咬合是實現(xiàn)口腔咀嚼功能的基礎(chǔ)，而有些臨床口腔治療和修復(fù)時，咬合的改變是必然的，不同的治療修復(fù)方式均有可能導(dǎo)致咬合問題。不良咬合可以導(dǎo)致牙痛、牙折、牙周病變、牙髓病變、咬合紊亂，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致頜面部肌肉功能紊亂、關(guān)節(jié)病變，甚至引起頸背部肌肉病變以及精神心理問題。因此，口腔醫(yī)師在臨床修復(fù)治療過程中一定要注意咬合的分析與處理。咬合是檢驗修復(fù)體效果的重要指標(biāo)，也是恢復(fù)口腔咀嚼生理功能的主要標(biāo)準(zhǔn)。
彼得.道森（Peter E. Dawson）被美國牙醫(yī)學(xué)會（ADA）譽(yù)為美國最有影響力的臨床醫(yī)師和教師之一。其代表作——《功能咬合：從顳下頜關(guān)節(jié)到微笑設(shè)計》（Functional Occusion：From TMJ to Smile Design）為實現(xiàn)可預(yù)期功能修復(fù)提供了理論基礎(chǔ)。從本期開始，《今日口腔》將和Dawson中國學(xué)院一起，陸續(xù)推出“功能修復(fù)”專欄文章，為中國口腔醫(yī)師介紹Dawson博士及其團(tuán)隊的牙合學(xué)理念。
作者：美國道森學(xué)院 彼得.道森
翻譯：北京大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科 柴金友 葛春玲
“ 近幾年來，牙醫(yī)對于垂直距離（vertical dimension of occlusion, VDO）的許多認(rèn)識已經(jīng)發(fā)生了改變。理解VDO的基本概念可以幫助牙醫(yī)合理制訂治療計劃；而對VDO概念理解不足則可能導(dǎo)致診斷失誤、不必要的過度治療甚至治療失敗。本文主要闡述如何通過改變VDO獲得良好的可預(yù)期的臨床治療效果。
口頜系統(tǒng)的穩(wěn)定與健康是建立在肌肉平衡基礎(chǔ)上的：下頜的休息位由升、降頜肌群靜息長度決定（圖1）。升頜肌群和降頜肌群作用相反，任何引起肌群長度改變的因素都可能改變上、下頜的位置關(guān)系。下頜處于休息位時，牙齒不接觸，上下頜間位置關(guān)系并不穩(wěn)定，所以在下頜休息位時，無法精確推算最大牙尖交錯位時的頜間距離。
圖1 下頜靠相反方向牽拉的肌肉懸吊。當(dāng)肌肉處于放松狀態(tài)時，上下頜牙齒不接觸。牙列間的間隙叫做息止頜間隙（free-way space），任何改變相拮抗的肌肉間平衡的因素（如壓力等），都會改變息止頜間隙的大小
最大牙尖交錯位的頜間距離（圖2）應(yīng)該根據(jù)升頜肌群可重復(fù)的收縮長度來確定。要理解這個概念，牙醫(yī)需要了解在上下頜牙齒萌出過程中平衡所起的作用：下頜牙齒萌出，直到與上頜牙齒相對（圖3）。萌出結(jié)束于：在垂直方向上，下頜與上頜形成特定的位置關(guān)系，在該關(guān)系下，閉合肌群（升頜肌群）達(dá)到可重復(fù)的最有力的收縮循環(huán)，在閉口的全過程中上下頜的關(guān)系和最大牙尖交錯位是協(xié)調(diào)的。
圖2 最大牙尖交錯位的頜間距離，用以衡量咬合垂直距離。對VDO起決定性因素的是升頜肌群。參照顴突到下頜角的距離（B），A處的距離受髁突的影響很大，所以通過A來測量VDO不可靠
圖3 牙齒萌出生長，直到遇到相等的力量才停止。這種力量在頜間取決于恒定的、可重復(fù)的升頜肌群。萌出力量貫穿一生，而阻止萌出的力量可以是舌、吮指等習(xí)慣以及牙合墊等。牙齒會持續(xù)萌出，直到有力量阻止它們
在理解垂直距離（VDO）時，要明確兩點邏輯關(guān)系：下頜的位置由肌肉平衡決定，牙齒在垂直方向上要與下頜運(yùn)動方式相協(xié)調(diào)。簡單來說，應(yīng)由牙齒來適應(yīng)肌肉的長度，適應(yīng)由肌肉決定的下頜運(yùn)動方式，而不是肌肉適應(yīng)牙齒。如果肌肉重復(fù)收縮的長度受到阻礙（例如牙齒干擾肌肉運(yùn)動方式），肌肉在重新獲得最適長度過程中，牙齒也應(yīng)該調(diào)整與肌肉的閉口循環(huán)一致。這種調(diào)整是通過牙齒牙槽突的高度改建來實現(xiàn)的。
Ricketts等研究發(fā)現(xiàn)，面下部的高度在年齡增長的過程中保持恒定。McAndrew觀察了1000多例通過正畸治療改變了VDO的患者，無論是增大還是減小VDO，在一年內(nèi)VDO都回到了最初狀態(tài)（oral communication, 2001）。
