時隔 7 年，2022 年歐洲心臟學(xué)會聯(lián)合歐洲呼吸學(xué)會頒布了新版肺高血壓診治指南（圖 1）。近年來，隨著肺高壓領(lǐng)域藥物的不斷深入研究，相關(guān)的新證據(jù)已被及時納入新指南中，這為肺高壓這一領(lǐng)域的發(fā)展添加了新的動力。同時這些更新將給我國肺高壓診治及管理帶來重要的臨床借鑒價值。下面讓我們一起來了解一下新版指南的更新要點。
圖 1 2022 年 ESC/ERS 肺高血壓診治指南
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定義更新
肺動脈高壓（pulmonary hypertension, PH）的血流動力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)更新為肺動脈平均壓（mean pulmonary artery pressure，mPAP）診斷界值由>25mmHg 下調(diào)為>20mmHg，肺血管阻力的界值下調(diào)為>2Wood 單位。
不過，目前尚缺乏對肺動脈平均壓在 20-25mmHg 之間患者評估、治療和預(yù)后的全面循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2018 年第六屆世界肺動脈高壓大會也將 PH 的血流動力學(xué)界值是否需要重新定義作為一個重要議題，將肺高壓診斷界值下調(diào)為 20mmHg，肺血管阻力（Pulmonary Vascular Resistance，PVR）的界值仍為 3Wood 單位。但是 PVR 對肺高壓患者臨床預(yù)后的影響是非常重要的，而本指南更加關(guān)注 PVR，PVR 界值的降低有利于進(jìn)行 PH 早期干預(yù)。運(yùn)動相關(guān)肺高血壓在新版指南中被重新引入，診斷標(biāo)準(zhǔn)為靜息和運(yùn)動后 mPAP/心輸出量（cardiac output，CO）斜率變化>3mmHg/L/min。明確該定義對進(jìn)一步使用侵入性心肺運(yùn)動試驗評估存在不能解釋的活動后氣短癥狀患者是否為運(yùn)動相關(guān)肺高血壓有重要價值。肺動脈高壓病因十分復(fù)雜，PH 的重新定義對 PH 早期干預(yù)有重要意義。（圖 2）
圖 2 PH 的定義
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完善 PH 分類
新指南對肺高血壓分類進(jìn)行了完善與調(diào)整。特發(fā)性肺動脈高壓（IPAH）增加了「急性肺血管擴(kuò)張試驗陰性和急性肺血管擴(kuò)張試驗陽性」亞組，但一些個別遺傳性 PAH 和藥物或毒物相關(guān) PAH 也可能為急性肺血管擴(kuò)張試驗陽性。肺靜脈閉塞病（PVOD）/肺毛細(xì)血管瘤樣增生癥（PCH）和新生兒持續(xù)性肺高血壓（PPHN）正式納入第一類肺動脈高壓。臨床分類第三大類肺部疾病/低氧中的睡眠呼吸障礙改為低通氣綜合征，因單純低氧梗阻性睡眠呼吸障礙一般不會導(dǎo)致肺高血壓，而低通氣綜合征患者常導(dǎo)致白天高碳酸血癥合并肺高血壓。新指南刪除了腺苷為急性肺血管藥物試驗候選藥物，僅保留了一氧化氮、伊洛前列素吸入和靜脈滴注依前列醇三種。（圖 3）
圖 3 PH 的分類
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強(qiáng)化右心導(dǎo)管檢查地位
新指南強(qiáng)化了右心導(dǎo)管檢查的適應(yīng)癥以及規(guī)范檢查的重要性。并對肺高壓患者在進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查時需常規(guī)測定的血液動力學(xué)參數(shù)給予了推薦。對于懷疑 PAH 或者慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）的患者應(yīng)進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查。而對于第二和第三大類肺高壓，如果右心導(dǎo)管檢查可以影響治療決策，建議行右心導(dǎo)管檢查。這對進(jìn)一步規(guī)范肺高壓患者行右心導(dǎo)管檢查有重要的指導(dǎo)意義。
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優(yōu)化肺高壓危險分層策略
對于初診動脈型肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension, PAH）患者，新指南仍采用 2015 版指南的低、中、高危三分層模型（圖 4），但增加了心臟超聲、心臟磁共振的預(yù)后參數(shù)，對部分界值進(jìn)行了修改；并根據(jù)注冊登記研究的結(jié)果，對低、中、高?；颊邔?yīng)的 1 年死亡率修改為 <5%、5%-20%、>20%，強(qiáng)調(diào)初診病情評估的全面化、精確化。對于 PAH 隨訪患者，新指南推薦采用四分層風(fēng)險評估模型，把中危分為中低危和中高危，并對分類指標(biāo)進(jìn)行簡化，依據(jù) WHO 心功能分級、6 分鐘步行試驗距離、BNP 或 NT-proBNP 進(jìn)行四分類，利于治療方案調(diào)整，低危、中低危、中高危、高危對應(yīng)的 1 年死亡率為 0%-3%，2%-7%，9%-19%，>20%（圖 5）。肺移植或心肺聯(lián)合移植的評估則推薦應(yīng)用 REVEAL 評分系統(tǒng)。
圖 4 初診 PAH 患者分層標(biāo)準(zhǔn)
圖 5 PAH 隨訪患者分層標(biāo)準(zhǔn)
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更新肺高壓治療策略
對 PAH 患者的起始聯(lián)合治療，新指南中明確推薦，對于沒有明顯心肺并發(fā)癥的中低危 PAH 患者起始應(yīng)考慮二聯(lián)（PDE5i ERA）靶向治療，高?；颊邞?yīng)起始三聯(lián)（加上前列環(huán)素類似物）治療，對于明顯心肺并發(fā)癥患者，可以起始單藥治療。隨訪過程中，利用四分類危險分層進(jìn)行評估，評估為低危患者維持原有治療，中低?；颊呖紤]加用前列環(huán)素 IP 受體激動劑或?qū)?PDE5i 更換為利奧西呱。中高危以及高?；颊邉t加用靜脈或者皮下前列環(huán)素類似物，同時評估肺移植可能性。
新版肺高壓指南適用于歐洲臨床實踐的參考，由于存在地緣差異、藥物可及性差異、種族差異及臨床實踐差異等因素，我們要結(jié)合自己國家的實際情況，通過借鑒新指南的更新來更好地促進(jìn)國內(nèi)肺高壓的科學(xué)研究，為更多的肺高壓患者帶來獲益。
參考文獻(xiàn)：
Marc Humbert, Gabor Kovacs, Marius M. Hoeper, et al.2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension; Developed by the task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS); Endorsed by the International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) and the European Reference Network on rare respiratory diseases (ERN-LUNG).European Heart Journal (2022) 00,1–114.
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