岳慶峰，魏祥志
合肥市第三人民醫(yī)院
從術(shù)后生理免疫功能的變化、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）途徑、方法、時(shí)機(jī)及營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇和并發(fā)癥預(yù)防等方面對(duì)食管癌手術(shù)后患者的早期EN支持進(jìn)行綜述，探討存在的問(wèn)題，為手術(shù)患者提供更好的營(yíng)養(yǎng)支持，為促進(jìn)機(jī)體康復(fù)提供參考。
食管癌患者由于自身疾病增加能量消耗，加之圍手術(shù)期禁食和手術(shù)創(chuàng)傷，常存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良【1】。營(yíng)養(yǎng)不良能損傷患者的免疫系統(tǒng)并影響結(jié)局，主要表現(xiàn)為腸黏膜和骨骼肌萎縮，患者虛弱，免疫功能低下，體重減輕，傷口延遲愈合，增加各種感染機(jī)會(huì)等。薈萃分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，營(yíng)養(yǎng)支持能提高外科手術(shù)患者的生活質(zhì)量，并改善結(jié)局【2】。大量研究表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）不僅是一種簡(jiǎn)單、安全、有效和經(jīng)濟(jì)的臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法，而且還能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，保護(hù)腸黏膜屏障，加速負(fù)氮平衡的恢復(fù)，減少腸源性感染的發(fā)生率，有利于營(yíng)養(yǎng)吸收，促進(jìn)患者早日恢復(fù)。“只要腸道有功能，就首先使用EN”已成為臨床營(yíng)養(yǎng)支持的基本原則【3】。以下將食管癌患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)療法作一綜述。
1 食管癌患者術(shù)后生理和免疫功能的變化
腫瘤患者長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)，能量需求量增加，蛋白質(zhì)、脂肪、糖代謝增強(qiáng)，血漿中游離脂肪酸水平上升等，但能量利用率降低?；颊邫C(jī)體發(fā)生代謝變化，主要由于在腫瘤的誘導(dǎo)下，胰腺B細(xì)胞活性降低，胰島素分泌減少，機(jī)體組織對(duì)胰島素耐受降低，脂肪分解加速，造成血中三酰甘油和游離脂肪酸增多【4】。食管癌患者圍手術(shù)期間，情緒過(guò)度緊張，體內(nèi)促進(jìn)分解的激素大量合成釋放，促進(jìn)合成代謝的激素卻減少，造成機(jī)體“入不敷出”，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)大量丟失。同時(shí)，肝在此狀態(tài)下會(huì)產(chǎn)生大量的補(bǔ)體蛋白和C反應(yīng)蛋白等因子，這些與患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況和低下的免疫功能相互影響，加重惡病質(zhì)狀態(tài)。有研究證明，對(duì)大鼠腫瘤根治手術(shù)后早期進(jìn)行EN支持，會(huì)減輕急性期反應(yīng)【5】。
腫瘤患者術(shù)后免疫功能低下，是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞本身能分泌大量的細(xì)胞抑制因子，促使人體內(nèi)CD8+細(xì)胞進(jìn)一步抑制免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致免疫功能下降【6】。腫瘤患者大多數(shù)存在營(yíng)養(yǎng)不良，加之手術(shù)創(chuàng)傷，分解代謝增加，更加重營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致免疫功能低下。手術(shù)創(chuàng)傷造成機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，分解大量?jī)翰璺影?