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通常保險(xiǎn)公司在拒絕賠付保險(xiǎn)金時(shí)，會(huì)找出一大堆理由來，其中很多是和客戶的行為相關(guān)的，在此我們列出了保險(xiǎn)公司拒賠的14大理由，保險(xiǎn)客戶可以逐項(xiàng)對(duì)照，將拒賠的可能性降到最低。真要覺得保險(xiǎn)公司的拒賠理由不合理，還可以通過訴訟的方式，為自己討回公道。 mXQ通吃島證券網(wǎng)
文/本刊記者 陳婷 邢力 張安立mXQ通吃島證券網(wǎng)
拒賠理由之一：未如實(shí)告知
案例：2003年11月30日，張紅(化名)與某壽險(xiǎn)公司，簽訂了一份重大疾病定期保險(xiǎn)合同，被保險(xiǎn)人是王剛(化名，張紅的丈夫)。2007年12月9日，王剛被查出患有肝癌，后張紅要求保險(xiǎn)公司理賠。保險(xiǎn)公司則拒絕賠付保險(xiǎn)金，同時(shí)決定終止保險(xiǎn)合同，理由是張紅“過失未如實(shí)告知”。
但張紅稱自己不知道也不可能知道王剛是乙肝患者，自己并不存在故意或過失。但在庭審時(shí)，保險(xiǎn)公司則向法院提交了王剛向醫(yī)生陳述的患有乙肝20多年的病歷記錄?！ 》ü僬J(rèn)為，張紅雖不是故意帶病投保，但她是可以知道被保險(xiǎn)人長(zhǎng)期身患疾病，主觀上是有過失的。最后，張紅向法院提出撤訴申請(qǐng)，法院同意這一申請(qǐng)。繳費(fèi)五年之后，張紅及其丈夫卻未能獲得希望中的保障。 分析：這樣的真實(shí)案例我們已經(jīng)不是第一次聽說，在簽訂保險(xiǎn)合同中，投保人未能履行必要的告知義務(wù)，以致引起糾紛，甚至導(dǎo)致無法獲得賠償。
通常，消費(fèi)者在購買壽險(xiǎn)或健康險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，投保書上通常都有健康告知一欄，要求被保險(xiǎn)人就自身健康狀況以及既往病史進(jìn)行如實(shí)告知。根據(jù)《保險(xiǎn)法》規(guī)定，投保人或被保險(xiǎn)人故意或因過失未進(jìn)行健康告知的，足以影響保險(xiǎn)公司決定是否承?；蛘咛岣哔M(fèi)率的，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。而一旦出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司也多以“帶病投保且未如實(shí)告知”為由拒絕理賠。mXQ通吃島證券網(wǎng)
當(dāng)然，隨著去年我國(guó)《新保險(xiǎn)法》實(shí)施后，張紅將不會(huì)被拒賠。
因?yàn)樾卤ｋU(xiǎn)法增加了一條“不可抗辯條款”(A16)，具體表述為：
“投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。
前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅，且自合同成立之日起超過二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。”
不少保險(xiǎn)消費(fèi)者有這樣的體會(huì)，投保的時(shí)候，在健康告知那一欄，代理人會(huì)讓自己全部打“否”，不論被保險(xiǎn)人、投保人是否有過往疾病史、吸煙史等。但是一旦發(fā)生了保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司就會(huì)從各大醫(yī)院去調(diào)取病歷，最后給一句“你當(dāng)初沒有如實(shí)告知，我們不賠。”
事實(shí)上，這樣對(duì)消費(fèi)者是很不公平的。
對(duì)于長(zhǎng)期人身保險(xiǎn)合同項(xiàng)下的被保險(xiǎn)人，這樣的利益保護(hù)機(jī)制意義重大。
今后如果因?yàn)轭愃频脑虮槐ｋU(xiǎn)公司拒賠，消費(fèi)者一定要心里有數(shù)，自己具體到底是什么情況，能否用這新保險(xiǎn)法第十六條來反駁保險(xiǎn)公司的拒賠理由。
TIPS：另一方面，我們必須提醒消費(fèi)者，如果投保人和被保險(xiǎn)人秉著誠實(shí)信用的原則，“老老實(shí)實(shí)”地填寫健康告知書上的各類書面詢問(請(qǐng)讀者注意，投保方只需要對(duì)保險(xiǎn)公司的書面詢問做出回答)，即便本身已經(jīng)患有一些疾病，或是曾經(jīng)患過一些疾病，也不一定帶來拒絕承保的結(jié)果，反而是對(duì)投保方將來正常理賠的一個(gè)有力保障。
