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文章導(dǎo)讀：

1、妊娠合并先天性心臟病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓（CHD-PAH）病死率較高，此類患者一旦妊娠應(yīng)告知相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，并在有條件的醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估；如繼續(xù)妊娠，整個(gè)孕期須嚴(yán)密監(jiān)測，根據(jù)病情調(diào)整藥物方案。

2、妊娠合并CHD-PAH的診療過程較為復(fù)雜，超聲心動(dòng)圖對(duì)肺動(dòng)脈高壓有較高的診斷價(jià)值，為估測肺動(dòng)脈壓力的常用辦法，孕期不常規(guī)使用右心導(dǎo)管檢查。其他常用輔助檢查還有：其他類型超聲、胸部CT和MRI。

3、孕期治療包括一般治療、PAH的靶向藥物治療，其中西地那非對(duì)嚴(yán)重程度不同的妊娠合并CHD-PAH患者均有較好的治療效果。藥物治療無效時(shí)，可考慮手術(shù)干預(yù)。

4、未正規(guī)產(chǎn)前檢查、合并中重度肺動(dòng)脈高壓、艾森曼格綜合征、心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、嚴(yán)重低氧血癥是該病患者死亡的高危因素。該類患者妊娠風(fēng)險(xiǎn)較高，需個(gè)體化治療，多學(xué)科共同管理。

本文引用格式：姚澤洪，張軍. 妊娠合并先天性心臟病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓的診療進(jìn)展[J] . 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志, 2021, 24(10):783-788. DOI：10.3760/cma.j.cn113903-20210307-00193

姚澤洪張軍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院婦產(chǎn)科 100029

通信作者：張軍，Email：drzhangj@outlook.com，電話：18910778619

摘要　

妊娠合并先天性心臟病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓的診療過程較為復(fù)雜，超聲心動(dòng)圖對(duì)肺動(dòng)脈高壓有較高的診斷價(jià)值，為估測肺動(dòng)脈壓力的常用辦法，孕期不常規(guī)使用右心導(dǎo)管檢查。西地那非可有效改善患者左心室射血分?jǐn)?shù)及血氧飽和度，前列腺素類藥物對(duì)心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)的肺動(dòng)脈高壓患者效果良好，藥物治療無效時(shí)，可考慮手術(shù)干預(yù)。未正規(guī)產(chǎn)前檢查、合并中重度肺動(dòng)脈高壓、艾森曼格綜合征、心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、嚴(yán)重低氧血癥是該病患者死亡的高危因素。該類患者妊娠風(fēng)險(xiǎn)較高，需個(gè)體化治療，多學(xué)科共同管理。

【關(guān)鍵詞】 妊娠并發(fā)癥；心臟缺損，先天性；高血壓，肺性；妊娠結(jié)局

肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension， PH）是指各種原因引起的肺動(dòng)脈壓力升高^[1]。先天性心臟?。╟ongenital heart disease， CHD）患者由于心臟缺損，形成體循環(huán)到肺循環(huán)的分流，肺部血管持續(xù)暴露于血流量增加的環(huán)境中，易引起容量性PH，隨著時(shí)間延長肺血管平滑肌及內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生收縮、增殖等不可逆改變，PH進(jìn)一步進(jìn)展。因此，CHD是導(dǎo)致PH的最常見疾病^[1]。

國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，妊娠合并PH的患者中74.3%為CHD-PH^[2]。對(duì)美國近5年住院患者進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，妊娠合并CHD-PH患病率為2.74/10萬^[3]。需要注意的是，歐洲近十年的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，妊娠合并CHD的病死率為0.2%，但妊娠合并CHD-PH的病死率達(dá)4.8%^[4]。既往研究顯示，妊娠合并CHD-PH的病死率為4.8%～28%^[3-4]，因此國際指南將該病列為妊娠禁忌^[5]。盡管如此，仍有部分CHD-PH患者選擇繼續(xù)妊娠，現(xiàn)就其診斷、孕期管理、圍產(chǎn)期管理及母兒結(jié)局進(jìn)行綜述，以為臨床提供參考。

一、CHD-PH的定義及分類

2021年中國肺動(dòng)脈高壓診斷與治療指南指出，PH的血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在海平面狀態(tài)、靜息狀態(tài)時(shí)，通過右心導(dǎo)管測得平均肺動(dòng)脈壓力≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）^[1]。臨床上PH分為5類：（1）動(dòng)脈性PH（pulmonary arterial hypertenson， PAH）；（2）左心疾病所致PH；（3）肺部疾病和/或缺氧所致PH；（4）慢性血栓栓塞性PH和/或其他肺動(dòng)脈阻塞性疾病所致PH；（5）未知因素所致PH^[1]。