，抑制中性粒?xì)胞，并促使巨噬細(xì)胞釋放IL-10，從而抑制機(jī)體的免疫功能，同時(shí)導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，糖耐量異常，進(jìn)一步降低細(xì)胞免疫功能【7】。另外，患者術(shù)后由于應(yīng)激，機(jī)體分泌大量皮質(zhì)醇激素，它既有抗炎作用又可引起免疫抑制，造成機(jī)體恢復(fù)期延長(zhǎng)，圍手術(shù)期感染率、吻合口瘺以及病死率增加，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。因此，術(shù)后快速恢復(fù)患者的免疫功能十分重要。許多研究證實(shí)，EN支持不僅能使術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)快速恢復(fù)，而且還能迅速糾正患者免疫功能異常，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。
2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)食管癌術(shù)后患者的影響
多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，食管癌術(shù)后應(yīng)進(jìn)行EEN支持療法。EN制劑能機(jī)械刺激腸管并使腸管擴(kuò)張，可使腸黏膜的感受器興奮，在壁內(nèi)神經(jīng)叢中完成局部反射，腸管擴(kuò)張、腺體分泌增加；物理和化學(xué)刺激引起消化道平滑肌收縮，促進(jìn)小腸蠕動(dòng)，加快小腸功能恢復(fù)及營(yíng)養(yǎng)吸收。EN可提供腸黏膜局部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，刺激腸黏膜細(xì)胞的生長(zhǎng)，避免黏膜萎縮，促進(jìn)胃腸激素的分泌，維護(hù)腸道黏膜屏障結(jié)構(gòu)和功能的完整性，抑制腸道細(xì)菌易位、降低術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率【8】。EN能增加肝內(nèi)血流量，保護(hù)肝單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，促進(jìn)術(shù)后Th細(xì)胞數(shù)量恢復(fù)，保持CD4+/CD8+比值穩(wěn)定，快速糾正術(shù)后細(xì)胞免疫抑制的狀態(tài)。EN能維持T細(xì)胞數(shù)量與活性的穩(wěn)定，增強(qiáng)機(jī)體的細(xì)胞免疫功能【9】。EN不僅能增加腸蠕動(dòng)和血流量，而且還能增加肝血流灌注，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收和轉(zhuǎn)化，增加腸液分泌，促使膽汁排泄，避免膽汁淤積，改善肝功能，促進(jìn)肝代謝和合成。EN還能促進(jìn)蛋白質(zhì)與短鏈脂肪酸的合成，減少手術(shù)創(chuàng)傷造成應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率【10】。EEN治療的操作和監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，縮短病程，加速疾病的恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量。
3 術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)間
多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后應(yīng)早期給予EN支持。有人認(rèn)為，患者術(shù)后6～12h就能接受EN支持【11】。但也有學(xué)者認(rèn)為，最理想的EN應(yīng)于術(shù)后24～48h內(nèi)開(kāi)始。每年都有相應(yīng)報(bào)道，各抒己見(jiàn)，但所有報(bào)道EN時(shí)間均大于術(shù)后6h。據(jù)報(bào)道，在術(shù)后半小時(shí)即可檢測(cè)到腸道移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)波的出現(xiàn)。