第 1246 期
作者 / 潘琳琳 曹洪福 孫召青 指導(dǎo)：劉桂榮 山東中醫(yī)藥大學(xué)
編輯 / 劉剛 ⊙ 校對 / 錢秀華
劉桂榮是山東中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師、主任醫(yī)師，師從全國名老中醫(yī)張志遠(yuǎn)先生，從事臨床教學(xué)與科研工作近30年，對內(nèi)科疾病的診治有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，對不孕癥的治療更是經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，屢見奇效。筆者有幸跟隨劉教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將劉教授治療不孕癥驗(yàn)案2則整理如下，以饗同道。
1 病例介紹
案1：王某，女，30歲，教師。2013年7月10日初診。訴結(jié)婚2年半未懷孕，欲調(diào)理身體受孕。既往月經(jīng)周期正常，行經(jīng)時(shí)月經(jīng)量少，色暗，有血塊，小腹刺痛、涼，腰部不適?；颊咂剿嘏吕洌焓帜_涼，出汗可，易覺疲勞，講話多時(shí)易口干，飲水后不緩解，咽部如有異物梗阻，咳之不出，咽之不下，納眠可，二便調(diào)。舌暗帶青，苔薄白、干，脈弦細(xì)。綜合四診辨證屬腎陽虛，寒凝血瘀，從而使沖任虛衰而致不孕。治宜溫腎益氣，活血化瘀，溫通經(jīng)脈。
處方：干姜 10g，肉桂 6g，小茴香 10g，生蒲黃（包）15g，五靈脂10g，香附15g，延胡索20g，炒白芍30g，炙黃芪20g，生甘草10g，姜半夏12g，沙苑子15g，枸杞子15g，仙靈脾20g，菟絲子20g，紫石英30g，牛膝12g。10劑。每日2次，水煎服。
8月7日二診：服藥后平妥，現(xiàn)月經(jīng)來潮5天左右，量可，行經(jīng)時(shí)腰不適，疲乏無力，小腹疼痛，活動后或說話多時(shí)口干，口中異味，燒心，泛酸。覺咽部不適，欲咳，煩躁易怒，納眠可，二便調(diào)。舌暗、苔薄白，脈沉較細(xì)。
處方：干姜10g，肉桂6g，小茴香10g，香附15g，延胡索20g，生甘草10g，沙苑子15g，枸杞子15g，仙靈脾20g，紫石英30g，牛膝12g，炙黃芪20g，升麻4g，柴胡5g，五味子6g，菟絲子20g，生曬參10g，炒三仙（各）6g。14劑。每日2次，水煎服。
8月21日三診：服藥后平妥，訴精神較前好轉(zhuǎn)，體力增，納眠可，二便調(diào)，余無不適，舌紅、苔薄白，囑繼服上藥維持治療。
2014年3月1日四診：患者訴已懷孕近2個(gè)月，外院B超顯示宮內(nèi)早孕。現(xiàn)覺口干，飯量減少，呃逆，體乏無力，二便干，舌紅、苔薄白，脈沉細(xì)滑（右）。處方：仙靈脾20g，桑寄生20g，川斷15g，生白術(shù)15g，黃芩12g，菟絲子30g，女貞子15g，杜仲15g，生甘草6g，炙黃芪20g，生曬參10g，茯苓12g，沙苑子15g，車前子（包）15g。14劑。水煎服，每日2次。
按：腎藏精，精化氣，腎之精氣主宰著人的生長發(fā)育和繁殖，腎氣不足易導(dǎo)致腎虛，從而使沖任虛衰，致使女子不孕。該患者為腎氣不足導(dǎo)致腎陽虛，兼有寒凝血瘀，從而使沖任虛衰，無法攝精成孕。故出現(xiàn)平素怕冷，冬天手腳涼，行經(jīng)時(shí)經(jīng)量少，色暗，有血塊，小腹刺痛、涼，腰部不適，舌暗帶青、苔薄白、干等癥狀。
一診時(shí)方中用仙靈脾、菟絲子以補(bǔ)腎陽；紫石英溫腎益血，暖子宮；沙苑子可補(bǔ)益肝腎，緩解腰膝酸痛等不適。陽虛則寒，寒凝則氣滯血瘀，瘀滯積于胞中，阻礙氣血運(yùn)行，易導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)，或阻滯精卵運(yùn)行通道，兩精不能結(jié)合，難于受孕成胎。故投干姜、肉桂、小茴香等溫里藥散寒止痛；生蒲黃、五靈脂、牛膝化瘀活血；延胡索、香附調(diào)經(jīng)止痛。此外，患者覺疲乏無力，講話多時(shí)易口干，飲不解渴，咽部不利，欲咳，說明其伴有陰虛，故投炒白芍養(yǎng)血斂陰；炙黃芪補(bǔ)氣；生甘草、姜半夏以祛痰止咳。諸藥調(diào)和可益腎氣，活血化瘀，溫里散寒，調(diào)理沖任二脈。
