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文章來源：腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志

1齊淑靜，1齊瑞霞，2張午臨，1孫宇航，3康艷輝，1李偉，1付澤嫻，1楊福申，1霍忠超，1盧佳慧，1于曉娟，1張寶霞，1任勇，1張金風(fēng)（1河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 邯鄲 056002；2邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056000；3河北工程大學(xué)醫(yī)學(xué)院，河北 邯鄲 056002）

摘要：食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在我國惡性腫瘤的發(fā)病率及死亡率分別為第5位和第4位，并且呈逐年上升趨勢。營養(yǎng)治療對食管癌患者具有重要作用。食管癌患者由于梗阻、吞咽困難、腫瘤消耗等因素易造成蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)以及液體攝入量不足，引起營養(yǎng)不良的情況進(jìn)一步加重。營養(yǎng)不良增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者術(shù)后康復(fù)和后續(xù)治療。營養(yǎng)治療的正確使用，是外科醫(yī)生和醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)家的重要組成部分。腫瘤科醫(yī)生應(yīng)該意識到食管癌患者是營養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥的高危人群。而超重和肥胖明確的增加手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險，體重降低不僅與手術(shù)的風(fēng)險有關(guān)，還與化療、放療和綜合治療依從性差有關(guān)。這最終轉(zhuǎn)化為在較差的恢復(fù)率和較低的治愈率?？诜I養(yǎng)補充是一個簡單的程序，但需與營養(yǎng)專家緊密配合。管飼喂養(yǎng)，隨著商業(yè)配方的使用，為不適合口服營養(yǎng)補充的患者提供適量的宏觀和微量元素。在圍手術(shù)期營養(yǎng)治療的條件下，應(yīng)有限應(yīng)用經(jīng)皮胃造瘺術(shù)，因為它已被廣泛應(yīng)用在各個領(lǐng)域尤其是在胃腸道腫瘤的外科手術(shù)。充分利用EN或PN能夠減少并發(fā)癥發(fā)生率和縮短住院時間。

關(guān)鍵詞：營養(yǎng)治療；食管癌；口服營養(yǎng)補充；腸內(nèi)營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)

Abstract: Esophageal cancer is one of the most common malignant tumors in China. The morbidity and mortality of malignant tumors in China are the 5th and 4th places respectively, and they are increasing year by year. Nutritional support plays an important role in patients with esophageal cancer. Due to factors such as obstruction, difficulty in swallowing, tumor consumption, esophageal cancer patients can easily lead to insufficient intake of protein, fat, carbohydrate, vitamins and minerals and fluid, and thus cause malnutrition situation even worse. Malnutrition increases the incidence of postoperative complications, which affects postoperative rehabilitation and follow-up treatment. The proper use of nutritional support is an important component of surgeons and medical oncologists. Oncologists should be aware that patients with esophageal cancer are at high risk for complications related to malnutrition. While overweight and obesity clearly increase the risk of surgical complications, weight loss is not only associated with the risks of surgery, but also with chemotherapy, radiotherapy and comprehensive treatment compliance. This eventually turns out to be lower recovery rates and cure rates. Oral nutrition supplement is a simple procedure which needs work closely with nutrition experts. Tube feeding, with the use of commercial formulations, provides adequate macro and trace elements for patients who are not suitable for oral nutrition supplements. In the context of perioperative nutritional support, PEG should be limited because it has been widely used in various fields, especially in gastrointestinal tumors. Full use of EN or PN can reduce the incidence of complications and can shorten hospital stay.