消化道在4h左右，就可擺脫麻醉的作用，恢復(fù)大部分消化功能；而小腸在6h左右即可恢復(fù)部分功能，這也可能是大家觀(guān)點(diǎn)的依據(jù)所在【12】。在給予患者EN治療前，一定要確認(rèn)患者無(wú)禁忌證，如消化道梗阻和出血等。EN液輸注時(shí)注意速度、濃度、溫度、患者舒適度和床頭角度。大量臨床實(shí)踐證明，在術(shù)后24h后開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行EN，可以取得較滿(mǎn)意的效果，而且時(shí)間越早患者的恢復(fù)情況越好。因?yàn)榻Y(jié)腸的功能恢復(fù)較慢，大約在術(shù)后72h后，所以鼻胃管要一直留置，防止發(fā)生消化道梗阻。
4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑和方法
EN的供給途徑目前有以下幾種：經(jīng)鼻空腸置管、經(jīng)鼻胃置管以及術(shù)中空腸造口置管等。供給途徑的選擇由手術(shù)方式、EN持續(xù)時(shí)間、患者的身體和精神耐受情況等，盡量選擇無(wú)創(chuàng)和最符合患者生理的兩個(gè)條件【13】。鼻胃管和鼻腸管是指將營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)鼻引入胃內(nèi)或腸內(nèi)。當(dāng)患者在短期內(nèi)不能經(jīng)口進(jìn)食的情況下，可采用鼻胃管或鼻腸管。這兩種營(yíng)養(yǎng)途徑均為無(wú)創(chuàng)性。另一種途徑為有創(chuàng)性的，如術(shù)中空腸造口置管?？漳c造口置管在臨床上較常見(jiàn)，它不僅可在圍手術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)支持，還可在手術(shù)同時(shí)將營(yíng)養(yǎng)管置入空腸。其優(yōu)點(diǎn)可減少患者因吞咽困難、神經(jīng)麻痹造成的誤吸和食物反流造成的嘔吐，對(duì)患者心理負(fù)擔(dān)和自由活動(dòng)的影響較小，缺點(diǎn)是可能發(fā)生腸梗阻和造口容易感染等并發(fā)癥。
EN的施行方法有間斷滴注和連續(xù)泵入?？筛鶕?jù)營(yíng)養(yǎng)液性質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)管大小、營(yíng)養(yǎng)需求量、營(yíng)養(yǎng)管類(lèi)型和末端位置等所決定。間斷滴注較為簡(jiǎn)便，患者可以自由下床活動(dòng)，類(lèi)似正常飲食時(shí)間間隔，臨床上較為常用。臨床上經(jīng)常采用輸液泵勻速連續(xù)泵入，保證每天有6～8h的腸道休息時(shí)間，有助于維護(hù)消化道酸堿狀態(tài)及正常菌群。營(yíng)養(yǎng)液的泵入遵循從稀到濃、從慢到快、從少到多的原則，使消化道逐漸適應(yīng)【14】。首次輸注速度宜慢，從30ml/h開(kāi)始逐漸增加。溫度保持在37～39℃，過(guò)低可造成腸黏膜微血管收縮，腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，引起腹瀉、腹痛；過(guò)高可使腸黏膜燙傷，甚至引起腸黏膜潰瘍。夏季可在室溫下直接輸注，冬季采用增溫器控制溫度。
5 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑成分
EN制劑的主要成分有糖類(lèi)、必需氨基酸、脂肪、水、維生素、微量元素和一些植物膳食纖維。目前，EN制劑分為整蛋白型、短肽型和氨基酸型。為了滿(mǎn)足患者的營(yíng)養(yǎng)需求，EN制劑應(yīng)選擇容易被腸道吸收，減少經(jīng)過(guò)腸道后的固體殘余量，滲透濃度不宜過(guò)高或過(guò)低，穩(wěn)定性好。EN制劑一般不加入其他藥物（除非已通過(guò)配伍驗(yàn)證），以免影響EN制劑的穩(wěn)定性和藥物藥效。EN制劑是熱力學(xué)不穩(wěn)定體系，氨基酸、pH值、電解質(zhì)等均可能影響其穩(wěn)定性。胰島素與EN制劑不存在配伍禁忌問(wèn)題，但在輸注過(guò)程中，聚氯乙烯材料的3L袋會(huì)吸附胰島素，使胰島素不能均勻地隨EN制劑一同輸注，從而造成血糖嚴(yán)重波動(dòng)【15】。當(dāng)患者在使用EN制劑的同時(shí)必須使用胰島素時(shí)，可單獨(dú)使用胰島素泵輸注胰島素。另外還應(yīng)注意，配制好的和開(kāi)封的營(yíng)養(yǎng)制劑，在4℃下最多放置24h，常溫下一般放置時(shí)間不超過(guò)4h【16】。
