同時，給自己額外選額一份定期或終身壽險。

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寫到這里，我們不妨來看看精算君在文章開頭的兩個保險消費(fèi)觀：

● 請認(rèn)真對待“購買保險如實告知”這件事

● 在哪里生活，就在哪里購買金融產(chǎn)品，無論是理財還是保險

關(guān)于如實告知這件事，精算君其實已經(jīng)說過無數(shù)次了，這可是投保人、被保險人、保險公司（保險人）三方，按照最高誠信原則訂立保險合同的基礎(chǔ)。怎么做好如實告知，精算君非常建議大家參考下這兩篇文章：

《投保時，怎么輕松打贏“健康告知”這場硬仗》

《智能核保之后，生病的人怎么投，才更有利？》

不過，內(nèi)陸與香港在“如實告知”上也有明顯的差異。

在內(nèi)陸，為了限制保險公司擴(kuò)大如實告知的范圍，法律還規(guī)定了，如果在告知書里遇到“有無其他疾病”、“你是否有其他可能影響投保人承保和費(fèi)率厘定等判斷的問題”這類概括性問題，投保人對答案不確定，保險公司也不能就這種問題作為之后拒賠的理由。所以，內(nèi)陸告知原則通常是“有限告知”。

而香港則是采用類似“無限告知”的方式，對于告知問卷中投保人和被保險人不太確定的內(nèi)容，保險公司會要求投被保險人盡可能地通過各種途徑去了解、證實后，再做出如實告知。

加上香港保險行業(yè)并沒有真正的保險立法，更多是依靠行業(yè)自律組織原則維持秩序，所以香港的兩年不可抗辯條例只是通過《保險業(yè)條例》做了一定的描述，并不如內(nèi)陸那樣寫進(jìn)了《保險法》，具有如此強(qiáng)大的法律效力。

并且，香港保險公司可以按照自己的經(jīng)營策略和風(fēng)控措施，可以適度對“兩年不可抗辯條例”進(jìn)行修訂和延伸，例如，通過某款產(chǎn)品的合同約定，規(guī)定該條例僅適用于死亡責(zé)任，對于重大疾病責(zé)任、輕癥疾病責(zé)任、保費(fèi)豁免責(zé)任等均不適用的。

再次回顧香港這次拒賠案例，精算君還是堅持上面的觀點，保險公司在白血病確診前的多次住院理賠都成功的情況下，竟然下發(fā)了“白血病拒賠”結(jié)論，無論在情在理，都給人感覺太過粗魯，精算君甚至有感覺是利用了“未如實告知”和“兩年不可抗辯”條例，拒賠了一個本不該拒賠的案例。

再考慮內(nèi)陸同胞在香港打官司的各種顯性成本（費(fèi)用高、時間久）和隱性成本（語言差異、文化差異），這也是為什么精算君一直建議在哪里生活，就在哪里投保。

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雖然國內(nèi)的法律環(huán)境偏向于支持投被保險人的利益，但是并不是所有的不如實告知都能獲得法律的支持，國內(nèi)的法律環(huán)境，只是在堅持依法辦事的基礎(chǔ)上加上了更多的人情味，并不會讓故意隱瞞重大病情投保甚至惡意騙保的分子有機(jī)可乘。

下面精算君帶大家來看看這則國內(nèi)的拒賠案例：

案情

● 王某在2009年2月因慢性腎衰竭住院治療；

● 王某的妻子范某于2010年4月6日在某保險公司為王某投保了某重大疾病保險，并未告知2009年的住院治療情況；

● 2013年4月12日，被保險人王某以患有慢性腎衰竭（尿毒癥期）重大疾病向某保險公司提出理賠申請，保險公司以投保人未履行如實告知義務(wù)為由，解除保險合同，拒付保險金并退還保險費(fèi)；

● 2013年5月30日王某向人民法院提起訴訟；

● 2013年9月，法院最終判決，保險公司勝訴，無需理賠。

法院的判決書摘錄如下：

---“本院認(rèn)為，依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條第五款的規(guī)定：“投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費(fèi)”。

在本案中，原告在被告處投?！犊祵幹卮蠹膊”ｋU》之前，就患有慢性腎衰竭并住院治療，而在投保時并未履行如實告知義務(wù)，對此次保險事故的發(fā)生負(fù)有嚴(yán)重影響責(zé)任。同時，原告在投保之后的二年期限內(nèi)，因患慢性腎衰竭住院治療，而其并未向被告履行告知理賠權(quán)利。故原告的訴訟請求，亦不符合《中華人民共和國保險法》第十六條第三款即自保險合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除保險合同的主張。

據(jù)此，被告依據(jù)保險法的相關(guān)規(guī)定，對于保險合同解除之前，原告所發(fā)生的保險事故拒絕賠償保險金的行為符合法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。原告請求被告支付保險金30 000元，以及給付自2013年4月6日至2013年7月16日按中國人民銀行同期貸款利率給付利息的訴訟請求，無法律依據(jù)支持。綜上，依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條第三款、第五款的規(guī)定，判決如下：駁回原告王某的訴訟請求?！?/p>

所以，只要涉及到保險詐騙，或者帶嚴(yán)重疾病投保的行為，國內(nèi)法院也會公正嚴(yán)明地進(jìn)行處置。

保乎·小結(jié)

精算君需要強(qiáng)調(diào)的是，今天文章分享的這幾起拒賠案件，只是屬于極個別的個案，并不是行業(yè)常見問題。中港兩地絕大部分保險公司以及絕大部分客戶，都是嚴(yán)格遵守保險合同最高誠信原則的，客戶如實告知投保，保險公司正常理賠，才是最常見的現(xiàn)象。所以，精算君是希望通過今天的分享，給大家說說自己的保險消費(fèi)觀。

另外，精算君也相信，這些拒賠案例最終都能得到相對妥善的處理，也能推動保險行業(yè)更好地發(fā)展，不僅保險公司的理賠更合理、拒賠更謹(jǐn)慎，而且消費(fèi)者能更好地認(rèn)識到如實告知的重要性，也能更認(rèn)真地去了解產(chǎn)品、認(rèn)清保險責(zé)任。