PAH是指孤立性肺動(dòng)脈壓力升高，而左心房與肺靜脈壓力正常，主要是由于肺小動(dòng)脈自身病變導(dǎo)致肺血管阻力增加，診斷PAH需同時(shí)滿足肺動(dòng)脈楔壓≤15 mmHg，肺血管阻力≥3 WU^[1]。CHD-PH屬于PAH類，故CHD-PH又稱為CHD-PAH，臨床上分為左向右分流相關(guān)PAH、艾森曼格綜合征（Eisenmanger syndrome， ES）、PAH合并較小缺損及術(shù)后PAH^[1]。按超聲心動(dòng)圖（ultrasonic cardiogram， UCG）估測的平均肺動(dòng)脈壓力可將PAH分為輕度PAH（25～50 mmHg）、中度PAH（50～80 mmHg）及重度PAH（≥80 mmHg）^[6]。

二、妊娠合并CHD-PAH的診斷

（一）病史和體格檢查

CHD-PAH患者既往可能有反復(fù)呼吸道感染、生長發(fā)育遲緩和CHD病史。CHD-PAH臨床癥狀并不典型，可能出現(xiàn)乏力、疲勞、呼吸短促、心悸等癥狀，許多患者孕前無明顯癥狀，但由于妊娠期總血容量、心率及心排出量增加，心臟負(fù)荷增大而開始出現(xiàn)勞力性呼吸困難、活動(dòng)耐力減低、心悸、氣促等癥狀，隨著肺動(dòng)脈壓力的增加，可出現(xiàn)下肢浮腫甚至頸靜脈怒張等右心衰竭的表現(xiàn)，出現(xiàn)暈厥癥狀時(shí)多提示不良預(yù)后^[1]。體格檢查時(shí)注意心臟聽診，不同類型CHD聽診時(shí)雜音位置及性質(zhì)各不相同，并發(fā)嚴(yán)重PAH時(shí)肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及第二心音亢進(jìn)以及舒張期吹風(fēng)樣雜音。

（二）常用輔助檢查

1.UCG：UCG常通過三尖瓣反流峰速評(píng)估肺動(dòng)脈壓力^[1]，UCG預(yù)測PAH的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為93%、67%、91%和73%^[7]。UCG對(duì)CHD-PAH診斷價(jià)值較高，具有價(jià)格低廉、無創(chuàng)、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，是目前國內(nèi)外測量肺動(dòng)脈壓力的最常用方法^[1,5]。但需要指出的是，UCG估測肺動(dòng)脈壓力并不能完全替代右心導(dǎo)管。國內(nèi)研究顯示，312例CHD患者UCG估測的肺動(dòng)脈收縮壓低于右心導(dǎo)管的測量結(jié)果（37.1與48.12 mmHg），在輕中度PAH組中，2種方法的測量結(jié)果無明顯相關(guān)性；但若以右心導(dǎo)管測量結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)UCG估測的肺動(dòng)脈收縮壓>36 mmHg時(shí)診斷PAH的靈敏度及特異度最高（71.7%和64.3%）^[8]。UCG對(duì)重度PAH有更好的診斷價(jià)值。研究指出，心臟間隔缺損內(nèi)徑越大，CHD患者并發(fā)PAH風(fēng)險(xiǎn)越高^[8]，因此綜合患者癥狀及心臟缺損直徑可輔助PAH診斷。

2.其他類型超聲：經(jīng)食道UCG是指探頭經(jīng)食道插入，送至心臟后方，從心臟后方觀察心臟結(jié)構(gòu)的病變，可以排除胸壁及肺的影響，圖像更加清晰，對(duì)于某些CHD有更好的診斷價(jià)值^[1]，但其可引起惡心嘔吐和/或?qū)е率彻莛つp傷等。右心聲學(xué)造影由靜脈注入聲學(xué)造影劑，在常規(guī)UCG中顯示特殊微泡圖像，從而增加分辨率，提高CHD的診斷準(zhǔn)確性，但其為有創(chuàng)操作，具有一定風(fēng)險(xiǎn)。因此，經(jīng)食道UCG和右心聲學(xué)造影在孕婦中應(yīng)用較少。