Key words: Nutritional support; Esophageal cancer; Oral nutrition supplement; Enteral nutrition; Parenteral nutrition

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在我國惡性腫瘤的發(fā)病率及死亡率分別為第5位和第4 位[1]，并且呈逐年上升趨勢。營養(yǎng)治療對食管癌患者具有重要作用，本文將就食管癌患者及營養(yǎng)治療的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 食管癌患者的營養(yǎng)狀況

超重和肥胖已經(jīng)被認(rèn)定為增加食管癌發(fā)病率的危險因素。一個205例食管癌切除術(shù)病例的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，57%的患者在初始階段臨床表現(xiàn)為肥胖或超重。內(nèi)臟脂肪組織比皮下脂肪組織分泌更多的炎性細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子。這種炎癥狀態(tài)與胰島素抵抗有關(guān)，能明確地增加手術(shù)風(fēng)險。肥胖患者手術(shù)有一定的技術(shù)困難以及較長的手術(shù)時間[2]。肥胖與免疫功能受損有關(guān)，術(shù)后有著較高的并發(fā)癥發(fā)生率。因此肥胖患者的食管切除圍手術(shù)期輸血率、呼吸相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、吻合口漏等發(fā)生率顯著增加[3]。研究發(fā)現(xiàn)，74%的患者患病期間存在體重減少；34%的患者體重在6個月和1個月分別下降超過10%或5%[4]。根據(jù)估計，57%到69%的食管癌患者在患病期間均存在體重丟失[5, 6]。美國退伍軍人事務(wù)部最近出版的《國家外科質(zhì)量改進(jìn)方案數(shù)據(jù)》顯示，32%的食管癌患者術(shù)前體重丟失超過10%[7-9]。吞咽困難是在食管癌患者營養(yǎng)不足的一個主要因素，包括大量元素（蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物）和微量元素（維生素和礦物質(zhì)）攝入不足。研究發(fā)現(xiàn)食管癌患者處于吞咽困難導(dǎo)致的（半）饑餓狀態(tài)。盡管處于半饑餓狀態(tài)和體重下降，食管癌患者的靜息代謝消耗增加了23%[10] ，介于17~30kcal/(kg·d)[11]。多元回歸分析發(fā)現(xiàn)[12, 13]，膳食攝入量、血清C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）濃度與病期和體重丟失的程度獨立相關(guān)，估計效果分別為38%、34%、28%。

單純的抗腫瘤治療可能進(jìn)一步導(dǎo)致患者營養(yǎng)惡化。推薦的化療藥物（如順鉑、阿霉素、5-FU）有著不同程度的胃腸道不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、腹瀉、食欲下降、口腔黏膜炎等。食管放療也可引起類似的副作用，如口腔和咽喉疼痛、吞咽困難、疲勞、食欲不振等。這些不良反應(yīng)導(dǎo)致食物和水的攝入量減少，從而使患者存在脫水和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險。

2 食管癌患者的營養(yǎng)治療

營養(yǎng)不良不僅對腫瘤治療有負(fù)面影響，通過多元分析發(fā)現(xiàn)，預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)是與長期生存的獨立相關(guān)因素[14]。澳大利亞口服營養(yǎng)補充劑放射治療中的循證實踐指南[15]指出，所有接受放射治療患者應(yīng)向營養(yǎng)師或營養(yǎng)治療小組（B級）尋求支持。呂家華等[16, 17]建議將食管癌營養(yǎng)治療列為食管癌綜合治療中不可缺少的組成部分。Ravasco P等人[18]表明，強(qiáng)化營養(yǎng)咨詢對減少放射治療的不良反應(yīng)是有效的，而放射治療后，生活質(zhì)量功能評分結(jié)果證明，與強(qiáng)化營養(yǎng)治療相比，接受標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的患者生活質(zhì)量校差，只有接受強(qiáng)化營養(yǎng)治療的患者才能在生活質(zhì)量方面有進(jìn)一步的獲益。對食管癌同時進(jìn)行放化療的患者進(jìn)行營養(yǎng)治療，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)治療可以降低此類患者的體重下降，提高患者營養(yǎng)狀況和治療耐受性，減輕不良反應(yīng)。適當(dāng)?shù)纳攀硵z入量能夠逆轉(zhuǎn)惡液質(zhì)狀態(tài)。目前研究證實，絕大多數(shù)食管癌患者在術(shù)后腫瘤輔助治療時給予經(jīng)口營養(yǎng)治療（oral nutritional supplements，簡稱ONS）時腫瘤消失或有著最小程度的復(fù)發(fā)。

