引用本文：中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會. 中國成人患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用指南（2023版） [J] . 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2023, 103(13) : 946-974. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20221116-02407.
通信作者：楊樺，重慶市人民醫(yī)院普外科，重慶 400037，Email：hwbyang@126.com；朱明煒，北普外科 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院，北京 100730，Email：zhumw2013@163.com；陳偉，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，北京 100730，Email：txchenwei@sina.com；王新穎，東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普外科，南京 210002，Email：wangxinying@nju.edu.cn.
摘要
營養(yǎng)不良是指由于攝入不足或利用障礙引起能量或營養(yǎng)素缺乏的狀態(tài)，是導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的主要因素。為進一步規(guī)范營養(yǎng)支持治療流程，由中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（CSPEN）組織國內(nèi)近百位相關(guān)領(lǐng)域的專家，基于現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，圍繞以下主題進行闡述：營養(yǎng)篩查及評估；營養(yǎng)不良的診斷及監(jiān)測；營養(yǎng)支持治療的診療流程、供能目標(biāo)及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益；腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）的適應(yīng)證、啟動時機、輸注方式及配方的選擇；營養(yǎng)支持治療耐受性的監(jiān)測、并發(fā)癥的預(yù)防及管理等，最終提出37個問題、60條推薦意見，旨在為腸外腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床規(guī)范應(yīng)用提供參考。
為進一步規(guī)范營養(yǎng)支持治療的流程，以指導(dǎo)臨床和科研工作，由中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（CSPEN）牽頭，邀請國內(nèi)近百位包涵外科、內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、臨床營養(yǎng)、護理、循證醫(yī)學(xué)和統(tǒng)計學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域的專家，進行《中國成人患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用指南（2023版）》的修訂工作。本著科學(xué)化、規(guī)范化、透明化和制度化的原則，指南修訂工作遵循國際指南編寫標(biāo)準(zhǔn)和中華醫(yī)學(xué)會《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則》（2022版）［1］中的臨床診療指南制訂/修訂的核心方法與基本流程，并完成指南的注冊申請（注冊網(wǎng)址：http：//www.guidelines-registry.org/）。本指南的制定將成為臨床醫(yī)生進行營養(yǎng)治療的重要參考，可更好地規(guī)范臨床營養(yǎng)治療，使更多患者獲益。
一、指南制定的方法及流程
CSPEN牽頭并組建《中國成人患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用指南（2023版）》編寫團隊，堅持以研究對象、干預(yù)措施、對照措施、結(jié)局、研究類型（PICOS）為導(dǎo)向、證據(jù)級別與推薦并重和服務(wù)于臨床的宗旨，設(shè)立文獻支持小組并確定主要的檢索策略，包括以下內(nèi)容：（1）2002年7月至2022年6月發(fā)表的文獻（少數(shù)經(jīng)典文獻除外）。（2）關(guān)鍵詞主要包括：nutrition screening、nutrition assessment、gastrointestinal function assessment、nutrition diagnosis、nutritional support therapy、enteral nutrition、early enteral nutrition、oral nutritional supplement、enteral nutrition formulae、parenteral nutrition、supplementary parenteral nutrition、lipid emulsion、ω-3 fatty acid和glutamine；營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估、胃腸功能評估、營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)支持治療、腸內(nèi)營養(yǎng)、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、口服營養(yǎng)補充、腸內(nèi)營養(yǎng)配方、腸外營養(yǎng)、補充性腸外營養(yǎng)、脂肪乳（劑）、ω-3脂肪酸和谷氨酰胺。（3）二級數(shù)據(jù)庫為Guideline Clearing House、Cochrane Library和Sum Search；一級數(shù)據(jù)庫為PubMed、EMBASE、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)和萬方醫(yī)學(xué)等。
