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仲景教你用“麻黃”

導(dǎo)讀:今天學(xué)習(xí)潘澄濂先生為我們整理歸納的“麻黃在《傷寒雜病論》諸方配伍中的作用”。相信您一定會(huì)對(duì)麻黃的作用與配伍有更加深刻的認(rèn)識(shí)。

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醫(yī)生醫(yī)學(xué)生:★★★★★

中醫(yī)愛(ài)好者:★★★★★

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麻黃,屬麻黃科植物,藥用其莖或根,味苦辛,性溫。

《本經(jīng)》稱(chēng)其:“主中風(fēng),傷寒,頭痛,溫瘧,發(fā)表出汗,去邪熱氣,止咳逆上氣,除寒熱,破癥結(jié)積聚?!?/p>

下文對(duì)麻黃在《傷寒雜病論》諸方配伍中作用進(jìn)行探討。

01屬于發(fā)表解熱作用類(lèi)方劑

有麻黃湯、大青龍湯等七方。

《傷寒論》說(shuō):“太陽(yáng)病,頭痛發(fā)熱,身疼腰痛,骨節(jié)疼痛,惡風(fēng),無(wú)汗而喘者,麻黃湯主之”。這是麻黃湯的適應(yīng)癥。

《傷寒論》又說(shuō):“脈浮緊者,法當(dāng)身疼痛,宜以汗解之。假令尺中遲者,不可發(fā)汗。何以知然?以營(yíng)氣不足,血少故也。”指出氣血虛衰者,不宜用麻黃之發(fā)汗。

麻黃湯的組成,是以麻黃為主,必須輔入桂枝以開(kāi)腠理,達(dá)其發(fā)汗解熱之作用;佐入杏仁、甘草,化痰潤(rùn)肺以止喘咳,并能緩和麻桂之辛烈,以減輕其副反應(yīng),它是辛溫性解表劑。

由于《傷寒論》太陽(yáng)病有,“傷寒”和“中風(fēng)”之分,是否為兩者的病因不同?

再一個(gè)問(wèn)題,就是治太陽(yáng)傷寒的麻黃湯,配以桂枝,意又何在?這些問(wèn)題,確是令人尋味。

筆者看法:“傷寒”和“中風(fēng)”,不是病因不同,而是病機(jī)和病型的區(qū)別。

這可從太陽(yáng)病,有單純“傷寒”的麻黃湯證和單純“中風(fēng)”的桂枝湯證;此外,還有風(fēng)寒混合型的大青龍湯證、麻桂各半湯證、桂二麻一湯證和桂枝二越婢一湯證得到證明。

至于麻黃湯之用桂枝以入營(yíng),助麻黃透表以發(fā)汗,而達(dá)其解熱之功,決不是麻黃專(zhuān)為散寒,桂枝專(zhuān)為驅(qū)風(fēng),而是在于調(diào)節(jié)體溫。

這樣認(rèn)識(shí),則上述問(wèn)題,可迎刃而解。

《太陽(yáng)病》篇,尚有麻桂各半湯和桂二麻一湯兩方,藥同而量異,似乎是依據(jù)風(fēng)證和寒證的輕重而決定。

筆者體會(huì):辨別風(fēng)寒之輕重,應(yīng)視惡寒、發(fā)熱、有汗和無(wú)汗的臨床表現(xiàn)的程度來(lái)衡量;與此同時(shí),還要結(jié)合精神狀態(tài)、脈象、舌苔等,相互參證,來(lái)制定麻桂各半湯、或桂二麻一湯之藥用量,似較可靠。

大青龍湯,取龍興云雨之義而命名,足見(jiàn)其亦為發(fā)表解熱劑。它的組成,是以麻桂各半湯減去芍藥,加入石膏,將麻桂之辛溫性,調(diào)整為辛涼性。

故其適應(yīng)證,雖亦有惡寒、發(fā)熱,無(wú)汗、喘咳,而以煩躁為要征,它的脈象可以是浮緊,也可以是浮緩。如果其癥是自盜汗出,脈象微弱,那是里虛之證,大青龍湯在所禁忌。

