來源：華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科
早期腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）已是一個(gè)老生長談的話題，不僅為重癥患者提供營養(yǎng)支持，還對(duì)維護(hù)腸道功能有益，研究表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)重癥患者有頗多益處，廣為重癥醫(yī)生所認(rèn)可接受，廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)療工作。然而，新近的研究卻對(duì)早期腸內(nèi)營養(yǎng)提出了質(zhì)疑，認(rèn)為對(duì)于危重患者而言，腸內(nèi)營養(yǎng)可能等同于腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）。對(duì)于重癥患者而言，早期腸內(nèi)營養(yǎng)是否也像皇帝的新衣一般華而不實(shí)？我們將就此加以討論。
1、營養(yǎng)支持途徑的發(fā)展
300年前，Wren采用羽毛管和豬膀胱將濃啤酒輸入狗的體內(nèi)，是人類第一次對(duì)營養(yǎng)支持的嘗試。60年代，Dudrick第一次將PN運(yùn)用于動(dòng)物和人的研究，證實(shí)了通過中心靜脈置管進(jìn)行PN支持治療也可以使未成熟的小狗正常發(fā)育和生長，可以挽救短腸綜合征、極低體重新生兒的生命，這拉開了現(xiàn)代PN支持的序幕。隨后，PN廣泛應(yīng)用于臨床，甚至有“人工胃腸”的美譽(yù)，臨床醫(yī)師沉迷于全腸外營養(yǎng)（totalparenteral nutrition，TPN），提出“當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時(shí)首選靜脈營養(yǎng)”?？墒请S著PN的濫用，其弊端日益彰顯，與此同時(shí)，有文獻(xiàn)報(bào)道了采用腸內(nèi)途徑提供營養(yǎng)的益處。從90年代開始，研究者們開始返璞歸真，見證EN更比TPN有諸多優(yōu)勢，指出“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)，使用它”。
在提出盡量使用EN的口號(hào)之后，人們?cè)谶M(jìn)行實(shí)踐的同時(shí)，還陸陸續(xù)續(xù)進(jìn)行了大量的研究驗(yàn)證是不是EN比PN更有優(yōu)勢這個(gè)假設(shè)：
Doesenteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes incritically ill adult patients? A systematic review of the literature. 2004年，Gramlich將13個(gè)比較危重患者EN和PN使用的RCT進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示EN組較PN組感染發(fā)生率更低，病死率無差異。
Parenteral vs.enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trialsusing the intention to treat principle. 該項(xiàng)Meta分析共收集465篇文獻(xiàn)，最終納入11項(xiàng)高質(zhì)量研究，其中9項(xiàng)為前瞻性隨訪研究。指出EN組和PN組感染發(fā)生率無差異， 早期EN組較PN組病死率無差異，晚期EN組較PN組病死率高，提示應(yīng)盡量早的建立EN，若危重患者不能早期建立良好的EN，建議補(bǔ)充PN。
因此，當(dāng)前在選擇營養(yǎng)支持途徑的時(shí)候還是首選EN，在EN不足時(shí)補(bǔ)充PN。較遺憾的是，有關(guān)EN和PN使用情況的流行病學(xué)資料仍相當(dāng)局限。得益于大數(shù)據(jù)庫的興起，一項(xiàng)來自IMPACT項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫的資料（Temporal trendsin the use of parenteral nutrition in critically ill patients）分析了美國2001年至2008年ICU患者在入ICU最初7天內(nèi)EN、PN使用的情況，研究結(jié)果顯示營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況與目前觀點(diǎn)較一致。