由于牛津循證醫(yī)學(xué)中心（OCEBM）的分級系統(tǒng)簡單地將證據(jù)級別與推薦強度直接掛鉤，證據(jù)和推薦意見的分級缺乏客觀可操作的標(biāo)準(zhǔn)，易產(chǎn)生較強的主觀性［2］。近年來越來越多的國際性學(xué)術(shù)組織采用評估、發(fā)展和評價建議的分級（GRADE）［3］系統(tǒng)更新其指南，如美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN）和歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）于2016—2022年推出的各種治療指南即采用GRADE系統(tǒng)。經(jīng)集體討論，在本指南的證據(jù)和推薦意見采用GRADE分級系統(tǒng)。
本指南按“問題、推薦意見（證據(jù)級別、推薦級別）、證據(jù)簡述”的基本框架進行闡述，包括營養(yǎng)篩查與評估、腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）等內(nèi)容。根據(jù)臨床問題檢索并合成證據(jù)，必要時對文獻進行系統(tǒng)評價，最后形成推薦意見；再總結(jié)關(guān)鍵性臨床問題的證據(jù)，在充分考慮衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效應(yīng)后作出結(jié)論。當(dāng)一項干預(yù)措施的益處超過其風(fēng)險且經(jīng)濟上可負(fù)擔(dān)時，推薦意見為“強推薦”；當(dāng)獲益減弱或風(fēng)險增加時，推薦意見降級為“弱推薦”；當(dāng)風(fēng)險大于益處或獲益較少而經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較大時，推薦意見為“強烈不推薦”或“不推薦”；當(dāng)證據(jù)不足或高質(zhì)量證據(jù)較少時，可給出專家意見，但亦需考慮獲益與風(fēng)險的程度及其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。對于有分歧的推薦意見，采用“德爾菲法則”，編寫支持小組與各專業(yè)領(lǐng)域的專家討論后達成“循證共識”進而解決分歧。指南定稿后，CSPEN組織300位全體委員及部分特邀的相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜也捎镁€上投票的方式，投票專家對每一條推薦意見及其強度在線上平臺中勾選“強烈同意”“同意”“不同意”“強烈不同意”四個選項中的一項，獲得“強烈同意”和“同意”的票數(shù)達到或超過投票專家總數(shù)的50%，則在領(lǐng)域?qū)＜抑羞_成共識，可予以公布。經(jīng)統(tǒng)計有277位專家參加本次投票，領(lǐng)域包括外科39.7%（110位）、重癥18.1%（50位）、內(nèi)科17.3%（48位）、臨床營養(yǎng)10.5%（29位）、臨床藥學(xué)9.4%（26位）、護理3.6%（10位）和其他專業(yè)1.4%（急診科和兒科各2位），投票結(jié)果納入指南推薦意見中。所有參與人員均聲明：未接受任何利益相關(guān)公司的贊助或股票；未持有任何涉及本指南領(lǐng)域的專利。
二、指南提出的問題及推薦意見
問題1：哪些患者需要進行營養(yǎng)篩查和評估？
推薦意見1：住院患者均應(yīng)進行營養(yǎng)篩查；對于存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，應(yīng)進行營養(yǎng)評估。門診有明顯攝入不足和體重下降等情況者，也應(yīng)進行營養(yǎng)篩查和評估（證據(jù)B，強推薦，100.0%）。
營養(yǎng)不良是指由于攝入不足或利用障礙引起能量或營養(yǎng)素缺乏的狀態(tài)，進而導(dǎo)致人體組分改變，生理功能和精神狀態(tài)下降，有可能導(dǎo)致不良臨床結(jié)局［4］。住院患者常發(fā)生營養(yǎng)不良，近年來國內(nèi)多中心調(diào)查研究顯示，住院患者入院時營養(yǎng)不良發(fā)生率為14.67%~31.02%，其發(fā)生與患者年齡、基礎(chǔ)疾病和手術(shù)因素等有關(guān)；營養(yǎng)不良也是導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的主要因素，包括住院時間延長、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加等［5-6］。通過對近年席卷全球的新型冠狀病毒感染的相關(guān)研究進行系統(tǒng)評價及薈萃分析顯示，新型冠狀病毒感染住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率達49.11%，合并營養(yǎng)不良的新型冠狀病毒感染患者的死亡率是營養(yǎng)良好患者的10倍［7］。