二診時(shí)患者出現(xiàn)燒心、泛酸，覺咽部有異物吐不出的癥狀，故投山楂、麥芽、神曲等藥以消食化積，行氣散瘀；患者仍覺疲乏無力，且出現(xiàn)煩躁易怒，故投入柴胡、升麻疏肝解郁，升舉陽氣；生曬參大補(bǔ)元?dú)?，生津止渴，凝神益智；五味子補(bǔ)腎寧心，益氣生津。
四診時(shí)，患者已懷孕，因此在用藥時(shí)當(dāng)尤其注意多選用安胎類藥物，如桑寄生、杜仲、川斷等，在安胎的同時(shí)兼以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，患者出現(xiàn)口干、飯量小、呃逆、二便干的現(xiàn)象，故投入女貞子滋陰清熱；白術(shù)、茯苓益氣健脾，燥濕利水安胎；黃芩清熱燥濕，瀉火安胎；車前子利尿通淋，滲濕止瀉。由此病案可以看出，腎陽虛和寒凝血瘀是導(dǎo)致女子無法受精成孕的重要因素，此外，腎陽虛者不能溫脾，脾虛會影響其運(yùn)化功能的正常發(fā)揮，影響食欲。因此在治療時(shí)應(yīng)注重溫補(bǔ)腎陽，活血化瘀，調(diào)和氣血，溫養(yǎng)沖任。
案2：師某，女，45歲。2013年7月5日初診?；颊咦允龆嗄晡丛?。近1年，月經(jīng)周期不規(guī)律，3個(gè)多月行經(jīng)一次，量偏少，經(jīng)色正常。經(jīng)前雙側(cè)乳房脹痛，經(jīng)后痛減。精神體力均可。納眠可，大便不規(guī)律，3～4日一行，排便費(fèi)力，有不暢感，小便正常。近幾日咽癢有痰能咯，舌淡潤、苔黃白相間。怕熱，易汗出，易著急，舌尖紅、有齒痕，脈弦滯、尺弱。綜合四診辨證屬肝郁氣滯，疏泄失和，脾虛痰濕，導(dǎo)致排卵機(jī)能紊亂，無法受孕。治以疏肝解郁，行氣活血，健脾養(yǎng)血，燥濕化痰為基本治則。
處方：柴胡12g，生白芍20g，枳殼12g，當(dāng)歸30g，茯苓15g，炒白術(shù)10g，炒山梔10g，丹皮10g，牛膝30g，益母草30g，茜草12g，烏賊骨30g，女貞子15g，菟絲子15g，沙苑子15g，川斷30g。7劑。每日2次，水煎服。
8月12日二診：患者已4個(gè)月月經(jīng)未至。本周仍有咽癢，欲咳，咳痰不暢，2至3天出現(xiàn)1次。近幾年，幾乎未見排氣，呃逆亦少，身體并無不適感。今年4月1日婦科B超示：右側(cè)卵巢囊腫觀察。近幾日大便1日1次，不成形，通暢，小便可。食欲始終不佳，眠可。有時(shí)頭頂發(fā)脹，多見于勞累及睡眠后。舌尖紅、舌暗、苔白，脈沉滯。
處方：柴胡12g，生白芍20g，枳殼12g，當(dāng)歸30g，茯苓15g，炒白術(shù)10g，牛膝30g，益母草30g，茜草12g，烏賊骨30g，女貞子15g，菟絲子15g，姜半夏12g，厚樸15g，紅藤30g，土茯苓30g，三棱20g，莪術(shù)20g，桂枝15g，水蛭（沖）4g。7劑。每日2次，水煎服。
10月10日三診：患者9月29日月經(jīng)來潮，行經(jīng)天數(shù)8天，期間月經(jīng)時(shí)斷時(shí)續(xù)，量少，色可，無血塊，現(xiàn)仍有少量黃黏狀分泌物。痰量減少，來月經(jīng)時(shí)，乳房脹痛，月經(jīng)來潮前心煩，行經(jīng)時(shí)腰疼痛，怕熱，大便2日一行，排便費(fèi)力，大便黏，小便可，色黃，量少（飲水少），納少腹脹，眠可，舌脈如前。
處方：柴胡12g，生白芍20g，枳殼12g，當(dāng)歸30g，茯苓15g，牛膝30g，茜草30g，烏賊骨30g，女貞子15g，姜半夏12g，厚樸15g，三棱20g，莪術(shù)20g，水蛭（沖）4g，石菖蒲30g，丹皮15g，生內(nèi)金40g，木香10g，制大黃10g，土茯苓50g。14劑。每日2次，水煎服。
12月8日四診：患者自述今早月經(jīng)至，量少，色正常。無腹痛、腰痛現(xiàn)象，勞動時(shí)明顯感覺有力氣，余平妥。納眠可，二便調(diào)，舌、脈同前。囑咐其按上方再服藥7劑鞏固。
