□ 張晉華 湖北中醫(yī)藥大學(xué)
丁硯兵 湖北省中醫(yī)院
逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，全方功效為疏肝解郁、養(yǎng)血理脾。方中柴胡為君藥，有和解表里，疏肝升陽(yáng)之功效。當(dāng)歸具有補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛之功，有“血中氣藥”之稱，白芍具有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗，柔肝止痛，平抑肝陽(yáng)之功效，二者與柴胡同用，寓以血和則肝和、血柔則肝柔之意，為臣藥；再佐以茯苓、甘草、麩炒白術(shù)，增強(qiáng)健脾之功；薄荷、燒生姜為佐藥，清肝熱，降逆和中；柴胡又兼使藥之功。諸藥并用，繁而不雜。
湖北中醫(yī)藥大學(xué)主任醫(yī)師凃晉文認(rèn)為，逍遙散一方用藥精當(dāng)，君臣佐使皆俱，既可順肝之條達(dá)，又可解肝之抑郁，養(yǎng)血健脾，脾氣運(yùn)化，更助氣機(jī)暢達(dá)。凃晉文言此方重點(diǎn)在“肝郁”“脾虛”“血弱”，以疏肝解郁為主要治法，根據(jù)肝郁的致病特點(diǎn)，如情緒不佳、胸悶、兩脅脹痛、咽部異物感、失眠、食欲下降等，臨證抓住“郁”這一關(guān)鍵，結(jié)合舌脈，辨證準(zhǔn)確，則能獲得較好的療效。凃晉文強(qiáng)調(diào)，木旺則土虛，肝氣郁滯會(huì)導(dǎo)致脾胃虛弱，脾胃運(yùn)化無(wú)力則血液生成受阻，肝血虧虛，常配伍當(dāng)歸、白芍等養(yǎng)血柔肝類藥物。肝腎同源，精血互生互化，肝血虧虛的同時(shí)易腎精不足，故常用山藥、山茱萸、巴戟天、熟地黃等滋補(bǔ)腎陰藥物；若肝經(jīng)郁熱太過(guò)，凃晉文常加牡丹皮、炒梔子化裁為丹梔逍遙散，增清疏肝熱之用。凃晉文著眼于透過(guò)疾病表象，找出疾病病機(jī)的本質(zhì)，一病不拘泥于一方，異病同治，靈活運(yùn)用，療效甚佳。筆者跟師凃晉文，獲益匪淺，現(xiàn)將凃晉文運(yùn)用逍遙散治驗(yàn)二則介紹如下。
一、逍遙散合六味地黃丸治特發(fā)性震顫案
患者，女，52歲，2019年10月21日初診。訴左上肢抖動(dòng)1年，右上肢抖動(dòng)1周?；颊?年前出現(xiàn)左上肢抖動(dòng)，發(fā)作時(shí)間不定，長(zhǎng)則數(shù)分鐘，短則10s，抖動(dòng)幅度不大，以動(dòng)作性震顫為主，精細(xì)動(dòng)作及靜止時(shí)無(wú)影響，平素情緒不佳，一直未服用相關(guān)藥物治療?？滔掳Y：近1周右上肢抖動(dòng)，抖動(dòng)持續(xù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，休息后不能緩解，納可，大小便正常，夜寐欠佳，易早醒，舌紅，苔薄白，脈弦。既往有乙型肝炎病史，已停藥，否認(rèn)其他病史。
診斷：（肝郁脾虛，兼有腎陰虧虛型）顫證（西醫(yī)稱為特發(fā)性震顫）。
治則：疏肝健脾，通絡(luò)止疼，養(yǎng)血安神。
方藥：逍遙散合六味地黃丸加減。柴胡10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，白術(shù)10g，熟地黃10g，山萸肉15g，山藥20g，茯苓15g，牡丹皮10g，澤瀉10g，龍骨30g（先煎），牡蠣30g（先煎），枸杞子15g，杜仲15g，菟絲子15g。7劑，每日1劑，水煎，每日2次頓服。
10月28日二診：患者抖動(dòng)發(fā)作減少，飲食自覺(jué)舒暢，但仍睡眠欠佳，多夢(mèng)易驚。舌淡紅，苔薄白，脈弦。擬前方加郁金10g，首烏藤20g，以疏肝除郁、養(yǎng)心安神，連續(xù)服10劑。
11月7日三診：患者肢體抖動(dòng)明顯減少，睡眠較前改善，又訴心情較前舒暢。守原方繼服14劑以善后。