營養(yǎng)治療除了對改善食管癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀況和減少術(shù)后并發(fā)癥等方面有積極作用外，還對食管癌患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和屏障功能產(chǎn)生積極影響,表現(xiàn)在血清內(nèi)毒素降低、抑制過度反應(yīng)和維持機(jī)體免疫功能3方面。在腸外營養(yǎng)液中添加精氨酸和谷氨酰胺能有效地提高食管癌術(shù)后患者的應(yīng)激和免疫狀態(tài)，添加生長抑制素可以有效地治療食管癌和賁門癌術(shù)后吻合口瘺。Shaw JH[19]等研究，對比了健康志愿者、體重減輕的晚期上消化道腫瘤患者和無體重減輕早期下消化道腫瘤者。研究發(fā)現(xiàn)，蛋白質(zhì)的分解代謝在志愿者和早期無體重減輕下消化道腫瘤患者相似，而晚期的有體重減輕的上消化道腫瘤患者的蛋白分解代謝率顯著高于這兩組。進(jìn)展期體重下降的上消化道腫瘤患者中，蛋白分解率明顯高于晚期腫瘤組。這項研究清楚地顯示了腫瘤早晚兩階段營養(yǎng)治療對基礎(chǔ)代謝反應(yīng)的影響。

2.1 食管癌患者腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的比較  有研究比較了腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）和腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）對食管癌患者的影響[20]。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PN比EN更有效地促進(jìn)體重增長[21]。其原因在于保持了較好的氮平衡、血漿氨基酸水平。特別是在動脈血糖、血乳酸水平的升高和血漿游離脂肪酸、甘油三酯、血清膽固醇水平降低方面與接收空腸營養(yǎng)或PN患者水平相當(dāng)。EN和PN患者血清胰島素、血漿胰高血糖素、血清皮質(zhì)醇、血清生長激素和血清甲狀腺素的變化相似。EN和PN對丙氨酸和葡萄糖動力學(xué)也有類似的影響。特別是空腸喂養(yǎng)和PN在食管癌患者中顯著抑制糖異生也同樣有效。Dresler CM等[22]研究表明，對腫瘤患者的氨基酸的外源性供給時，EN途徑下自體脂肪分解再利用率下降到58%，PN途徑下自體脂肪分解再利用率下降到39%~43%，這表明在對人體蛋白質(zhì)合成方面，應(yīng)用EN具有一定的優(yōu)勢。龍曉靜等[23]研究發(fā)現(xiàn)，食管癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)與全腸外營養(yǎng)治療相比，前者有利于患者恢復(fù)腸道功能和免疫功能，縮短住院時間,而且價格低廉,值得推廣應(yīng)用，見表1。

2.2 食管癌患者管飼的臨床效果  適合管飼的嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者人群總是伴隨著吞咽困難。在這種情況下，營養(yǎng)必須通過鼻胃管或胃造口管給予，通常是經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）。Mekhail TM等人[50]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，鼻胃管管飼或胃造口管飼在頭部和頸部腫瘤患者保持體重上同樣有效。最近美國和歐洲的經(jīng)驗表明，PEG是安全的且對胃或食管胃吻合術(shù)不會造成危害。

表1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的比較

注：ICU, intensive care unit，重癥加強(qiáng)護(hù)理病房

有研究證明，在空腸造瘺術(shù)前的腹腔鏡檢查時期通過腹腔鏡放置管飼管，發(fā)現(xiàn)空腸喂養(yǎng)的患者，與未接受空腸喂養(yǎng)的患者相比（35%），更能維持或增加他們的體重（70%）。劉軍強(qiáng)等[24]采用微創(chuàng)胸腹腔鏡在食管癌根治術(shù)中置入鼻空腸管并行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，其具體做法是術(shù)后第 1 天開始采用營養(yǎng)泵的方法經(jīng)空腸造瘺管行腸內(nèi)營養(yǎng)，營養(yǎng)量自30ml/h開始，逐漸增加至150ml/h，每日能量攝入量以 25kcal/kg計算，最終證明，此方法可以可加快患者術(shù)后快速康復(fù)，縮短平均住院時間。