多項研究證實對存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者進行營養(yǎng)支持治療可改善其預(yù)后，如減少并發(fā)癥、縮短住院時間及減少醫(yī)療費用等［8-10］。首次營養(yǎng)篩查應(yīng)當(dāng)在患者入院后24 h內(nèi)與問診、體格檢查等同時進行。經(jīng)篩查存在營養(yǎng)風(fēng)險的應(yīng)及時進行營養(yǎng)評估。營養(yǎng)篩查和評估應(yīng)由有相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)并經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員完成，并及時將結(jié)果規(guī)范記錄在病案首頁上；經(jīng)篩查暫無營養(yǎng)風(fēng)險者，若住院時間較長，建議1周后再次篩查。
對于門診患者，若伴有嚴(yán)重疾病或存在明顯攝入不足或體重下降者，也應(yīng)進行營養(yǎng)篩查和評估［11-13］。盡管已有多種營養(yǎng)篩查工具應(yīng)用于臨床和醫(yī)療機構(gòu)，但其各有所長，其篩查的信度和效度受人種、生活習(xí)慣、身體組成、年齡及合并疾病等多種因素影響，但尚無適合所有患者的營養(yǎng)篩查工具。
問題2：何種營養(yǎng)篩查方法適用于成人患者？
推薦意見2：營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS 2002）可用于成人患者；住院、門診、社區(qū)居家及醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)的成人群體可用微型營養(yǎng)評定法簡表（MNA-SF）及營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）等進行營養(yǎng)篩查（證據(jù)A，弱推薦，99.3%）。
推薦意見3：重癥患者的營養(yǎng)篩查可使用NRS 2002和（或）重癥患者營養(yǎng)評估工具NUTRIC評分（證據(jù)C，弱推薦，98.2%）。
2018年ESPEN、ASPEN、亞洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（PENSA）及拉丁美洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（FELANPE）等共同制訂并發(fā)布了營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)（GLIM）［14］，將營養(yǎng)不良的診斷過程明確分為“營養(yǎng)篩查”和“診斷評定”兩個步驟；并將NRS 2002、MNA-SF和MUST等納入推薦的營養(yǎng)篩查方法中［14］。
NRS 2002有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，多項研究結(jié)果顯示存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者行營養(yǎng)支持治療更有效（能夠改善臨床結(jié)局）；而對于無營養(yǎng)風(fēng)險的患者，其療效不明顯［15］。自2005年起CSPEN應(yīng)用NRS 2002在中國組織的多項前瞻性研究均證實給予存在營養(yǎng)風(fēng)險（NRS 2002≥3分）的患者營養(yǎng)支持治療，可改善其臨床結(jié)局指標(biāo)［8，16-17］。因其識別營養(yǎng)風(fēng)險的敏感性和特異性均較高，國內(nèi)外多個營養(yǎng)指南或共識均推薦NRS 2002做為住院患者首選的營養(yǎng)篩查工具［18-19］。
MNA-SF用于識別營養(yǎng)不良或已可能發(fā)生營養(yǎng)不良的人群［20］?；诖髽颖救巳貉芯康南到y(tǒng)評價顯示，該篩查工具對于識別營養(yǎng)不良具有良好的價值，尤以老年人群為著，當(dāng)體重及體質(zhì)指數(shù)（BMI）無法測量時，可用小腿圍替代［21］。2011年ASPEN把MNA-SF納入成人患者營養(yǎng)篩查的推薦工具［22］。CSPEN的老年營養(yǎng)指南建議將MNA-SF用于住院、社區(qū)居家及養(yǎng)老機構(gòu)的老年患者，為開展規(guī)范化營養(yǎng)支持治療提供依據(jù)［23］。
MUST是英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（BAPEN）營養(yǎng)不良咨詢組制訂的，應(yīng)用范圍包括醫(yī)院病房、門診、社區(qū)及其他照護機構(gòu)的成人患者［24］。2017年ESPEN在營養(yǎng)不良術(shù)語的定義指南中，建議將MUST和NRS 2002同用于成人患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查中［25］。
NRS 2002、NUTRIC評分及改良NUTRIC評分（mNUTRIC）均可用于重癥患者。一項包括384例重癥患者營養(yǎng)篩查的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，存在營養(yǎng)風(fēng)險的占54.4%（NRS 2002）和48.4%（mNUTRIC評分）。若以≥5分為嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)，院內(nèi)死亡風(fēng)險增加兩倍；mNUTRIC和NRS 2002預(yù)測死亡率的受試者工作特征（ROC）曲線下面積分別為0.693和0.645，可見mNUTRIC可較好地預(yù)測死亡風(fēng)險［26］。近年伊朗一項研究也得出相同結(jié)論：mNUTRIC評分可用于識別從營養(yǎng)支持治療中獲益的重癥患者［27］。