案例：劉太太于2008年5月6日為先生投保了一份分紅型終身壽險(xiǎn)，當(dāng)年9月初，劉先生因?yàn)轭净家认傺鬃≡捍蟀雮€(gè)月。此前劉太太投保時(shí)，聽說隔壁鄰居因?yàn)槲秆鬃≡海詈蟮玫奖ｋU(xiǎn)公司三千多塊理賠，覺得保險(xiǎn)很好。于是，她也馬上向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)了理賠。最后，受到了保險(xiǎn)公司的拒賠通知書，上面說：“劉先生投保的險(xiǎn)種為終身壽險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任中不含醫(yī)療保障。”mXQ通吃島證券網(wǎng)
分析：種什么花，得什么果。買什么樣的保險(xiǎn)，承擔(dān)什么樣的責(zé)任。mXQ通吃島證券網(wǎng)
劉太太顯然屬于保險(xiǎn)“文盲”人群。mXQ通吃島證券網(wǎng)
她不明白，不同保險(xiǎn)合同的保障范圍是不同的。比如，壽險(xiǎn)可以保疾病身故，也可以保意外身故；意外險(xiǎn)則只能保障意外身故或意外殘疾，最多有附加的意外醫(yī)療。若發(fā)生的保險(xiǎn)事故與所投險(xiǎn)種完全“風(fēng)馬牛不相及”，保險(xiǎn)公司當(dāng)然會(huì)拒賠。這次，劉先生是因?yàn)樯∽≡海c他的終身壽險(xiǎn)(身故保障，并有分紅)的保險(xiǎn)責(zé)任完全不對(duì)應(yīng)，怎么能得到理賠呢？！mXQ通吃島證券網(wǎng)
當(dāng)然，有時(shí)候，被保險(xiǎn)人遭遇的某一件事故，到底是否屬于自己投保險(xiǎn)種里的保險(xiǎn)利益之一，保險(xiǎn)公司與消費(fèi)者會(huì)有爭(zhēng)議，雙方可能會(huì)有不同的觀點(diǎn)。此時(shí)，投保方當(dāng)然要爭(zhēng)取有利于自己的說法。mXQ通吃島證券網(wǎng)
幾年前，泰康人壽上海分公司曾經(jīng)接到一報(bào)案，稱一40余歲的女人因吃過辣的炒面嗆死了，家屬要求意外險(xiǎn)理賠金。理賠員到當(dāng)?shù)卣{(diào)查后，附近居民都說是吃炒面嗆死的，也沒發(fā)現(xiàn)什么疑點(diǎn)，只是反映平時(shí)這個(gè)女人就經(jīng)?？人浴ｋm然保險(xiǎn)公司懷疑這個(gè)女性是不是平時(shí)就已經(jīng)患有哮喘之類的疾病，但因?yàn)槭w已經(jīng)火化了，查不出更深層的原因，最后保險(xiǎn)公司按意外險(xiǎn)責(zé)任賠錢了。mXQ通吃島證券網(wǎng)
還有一個(gè)經(jīng)典的案例。約四年前，我國(guó)臺(tái)灣桃園地區(qū)一名潘姓男子回家發(fā)現(xiàn)家里有賊，嚇得昏倒，送醫(yī)后被宣告不治，家屬隨后申請(qǐng)100萬臺(tái)幣意外險(xiǎn)理賠金，遭拒，家屬不服再上訴。最后法院認(rèn)為，由于當(dāng)時(shí)檢方已經(jīng)認(rèn)定男子死者是驚嚇過度造成心跳加速、心律不整，引發(fā)心臟衰竭死亡，死因?qū)?#8220;意外死亡”，因此可以確認(rèn)為是被意外嚇?biāo)溃斜ｋU(xiǎn)公司敗訴。 2009年，這個(gè)糾紛終審判決，保險(xiǎn)公司終于付錢，成了全臺(tái)灣第一宗意外險(xiǎn)被保險(xiǎn)者“被嚇?biāo)蓝@賠”的案例。mXQ通吃島證券網(wǎng)
該案件后，我們可以發(fā)現(xiàn)，其實(shí)這次投保者家屬最終能夠獲得法院支持得到保險(xiǎn)理賠金，最最關(guān)鍵的因素還是在于當(dāng)時(shí)檢方的偵察結(jié)論——“死者系驚嚇過度而意外死亡”。如果沒有這份權(quán)威的檢查報(bào)告，最終的判定可能完全相反，家屬可能就得不到法院支持。mXQ通吃島證券網(wǎng)
因?yàn)?，由于死者僅僅是投保了意外險(xiǎn)，而意外險(xiǎn)只能保障因遭遇“意外事故”而致使被保險(xiǎn)人殘疾或死亡的情形。所謂“意外事故”，保險(xiǎn)合同中的定義比較嚴(yán)格，通常必須滿足外來、突發(fā)、意外而非疾病這三要素，其中“突發(fā)”是指事故的發(fā)生與結(jié)果之間具有直接的、瞬間的關(guān)系。該案例中，死者被檢方認(rèn)定為“意外身故”，家屬才有資格最終獲得理賠金。mXQ通吃島證券網(wǎng)