與大青龍湯所組成的藥物和作用相近似的,有桂枝二越婢一湯和文蛤湯(系大青龍湯去桂),亦是治療太陽(yáng)病發(fā)熱惡寒,無(wú)汗、熱多寒少,伴有喘咳或渴感等為適應(yīng)證。

此外,還有葛根湯,是由桂枝湯加葛根和麻黃所組成,具發(fā)表解熱和止痙作用。葛根湯的止痙作用,可能與含有黃酮類(lèi)成分的葛根,有一定影響。

它的適應(yīng)證,應(yīng)將《傷寒論》說(shuō)的“太陽(yáng)病,項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,無(wú)汗,惡風(fēng)者……”,與《金匱要略》說(shuō)的“太陽(yáng)病,無(wú)汗而小便反少,氣上沖,口噤不得語(yǔ),欲作剛痙”二條,相互合參,始較全面。

據(jù)《金匱要略》對(duì)痙證的描述,似是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病所引起,但究為何種性質(zhì)之腦炎或腦膜腦炎,應(yīng)作穿刺脊液及其他的生化、或培養(yǎng)等檢査,才能確定診斷,否則,不能懸測(cè)。

但是,中醫(yī)對(duì)這些感染性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,自從明、清溫?zé)釋W(xué)派興起后,一般認(rèn)為是由“邪入心包”,引動(dòng)肝風(fēng)和肝火有關(guān),治療方法,趨向清熱解毒、開(kāi)竅熄風(fēng),較此前的診斷和治療,大有進(jìn)展。

02屬于止咳平喘作用類(lèi)的方劑

麻黃甘草湯和半夏麻黃湯,藥物組成簡(jiǎn)單,可以說(shuō)是治咳喘的原始基礎(chǔ)方。在這基礎(chǔ)上,進(jìn)而有小青龍湯、麻黃杏仁甘草石膏湯等。

《傷寒論》說(shuō):“汗出而喘,無(wú)大熱者,麻黃杏仁甘草石膏湯主之?!边@里所指的“喘”,不專(zhuān)是支氣管哮喘,而包括哮喘性支氣管炎。說(shuō)得更清楚些,就是“咳逆上氣”的病癥,統(tǒng)稱(chēng)之曰“喘”。

原文中的“無(wú)大熱”,并非是沒(méi)有發(fā)熱,可能是身熱不揚(yáng),如果沒(méi)有發(fā)熱或里熱的表現(xiàn),石膏的應(yīng)用就要考慮。

近年來(lái),臨床應(yīng)用麻黃杏仁甘草石膏湯治療急性肺炎,獲得較好療效。

《醫(yī)宗金鑒》治小兒“馬脾風(fēng)”的五虎湯,即為麻杏甘膏加細(xì)茶一撮,除清熱消炎外,能防止心力衰弱,有其一定意義。

小青龍湯,是由桂枝湯去姜棗加麻黃、半夏、干姜、細(xì)辛、五味子所組成,具有解表、止咳、平喘、化痰的作用,尤其是干姜、細(xì)辛、五味子三藥的鎮(zhèn)咳化痰功能更為突出。

《傷寒論》稱(chēng)其治“心下有水氣”,所謂“水氣”,實(shí)際上,就是治“痰”。

筆者認(rèn)為小青龍湯適應(yīng)于急、慢性支氣管炎痰多、喘咳、胸滿、形寒肢冷、舌苔白膩、脈象濡細(xì)者。

1969年冬,下鄉(xiāng)巡回醫(yī)療,有竺姓農(nóng)民,病咳嗽、氣喘痰多、胸腹?jié)M、納差、夜間不得平臥,已有半月余,醫(yī)治未效,乃來(lái)門(mén)診,投以小青龍湯。