問題3：營養(yǎng)不良如何診斷？
推薦意見4：對于存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者應(yīng)行營養(yǎng)不良的診斷；全球營養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)層倡議的GLIM適合于中國患者，可用于診斷營養(yǎng)不良和區(qū)分重度營養(yǎng)不良（證據(jù)B，強推薦，99.6%）。
既往“營養(yǎng)不良”和“重度營養(yǎng)不良”的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，無論是物理測量指標(biāo)（BMI、上臂圍等），或是實驗室指標(biāo)（白蛋白、前白蛋白等），還是綜合營養(yǎng)評估工具［主觀全面營養(yǎng)評定（SGA）、微型營養(yǎng)評估（MNA）等］，均有一定的片面性，未能得到本領(lǐng)域多數(shù)學(xué)者的一致認(rèn)同。
GLIM包括三個步驟：第一步使用營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具進行營養(yǎng)學(xué)篩查；第二步對存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，根據(jù)3項表現(xiàn)型指標(biāo)（非自主的體重減輕、低BMI和肌肉量減少）和2項病因型指標(biāo)（食物攝入或吸收減少、疾病或炎癥）進行營養(yǎng)不良的診斷，當(dāng)滿足至少1項表現(xiàn)型指標(biāo)和1項病因型指標(biāo)時，認(rèn)為存在營養(yǎng)不良；第三步根據(jù)表現(xiàn)型指標(biāo)評定營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度，分為中度和重度營養(yǎng)不良。
一項多中心的回顧性研究以SGA為標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為GLIM的靈敏度和特異度為中等程度，且GLIM對重度營養(yǎng)不良的診斷價值更大［28］。Kakavas等［29］一項前瞻性研究顯示，GLIM診斷的中、重度營養(yǎng)不良是腹部大手術(shù)的腫瘤患者術(shù)后90 d全因死亡率的獨立預(yù)測因素。Balci等［30］研究指出，急癥患者中GLIM診斷的營養(yǎng)不良患者5年遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險亦高于SGA和NRS 2002，同時其預(yù)測5年內(nèi)死亡結(jié)局的靈敏度為59.49%，特異度為76.32%，均高于SGA和NRS 2002。此外，GLIM還可預(yù)測營養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，亦可預(yù)測肌少癥、衰弱等的臨床結(jié)局。Haines等［31］前瞻性研究納入美國國家外科手術(shù)質(zhì)量改進計劃（NSQIP）數(shù)據(jù)庫中31 029例接受急診胃腸手術(shù)（EGS）患者的數(shù)據(jù)，采用修訂GLIM（mGLIM）進行營養(yǎng)不良的診斷，結(jié)果顯示1.7%（n=517）的患者符合營養(yǎng)不良診斷的必要條件；控制協(xié)變量、多變量線性分析和邏輯回歸分析表明，根據(jù)mGLIM標(biāo)準(zhǔn)診斷為營養(yǎng)不良的結(jié)腸和小腸手術(shù)患者術(shù)后死亡率均顯著增加，術(shù)后并發(fā)癥增多，其中結(jié)腸手術(shù)患者住院時間更長，表明mGLIM與EGS的不良臨床結(jié)果相關(guān)。Song等［32］對918例接受結(jié)、直腸癌根治術(shù)的患者進行GLIM診斷。結(jié)果顯示23.6%的患者被診斷為營養(yǎng)不良且其與術(shù)后總并發(fā)癥相關(guān)，營養(yǎng)不良是總生存率和無病生存率的獨立危險因素。Tan等［33］前瞻性研究得出GLIM標(biāo)準(zhǔn)下定義的營養(yǎng)不良還可用于預(yù)測術(shù)前營養(yǎng)狀況、功能狀態(tài)、癌癥相關(guān)癥狀和生活質(zhì)量等。國內(nèi)多項研究認(rèn)為，GLIM標(biāo)準(zhǔn)下定義的營養(yǎng)不良適用于中國患者［34-35］。
GLIM出現(xiàn)時間尚短，其準(zhǔn)確性需更多高質(zhì)量研究在不同環(huán)境中包括國人進行驗證和應(yīng)用，并對不同指標(biāo)的定義、切點值的確定及個性化的生存預(yù)測工具等的構(gòu)建進行探索。但以上情況并不妨礙GLIM標(biāo)準(zhǔn)成為目前全球業(yè)界人士高度認(rèn)同的診斷營養(yǎng)不良的工具，在國內(nèi)已有研究的基礎(chǔ)上，成為確定營養(yǎng)不良和區(qū)分重度營養(yǎng)不良的重要方法。
問題4：營養(yǎng)評估包含哪些臨床項目？
推薦意見5：營養(yǎng)評估應(yīng)包括膳食調(diào)查、體格測量、實驗室檢查（含炎癥指標(biāo)及代謝指標(biāo)）、人體成分分析（含肌肉量及肌力）、體能測試和營養(yǎng)綜合評估量表等多層面指標(biāo)，且隨疾病治療過程可多次評估（證據(jù)C，弱推薦，98.9%）。