前述中年女性被辣面嗆死，也是同理。mXQ通吃島證券網(wǎng)
TIPS：投保前，要先了解清楚這份保險(xiǎn)到底有什么用，都有哪些情況屬于保障范圍內(nèi)。mXQ通吃島證券網(wǎng)
案例：南京曾經(jīng)有一個(gè)轟動(dòng)全國(guó)的保險(xiǎn)案例。丈夫開車到家門口時(shí)，不小心撞倒了自己的妻子。妻子受傷住了一個(gè)多月的醫(yī)院，花了幾萬元錢。妻子住院期間，丈夫想起這輛 車上了第三者責(zé)任險(xiǎn)，就找保險(xiǎn)公司索賠。保險(xiǎn)公司卻將他拒之門外。丈夫非常不解，而保險(xiǎn)公司的理由是，撞到自家人，保險(xiǎn)公司不賠。mXQ通吃島證券網(wǎng)
上海也曾發(fā)生過類似的案例，帕薩特新車主在辦理車牌，倒車的時(shí)候把妻子撞死了。mXQ通吃島證券網(wǎng)
分析：在保險(xiǎn)合同中，通常會(huì)有一條“以下情況屬于責(zé)任免除”，或曰“以下情況為除外責(zé)任”。如果保險(xiǎn)事故被列在保險(xiǎn)合同的“責(zé)任免除”，或曰“除外責(zé)任”條款中，就會(huì)被拒賠。mXQ通吃島證券網(wǎng)
由于車險(xiǎn)第三者責(zé)任險(xiǎn)中將被保險(xiǎn)人的家庭成員列在免責(zé)條款之列，因此妻子被自己撞倒屬于“撞了也白撞”。mXQ通吃島證券網(wǎng)
不僅在車險(xiǎn)中，壽險(xiǎn)、家庭財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)及以其他責(zé)任保險(xiǎn)中都有“免責(zé)條款”。不同險(xiǎn)種在此條表述中會(huì)有一定差別。mXQ通吃島證券網(wǎng)
比如，健康醫(yī)療險(xiǎn)中通常將罹患艾滋病(AIDS)列為除外責(zé)任，將戰(zhàn)爭(zhēng)、核武器等導(dǎo)致的事故列為除外責(zé)任。mXQ通吃島證券網(wǎng)
家財(cái)險(xiǎn)中通常把地震列為除外責(zé)任。車險(xiǎn)中通常把無證、非法證件駕駛，酒后駕駛等情況下發(fā)生的事故列入除外責(zé)任。mXQ通吃島證券網(wǎng)
TIPS: 一般來講，保險(xiǎn)合同中都會(huì)有免責(zé)條款，明確列明不賠付的項(xiàng)目，投保人一定要仔細(xì)閱讀。避免日后出現(xiàn)爭(zhēng)議。mXQ通吃島證券網(wǎng)
案例：去年3月26日，老王給自己買了一份終身壽險(xiǎn)，附加終身重大疾病險(xiǎn)。錢打到保險(xiǎn)公司賬戶后，保單也拿到了手上。當(dāng)時(shí)老王去保險(xiǎn)公司體檢時(shí)并無任何疾病癥狀。然而天有不測(cè)風(fēng)云，5個(gè)月后，老王發(fā)現(xiàn)自己罹患胃癌，便向保險(xiǎn)公司索賠，但保險(xiǎn)公司卻告知不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，因?yàn)槔贤醯谋坞m然在3月26日已生效，但還有180天的重大疾病觀察期，對(duì)觀察期內(nèi)罹患重大疾病，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。mXQ通吃島證券網(wǎng)
分析：在健康保險(xiǎn)中，常常有免責(zé)期(或曰觀察期、等待期)的規(guī)定。指的是保險(xiǎn)合同在生效的指定時(shí)期內(nèi)，即使發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人也不能獲得保險(xiǎn)賠償。mXQ通吃島證券網(wǎng)
這是因?yàn)槿绻忌弦恍┹^重大的疾病，身體會(huì)有一個(gè)漸變過程，并不一定是突發(fā)性的。反映到醫(yī)療保險(xiǎn)上來，就是投保人在買保險(xiǎn)時(shí)，連他本人都不知道自己存在某種隱患，或者他事實(shí)上已經(jīng)是一名“病人”了，如果剛投保，就因此發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，要保險(xiǎn)公司為其負(fù)責(zé)，是不太公平的。mXQ通吃島證券網(wǎng)