6 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥和處理
6.1 鼻咽部并發(fā)癥
鼻咽部疼痛不適、口干、吞咽困難、聲音嘶啞等為長(zhǎng)期經(jīng)鼻空腸置管、經(jīng)鼻胃置管常見(jiàn)的并發(fā)癥。因?qū)Ч芫植繅浩葘?dǎo)致鼻咽部黏膜糜爛、潰瘍、壞死等。可用等滲鹽水、抗生素高效吸入霧化鼻咽部，2次/d，以減輕營(yíng)養(yǎng)管對(duì)咽喉部的刺激。每天用清水潤(rùn)滑涂拭鼻腔黏膜，防止長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管壓迫鼻咽部黏膜產(chǎn)生潰瘍【17】。
6.2 導(dǎo)管并發(fā)癥
經(jīng)鼻營(yíng)養(yǎng)管堵塞、脫出、打結(jié)、拔出困難等非常常見(jiàn)?？刹捎眯g(shù)中重新置管后應(yīng)用慕絲線(xiàn)將空腸營(yíng)養(yǎng)管縫合固定在鼻翼上，同時(shí)使用3M膠貼Y形再次固定，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理和觀(guān)察【18】。輸注EN制劑前后要用等滲鹽水沖洗導(dǎo)管至通暢潔凈。沖管時(shí)，采用50ml注射器，持續(xù)推進(jìn)，快慢交替沖管。若發(fā)生堵塞，可用5000U/ml尿激酶2ml，回抽后使用負(fù)壓將藥液注入管內(nèi)，經(jīng)2～3h可溶栓成功，使導(dǎo)管再通。
6.3 消化系統(tǒng)并發(fā)癥
?、俑姑浐透雇?。術(shù)后早期患者胃腸道功能尚未完全恢復(fù)，腸蠕動(dòng)緩慢，營(yíng)養(yǎng)制劑中所含的糖和蛋白質(zhì)較多，易產(chǎn)氣引起腹脹。低溫或過(guò)多的營(yíng)養(yǎng)液刺激腸道，易發(fā)生腸痙攣，引起腹痛。EN制劑的濃度由低到高、量由少到多、速度由慢到快勻速輸注，患者取半坐臥位，床頭抬高，有助于減少腹脹、腹痛的發(fā)生率。在給予EN時(shí)，若患者腹脹明顯，應(yīng)首先減慢滴速或暫時(shí)停止輸注，通過(guò)按摩腹部，適當(dāng)下床活動(dòng)，減輕癥狀；若無(wú)效，可加用胃腸動(dòng)力藥，將藥物碾碎，溶解于冷開(kāi)水中通過(guò)營(yíng)養(yǎng)管注入【19】。若持續(xù)無(wú)效，可調(diào)整營(yíng)養(yǎng)途徑。②惡心嘔吐與EN制劑選擇不當(dāng)，營(yíng)養(yǎng)制劑的高滲、速度過(guò)快或溫度過(guò)低等有關(guān)。針對(duì)以上原因，進(jìn)行相應(yīng)處理，調(diào)整合適的輸液速度或濃度，采用恒溫電加熱器加熱【20】，使溫度保持在37～39℃。③腹瀉是EN治療中最常見(jiàn)的并發(fā)癥。嚴(yán)重腹瀉可導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。腹瀉發(fā)生的原因有營(yíng)養(yǎng)制劑攝入過(guò)多，配制過(guò)程被污染，溫度過(guò)低，滲透濃度過(guò)高，刺激腸蠕動(dòng)加快及患者菌群失調(diào)。在處理中，可減少營(yíng)養(yǎng)制劑的輸注量，降低滲透濃度，保持適當(dāng)溫度，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止?fàn)I養(yǎng)制劑污染。但對(duì)菌群失調(diào)引起的腹瀉可在營(yíng)養(yǎng)制劑中添加適量的雙歧桿菌等【21】。密切注意保護(hù)好反復(fù)腹瀉患者的肛周皮膚，可在排便后用溫水洗凈肛周，或用3M膜保護(hù)皮膚。④反流和誤吸。EN制劑誤入氣管、肺和胸腔是EN致命的并發(fā)癥。其與營(yíng)養(yǎng)制劑不合適、影響吞咽的置管、不合適的體位等有關(guān)。因此，輸注時(shí)盡可能使患者坐位呈45～60°角，定期檢查營(yíng)養(yǎng)管的位置，一旦發(fā)生誤吸，即刻停止輸注。鼓勵(lì)患者積極主動(dòng)咳嗽，必要時(shí)行氣管內(nèi)吸引或氣管切開(kāi)，預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生。少量誤吸的患者可能無(wú)明顯的嘔吐和嗆咳癥狀，而逐漸發(fā)展為肺炎。為減少誤吸概率，EN治療的患者杜絕持續(xù)平臥位、后仰位和床頭角度過(guò)低【22】。