藥用:麻黃、桂枝、生白芍、姜半夏、五味子、細(xì)辛、款冬、陳皮、炙甘草。

服2劑,喘平咳減,夜能平臥,效如桴鼓。

慢性支氣管炎是農(nóng)村常見(jiàn)病、多發(fā)病,屢用本方,隨癥加減,近期療效,堪稱(chēng)滿意。

小青龍加石膏湯,為治小青龍湯證兼有渴感內(nèi)熱者用之。

王旭高盛贊本方為“寒溫并進(jìn),水飲俱蠲,于法尤為密矣,”筆者認(rèn)為麻黃配伍石膏,一般說(shuō),是緩減麻黃之辛散;究其實(shí),是增強(qiáng)其消炎作用,似較恰當(dāng)。

此外,尚有厚樸麻黃湯、射干麻黃湯,從其組成藥物來(lái)看,皆以小青龍湯中的麻黃、干姜、細(xì)辛、五味子等為其基礎(chǔ)。

其適應(yīng)證之不同點(diǎn),小青龍湯一般兼有太陽(yáng)表證,而厚樸麻黃湯則以腹?jié)M之里證較為突出,射干麻黃湯是以喉中水雞聲,后世稱(chēng)之謂“哮”癥,為其特征,顯有區(qū)別。

總的來(lái)說(shuō),上述三方,是適應(yīng)于寒濕性的痰病,如果屬于燥熱之痰的病變,就要另行考慮。

所以治痰之方藥,大致有溫化寒痰藥和清熱化痰藥二大類(lèi),臨床應(yīng)用,大有區(qū)別。

03屬于宣肺消腫作用類(lèi)的方劑

《內(nèi)經(jīng)》說(shuō):“水病下為胕腫,上為喘呼,不得臥者,標(biāo)本俱病”。

臨床上一般對(duì)先喘后腫者,責(zé)在肺;先腫后喘者,責(zé)在腎。

《金匱要略》說(shuō):“風(fēng)水惡風(fēng),一身悉腫,脈浮不渴,續(xù)自汗出,無(wú)大熱者,越婢湯主之?!?/p>

所謂“風(fēng)水”,意思是指水腫證初起階段,兼有惡風(fēng)微熱,而又見(jiàn)面目浮腫,脈浮者,屬表證。肺合皮毛,亦主表,故以越婢湯宣肺以消腫,亦即《內(nèi)經(jīng)》所謂“開(kāi)鬼門(mén)”的治法。

越婢加術(shù)湯是由于越婢湯的姜、草、棗健脾力量不足,故加術(shù)以助其力,增強(qiáng)脾之散精,亦是治療水氣證之關(guān)鍵。

關(guān)于慢性腎炎臨床辨證,屬于陽(yáng)虛者,較為多見(jiàn),《金匱要略》所稱(chēng)的“里水,其脈沉者”,宜麻黃附子甘草湯,或麻黃附子細(xì)辛湯,但其癥一般均有喘腫兼見(jiàn),表實(shí)里虛,故宣肺與溫陽(yáng)并用,其意義即在于此。

筆者自1968至1971年間,先后在平湖、海寧等地的“血防”病房工作,常見(jiàn)部分“晚血”患者,伴有支氣管炎。除巨脾、腹水外,每于黎明,病房中咳聲四起,甚者端坐呼吸,面目亦腫。

常用麻黃附子細(xì)辛湯合蘇子降氣湯加減,不僅咳喘緩解,同時(shí)尿量増多,腹水亦有減輕。

此與麻黃和附子之通陽(yáng)同用,能產(chǎn)生利尿作用,是否有關(guān),尚待進(jìn)一步研究。

此外,還有麻黃連翹赤小豆湯,《傷寒論》稱(chēng)其治“瘀熱發(fā)黃”,對(duì)本方治療黃疸型病毒性肝炎,缺乏經(jīng)驗(yàn);

但常用以治療因皮膚瘡瘍或濕疹突然消陷,不數(shù)日后,先發(fā)寒熱,繼而面目浮腫,或四肢亦見(jiàn)微腫,尿液檢查有蛋白、紅細(xì)胞的急性腎炎病例,能縮短病程,提高療效。

日本湯本求真氏亦有類(lèi)似經(jīng)驗(yàn)的文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo),足資參考。

04屬于祛風(fēng)濕止痹痛作用類(lèi)的方劑

散載在《金匱要略》的“痙濕暍”篇,有麻黃加術(shù)湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯;在“中風(fēng)歷節(jié)”篇有烏頭湯。