營養(yǎng)評估的目的是確定營養(yǎng)不良的類型及嚴(yán)重程度。近期發(fā)表的一項針對臨床實踐指南（CPGs）中營養(yǎng)評定標(biāo)準(zhǔn)或工具的概況性述評指出，18篇指南中推薦的營養(yǎng)評估內(nèi)容具有異質(zhì)性，其中16篇至少含有一項人體成分參數(shù)（如肌肉量或皮下脂肪丟失），15篇含有膳食史調(diào)查，15篇含有臨床病史（如體重丟失），10篇含有人體學(xué)測量（如低BMI），11篇含有生化指標(biāo)（如白蛋白、C-反應(yīng)蛋白），8篇含有體格檢查（如液體潴留/水腫、肌肉減少癥和皮下脂肪丟失等），8篇含有功能測試（如握力測量），1篇含有代謝狀態(tài)。其中9篇提及營養(yǎng)評估綜合量表，最常用的是SGA量表［36］。因而，完整的營養(yǎng)評估應(yīng)包括膳食調(diào)查、體格測量、體格檢查、實驗室指標(biāo)（含炎癥指標(biāo)及代謝指標(biāo)）、人體成分分析（含肌肉量及肌力）和體能測試等多方面，可根據(jù)臨床可及性、設(shè)備要求和患者情況等進行選用或組合使用，為制定營養(yǎng)計劃提供更為精準(zhǔn)的指導(dǎo)。
問題5：營養(yǎng)評估中有哪些方法用于評估重癥患者胃腸道功能？
推薦意見6：重癥患者可應(yīng)用急性胃腸損傷（AGI）評估量表評估胃腸道功能，并可動態(tài)評估；AGI超聲（AGIUS）檢查評分也可評估胃腸道功能損傷情況（證據(jù)C，弱推薦，97.8%）。
重癥患者中胃腸功能障礙發(fā)生率高，常出現(xiàn)胃腸道癥狀，較多患者在1 d內(nèi)出現(xiàn)至少1種胃腸道癥狀［37］。越來越多的證據(jù)表明，胃腸道功能狀況是影響EN能否有效實施的關(guān)鍵因素，其不僅影響EN的實施，且與患者預(yù)后相關(guān)［38］。AGI是指危重患者因病情急危而引起的胃腸道功能紊亂［38］。AGI根據(jù)臨床表現(xiàn)分為4級，分級等級越高，患者預(yù)后越差；分級等級越低，其EN的目標(biāo)量越容易實現(xiàn)。AGI等級影響能量的攝入量，是住院患者28 d內(nèi)死亡率的危險因素之一［39］。此外，重癥患者應(yīng)該堅持動態(tài)AGIUS評估，有研究發(fā)現(xiàn)隨住院時間的延長，重癥監(jiān)護病房（ICU）住院患者AGI評估Ⅰ~Ⅱ級比例在下降，而Ⅲ~Ⅳ級比例在增加［40］。由于AGI分級較為主觀，也可使用床旁超聲評估重癥患者胃腸功能損傷情況并預(yù)測喂養(yǎng)耐受情況，如AGIUS檢查評分。研究顯示胃竇回聲密度增加與AGI的嚴(yán)重程度有關(guān)，通過鼻胃管開始EN后胃竇回聲密度較高的患者更易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受［41］。
問題6：重度營養(yǎng)不良患者應(yīng)如何進行營養(yǎng)監(jiān)測？
推薦意見7：對于非自主體重顯著丟失、極低營養(yǎng)攝入狀態(tài)等重度營養(yǎng)不良患者，營養(yǎng)支持治療前應(yīng)常規(guī)監(jiān)測肝、腎功能及血糖、血脂和電解質(zhì)等代謝指標(biāo)。特別是存在再喂養(yǎng)綜合征（RS）高危風(fēng)險者，規(guī)范的預(yù)防措施可減少并發(fā)癥的發(fā)生（證據(jù)C，強推薦，98.6%）。
RS是機體經(jīng)過長期饑餓或存在營養(yǎng)不良，重新攝入營養(yǎng)物質(zhì)后出現(xiàn)以低磷血癥為特征的電解質(zhì)代謝及體液紊亂及由此產(chǎn)生的一系列癥狀，本質(zhì)上反映了機體代謝由分解到合成的變化過程［42］。RS的高危因素包括：主要標(biāo)準(zhǔn)為BMI<16 kg/m2；3~6個月內(nèi)體重減輕量>原體重的15%；很少或無營養(yǎng)攝入>10 d；再喂養(yǎng)之前即出現(xiàn)了低磷、低鉀及低鎂血癥；次要標(biāo)準(zhǔn)為BMI<18.5 kg/m2；3~6個月內(nèi)體重減輕量>原體重的10%；很少或無營養(yǎng)攝入>5 d；既往有嗜酒或藥物成癮史?；颊叻弦豁椫饕獦?biāo)準(zhǔn)或兩項次要標(biāo)準(zhǔn)即可判定為高?；颊摺ＷR別高危人群并遵循循序漸進的營養(yǎng)干預(yù)原則，及加強監(jiān)測是RS的主要預(yù)防方法。目前認(rèn)為血磷、血鉀和（或）血鎂的水平降低10%~20%為輕度RS；降低20%~30%為中度RS；降低程度>30%和（或）由于這些電解質(zhì)和（或）硫胺素缺乏導(dǎo)致器官功能障礙者為重度RS［43］。營養(yǎng)支持治療前后，應(yīng)常規(guī)定期監(jiān)測肝、腎功能及血糖、血脂和電解質(zhì)等代謝指標(biāo)的變化，以預(yù)防代謝性并發(fā)癥和RS的發(fā)生。
重癥患者的營養(yǎng)治療過程中血糖波動大，血糖監(jiān)測和胰島素治療是必要手段，可通過微量泵控制胰島素的劑量。近年來多項研究認(rèn)為外科患者術(shù)后可直接將胰島素加入PN液中，并將任一時間的血糖控制目標(biāo)定為8~10 mmol/L［44-45］。脂肪乳輸入速度過快或輸入總量過多時，可發(fā)生高脂血癥。當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱、血小板減少、溶血或肝、脾腫大等癥狀時，要除外脂肪超載綜合征，并停止輸注脂肪乳劑。脂肪乳劑應(yīng)用時間較長、劑量較大或脂肪廓清能力受損的患者，應(yīng)定期做血清濁度試驗或血脂測定，以了解機體對脂肪的利用和廓清能力，一般認(rèn)為血中甘油三酯超過4.0 mmol/L時，脂肪量宜降低甚至?xí)和?。血磷、血鉀和血鎂等電解質(zhì)中任一種減少都可能是代謝嚴(yán)重缺陷的信號，需定期監(jiān)測或干預(yù)，如不預(yù)防或糾正，將會發(fā)展為器官衰竭或風(fēng)險加重［43］。維生素和微量元素缺乏癥可能需更長時間才能表現(xiàn)出臨床癥狀和體征，長時間PN還可發(fā)生代謝性骨病，定期規(guī)律隨訪是必要的。硫胺素缺乏可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，包括精神錯亂、腦病、眼動異常（主要為水平眼麻痹）和體溫過低，甚至昏迷等。缺乏硫胺素的患者易發(fā)生高乳酸血癥，導(dǎo)致充血性心力衰竭［43］。