按 特發(fā)性震顫是一種臨床多見(jiàn)疾病，以雙上肢、頭部及其他部位動(dòng)作性和姿勢(shì)性震顫為主，常在勞累、緊張、饑餓、專注時(shí)發(fā)作，相當(dāng)于中醫(yī)的“顫證”“瘛疭”“顫振”。顫證的發(fā)病在《素問(wèn)·五常政大論》有“其病動(dòng)搖”“掉振鼓栗”等描述，該病以內(nèi)傷為主，年老體衰者多見(jiàn)。勞欲太過(guò)、醇酒厚味、藥物所傷、情志郁怒為顫證的重要病因，各因素導(dǎo)致臟腑損傷，傷及肝血腎陰，肝血不能濡養(yǎng)筋脈，發(fā)為顫證。特發(fā)性震顫可從血虛肝郁論治，乙癸同源，腎精、肝血休戚相關(guān)，腎精虧虛則肝血虛少，致肝濡養(yǎng)功能減退，肝陰不足，肝氣失養(yǎng)，疏泄功能不及則肝氣瘀滯，脾虛運(yùn)化失司，血液生成功能不足，肝血不足則難以濡養(yǎng)筋脈，發(fā)為震顫。凃晉文強(qiáng)調(diào)，精神緊張時(shí)震顫加重為血虛肝郁型震顫的顯著臨床特點(diǎn)，同時(shí)多伴有頭暈眼花、急躁易怒、面色發(fā)白等。該案患者肢體抖動(dòng)，先后發(fā)于兩側(cè)上肢，為動(dòng)作性震顫，并無(wú)精細(xì)動(dòng)作受阻、動(dòng)作遲緩、肌張力增高等臨床表現(xiàn)，需與帕金森病相鑒別。凃晉文運(yùn)用逍遙散合六味地黃丸加減，以疏肝解郁、滋陰補(bǔ)腎，加龍骨、牡蠣益陰斂陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神；杜仲、枸杞子、菟絲子滋補(bǔ)肝腎，使陰得陽(yáng)升而泉源不竭，更益滋補(bǔ)乙癸之效；加熟地黃、山藥、牡丹皮、澤瀉、山萸肉、菟絲子調(diào)理乙癸，辨證求本，方得療效。
二、失眠案；丹梔逍遙散合越鞠丸加減
患者，女，55歲，2019年11月11日初診。訴睡眠障礙8個(gè)月余?；颊?個(gè)月來(lái)入睡困難為主要表現(xiàn)，伴勞累后頭痛、健忘。近1周口服“安神補(bǔ)腦液”，感覺(jué)睡眠較前好轉(zhuǎn)?？滔掳Y：入睡困難，安靜環(huán)境下需1～2h入睡，易早醒，睡眠持續(xù)約5h后再難入睡，影響日間正?；顒?dòng)，伴口干，健忘，勞累后頭痛，納可，二便調(diào)（已停經(jīng)4年），舌紅，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。否認(rèn)特殊病史。
診斷：（陰虛火旺、郁證型）不寐（西醫(yī)稱為睡眠障礙）。
治則：疏肝解郁、健脾和營(yíng)、清郁熱。
方選用丹梔逍遙散合越鞠丸加減，處方：炒梔子10g，牡丹皮10g，柴胡10g，麩炒白術(shù)10g，生地黃10g，白芍10g，茯神15g，醋香附10g，遠(yuǎn)志10g，酸棗仁20g，柏子仁10g，合歡皮15g，當(dāng)歸10g，川芎10g，神曲10g，甘草片10g。14劑，每日1劑，水煎，早晚頓服。
11月25日二診：患者睡眠較前改善，可于1ｈ內(nèi)入睡，次日精神狀態(tài)較前改善，心情舒暢，中午能正常午睡，睡眠時(shí)間較前延長(zhǎng)，納可，二便調(diào)。舌紅，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。上方去茯神，加茯苓10g，首烏藤30g，繼服10劑。
12月4日三診：患者睡眠明顯改善，去醋香附、神曲，繼服1周善后。
按 凃晉文認(rèn)為，失眠的病位主要在心，與肝、脾、腎有關(guān)，病機(jī)為陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)失交。凃晉文認(rèn)為，肝疏泄功能與夜寐有較大聯(lián)系，該病多以肝失條達(dá)、疏泄失司為因，氣機(jī)阻滯則易生痰、瘀、濕等病理產(chǎn)物，同時(shí)陽(yáng)氣被遏，陽(yáng)氣不能升發(fā)，痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物日久化火，易出現(xiàn)口渴、舌紅、脈細(xì)等表現(xiàn)。該患者以肝郁為因，郁而化火，擾亂心神，陽(yáng)不入陰致難入安眠，表現(xiàn)為入睡困難、早醒。再者，患者腎陰不足，陰精無(wú)法上承，心火偏亢，失于下降，故舌紅、苔薄白、脈細(xì)、舌邊有齒痕，說(shuō)明患者兼夾脾氣虛弱。因此，凃晉文教授采用加味逍遙散合越鞠丸加減治療，以疏肝解郁、健脾和營(yíng)，加生地黃清熱涼血，酸棗仁、柏子仁養(yǎng)血安神，加遠(yuǎn)志、合歡皮解郁益智。諸藥合用，共奏除煩安眠之功。
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