McAndrews的發(fā)現(xiàn)改變了很多醫(yī)生對VDO的看法。從他的研究中，牙醫(yī)們認(rèn)識到只要保證了正中關(guān)系（centric relationship, CR）以及正中關(guān)系下咬合接觸的均一性，在此前提下，VDO的增加或減小并無損害。但要注意在VDO恢復(fù)到原有范圍的過程中，牙槽骨會改建調(diào)整而發(fā)生降低或者升高，但因為釉牙骨質(zhì)界和牙齒間隔骨的相對水平關(guān)系都保持不變（類似于正畸壓低或者牽出的過程）。
換句話說，為了恢復(fù)到原有的咬合垂直距離，牙槽骨會和牙齒一起移動，使下頜的位置與肌肉的收縮長度相協(xié)調(diào)。在McAndrews的研究之后，本文作者在上百例VDO發(fā)生改變的患者中也觀察到了這種恒定現(xiàn)象?，F(xiàn)在，醫(yī)生們普遍認(rèn)識到，在適應(yīng)證合適的患者中，是可以改變VDO的，滿足了上述條件正中關(guān)系以及正中關(guān)系下咬合接觸的均一性，治療效果可期。
但對于不能簡單通過增加垂直距離解決問題的患者（例如涉及牙齒位置或者頜骨不協(xié)調(diào)，需要先正畸治療或正頜治療后才能修復(fù)的患者），單純通過抬高垂直距離后直接修復(fù)，盡管開始獲得了修復(fù)空間，但是增加了的高度還會通過牙槽骨的改建回到原有的高度，牙齒或頜骨不協(xié)調(diào)問題并沒有得到解決。
為了更好地理解這個特點，我們再來看看關(guān)節(jié)的位置是如何影響垂直距離的。
關(guān)節(jié)位置如何影響VDO
升頜肌群可重復(fù)的收縮長度決定了最大牙尖交錯位時頜骨間的垂直位置關(guān)系，但髁突位置可以影響升頜肌群的長度。如果最大牙尖交錯位時髁突沿著關(guān)節(jié)窩前壁向下移位（圖4），升頜肌群被拉長，那么髁突回到正中關(guān)系位時，升頜肌的收縮長度會減小到原有的長度（圖5）。
圖4 在最大牙尖交錯位時的VDO，此時后牙是支點，髁突向下移位的趨勢通常會導(dǎo)致下頜前部的上移（注意：VDO是顴弓到下頜角的距離）
圖5 髁突如果向上回到正中關(guān)系位，顴突和下頜角間的距離會減?。╒DO減小到真實狀態(tài)），而面部前方距離增大，盡管面部下方會變長，但不干擾肌肉的收縮長度。這樣的狀態(tài)下進(jìn)行修復(fù)，效果是可以保持穩(wěn)定的
這種情形通?？梢栽?strong>牙合架上觀察得比較清楚：髁突從CR位向前滑動產(chǎn)生一個新的下頜位置，如果這個滑動僅造成了前牙磨損，并需要空間修復(fù)（還可能表現(xiàn)為牙齒折斷、敏感或者牙槽骨吸收等），那么當(dāng)髁突向上向后回到正中關(guān)系位時，后牙接觸，上下前牙之間就會產(chǎn)生間隙，修復(fù)時不僅可以充分利用這個間隙，而且因為是在正中關(guān)系位時進(jìn)行咬合重建，建立的咬合與原本的升頜肌群收縮長度相適應(yīng)，未來的修復(fù)效果是可期的。
在牙合架上確認(rèn)VDO后，關(guān)閉頜間隙的影響
基于McAndrews的研究和本人對幾百例患者的長期觀察，在正中關(guān)系位時，某一垂直距離下，關(guān)閉上下頜之間的間隙不會對未來的修復(fù)結(jié)果產(chǎn)生任何不利影響。
只有一個例外：在深覆牙合病例中，關(guān)閉VDO間隙時，下前牙會對上前牙腭側(cè)產(chǎn)生水平向的力量，引起上前牙的震顫、磨損或者移位。需要記?。洪]合弧會讓下頜牙弓向前移位（圖6）。這種下頜切牙切緣的水平向運(yùn)動趨勢，在前牙的修復(fù)中是對治療計劃有利的。關(guān)閉了垂直距離時上下頜存在的間隙，可以把下頜切牙切緣向前移動，并在正中關(guān)系位（CR）上建立一個穩(wěn)定的前牙接觸位（圖7A~C）。
圖6 面弓轉(zhuǎn)移記錄上頜和髁突的位置關(guān)系，在CR位上將模型上牙合架，主要用于確定CR位時，分析不同垂直距離下，上下頜牙齒的位置關(guān)系。這是同時評估下頜牙齒對于上頜牙齒垂直關(guān)系和水平關(guān)系唯一可行的方法
圖7 A： 模型在CR位上牙合架，并咬合至第一個點接觸：觀察后牙的頰舌位置關(guān)系，前牙區(qū)的無接觸狀態(tài)，在CR位時對后牙改形至前牙咬合，這對確定下前牙切緣與上前牙的垂直向和水平向位置關(guān)系非常重要（覆牙合覆蓋關(guān)系），對于確定可預(yù)期的的治療計劃也是必需的
