□ 由鳳鳴 成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 張曉丹 成都中醫(yī)藥大學
中醫(yī)制方用藥講究三因制宜，即因時、因地、因人制宜。鄧中甲認為氣候變化、時代變遷是影響解表方劑制方思想的重要客觀因素，氣候寒冷年代主要產(chǎn)生辛溫解表劑，而溫暖年代主要產(chǎn)生辛涼解表劑。辛溫解表劑可劃分為麻桂劑和羌防劑，前者主要產(chǎn)生于東漢氣候寒冷年代，后者則經(jīng)歷了晉唐萌芽、宋金元成熟的沿革過程，主要產(chǎn)生于氣候相對溫和但比較潮濕的氣候背景之下。
麻桂劑
麻桂劑產(chǎn)生的氣候背景東漢建安末年氣候寒冷，如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》所言：“以得甲子而天大寒不解，此為至而不去也?！痹谶@種情況下，表寒證以重者常見，所以在立法上以峻汗與之對應(yīng)。表證首先基于風邪，風為百病之長，多兼夾寒、濕、熱、燥等邪。隆冬時節(jié)，冰寒徹骨，風為“大剛風”（《靈樞·九宮八風》），“大剛風”為北方之風，《靈樞·九宮八風》云：“風從所居之鄉(xiāng)來者為實風”，張仲景所處河南為黃河流域中心地帶，因之，此風為“實風”。風寒襲人，首先犯表，次傳于里，太陽為身之藩籬，因此風寒表證是太陽病的主要證型。太陽病的主要治法是解表法。寒性收引，腠理閉塞，衛(wèi)陽抑遏，不得伸展?！按髣傦L”的收引更甚，腠理閉塞、衛(wèi)陽抑遏的程度亦高。所以，非強開其腠，外邪不得出，衛(wèi)陽不復(fù)其職。后世孫思邈、喻昌、成無己等用“三綱鼎立”來概括經(jīng)方，“三綱”者，麻黃、桂枝、青龍也，可見三方的重要性。
麻桂劑基本特點從配伍來看，麻桂劑中，麻黃、桂枝是基本發(fā)汗解表組合，麻黃為峻汗之品，可解衛(wèi)分之郁，桂枝溫分肉，通經(jīng)脈，解肌開腠。麻、桂從不同層次發(fā)揮解表效應(yīng)，所以合用則發(fā)汗解表功效更強。經(jīng)方中，麻、桂合用者較多，即充分適應(yīng)強開腠理的要求。正如張介賓《新方八陣·散陣》所言：“蓋麻黃之氣峻利而勇，凡太陽經(jīng)陰邪在表者，寒毒既深，非此不達，故制用此方，非謂太陽經(jīng)必須麻黃也?！庇盅裕骸奥辄S、桂枝，峻散者也?！睆姆梅椒▉砜?，經(jīng)方解表劑在用法上大都注明“覆取”“吸熱稀粥”等用法，可見特別強調(diào)汗出，這與后面將提到的羌防劑是有區(qū)別的。如九味羌活湯的用法“若急汗，熱服，以羹粥投之；若緩汗，溫服，而不用湯投之也”（《此事難知》），并沒有特別強調(diào)汗出。