6.4 代謝并發(fā)癥
在EN治療中，可能會(huì)帶來(lái)各種代謝并發(fā)癥，包括液體、電解質(zhì)、維生素和微量元素的過(guò)量或缺乏。在EN支持期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血糖、尿糖、24h尿素氮和電解質(zhì)；定期監(jiān)測(cè)患者肝腎功能、體重、大小便狀況以及出入量等【23】。這一系列的監(jiān)測(cè)為正確的調(diào)整和選擇EN制劑提供重要依據(jù)。近年研究表明，無(wú)論患者有無(wú)糖尿病病史，EN制劑配方都應(yīng)增加胰島素以控制血糖。
6.5 感染并發(fā)癥
EN制劑是良好的培養(yǎng)液，一旦被污染，細(xì)菌很快繁殖，導(dǎo)致敗血癥、膿毒癥、肺炎、吻合口瘺、膿胸、急性胃腸炎等相關(guān)并發(fā)癥。持續(xù)EN泵入時(shí)，細(xì)菌可從胃腸道沿著導(dǎo)管逆行繁殖。因此，營(yíng)養(yǎng)器皿及操作設(shè)備每24h應(yīng)更換一次。家屬自配營(yíng)養(yǎng)制劑要求做到現(xiàn)配現(xiàn)用。營(yíng)養(yǎng)制劑配置時(shí)注意無(wú)菌操作，操作者充分洗手【24】。超過(guò)24h未用完的營(yíng)養(yǎng)制劑應(yīng)廢棄。定期給予患者進(jìn)行口腔護(hù)理。
7 結(jié)語(yǔ)
隨著對(duì)EN基礎(chǔ)和臨床研究的深入，EEN支持是食管癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的主要方式?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)決定其結(jié)局。目前公認(rèn)的是只要有胃腸功能，應(yīng)首選EN支持，其安全性和有效性已為多數(shù)學(xué)者所認(rèn)同。具體給予配方量也有相應(yīng)的共識(shí)，但實(shí)際實(shí)施到臨床患者存在一定的差異，不能做到因人而異、個(gè)體化治療，這也是造成相應(yīng)臨床統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)和報(bào)道與實(shí)際不符，要求醫(yī)療工作者在今后的工作中進(jìn)一步研究和總結(jié)。
參考文獻(xiàn)
袁琮韡, 李俊生, 嵇振嶺, 等. 全腸外營(yíng)養(yǎng)及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在胃癌全胃切除術(shù)后患者中的對(duì)比研究. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志. 2010;4(9):357-361.
Rice TW, Mogan S, Hays MA, et al. Randomized trial of initial trophic versus full-energy enteral nutrition in mechanically ventilated patients with acute respiratory failure. Crit Care Med. 2011;39(5):967-974.
Davies AR, Morrison SS, Bailey MJ, et al. A multicenter, randomized controlled trial comparing early nasojejunal with nasogastric nutrition in critical illness. Crit Care Med. 2012;40(8):2342-2348.
趙桂彬, 曹守強(qiáng), 張凱, 等. 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)食管癌患者術(shù)后免疫功能和臨床結(jié)局的影響. 中華胃腸外科雜志. 2014;17(4):356-360.