圖7B：診斷蠟型展示了一個可實現(xiàn)的準(zhǔn)確的前牙位置關(guān)系。右側(cè)下頜較寬的牙弓對著上頜較窄的牙弓；VDO改變后，左側(cè)上下頜覆蓋關(guān)系不是很理想，該病例可以通過冠修復(fù)或移動少量牙齒（正畸治療）來確定治療方案
圖7C：記錄正確的髁突鉸鏈軸對于理解下頜的閉合道非常重要。許多沒有在該狀態(tài)下進(jìn)行牙合分析的治療計劃都存在一些問題
在CR位上打開VDO（將切導(dǎo)針升高一定距離），將使下頜切牙切緣向后移動，在一些前牙磨耗嚴(yán)重到切緣相對的患者中，打開VDO的做法明顯對治療計劃有利：下頜向后，前牙間獲得了修復(fù)間隙。在許多問題牙合的分析和治療設(shè)計中，前牙實現(xiàn)接觸往往是建立最有利VDO的決定因素。
在改變VDO的決策過程中，只有一種可預(yù)見的方式：即面弓轉(zhuǎn)移，并將正中關(guān)系作為上牙合架的參照。VDO升高后，可以對前牙和后牙的影響進(jìn)行評估。
在牙合架上分析VDO改變對后牙區(qū)的影響
在制定治療計劃時，一個重要的步驟是觀察VDO改變對后牙咬合接觸的影響。
這個過程首先要在牙合架上模擬：鎖定正中關(guān)系，調(diào)整咬合干擾，讓更多牙齒實現(xiàn)咬合接觸，漸寬的下牙弓向前與漸窄的上牙弓相對的趨勢越來越明顯，這種現(xiàn)象幾乎存在于每一例有明顯牙合干擾的病例中。
在牙合架上調(diào)整咬合，使前牙間隙接近關(guān)閉的過程中，下頜牙弓將會有一個明顯的向前移動的趨勢，伴隨著明顯的上下頜后牙頰舌向位置的變化。同時，隨著牙合干擾的消除（在模型上進(jìn)行咬合調(diào)整），前后牙近遠(yuǎn)中方向上的關(guān)系也隨之變化。再次強(qiáng)調(diào)在牙合架上對模型進(jìn)行牙合分析的重要性，建議牙醫(yī)們在制定治療計劃前，在牙合架上對模型進(jìn)行咬合分析。
通過觀察牙合架上正確的開閉口弧，醫(yī)師可以做出很多關(guān)于VDO的決策。很多情況下，少量的VDO改變可以消除集中在前牙、后牙或者前后牙都有的牙弓間關(guān)系的不協(xié)調(diào)。如果涉及后牙修復(fù)，少量的VDO改變對患者有益（例如：牙齒預(yù)備量少，后牙無需正畸或牙髓失活等），治療方案更容易被接受。
對于不需要修復(fù)治療的牙列，最好通過正畸或者正頜手術(shù)來實現(xiàn)上下頜牙齒關(guān)系的協(xié)調(diào)。
提示：由于下頜并不是直線運(yùn)動，因此，在VDO增大或減小的過程中，改變的不只是上下頜的垂直位置關(guān)系，水平位置關(guān)系也會隨之改變。這將會對前后牙的覆牙合覆蓋關(guān)系產(chǎn)生影響。在改變VDO時，一定要考慮到對水平位置關(guān)系的改變，合理利用，避免或減小不利影響。
1979年，道森博士在美國佛羅里達(dá)州創(chuàng)立Dawson學(xué)院（The Dawson Academy），開展“完整牙科學(xué)（Complete Dentistry?）”核心課程教育，在常規(guī)貼面、嵌體及全冠修復(fù)，復(fù)雜的咬合重建修復(fù)，以及美學(xué)修復(fù)、種植修復(fù)等方面幫助醫(yī)生一步步制訂出明確可靠的治療計劃及修復(fù)流程。Dawson中國學(xué)院（ Dawson Academy China）于2016年4月成立，由美國Dawson學(xué)院授權(quán)并直接管理，旨在為中國口腔醫(yī)師搭建系統(tǒng)學(xué)習(xí)和交流平臺。
▲Dawson中國學(xué)院負(fù)責(zé)人
葛春玲，博士，副主任醫(yī)師，2003年博士畢業(yè)，2011年在美國加州大學(xué)洛杉磯分校UCLA美學(xué)修復(fù)中心訪問學(xué)習(xí)15個月，在北京大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科工作至今，多年從事修復(fù)的臨床及教學(xué)和科研工作，目前還負(fù)責(zé)Dawson牙科理念在中國的推廣。
柴金友，北京大學(xué)口腔醫(yī)院八年制在讀研究生，口腔修復(fù)專業(yè)。
來自《中國醫(yī)學(xué)論壇報·今日口腔》
第164期05~06版
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