3.右心導(dǎo)管：右心導(dǎo)管從周圍靜脈插入，沿著血管走行送至右心房、右心室及肺動(dòng)脈等處，可直接記錄各部位壓力。肺動(dòng)脈導(dǎo)管為右心導(dǎo)管的一種，其經(jīng)血流漂浮并楔嵌到肺小動(dòng)脈部位，阻斷該處的前向血流，此時(shí)導(dǎo)管頭端所測得的壓力即為肺動(dòng)脈楔壓。非孕期患者由肺動(dòng)脈導(dǎo)管測量肺動(dòng)脈楔壓是診斷CHD-PAH的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于此項(xiàng)操作有創(chuàng)，在孕期不常規(guī)使用。一項(xiàng)研究分析2006年至2014年妊娠合并PAH患者置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管的并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)僅7.3%（4/55）發(fā)生肺動(dòng)脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，可見在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院實(shí)施肺動(dòng)脈導(dǎo)管測量肺動(dòng)脈楔壓并發(fā)癥發(fā)生率較低^[9]。對(duì)于臨床癥狀較重的重度PAH患者，尤其是合并ES或嚴(yán)重心律失常的患者，可以留置肺動(dòng)脈導(dǎo)管以持續(xù)監(jiān)測肺動(dòng)脈壓力，有助于及時(shí)判斷病情變化并指導(dǎo)治療。

4.胸部CT和MRI：胸部CT對(duì)于復(fù)雜心臟病有一定的診斷意義，同時(shí)可測量主肺動(dòng)脈、升主動(dòng)脈直徑，評(píng)估PAH可能性，但輻射暴露可能影響胚胎發(fā)育，故早孕期禁用^[6]。心臟MRI是評(píng)估右心室容量和功能的金標(biāo)準(zhǔn)^[1]，可有效評(píng)估PAH患者的病情嚴(yán)重程度。研究指出，右心室射血分?jǐn)?shù)是PAH患者預(yù)后的強(qiáng)有力預(yù)測因子，右心室射血分?jǐn)?shù)<37%、37%～54%、>54%的患者1年生存率分別為83.3%、97.3%和95.8%；右心室收縮末期容積指數(shù)、左心室舒張末期容積指數(shù)對(duì)PAH患者危險(xiǎn)分層也有一定作用，左心室舒張末期容積指數(shù)<58 ml/m²時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加^[10]。心臟MRI測量結(jié)果可與當(dāng)前的風(fēng)險(xiǎn)分層方法結(jié)合使用以評(píng)估妊娠合并CHD-PAH患者的預(yù)后。在有條件的醫(yī)院，CHD-PAH患者孕前可完善心臟MRI檢查，但因其成本較高、檢查時(shí)間較長，目前應(yīng)用較少。

三、妊娠合并CHD-PAH的孕期管理

（一）孕前及孕期評(píng)估

孕前應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)估并確定妊娠風(fēng)險(xiǎn)。需要重視的是，肺動(dòng)脈壓力值絕非評(píng)估PAH患者病情嚴(yán)重程度的單一指標(biāo)，建議根據(jù)以下指標(biāo)（表1）對(duì)PAH的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層。

2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南指出，合并PAH的患者妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)均為Ⅳ級(jí)，發(fā)生不良心血管事件概率為40%～100%，為妊娠禁忌^[5]?？紤]到國情及患者需求，國內(nèi)指南有些許不同。2016年中國妊娠合并心臟病的診治專家共識(shí)指出，輕度PAH患者妊娠風(fēng)險(xiǎn)為Ⅲ級(jí)，孕產(chǎn)婦病死率中度增加，孕期需要在三級(jí)醫(yī)院定期就診；中度PAH、復(fù)雜CHD和未手術(shù)的紫紺型心臟病[脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation， SpO₂）85%～90%]患者妊娠風(fēng)險(xiǎn)為Ⅳ級(jí)，孕產(chǎn)婦病死率明顯增加，若要繼續(xù)妊娠，需充分告知患者及家屬相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)產(chǎn)科及心臟科專家在孕期、圍產(chǎn)期密切監(jiān)測母兒情況；重度PAH、復(fù)雜CHD和未手術(shù)的紫紺型心臟?。⊿pO₂<85%）、心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者妊娠風(fēng)險(xiǎn)為Ⅴ級(jí)，孕產(chǎn)婦病死率極高，一旦妊娠，須建議終止^[6]。