問題7：如何設(shè)定成人患者營養(yǎng)支持治療的能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)？
推薦意見8：通過間接測熱法可實際測量機體靜息能量消耗值以設(shè)定能量目標(biāo)，也可參考25~30 kcal·kg-1·d-1（1 kcal=4.18 kJ）進行經(jīng)驗估算（證據(jù)B，強推薦，98.6%）。
推薦意見9：營養(yǎng)支持治療中蛋白質(zhì)供給應(yīng)根據(jù)臨床實際情況進行判斷，一般應(yīng)達到1.2~1.5 g·kg-1·d-1（證據(jù)B，強推薦，97.5%）。
人體對營養(yǎng)物質(zhì)的需要量呈現(xiàn)個體化，應(yīng)根據(jù)疾病的不同狀況、不同階段及機體重要器官功能情況而定。Sion-Sarid等［46］認(rèn)為，通過定期測定患者的間接能量代謝，有助于制訂動態(tài)且個體化的營養(yǎng)目標(biāo)。Zusman等［47］對ICU患者的研究表明間接測熱法優(yōu)于通過預(yù)測方程得到的靜息能量消耗。精準(zhǔn)測定靜息能量消耗是精準(zhǔn)營養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)，近年來國內(nèi)、外多個營養(yǎng)支持治療指南均推薦使用間接測熱法測量機體靜息能量消耗值［19，23，48］。但間接測熱法需要的設(shè)備是非醫(yī)療機構(gòu)的常規(guī)設(shè)備，因而可能無法適用于臨床。若患者的總能量無法測定，采用25~30 kcal·kg-1·d-1估算的方法更為簡單實用，并與實測數(shù)值較為接近，對于嚴(yán)重創(chuàng)傷或重癥患者，第1周提供目標(biāo)能量的70%更適合創(chuàng)傷應(yīng)激的代謝特點［19，23，48］。
創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下皮質(zhì)醇和腎上腺素等分泌增加，胰島素分泌減少，體內(nèi)肌肉蛋白分解增加為糖異生提供原料。與此同時，尿氮的排出量也相應(yīng)增加，機體處于明顯的負(fù)氮平衡狀態(tài)。在營養(yǎng)干預(yù)中增加蛋白質(zhì)的補充量，有益于改善營養(yǎng)狀態(tài)并使患者受益。Weijs等［49］的報道指出相較于單純能量達標(biāo)，能量和蛋白質(zhì)均達標(biāo)可明顯降低患者的死亡風(fēng)險。需機械通氣的非膿毒癥患者在無過度喂養(yǎng)時，蛋白質(zhì)攝入量越高，其病死率越低。近年來越來越多的研究顯示，蛋白質(zhì)的供給量是腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的療效及臨床結(jié)局的獨立預(yù)測因素。Ferrie等［50］分別給予重癥患者氨基酸含量為0.8 g·kg-1·d-1（低氨基酸含量組）及1.2 g·kg-1·d-1（高氨基酸含量組）的PN溶液，結(jié)果高氨基酸含量組患者的握力、疲勞及前臂肌肉厚度改善程度均優(yōu)于低氨基酸組。Nakamura等［51］對比高蛋白（目標(biāo)能量20 kcal·kg-1·d-1，蛋白質(zhì)1.8 g·kg-1·d-1）和中等量蛋白（目標(biāo)能量20 kcal·kg-1·d-1，蛋白質(zhì)0.9 g·kg-1·d-1）的營養(yǎng)方案對重癥患者肌肉減少程度影響的隨機對照試驗（RCT）中，結(jié)果顯示高蛋白組的肌肉丟失程度較低，且持續(xù)性炎癥、免疫抑制和分解代謝綜合征的發(fā)生率也降低。O′Keefe等［52］的回顧性研究顯示EN中加入2 g·kg-1·d-1的蛋白質(zhì)對于外科大手術(shù)和創(chuàng)傷患者是安全的。最新的ASPEN指南推薦重癥患者蛋白攝入量1.2~2.0 g·kg-1·d-1［53］；ESPEN指南推薦重癥患者蛋白攝入量應(yīng)≥1.3 g·kg-1·d-1，肥胖患者應(yīng)調(diào)整體重后進行估算［54］。
問題8：重癥患者營養(yǎng)支持治療的能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)值以多少為宜？
推薦意見10：高營養(yǎng)風(fēng)險或重度營養(yǎng)不良的重癥患者，營養(yǎng)治療初始時進行適度喂養(yǎng)（目標(biāo)量的50%~70%）可使臨床獲益；并建議在預(yù)防RS的同時，于48~72 h內(nèi)達到預(yù)估目標(biāo)能量和蛋白質(zhì)的80%（證據(jù)A，弱推薦，97.1%）。