陽加于陰謂之汗，汗為心之液，汗之生成、排泄都與心陽、心氣密切相關(guān)。柯韻伯認為“營衛(wèi)行于表，而發(fā)于心肺，故太陽病則營衛(wèi)病，營衛(wèi)病則心肺病矣”，故而“心肺為太陽之里”（《傷寒論翼·太陽病解第一》）?！澳戏匠嗌?，入通于心……其類火”（《素問·金匱真言論》）?！靶臑殛栔兄枴保ā鹅`樞·陰陽系日月》），王冰對此注釋說：“陽氣盛大，故曰太陽”?！跋恼摺ㄓ谛摹保ā端貑枴ち?jié)藏象論》）。從以上論述來看，太陽表證除了肺外，心的病變也是不可忽視的，突出表現(xiàn)在心所主之血脈凝滯。從藥物歸經(jīng)來看，張仲景使用的解表藥物中，桂枝歸心、肺、膀胱經(jīng)，細辛歸肺、腎、心經(jīng)，附子歸心、腎、脾經(jīng)，干姜歸脾、胃、腎、心、肺諸經(jīng)，其共同特點是都可歸心經(jīng)。而麻黃的主要成分之一麻黃堿可使心肌收縮力增強，輸出量增加，似乎也有歸心經(jīng)的趨向，但目前尚未檢索到相關(guān)的文獻明確指出這一點。張仲景在解表藥物做如此選擇，一定程度上是在強調(diào)鼓動心陽以促進發(fā)汗。可見麻桂劑的創(chuàng)方基本出發(fā)點是針對寒冷氣候條件下的風寒重證，同時也體現(xiàn)了“傷寒汗不厭早”的思想。所以治療表證，治心也是不可忽視的一法。心屬火，對應(yīng)于夏，夏為熱，熱可制寒，所以說治寒以熱實際也可看作是夏氣以制冬氣，是“中醫(yī)治療就是時間治療”的具體體現(xiàn)。著名經(jīng)方大家劉渡舟認為，空調(diào)傷寒因其臨床表現(xiàn)為惡寒、發(fā)熱、身痛、無汗、氣喘、脈浮緊等，與傷寒表實“麻黃八癥”極為相似，故稱其為空調(diào)傷寒，以與正傷寒相區(qū)別，因其與正傷寒在臨床表現(xiàn)、病機上大致相同，治當非麻黃劑莫屬。二者的看法有異曲同工之處。
溫陽解表法亦誕生于大寒之時。寒有外寒、內(nèi)寒之分。外寒指外界寒冷之氣而言，由外而入，因其所傷部位不同又有傷寒、中寒的區(qū)別。中寒屬于外入之寒者，治則溫必兼散；陽虛外感者，內(nèi)生、外入之寒兼而有之，治則溫必兼補，二者都屬于扶正解表范疇?！秱摗分新辄S附子細辛湯、麻黃附子甘草湯均為名方，也是溫陽解表方劑之濫觴。麻黃附子細辛湯在《傷寒論》中用于治療太陽傷寒，少陰陽虛之惡寒發(fā)熱，肢冷嗜臥，脈沉遲之證。麻黃附子甘草湯主治與前方相似，也用于少陰陽虛，風寒外感所致的惡寒身疼，無汗，微發(fā)熱，脈沉微者，或水病身面浮腫，氣短，小便不利，脈沉而小者。比較而言，后方病輕勢緩。正像風寒表證與風寒直中以及陽虛外感在病機病理上密切相關(guān)一樣，辛溫解表法和溫陽解表法一母二子，均由大寒、大疫所孕育催生。
羌防劑
羌防劑是辛溫解表劑中的另外一種組方思路和模式，與麻桂劑特點有所不同，產(chǎn)生的氣候背景相異。所謂羌防劑，是以羌活、防風等為主要結(jié)構(gòu)所組成的解表方劑，是在麻桂劑之后產(chǎn)生的另一類辛溫解表劑。羌防劑沿革分兩個階段：一是晉唐的肇始階段，二是宋金元的從方劑到理論的成熟階段。其沿革過程始終與溫暖潮濕的氣候條件下出現(xiàn)風寒夾濕密切相關(guān)。
羌防劑肇始于晉，發(fā)展于唐兩晉和唐朝，在方劑整理、收集最有成效者當屬葛洪《肘后備急方》及王燾《外臺秘要》，將其全部解表方檢出，可以看出以下三個特點。其一，晉唐時期麻、桂比例仍然很大，但不占統(tǒng)治地位。從解表多用麻黃、桂枝這一點來看，葛洪之方有明顯的經(jīng)方痕跡，葛洪生活年代與張仲景相距不過百年，氣候是從東漢末極其寒冷的時期過渡而來，但已較為溫和。唐代更是氣候溫暖潮濕，在以麻、桂為主組方同時，多配伍清熱瀉火解毒藥物，已構(gòu)成辛涼解表劑之辛溫加寒涼模式。同時，《肘后備急方》中溫里類藥物的頻率明顯減少，唐代解表方中的附子占的比例較重，多用于山巒瘴氣、天行時疫之類疾病，這些藥物的變化都明顯更加適應(yīng)溫和氣候特點下的外感。