N末端利鈉肽前體（nitrogen-terminal precursor natriuretic peptide，NT-proBNP）和利鈉肽（natriuretic peptide， BNP）：腦鈉肽原主要由心肌細(xì)胞分泌，可負(fù)反饋調(diào)節(jié)心室充盈壓，肺動(dòng)脈壓力升高時(shí)，心室負(fù)荷增加，引起腦鈉肽原合成及分泌增加。NT-proBNP和BNP為腦鈉肽原的裂解產(chǎn)物，NT-proBNP較BNP半衰期更長、更穩(wěn)定、血漿濃度更高，在評(píng)估PAH患者預(yù)后方面優(yōu)于BNP^[1]。NT-proBNP越高，PAH患者心功能越差、6 min步行距離越短、三尖瓣環(huán)收縮期位移越低、死亡及心肺移植風(fēng)險(xiǎn)越高^[11]。對(duì)孕婦的隊(duì)列研究顯示，82.4%妊娠期發(fā)生心血管事件的心臟病患者NT-proBNP>128 ng/L^[12]。隨機(jī)對(duì)照研究顯示，心臟病患者妊娠各期BNP水平均較正常孕婦高，94.74%發(fā)生嚴(yán)重不良事件的患者BNP>100 ng/L^[13]。另一項(xiàng)研究指出，BNP≥300 ng/L的妊娠合并PAH患者78%并發(fā)心血管事件，而BNP<300 ng/L的患者僅為23%^[2]。NT-proBNP和BNP對(duì)評(píng)估妊娠合并CHD-PAH患者預(yù)后及心功能情況均有較好效果，孕前及孕期NT-proBNP或BNP增高的患者需引起重視。

（二）孕期并發(fā)癥預(yù)警

CHD-PAH患者孕期發(fā)生心臟并發(fā)癥及產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)均明顯增加。主要的孕期并發(fā)癥包括孕產(chǎn)婦心力衰竭、心律失常、栓塞事件和肺動(dòng)脈高壓危象。對(duì)美國住院患者的分析顯示，合并CHD-PAH的孕產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭的比例為5.57%，心律失常為12.26%，栓塞事件為6.21%，妊娠期高血壓為21.97%，前置胎盤為4.46%，胎盤早剝?yōu)?.82%，子癇前期為15.45%^[3]。法國的回顧性研究中，妊娠合并CHD-PAH患者中25%發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥，33%發(fā)生嚴(yán)重心臟事件^[14]。國內(nèi)研究指出，BNP≥300 ng/L、重度PAH、孕前PAH、癥狀快速進(jìn)展、世界衛(wèi)生組織心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、≥28周分娩是妊娠合并PAH患者發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素^[2]。右向左分流的出現(xiàn)增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)歐洲近10年未手術(shù)修復(fù)的CHD妊娠婦女的分析發(fā)現(xiàn)，ES與心臟事件風(fēng)險(xiǎn)（65.5%）和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)（48.3%）密切相關(guān)^[4]。重度PAH患者需警惕肺動(dòng)脈高壓危象，妊娠合并重度PAH患者中19.57%（27/138）發(fā)生肺動(dòng)脈高壓危象，左心室舒張期末內(nèi)徑<39 mm、未吸氧時(shí)SpO₂<91%為該類患者發(fā)生肺動(dòng)脈高壓危象的獨(dú)立危險(xiǎn)因素^[15]。孕期出現(xiàn)上述情況時(shí)需引起警惕。

（三）孕期治療

1.一般治療：包括充分休息、限鹽、限制液體入量、糾正貧血及氧療。為了避免孕婦上呼吸道感染加重心臟負(fù)荷，可以注射流行性感冒疫苗。

2.PAH的靶向藥物治療：PAH的靶向藥物分為5類，分別為內(nèi)皮素受體拮抗劑、鳥苷酸環(huán)化酶抑制劑、鈣離子通道阻滯劑、5型磷酸二酯酶抑制劑和前列環(huán)素類似物。內(nèi)皮素受體拮抗劑及鳥苷酸環(huán)化酶抑制劑有導(dǎo)致胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)，孕婦禁用^[5]。鈣離子通道阻滯劑可使得部分對(duì)其敏感的CHD-PAH患者有更好的長期預(yù)后，孕前應(yīng)用效果良好者孕期可繼續(xù)應(yīng)用^[5]。