還有一種情況是投保人已經(jīng)知道自己有病，企圖通過保險(xiǎn)來獲得理賠，這種行為稱為“惡意投保”，保險(xiǎn)公司設(shè)定“等待期”也是為了防范“惡意投保”。mXQ通吃島證券網(wǎng)
不同的產(chǎn)品責(zé)任觀察期也不相同，如短期醫(yī)療險(xiǎn)的觀察期一般為30天，重大疾病的觀察期一般為90天、180天或者1年。但免責(zé)期一般只在第一次投保時(shí)才設(shè)立，第二年開始在同一保險(xiǎn)公司續(xù)保則不存在免責(zé)期了。mXQ通吃島證券網(wǎng)
TIPS：目前重大疾病險(xiǎn)普遍都有免責(zé)期的規(guī)定。對(duì)被保險(xiǎn)人來說，在免責(zé)期內(nèi)罹患重病雖然概率很小，但這段時(shí)間畢竟是保險(xiǎn)“真空期”，從最大限度防范風(fēng)險(xiǎn)的角度出發(fā)，在挑選健康險(xiǎn)時(shí)也應(yīng)該考慮免責(zé)期的長(zhǎng)度，盡可能選擇免責(zé)期相對(duì)較短的保險(xiǎn)。mXQ通吃島證券網(wǎng)
案例：4年前，李小明為年近六旬的父親買了一份人壽保險(xiǎn)。簽保單時(shí)，其父親正好出門辦事了，李小明心想，反正投保人、受益人都是我自己，代簽一下又有什么關(guān)系？于是便自作主張?zhí)娓赣H簽了字，而在場(chǎng)的保險(xiǎn)代理人為了盡快完成工作也沒有提出任何異議。2009年6月，李小明的父親病逝。辦完喪事，悲痛的李小明向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，結(jié)果保險(xiǎn)公司對(duì)比簽名筆跡后，發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人簽名并非其本人所寫，因此拒絕理賠。mXQ通吃島證券網(wǎng)
分析：為保證被保險(xiǎn)人的生命安全，我國(guó)舊版《保險(xiǎn)法》規(guī)定，以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，未經(jīng)被保險(xiǎn)人書面同意并認(rèn)可保險(xiǎn)金額的，合同無效。mXQ通吃島證券網(wǎng)
這是為了防范保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)，即防止投保人和受益人為了能獲得保險(xiǎn)賠償而故意殺害被保險(xiǎn)人，所以必須讓被保險(xiǎn)人十分清楚誰給自己投保了壽險(xiǎn)，受益人是誰，保險(xiǎn)金額又是多少，在被保險(xiǎn)人認(rèn)可的前提下，保險(xiǎn)才能生效。一旦保險(xiǎn)合同中沒有被保險(xiǎn)人親筆簽名，或經(jīng)查實(shí)被保險(xiǎn)人簽名為他人代簽(父母作為其未成年子女的監(jiān)護(hù)人代簽除外)或偽造時(shí)，保險(xiǎn)公司就可以名正言順的以此理由認(rèn)定保單無效，做出拒賠或退保的處理。mXQ通吃島證券網(wǎng)
當(dāng)然，新保險(xiǎn)法對(duì)于被保險(xiǎn)人是否要在保單上書面簽名，已經(jīng)有了新的表述，具體為第三十四條“以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，未經(jīng)被保險(xiǎn)人同意并認(rèn)可保險(xiǎn)金額的，合同無效” 。而以前老法是需要被保險(xiǎn)人“書面同意”。
比如，給老人買保險(xiǎn)，老人是同意的，是老人的真實(shí)意思表達(dá)，那么子女代簽名也是有效的。mXQ通吃島證券網(wǎng)
TIPS： 許多消費(fèi)者在投保時(shí)往往只注意自己的簽名，卻忽視了被保險(xiǎn)人的簽名。覺得錢是我出的，將來賠款也是賠給我，和被保險(xiǎn)人關(guān)系不大，所以“代簽名”也沒什么大問題。而部分不負(fù)責(zé)任的保險(xiǎn)代理人對(duì)此也會(huì)真一眼閉一眼，殊不知這會(huì)導(dǎo)致自己將來陷入索賠無門的窘境。mXQ通吃島證券網(wǎng)
不論是在舊保險(xiǎn)法的約束下，還是在新法的“稍許寬容”下，為了保護(hù)自己的利益，為了理賠的順利，無論是親人之間互相投保，還是公司老板給員工買保險(xiǎn)，還是“驢友”們集體購保險(xiǎn)，我們建議大家每個(gè)人最好都能親筆簽名，不要讓人“代勞”。mXQ通吃島證券網(wǎng)
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