3 食管癌患者的生活質(zhì)量

受腫物和放化療對攝入、咀嚼、吞咽功能的影響，10%的頭部和頸部腫瘤患者最終需要持久性腸內(nèi)營養(yǎng)。絕大多數(shù)患者苦惱于咀嚼和吞咽食物、飲用液體時存在的味覺剝奪。除此之外，還有被剝奪與親戚朋友一起進(jìn)食等社會交往的痛苦。

研究發(fā)現(xiàn)，他們對手術(shù)治療上消化道腫瘤的3組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行了比較。這3組患者是無PEG治療患者組，之前有但已去除PEG治療患者組，目前仍在PEG治療患者組，平均調(diào)查時間為34個月。相比非PEG或已去除的患者，PEG治療患者在生活各領(lǐng)域均表現(xiàn)出顯著的不佳狀況，PEG相關(guān)問題干擾家庭生活、私人親密關(guān)系、社會活動[25]。

Paccagnella A等人[26]最近研究了家庭護(hù)理對主要頭頸腫瘤患者及其主要照顧者的生活質(zhì)量的影響，平均為19.2個月。他們使用滿意度問卷調(diào)查表，包括27個項目，測量心理、生理、社會功能和睡眠、飲食、休閑的滿意度。此外，患者被要求列出與EN相關(guān)的5個主要優(yōu)點和缺點。男性表現(xiàn)為身體功能和睡眠、飲食、休閑的分?jǐn)?shù)降低，而女性滿意度得分與標(biāo)準(zhǔn)得分相似。EN的主要優(yōu)缺點在于：幾乎一半的人在自主性方面嚴(yán)重受限，不到三分之一的人表示存在身體感受不佳和飲食管理較差、口腔功能喪失。總的來說，在這組患者中，弊大于利。從照顧者角度，EN的主要優(yōu)點是在患者軀體感覺（44%）、飲食管理（33%）、不受限的身體自主性（27%）和治療的并發(fā)癥管理（23%）。顯然，患者角度和患者主要照顧者角度，關(guān)于EN在家庭生活質(zhì)量方面的優(yōu)點和缺點是背離的。研究還表明，患者雖然認(rèn)識到EN是一種挽救生命的程序，但他們認(rèn)為管飼最終主宰了他們的生活而且無法改善他們的生活質(zhì)量[27]。

4 結(jié)  論

營養(yǎng)治療的正確使用，是腫瘤治療的重要組成部分。腫瘤科醫(yī)生應(yīng)該意識到食管癌患者是營養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥的高危人群。而超重和肥胖明確的增加手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險，同時體重降低不僅與手術(shù)的風(fēng)險有關(guān)，還與化療、放療治療以及綜合治療依從性差有關(guān)。這最終導(dǎo)致較差的恢復(fù)率和較低的治愈率?？诜I養(yǎng)補充是一個簡單的程序,可以在世界各地使用，但如果不與營養(yǎng)醫(yī)師緊密配合，它不太可能成功。由于腫瘤及化療或放療的副作用，使用ONS無法應(yīng)用在患有嚴(yán)重呼吸困難的患者身上。管飼喂養(yǎng)，隨著商業(yè)配方的使用，可以使腫瘤科醫(yī)師在經(jīng)口營養(yǎng)治療不適合時，為患者提供適量的營養(yǎng)素。在圍手術(shù)期營養(yǎng)治療的條件下，應(yīng)盡量應(yīng)用PEG，因為它已被廣泛應(yīng)用在各個領(lǐng)域尤其是在胃腸道腫瘤的外科手術(shù)圍手術(shù)期。充分利用EN或PN能夠減少并發(fā)癥發(fā)生率和縮短住院時間。

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