西地那非是5型磷酸二酯酶抑制劑，可抑制一氧化氮降解，引起肺血管舒張從而降低肺動(dòng)脈壓力，對(duì)妊娠期PAH有較好的治療效果。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，輕中度PAH患者孕12周后使用西地那非每次25 mg，每日3次，治療前與治療后肺動(dòng)脈壓力分別為（65±18）與（60±13） mmHg，左心室射血分?jǐn)?shù)分別為0.70±0.32與0.79±0.27，SpO₂分別為80%±9%與88%±9%，與對(duì)照組相比母兒結(jié)局明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義^[16]。而對(duì)于重度PAH合并ES、伴有氣短等嚴(yán)重癥狀的晚孕期患者，在醫(yī)療條件有限的情況下，單獨(dú)予以西地那非每次50 mg，每日3次口服，患者SpO₂及血流動(dòng)力學(xué)情況也可得到明顯改善^[17]。西地那非對(duì)嚴(yán)重程度不同的妊娠合并CHD-PAH患者均有較好的治療效果。

前列環(huán)素類似物可刺激腺苷酸環(huán)化酶，將三磷酸腺苷轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸腺苷從而擴(kuò)張血管，能有效治療心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)的CHD-PAH。伊洛前列素可吸入或靜脈滴注用藥。吸入伊洛前列素起效較快，可用于搶救肺動(dòng)脈高壓危象患者。研究顯示，妊娠合并中重度PAH患者中孕期開始吸入伊洛前列素（5 μg/次，7次/d），病情加重時(shí)改為靜脈滴注及聯(lián)合用藥，均取得較好預(yù)后^[18]，但每天吸入次數(shù)較多，可能依從性較差。曲前列地爾對(duì)重度PAH患者也有較好效果，常于晚孕期或病情嚴(yán)重時(shí)開始使用，國內(nèi)指南推薦曲前列地爾目標(biāo)劑量為20～80 ng/（kg·min）^[1]。對(duì)于病情嚴(yán)重的重度PAH孕產(chǎn)婦，快速靜脈滴注曲前列地爾，以1.25 ng/（kg·min）起始，3 h內(nèi)增至有效劑量[10 ng/（kg·min）]，同時(shí)口服西地那非，多數(shù)患者預(yù)后較好^[19]。但需要注意，前列腺素類藥物具有抗血小板聚集的作用，與抗凝藥物同時(shí)使用可能導(dǎo)致血小板減少癥、傷口血腫及難治性產(chǎn)后出血，同時(shí)使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測血小板數(shù)量和功能，及時(shí)調(diào)整藥量，個(gè)體化治療。

降低肺動(dòng)脈壓力藥物的選擇和劑量暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，病情嚴(yán)重時(shí)可同時(shí)使用西地那非及前列環(huán)素類藥物，但需注意若降壓嚴(yán)重可能導(dǎo)致體循環(huán)低血壓甚至休克，一旦出現(xiàn)，可及時(shí)給予去甲腎上腺素及多巴酚丁胺?？赏ㄟ^監(jiān)測肺動(dòng)脈壓力及心排出量情況及時(shí)調(diào)整，個(gè)體化用藥。

3.心臟手術(shù)干預(yù)：手術(shù)關(guān)閉心臟缺損是治療CHD的根本辦法，根據(jù)體-肺分流程度，CHD-PAH分為動(dòng)力型和阻力型二期，患者處于動(dòng)力型PAH期時(shí)肺血管尚未發(fā)生嚴(yán)重病變，關(guān)閉缺損后肺動(dòng)脈壓力可降至正常，但當(dāng)肺血管阻力>4.6 WU或肺血管阻力指數(shù)>8 WU·m²時(shí)提示患者已進(jìn)入阻力型PAH期，此時(shí)缺損作為通道有利于減輕右心壓力，不宜關(guān)閉^[1]。2018年的meta分析匯總了11篇文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)，結(jié)果表明體外循環(huán)下行心臟手術(shù)的154例妊娠患者中，13例死亡，49例流產(chǎn)，37例早產(chǎn)，孕產(chǎn)婦平均病死率為11.2%（6.8%～17.8%）、平均流產(chǎn)率為33.1%（25.1%～41.2%）、平均早產(chǎn)率為28%（15.6%～45.0%）^[20]。孕期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，但國內(nèi)也有少許成功病例。1例輕中度PAH患者中孕期行介入手術(shù)后妊娠至足月；6例中重度CHD-PAH患者在體外循環(huán)下手術(shù)修補(bǔ)缺損，5例妊娠至足月，1例胎死宮內(nèi)^[21]。對(duì)于CHD合并輕中度PAH患者，孕期疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較小^[22]，當(dāng)病情尚可藥物控制時(shí)，孕期手術(shù)增加母胎額外風(fēng)險(xiǎn)，故需要謹(jǐn)慎評(píng)估選擇，而出現(xiàn)阻力型PAH或ES的病理生理改變時(shí)不適合手術(shù)。