2、EN要早用，必要時(shí)聯(lián)合PN
在已經(jīng)接受并且實(shí)踐“EN要早用，必要時(shí)聯(lián)合PN”的觀點(diǎn)，并為了讓臨床醫(yī)生能夠規(guī)范地使用腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)，基于已有的大量研究之上，已經(jīng)有專家制定出相應(yīng)的指南推薦意見：
（1）腸內(nèi)營養(yǎng)：
ASPEN/SCCM 2009指南：
對(duì)于需要營養(yǎng)支持治療的危重患者，應(yīng)優(yōu)先選擇EN而非PN（E級(jí)）應(yīng)當(dāng)在入院后最初24-48小時(shí)內(nèi)早期開始EN（C級(jí)）ESPEN 2009指南：
預(yù)計(jì)3天內(nèi)不能完全經(jīng)口攝食的所有患者均應(yīng)接受EN（C級(jí)）CCPGs 2013指南：
考慮給予重癥患者營養(yǎng)支持時(shí)，建議選用腸內(nèi)營養(yǎng)，而不選用腸外營養(yǎng)（1項(xiàng)1級(jí)，13項(xiàng)2級(jí)）應(yīng)在早期入ICU24-48小時(shí)給予重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)（16項(xiàng)2級(jí)）（2）腸外營養(yǎng)
ASPEN/SCCM2009指南：
如果在入住ICU的最初7天內(nèi)不能進(jìn)行早期EN，無需進(jìn)行營養(yǎng)支持治療（標(biāo)準(zhǔn)治療）（C級(jí)）對(duì)于既往健康且無營養(yǎng)不良表現(xiàn)的危重病患者，應(yīng)當(dāng)在住院7天后（仍無法進(jìn)行 EN）再開始進(jìn)行 PN（E級(jí)）ESPEN 2009指南：
如果對(duì)EN禁忌或不耐受，應(yīng)該在24-48小時(shí)內(nèi)接受PN（C級(jí)）CCPGs 2013指南：
在開始給予重癥患者EN時(shí)，不建議同時(shí)開始應(yīng)用PN（1項(xiàng)1級(jí)）對(duì)無法耐受足量EN的患者，尚無法制定何時(shí)開始PN的建議對(duì)無法耐受足量EN的患者，應(yīng)基于具體病情權(quán)衡給予PN的利弊可以看到，三個(gè)指南中關(guān)于早期腸內(nèi)營養(yǎng)使用的觀點(diǎn)都是比較一致的，但關(guān)于加不加PN以及何時(shí)加PN的問題仍有爭議。以下是兩篇最近發(fā)表的有關(guān)EN聯(lián)合PN的研究：
Optimisation of energy provision with supplementalparenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlledclinical trial. 這是2013年發(fā)表在Lancet的一篇RCT，選擇入ICU后經(jīng)EN仍不能達(dá)到目標(biāo)量60%的重癥患者輔以5天PN的治療進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)入ICU后4天予PN組較單獨(dú)EN組能顯著降低院內(nèi)感染發(fā)生率，結(jié)論認(rèn)為EN輔以PN和單用EN相比能改善預(yù)后。
Early versus late parenteral nutrition in criticallyill adults. 2011年Casaer等人在NEJM上發(fā)表了他們的研究結(jié)果，認(rèn)為EN+晚PN（入ICU 8天）組（2328例）較EN+早PN（入ICU 2天）組（2312例）恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少。
3、腸內(nèi)營養(yǎng)=腸外營養(yǎng)？