半年后，患者告之已成功懷孕。
按：月經(jīng)正常是受孕的先決條件，既需要腎氣盛、天癸至、任通充盛，還需要肝的正常疏泄，調(diào)節(jié)正常的月經(jīng)周期和血量。肝藏血，主疏泄，調(diào)節(jié)氣血陰陽，為孕育之樞紐。若肝郁氣滯、疏泄失和，則容易導(dǎo)致排卵機(jī)能紊亂，無法受孕。患者周期不規(guī)律，3個(gè)多月行經(jīng)一次，量偏少，經(jīng)前雙側(cè)乳房脹痛，經(jīng)后痛減，平時(shí)易著急，舌尖紅，脈弦滯、尺弱，這些都是典型的肝郁氣滯的癥狀。肝主疏泄，喜條達(dá)，其經(jīng)脈布脅肋循少腹，遵《內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”之旨，在治療上宜以疏肝解郁，行氣活血為旨，是以劉教授用逍遙散化裁。因此投入柴胡疏肝解郁，白芍柔肝止痛、平抑肝陽，枳殼行氣；患者怕熱，易汗出，津血同源，故投女貞子滋陰清熱；當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，活血止痛。脾胃虛弱，易導(dǎo)致升降功能失調(diào)，使水谷精微無法轉(zhuǎn)化為精血濡養(yǎng)臟腑，反而聚濕生痰，阻于胞脈之中，精氣不能歸結(jié)于胞宮則無法受孕?；颊呤鲅拾W有痰，且舌有齒痕，說明其脾虛痰濕，故投茯苓、白術(shù)益氣健脾，燥濕利水；炒山梔清熱利濕；牛膝、坤草活血調(diào)經(jīng)，利水消腫。患者經(jīng)量少，伴有痛經(jīng)，故投入茜草、烏賊骨以化瘀、止痛。肝藏血，腎藏精，肝腎同源，因此追本溯源，投入川斷、菟絲子、沙苑補(bǔ)益肝腎。諸藥調(diào)和可疏肝解郁，行氣活血，健脾利濕。
二診時(shí)患者自述仍有咽癢，欲咳，咳痰不暢，大便不成形的癥狀，故加姜半夏、厚樸以化痰，土茯苓以除濕。鑒于患者始終月經(jīng)未至，故加入桂枝溫通經(jīng)脈，及水蛭、紅藤、三棱、莪術(shù)等破血通經(jīng)，行氣散瘀類藥物。
三診時(shí)，患者出現(xiàn)納少腹脹，故加石菖蒲、生內(nèi)金、木香以健脾胃，消積食?；颊哂殖霈F(xiàn)排便困難，且大便黏，故加制大黃以蕩滌濕熱。
2 體會
劉教授認(rèn)為不孕癥的發(fā)生多由腎虛、肝郁、脾濕等原因所致，其基本病機(jī)為腎氣不足導(dǎo)致沖任虛衰，無法攝精成孕；或肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，疏泄失司，從而使氣血失調(diào)，沖任不能相資而不孕；或飲食不節(jié)，過食肥膩、辛涼食物，使水濕內(nèi)停成痰或陽虛瘀血內(nèi)生，痰與瘀阻滯沖任、胞宮，從而導(dǎo)致不孕。治療上應(yīng)以補(bǔ)腎益氣、疏肝解郁、活血化瘀、健脾化痰為治療大法。
案一中的患者是典型的腎陽虛而導(dǎo)致的不孕，且兼有寒凝血瘀，故在治療上，劉教授以溫腎益氣，活血化瘀為主要治則，且喜用仙靈脾、菟絲子、紫石英、沙苑子等補(bǔ)益肝腎，溫補(bǔ)腎陽的藥物，以及干姜、肉桂、小茴香等溫里藥以散寒止痛。
案二中的患者則是因肝郁氣滯，脾虛痰濕而導(dǎo)致的不孕，故在治療上以疏肝解郁，行氣活血，健脾養(yǎng)血，燥濕化痰為基本治則，多用柴胡疏肝解郁，白芍柔肝止痛，茯苓、白術(shù)益氣健脾，燥濕利水。從2則醫(yī)案中不難發(fā)現(xiàn)，女子不孕多伴有月經(jīng)不調(diào)，而天癸至是女子生育的先決條件，因此劉教授也尤其注重對女子月經(jīng)的調(diào)理，常選用延胡索、香附、當(dāng)歸、茜草、烏賊骨等調(diào)經(jīng)止痛，活血化瘀類藥物。劉教授認(rèn)為在不孕的診斷和治療上應(yīng)辨證論治，不能一味地照搬尋常思路開方用藥，應(yīng)考慮患者的特殊體質(zhì)，辨清病因，然后施治方能取得預(yù)期療效。
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