Xiao BY, Qiang L, Xiong Q, et al. Efficacy of early postoperative enteral nutrition in supporting patients after esophagectomy. Minerva Chir, 2014;69(1):37-46.
Manba N, Koyama Y, Kosugi S, et al. Is early enteral nutrition initiated within 24 hours better for the postoperative course in esophageal cancer surgery? J Clin Med Res. 2014;6(1):53-58.
Chen W, Zhang Z, Xiong M, et al. Early enteral nutrition after total gastrectomy for gastric cancer. Asia Pac J Clin Nutr. 2014;23(4):607-611.
Ghosh S, Ittzés B, Bogár L, et al. A comparison of pre-operative nutritional status with post-operative morbidity and mortality in obese esophageal surgery patients. Adv Clin Exp Med. 2014;23(5):763-768.
Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, et al. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trial. JAMA. 2013;309(20):2130-218.
Bistrian BR. Comment on "Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient". JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;34(3):348-349.
Llop TJM, Farran TL, Badia TMB, et al. Artificial nutritional support in cancer patients after esophagectomy: 11 years of experience. Nutr Cancer. 2014;66(6):1038-1046.
Franch AG, González SC, Gómez AA. Questions about the evidence regarding the benefits of enteral nutrition enriched with eicosapentaenoic acid in esophageal cancer surgery. Ann Surg. 2012;255(6):e14-15.
Nagano T, Fujita H, Tanaka T, et al. Randomized controlled trial comparing antioxidant-enriched enteral nutrition with immune-enhancing enteral nutrition after esophagectomy for cancer: a pilot study. Surg Today. 2013;43(11):1240-1249.
Wereszczynska SU, Swidnicka SA, Siemiatkowski A, et al. Early enteral nutrition is superior to delayed enteral nutrition for the prevention of infected necrosis and mortality in acute pancreatitis. Pancreas. 2013;4 2(4):640-646.
Grilo A, Santos CA, Fonseca J. Percutaneous endoscopic gastrostomy for nutritional palliation of upper esophageal cancer unsuitable for esophageal stenting. Arq Gastroenterol. 2012;49(3):227-231.
Starr B, Davis S, Ayala PD. Reassessment of the role of enteral tube feedings for patients with esophageal cancer. Am Surg. 2014;80(8):752-758.
陸培婷. 6例食管-胃胸內(nèi)吻合口瘺的“四管”護(hù)理. 河南外科學(xué)雜志. 2014;20(5):139-141.
伍翠云, 陸培婷, 許文娟. 賁門(mén)癌或食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)81例臨床護(hù)理. 齊魯護(hù)理雜志. 2013;19(6):86-88.
Kim YJ, Yoon CJ, Seong NJ, et al. Safety and efficacy of radiological percutaneous jejunostomy for decompression of malignant small bowel obstruction. Eur Radiol. 2013;23(10):2747-2753.
柳碩巖, 陳嘯風(fēng), 王楓, 等. 食管癌術(shù)后不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的治療效益. 中華胃腸外科雜志. 2012;15(5):473-475.
Cao S, Zhao G, Cui J, et al. Fast-track rehabilitation program and conventional care after esophagectomy: a retrospective controlled cohort study. Support Care Cancer. 2013;21(3):707-714.
Fujita T, Daiko H, Nishimura M. Early enteral nutrition reduces the rate of life-threatening complications after thoracic esophagectomy in patients with esophageal cancer. Eur Surg Res. 2012;48(2):79-84.
馮華青, 戴亮, 馬少華, 等. 食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸功能恢復(fù)的影響. 中華胃腸外科雜志. 2012;15(9):957-959.
Brown B, Roeh K, Betz M. Enteral nutrition formula selection: current evidence and implications for practice. Nutr Clin Pract. 2015;30(1):72-85.
原文參見(jiàn)：腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng). 2016;23(2):120-123.
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