房間隔造口術(shù)是通過撕裂并擴(kuò)張房間隔，使左右心房直接交通，形成右向左分流從而減輕右心壓力。既往研究中，重度PAH的非妊娠患者行房間隔造口術(shù)后雖然SpO₂降低，但心排出量明顯提高，心功能得到改善，僅2/12死亡^[23]。對(duì)于阻力型PAH期患者，房間隔造口術(shù)有利于改善病情，但目前未檢索到孕期手術(shù)的相關(guān)報(bào)道。

四、妊娠合并CHD-PAH的圍產(chǎn)期管理

1.終止妊娠的時(shí)機(jī)與方法：需綜合評(píng)估孕周、肺動(dòng)脈壓力、心功能分級(jí)、藥物治療效果及胎兒情況以決定終止妊娠時(shí)機(jī)。國內(nèi)專家共識(shí)推薦，輕度PAH且心功能Ⅰ級(jí)患者孕34～35周終止妊娠，病情穩(wěn)定者可在嚴(yán)密監(jiān)測下期待至孕37周；中度PAH患者、合并有復(fù)雜性CHD或未手術(shù)的紫紺型CHD患者，孕32～34周終止妊娠^[6]。孕32～34周時(shí)孕婦血容量達(dá)到高峰，心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)于嚴(yán)重CHD-PAH患者，尤其是合并ES、心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者，隨孕周增大病死率增高，妊娠不宜超過32周；在孕28～32周之間需審慎評(píng)估終止妊娠時(shí)機(jī)，胎齡28～30周的新生兒已有較高存活率，當(dāng)患者癥狀進(jìn)行性加重、心功能明顯下降且藥物治療無效時(shí)應(yīng)立即終止妊娠^[24]。有研究顯示，經(jīng)多學(xué)科評(píng)估需在妊娠32周前終止妊娠的患者，有很好監(jiān)測能力且病情穩(wěn)定時(shí)可適當(dāng)延長孕周^[6]。

最佳分娩方式目前仍存在爭議。經(jīng)陰道分娩可以降低產(chǎn)后出血、血栓、感染等風(fēng)險(xiǎn)，國外指南推薦其可作為大多數(shù)患者的首選方案^[5]，但陰道分娩產(chǎn)程中子宮強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致靜脈回心血量、體循環(huán)壓力、左心室后負(fù)荷和右心室前負(fù)荷增加，加上第二產(chǎn)程時(shí)的屏氣用力動(dòng)作、疼痛刺激等引起巨大的血流動(dòng)力學(xué)改變，增加圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者可選擇陰道分娩。剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間短，可避免長時(shí)間子宮收縮及第二產(chǎn)程引起的血流動(dòng)力學(xué)改變，目前國內(nèi)專家共識(shí)推薦CHD-PAH患者行選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠^[6]。

2.體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）：ECMO能部分替代心肺作用，維持臟器氧合血的供給，從而幫助患者度過危險(xiǎn)期，為肺移植和缺損修補(bǔ)或心肺移植提供機(jī)會(huì)。孕產(chǎn)婦中也有成功病例報(bào)道。1例重度PAH患者圍產(chǎn)期因嚴(yán)重呼吸困難、心力衰竭使用ECMO后成功度過危險(xiǎn)期^[25]。但圍產(chǎn)期血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生劇烈波動(dòng)，ECMO作用可能有限。美國的一項(xiàng)研究中，圍產(chǎn)期因心臟驟停、肺動(dòng)脈高壓危象等惡性事件使用ECMO的患者6例，均死亡^[26]。目前圍產(chǎn)期應(yīng)用ECMO病例較少，對(duì)于心功能Ⅲ級(jí)以上、CHD伴重度PAH或ES患者，如預(yù)計(jì)圍分娩期發(fā)生肺動(dòng)脈高壓危象風(fēng)險(xiǎn)高或右心功能嚴(yán)重衰竭，左心明顯縮小的患者，ECMO的預(yù)置和及時(shí)使用或可減少此類患者的圍產(chǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)。