其二，解表藥物的使用明顯更加豐富，出現(xiàn)蔥白、豆豉等辛、微溫藥物。在晉唐時期解表方劑中，蔥白、豆豉兩種藥物的使用屬于發(fā)端，而且使用頻率高。葛洪《肘后備急方·卷二》提出：“傷寒有數(shù)種，人不能別。”表明此時對寒性外感已有細致化認識的傾向，已經(jīng)區(qū)別于張仲景所認識到氣的大寒。葛氏制方蔥豉湯，構(gòu)成辛溫解表之輕劑，適用于外感風寒表證，是對風寒表證治療的補充和發(fā)展。唐·王燾《外臺秘要》中還收載了《肘后備急方》中解傷寒之解表方七首，除葛洪蔥豉湯原方一首外，其他六首均為蔥豉湯的變方?？梢?，葛氏的蔥白、豆豉結(jié)構(gòu)乃是在麻桂結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上變通而來，雖然只能發(fā)汗解表，并不具備祛除表濕的功效，但為后世羌防劑產(chǎn)生打下基礎(chǔ)。
其三，此時已經(jīng)出現(xiàn)了防風、藁本、白芷、獨活等解表祛風除濕之品，是為羌防劑的雛形。在經(jīng)方中，已經(jīng)出現(xiàn)了解表祛濕的方劑，《金匱要略》有麻黃加術(shù)湯、麻杏薏甘湯，《傷寒論》中174條之桂枝附子湯，但從未出現(xiàn)過羌防劑的結(jié)構(gòu)。從這三方的組方結(jié)構(gòu)來看，張仲景治療夾濕之表證的組方思路，基本上是在原有的解表方的基礎(chǔ)上加入祛濕藥，還是基于麻桂劑的特點，這與羌防劑的結(jié)構(gòu)特點是有區(qū)別的。另外，在東漢末年雖然出現(xiàn)了解表祛濕的方劑，但畢竟不如唐代使用頻率高，更不如宋金元時代廣泛。這是因為東漢末年氣候寒冷，且連年干旱，氣候偏于干燥，但晉唐不僅氣候轉(zhuǎn)暖，而且較濕潤，故而在表證上，防風、藁本、白芷、獨活等既解表功效弱且兼除濕作用的藥物的使用為氣候所趨，尤其在唐代，羌活、獨活已經(jīng)區(qū)分開來使用，可見羌防類藥物和方劑在當時使用之廣泛。
羌防劑成熟于宋代將《太平惠民和劑局方》（以下簡稱《局方》）中的解表方劑與上文提及的晉唐時期方劑書中解表方劑藥物分別統(tǒng)計分析，可以看出二者有相似之處亦有區(qū)別。相同之處在于，二者都含有較高頻率的羌防類藥物，如羌活、防風、藁本等，《局方》中所占的比例更高。荊芥不僅在宋代開始使用，而且使用的概率很高，防風、荊芥這對解表配伍中最常見的結(jié)構(gòu)也開始普遍得到使用。而其區(qū)別在于，在《局方》中，羌防類藥物占據(jù)統(tǒng)治地位，除此以外，還出現(xiàn)了蔓荊子、薄荷、牛蒡子、蟬蛻、柴胡等辛涼解表藥物，這些藥物多與辛溫解表藥物合用，形成所謂的“辛溫復(fù)辛涼”結(jié)構(gòu)。