充足的能量和蛋白質(zhì)是影響營養(yǎng)療效和臨床結(jié)局的重要因素，能量及蛋白質(zhì)攝入不足會造成機體組織消耗，影響器官的結(jié)構(gòu)和功能，進而影響預(yù)后。早期適度喂養(yǎng)被證實對重癥患者更有益。一項納入了4項RCT研究的薈萃分析比較了早期低能量喂養(yǎng)（<目標(biāo)量的60%~70%）和完全喂養(yǎng)（目標(biāo)量的90%~100%）對僅接受EN治療的急性重癥患者的總體死亡率的影響，兩者間的差異無統(tǒng)計意義（P=0.61），但適度喂養(yǎng)亞組（≥目標(biāo)量的33.3%）的總體死亡率低于完全喂養(yǎng)組（P=0.05）［55］。同年發(fā)表的另外一項納入了8項RCT研究、共計1 895例研究對象的薈萃分析也得出類似的發(fā)現(xiàn)［56］。雖然低能量喂養(yǎng)組和高能量喂養(yǎng)組之間的死亡率、感染發(fā)生率及胃腸道不耐受風(fēng)險間的差異無統(tǒng)計意義，但進一步做亞組分析發(fā)現(xiàn)將低能量喂養(yǎng)組分為3組（<目標(biāo)量的33.3%；目標(biāo)量的33.3%~66.6%；>目標(biāo)量的66.6%），并與高能量喂養(yǎng)相比，僅在適度喂養(yǎng)（目標(biāo)量的33.3%~66.6%）組觀察到患者的死亡率低于高能量喂養(yǎng)組（P=0.01）［56］。
Tsai等［57］研究發(fā)現(xiàn)，入院后接受<60%目標(biāo)能量的患者，其死亡風(fēng)險是接受≥60%目標(biāo)能量患者的2.43倍。在一項前瞻性多中心隊列研究中，Jie等［16］表明，對于高營養(yǎng)風(fēng)險（NRS 2002評分≥5分）的手術(shù)患者來說，與未接受充分治療的患者相比，接受充分術(shù)前營養(yǎng)支持治療（連續(xù)7 d能量攝入≥10 kcal·kg-1·d-1）的患者其總體并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，術(shù)后住院時間顯著縮短。Heyland等［58］回顧性研究亦證實，隨EN能量及蛋白質(zhì)供給量的增多，機械通氣重癥患者發(fā)生感染的風(fēng)險降低，且兩者存在劑量-效應(yīng)關(guān)系。
問題9：規(guī)范化營養(yǎng)診療流程包括哪些內(nèi)容？
推薦意見11：住院患者規(guī)范化營養(yǎng)診療流程應(yīng)包含篩查、評估、診斷、干預(yù)及監(jiān)測等關(guān)鍵步驟，并形成連續(xù)的診療模式（證據(jù)B，強推薦，99.6%）。
研究證實按照營養(yǎng)診療標(biāo)準(zhǔn)流程實施營養(yǎng)診療方案，能滿足患者蛋白質(zhì)和能量的供給并改善臨床結(jié)局［59］。因此規(guī)范化營養(yǎng)診療流程應(yīng)包括“篩查、評估、診斷、干預(yù)及監(jiān)測”等關(guān)鍵步驟，并應(yīng)形成連續(xù)的診療模式（圖1）。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強院級營養(yǎng)篩查、評估及診斷管理，并列入醫(yī)院醫(yī)療管理內(nèi)容以進行監(jiān)管和制定相應(yīng)的工作制度和流程；應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定規(guī)范書寫及保存病歷，如將營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不良及時記錄在病案首頁上，并加強相關(guān)診療信息的統(tǒng)計分析［4，60］。
圖1 住院患者規(guī)范化營養(yǎng)診療流程圖
問題10：建立營養(yǎng)支持治療團隊有何意義？
推薦意見12：營養(yǎng)支持治療團隊的負(fù)責(zé)人為臨床專家，建立包括臨床醫(yī)師、營養(yǎng)（醫(yī)）師、康復(fù)醫(yī)師、臨床藥師及?？谱o師等在內(nèi)的多學(xué)科團隊，提供規(guī)范的篩查、評估、診斷、干預(yù)及監(jiān)測等營養(yǎng)診療工作（證據(jù)D，弱推薦，99.3%）。
營養(yǎng)支持治療團隊的組成中，臨床專家發(fā)揮協(xié)助組建和管理的作用，營養(yǎng)（醫(yī)）師、臨床藥師、物理康復(fù)醫(yī)師和專科護師作為團隊的主要成員，外科、口腔科、神經(jīng)科和心理醫(yī)學(xué)科等臨床?？漆t(yī)師為管理團隊提供技術(shù)保障。營養(yǎng)支持治療團隊的主要工作目標(biāo)是為患者提供合理的營養(yǎng)支持治療，包括：（1）識別是否存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險；（2）制訂合理的營養(yǎng)支持治療方案；（3）提供安全、合理和有效的營養(yǎng)支持治療；（4）監(jiān)測及評價營養(yǎng)支持治療的效果［61］。已有部分研究證實營養(yǎng)支持治療團隊的存在能提高治療的效價比，尤其在降低并發(fā)癥及醫(yī)療費用等方面更為明顯［62］。國內(nèi)研究也顯示，對于食管腫瘤接受放、化療的患者，營養(yǎng)支持治療團隊的參與有利于維持患者的營養(yǎng)狀況，提高患者治療的依從性，縮短住院時間，降低住院費用［63］。
問題11：全程規(guī)范化營養(yǎng)支持治療衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益如何？
推薦意見13：建立在篩查和評估基礎(chǔ)上的全程規(guī)范化營養(yǎng)支持治療，不僅可改善營養(yǎng)代謝和臨床結(jié)局，還可產(chǎn)生良好的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益（證據(jù)A，強推薦，100.0%）。