《金匱要略》說(shuō):“濕家之為病,一身盡疼,發(fā)熱,身色如熏黃。”這就是麻黃加術(shù)湯的適應(yīng)證。

由于濕傷于肌表,故不離麻桂之解表,加術(shù)健脾以燥濕。

《金匱要略》又說(shuō):“病者一身盡疼,發(fā)熱,日晡所劇者,名風(fēng)濕,……可與麻黃杏仁薏苡甘草湯?!?/p>

筆者應(yīng)用本方治療風(fēng)濕型流行性感冒,其癥初起惡寒、發(fā)熱、頭痛、微咳、少汗,二三日后突然兩腿酸重,不能著地行走,舌苔白膩,脈象濡數(shù),屢奏良效。

這種病例,較多發(fā)于梅雨季節(jié),可能與氣候有關(guān),同時(shí),本病與缺鉀癥,作鑒別診斷,亦有必要。

治中風(fēng)歷節(jié)的烏頭湯,主要是以烏頭止痛,麻黃散寒,黃芪益氣,甘草、芍藥緩和肌肉之?dāng)伡?,蜂蜜以制烏頭之毒性。

本方對(duì)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)疼痛,不得屈伸之癥,效果良好,處理烏頭之毒性,除加蜜煎制外,煎藥時(shí)間,要長(zhǎng)達(dá)2小時(shí)以上,亦可使毒性有所減輕。

在服藥過(guò)程中,如覺(jué)有唇麻或舌麻之感,為中毒之預(yù)兆,應(yīng)停藥觀察;同時(shí),可煎服甘草,或姜汁,或遠(yuǎn)志,或黃芪,或黑豆,或牛乳等,以解毒。

宋朝嚴(yán)用和的蠲痹湯,為取烏頭湯之意,而藥物稍異,且毒副反應(yīng)較輕,故為臨床醫(yī)家所賞用,然其鎮(zhèn)痛效應(yīng),不及烏頭湯之顯著,似可肯定。

05

綜觀上述,麻黃所組成的諸方,其作用于發(fā)表解熱者,多配以桂枝,如麻黃湯、桂枝麻黃各半湯,即是其例,這些方劑,屬辛溫解表劑。

另一類(lèi),如大青龍湯、桂枝二越婢一湯,雖有麻桂之辛溫,而佐入石膏,將辛溫性調(diào)節(jié)而成為辛涼性解表劑,似有可能。

以麻黃作用于止咳平喘者,大致可分二類(lèi):

一、為辛溫性止咳平喘劑,以麻黃配合干姜、細(xì)辛、五味子、半夏,如小青龍湯、厚樸麻黃湯即是其例。

二、為辛潤(rùn)性止咳平喘劑,如麻黃杏仁甘草石膏湯、文蛤湯即是其例。

以麻黃作用于宣肺消腫者,多配以石膏,加生姜、大棗和甘草,如越婢湯即是其例。

以麻黃作用于祛風(fēng)濕止痹痛者,多配以烏頭或附子,如烏頭湯即是其例。

由此可見(jiàn),麻黃因配伍藥物之不同,其作用亦隨著起改變,這是中藥方劑之特點(diǎn),值得重視。但麻黃畢竟是具有開(kāi)散之性能,對(duì)氣虛或有高血壓患者,用之宜慎。

關(guān)于麻黃之用量,古人原書(shū)中,如麻黃湯之麻黃用量為3兩,如大青龍湯之麻黃用量為6兩,大小不一,意義何在,實(shí)有待我們作進(jìn)一步考證和研究。

一般來(lái)說(shuō),麻黃是屬于輕可去實(shí)作用類(lèi)的藥物,對(duì)其用量不宜過(guò)大,亦是值得注意的問(wèn)題。

注:具體治療與用藥請(qǐng)遵醫(yī)囑!本文選摘自《潘澄濂——中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書(shū)》,中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版,2001年1月。本公眾號(hào)僅用之進(jìn)行學(xué)術(shù)交流,若有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除,轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。

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