由此可總結(jié)以下三點，首先，宋時羌防劑的使用較晉唐時期更為普遍，其作為解表祛濕基本組方的思路更加完善，標志著羌防劑的成熟。其次，宋時辛溫微汗解表的方藥格局得以繼續(xù)補充、完善。再次，在《局方》以外的方中，麻黃、桂枝的使用仍然占有一定比例，但不占統(tǒng)治地位。在唐代，麻黃、桂枝的使用頻率遠超過同時代其他的解表藥物，但在宋金元時代已經(jīng)不占主導(dǎo)地位，羌防配伍逐步取代麻桂組合，成為這一時期解表方的主要配伍結(jié)構(gòu)。另外，諸如桂枝、羌活這樣的配伍也開始出現(xiàn)，以取代麻黃、桂枝這一配伍結(jié)構(gòu)。
羌防劑產(chǎn)生的氣候背景《局方》用藥偏于溫燥，其方劑尤其是治療諸風和傷寒的方劑在藥物配伍上偏于溫燥?！毒址健返木幾敕秩齻€階段：初刻于1078～1085年（宋元豐年間），第二階段是1107～1110年（宋大觀年間），這兩個階段尚是北宋年間，氣候由晉唐以來的溫暖、炎熱逐漸下降，但還未到寒冷時期，所以其最初收集的約297方劑當以溫暖時期為主，可以反映溫暖時期的用藥特點。第三階段是1227年（宋寶慶年間）及1241～1252年（宋淳祐年間）幾度編纂，大幅度增加方數(shù)至788首，全書大部分方劑如寶慶新增方、紹興新增方、淳祐續(xù)添方、吳直閣增諸家方、續(xù)添諸局經(jīng)驗方等卷方劑，便是在重新編纂階段補充進去的，如果對這些續(xù)添的方劑進行分析的話，會發(fā)現(xiàn)這些方劑與最初的297方相比，明顯變得更加溫燥。這是因為第三階段已是南宋，遷都杭州，氣候已經(jīng)變得比較寒冷，故所補充的方劑較初刻版更為溫燥。所以全書方劑、用藥從總體上講偏于香燥就合情合理。東南本就地濕，加上全國降雨量的增大，更是加大了濕度，因此，治濕之方流行?！毒址健分校?strong>敗毒散、藿香正氣散、不換金正氣散、參蘇飲、平胃散、二陳湯、參苓白術(shù)散等，均為澤被后世之名方，也反映出這一時期病證多痰濕的特點。生活并行醫(yī)于金代氣候偏于溫暖時期的“易水學派”代表人物張元素開始力陳傷寒概用麻桂之弊，張氏認為“古方不能治今病”，倡“解利外感”（也稱“解利傷寒”），即風寒濕所致之傷寒，以區(qū)別仲景麻桂劑所主之傷寒?？梢钥闯?，張氏充分考慮到麻黃湯峻汗的特點，一般適用于傷寒重證，并不能通用以治療傷寒。他創(chuàng)造出解表方九味羌活湯，除了體現(xiàn)他的“引經(jīng)報使”“分經(jīng)用藥”“藥物歸經(jīng)”學術(shù)思想外，很重要的一點就是該方“藥備六經(jīng)，通治四時”，從理論上完成辛溫解表劑由慣用的“麻桂劑”一統(tǒng)天下，向“羌防劑”的延伸，由峻汗治風寒重證到微汗治療風寒輕證的拓展。綜上可見羌防劑有兩重含義：其一，發(fā)散風寒力量比較平和；其二，針對風寒夾濕，當然這里所指的風寒與麻桂劑所主的風寒不同。正如汪昂《醫(yī)方集解》對九味羌活湯的評價：“此是足太陽例藥，以代桂枝、麻黃、青龍、各半等湯?！本痛吮阍诶碚撋洗_立了羌防劑乃辛溫解表劑主要組成部分之地位。
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