盡管重癥患者加入PN時(shí)機(jī)的選擇仍存有爭議，但之前的研究在早期腸內(nèi)營養(yǎng)的觀點(diǎn)上基本一致。2014年10月，NEJM發(fā)表的Trial of theroute of early nutritionalsupport in critically ill adults卻給本已平靜的重癥臨床營養(yǎng)湖面投下一枚石子，掀起了層層漣漪。該研究中在英國33個(gè)ICU病房進(jìn)行的RCT研究將能夠耐受EN或PN的患者隨機(jī)分至EN組或PN組，轉(zhuǎn)入后36小時(shí)內(nèi)開始進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，持續(xù)5天。結(jié)果發(fā)現(xiàn)EN組（1197例）和PN組（1191例）30天全因病死率、90天病死率、感染并發(fā)癥平均數(shù)均以及熱卡攝入無顯著差異。從表面來看，這似乎傳遞給我們這樣一個(gè)信息，在危重患者使用PN并沒有帶來比EN更多的，我們所擔(dān)心的并發(fā)癥，而PN的可控性顯然是優(yōu)于EN的。一文激起千層浪！有人開始否定EN，有人憤恨NEJM，而大多數(shù)的人還在繼續(xù)迷惘。
4、該研究值得討論的地方
不管該研究結(jié)果有多么令人震撼，從研究本身進(jìn)行冷靜地分析和探討有助于我們進(jìn)一步思考它的價(jià)值及對(duì)臨床實(shí)踐的意義。
?。?）首先，研究對(duì)象的納入偏倚。該研究并沒有對(duì)危重患者進(jìn)行很好的區(qū)分，能夠耐受EN或PN的患者可能并非全部都是我們所謂的重癥患者，有中度至重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、病情較重的患者可能會(huì)受益于早期營養(yǎng)支持，而對(duì)此前營養(yǎng)狀態(tài)較好、病情較輕的患者早期營養(yǎng)支持能否受益尚無定論。
?。?）其次，研究類型的問題。由于這是一個(gè)實(shí)證試驗(yàn)，與我們通常所實(shí)行的嚴(yán)格控制試驗(yàn)條件的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（辨析性試驗(yàn)）不同，其獲得的干預(yù)措施雖與臨床實(shí)踐完全一樣或者十分接近，但其它偏倚和混雜因素不能夠很好地排除，因此所有的試驗(yàn)對(duì)象應(yīng)該說只是假設(shè)他們應(yīng)該是在普遍認(rèn)可的臨床治療實(shí)踐指導(dǎo)下進(jìn)行的該試驗(yàn)，但對(duì)于重癥患者而言實(shí)際上其它的干預(yù)措施可能更靈活，并不都是一致的。
（3）另外，熱卡攝入無差異的問題。因?yàn)榻o予PN較EN的優(yōu)勢就在于更易讓患者達(dá)標(biāo)目標(biāo)能量需求量，如果就連這個(gè)優(yōu)勢都沒有達(dá)到，那么還能從PN中獲得其它什么好處呢？最后，關(guān)于感染并發(fā)癥平均數(shù)無差異。這可能是因?yàn)樯铎o脈置管術(shù)的提高和院感預(yù)防控制措施的完善等。
綜上，因?yàn)檫@個(gè)研究發(fā)表在NEJM上，我們就盲目崇拜地將EN和PN劃上等號(hào)也許是不恰當(dāng)?shù)?。我們?nèi)匀灰吹皆缙谀c內(nèi)營養(yǎng)更符合人體生理機(jī)制。
當(dāng)面對(duì)一位重癥患者思考到底是給EN還是PN好時(shí)，我們還是應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估之后再給患者制定一個(gè)適合他的個(gè)體化治療方案。有關(guān)EN或PN誰更勝一籌的的爭論還會(huì)繼續(xù)下去，期待今后有更多優(yōu)秀的研究設(shè)計(jì)來解答我們的困惑。早期腸內(nèi)營養(yǎng)不是皇帝華而不實(shí)的新衣，它對(duì)重癥患者來說具有重要意義！
金曉東教授點(diǎn)評(píng)：
在臨床醫(yī)療工作中，那些胃腸道功能啟動(dòng)較好的病人，無論是COPD還是胰腺炎重癥患者，病情恢復(fù)通常比其他患者要好。另外，胃腸道除了是人體最大的營養(yǎng)素消化、吸收器官，還是重要的免疫器官，它除了有上皮機(jī)械屏障、黏液屏障，還有免疫屏障、生態(tài)屏障、腸蠕動(dòng)功能的動(dòng)力屏障，相信“用進(jìn)退廢”的生物學(xué)規(guī)律在胃腸道還是適用的?？傊?，“人工腸道”最終還是不能代替腸道，相信腸內(nèi)營養(yǎng)能比腸外營養(yǎng)帶給重癥患者更多益處。
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