五、妊娠合并CHD-PAH的母兒預(yù)后

1.孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)：有研究報(bào)道了143例妊娠合并CHD-PAH患者，孕產(chǎn)婦病死率為4.2%，均合并中重度PAH且心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，未正規(guī)產(chǎn)前檢查者轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房的比例為70.2%，是否接受正規(guī)產(chǎn)前檢查對(duì)患者預(yù)后有明顯影響^[27]。還有一項(xiàng)研究中10.7%（6/56）妊娠合并CHD-PAH患者死亡，6例死亡患者均合并重度PAH，5例合并ES^[28]。另一項(xiàng)研究中11例妊娠合并ES伴重度PAH患者中4例死亡，存活孕產(chǎn)婦的平均SpO₂高于死亡者（80%±6%與63%±3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義^[29]。未正規(guī)產(chǎn)前檢查、中重度PAH、ES、心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、嚴(yán)重低氧血癥是孕產(chǎn)婦死亡的高危因素，產(chǎn)后也需高度重視，因?yàn)榇祟愒挟a(chǎn)婦死亡主要發(fā)生在產(chǎn)后1周內(nèi)^[28,30]。

2.孕產(chǎn)婦疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)：研究顯示，嚴(yán)重程度不同的CHD-PAH患者終止妊娠后最高肺動(dòng)脈收縮壓、右心房面積均比早孕期更大，尤其是合并重度PAH以及ES患者，妊娠期右心房面積增大5 cm²，而左心室舒張期末直徑分別減少3.5 cm和1.0 cm^[22]。病例報(bào)道顯示，1例CHD合并重度PAH患者，孕前在積極治療下病情無明顯惡化，肺動(dòng)脈壓力控制在110 mmHg左右，但妊娠后肺動(dòng)脈壓力最高達(dá)140 mmHg，終止妊娠后肺動(dòng)脈壓力仍高于孕前水平，為126 mmHg，且心肺功能難以改善，最終行雙肺移植手術(shù)^[25]。妊娠過程中的劇烈血流動(dòng)力學(xué)改變可能導(dǎo)致原有疾病進(jìn)一步進(jìn)展，產(chǎn)后應(yīng)密切隨訪。

3.子代預(yù)后：既往研究顯示，妊娠合并CHD-PAH患者中12.42%（78/628）出現(xiàn)胎兒窘迫、7.48%（47/628）出現(xiàn)胎兒生長受限、15.38%（22/143）出現(xiàn)新生兒窒息，肺動(dòng)脈壓力越高，子代預(yù)后越差^[3,27]。值得注意的是，國外研究中早產(chǎn)率為22.45%（141/628）^[3]，而國內(nèi)達(dá)42.66%（61/143）^[27]，可能與國內(nèi)指南建議該類患者提前終止妊娠有關(guān)。合并ES患者子代預(yù)后更差，一項(xiàng)研究回顧性分析12例法洛四聯(lián)癥孕婦的子代結(jié)局，2例胎死宮內(nèi)、1例新生兒死亡、6例早產(chǎn)、5例為小于胎齡兒^[31]。中國西部合并ES的患者胎兒及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率極高，其中3/11胎死宮內(nèi)、2/8新生兒死亡、7/8早產(chǎn)、7/8為小于胎齡兒，可能與西部地區(qū)醫(yī)療水平相對(duì)較差有關(guān)^[29]。

綜上所述，妊娠合并CHD-PAH的研究并不完善，近年來隨著PAH靶向藥物的應(yīng)用及醫(yī)學(xué)的發(fā)展病死率有所下降，許多合并嚴(yán)重PAH的患者也能比較安全地度過圍產(chǎn)期，但因風(fēng)險(xiǎn)較高，其在國際指南中仍然是妊娠禁忌證，此類患者一旦妊娠應(yīng)告知相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，并在有條件的醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估；如繼續(xù)妊娠，整個(gè)孕期須嚴(yán)密監(jiān)測，根據(jù)病情調(diào)整藥物方案，目前并沒有適合所有情況的具體的診療指南，尤其圍分娩期有較高的孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)，多學(xué)科、個(gè)體化細(xì)節(jié)管理至關(guān)重要。

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