全程營養(yǎng)管理即將規(guī)范化的“篩查、評估、診斷、干預(yù)和監(jiān)測”貫穿于疾病診斷、治療及康復(fù)的全過程，從而將營養(yǎng)治療的效率和產(chǎn)出最大化，即在滿足患者臨床受益的基礎(chǔ)上，優(yōu)化醫(yī)療成本與效益比［64］。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療包括口服營養(yǎng)補充（ONS）、管飼EN和PN三個部分。2017年的一項系統(tǒng)評價分析了對于住院患者營養(yǎng)支持治療的成本效益情況，納入分析的16項研究結(jié)果均證明營養(yǎng)支持治療可節(jié)省醫(yī)療成本，如其中一項涉及116萬例患者的大樣本、回顧性研究證明在營養(yǎng)支持治療上每投入1美元，可節(jié)省52.63美元的醫(yī)療投入［65］。2020年一項經(jīng)濟學(xué)評價顯示，對于營養(yǎng)不良患者的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，其住院30 d內(nèi)的總住院費用比對照組節(jié)省199歐元，節(jié)省原因主要來自于減少ICU停留時間及并發(fā)癥的發(fā)生［66］。一項納入超過1 400萬例腫瘤生存患者的研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用營養(yǎng)補充的患者與未使用的患者相比，再住院比例顯著降低（12%比21%）；研究亦顯示營養(yǎng)治療與增加質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）有關(guān)，在剩余生存周期平均為13年的情況下，應(yīng)用營養(yǎng)補充的患者可增加0.48 QALY，僅增加成本2 094美元，具有成本效益；敏感性分析顯示營養(yǎng)補充應(yīng)用6年后，其降低住院率帶來的益處已超過其成本［67］。我國針對營養(yǎng)支持治療的經(jīng)濟學(xué)研究的系統(tǒng)評價顯示對于有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，相比無營養(yǎng)治療，營養(yǎng)治療的成本更高、療效更好，對應(yīng)的增量成本效果比（ICER）一般不超過4 000人民幣［68］。
問題12：EN適合哪些成人患者？
推薦意見14：存在營養(yǎng)風(fēng)險和（或）營養(yǎng)不良，且胃腸道有功能且能安全使用的患者，應(yīng)首選EN；根據(jù)疾病和代謝特點制定合理的EN計劃，以調(diào)理營養(yǎng)代謝，維護臟器功能，改善臨床結(jié)局（證據(jù)A，強推薦，99.3%）。
推薦意見15：能經(jīng)口進食的患者，首選ONS；無法經(jīng)口進食或飲食聯(lián)合ONS無法達到60%能量目標(biāo)者，可選擇管飼EN（證據(jù)A，強推薦，98.9%）。
EN是存在營養(yǎng)風(fēng)險和（或）營養(yǎng)不良，且胃腸道有功能并可安全使用時首選的營養(yǎng)干預(yù)方法。ONS是指以增加營養(yǎng)攝入為目的，能為患者提供多種宏量和微量營養(yǎng)素等的液體、半固體或粉劑的營養(yǎng)制劑，加入飲食中或單獨服用的營養(yǎng)干預(yù)方式。ONS符合生理模式、簡便、經(jīng)濟且易于攜帶，是能經(jīng)口進食但不能滿足機體需求時首選的營養(yǎng)治療方法。ONS干預(yù)方式靈活，可代替部分食物，也可作為加餐以增加攝入。ONS適用人群較為廣泛，有營養(yǎng)補充需求并保留基本吞咽及胃腸功能的人群均可應(yīng)用ONS，如大手術(shù)前后、抗腫瘤治療中、虛弱或肌少癥的老年人等［69-71］。多項臨床試驗和系統(tǒng)評價顯示，在醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療環(huán)境下，ONS均能夠改善患者營養(yǎng)狀況并從多個方面使患者獲益，如增加患者體重、BMI及肌肉力量，改善生活質(zhì)量［72-75］，降低患者病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率［76-77］；縮短住院時間、降低入院和再入院比例，減少醫(yī)療費用支出并提升成本效益［78-80］。
無法經(jīng)口進食或飲食聯(lián)合ONS無法達到60%能量目標(biāo)的患者，可給予管飼EN。其主要適應(yīng)證如下：（1）不能經(jīng)口進食、攝食不足或有攝食禁忌者，如口腔、咽峽部或食管腫瘤術(shù)后者；燒傷、化學(xué)性損傷等造成的吞咽困難者；因疾病導(dǎo)致營養(yǎng)素需要量增加而攝食不足如燒傷、創(chuàng)傷的患者；由于腦血管意外及咽反射喪失而不能吞咽，腦外傷導(dǎo)致中樞神經(jīng)紊亂、知覺喪失而不能吞咽者；（2）胃腸道疾病，包括胃腸道手術(shù)、短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、吸收不良綜合征、胰腺疾病、結(jié)腸手術(shù)與診斷準(zhǔn)備、神經(jīng)性厭食或胃癱等；（3）胃腸外疾病，包括手術(shù)前后、腫瘤放、化療中及肝、腎功能衰竭等。
下列情況不宜應(yīng)用EN：（1）嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、上消化道出血、頑固性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉或腹膜炎；（2）完全性腸梗阻及嚴(yán)重胃腸動力障礙。下列情況應(yīng)慎用EN：（1）嚴(yán)重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者；（2）小腸缺乏足夠吸收面積的空腸瘺的患者；（3）休克或昏迷者；（4）胃大部切除后產(chǎn)生傾倒綜合征的患者。
問題13：如何選擇管飼EN的給予途徑？
推薦意見16：鼻胃管適用于接受EN時間<4周的患者；管飼時患者床頭抬高30°~45°，可減少吸入性肺炎的發(fā)生（證據(jù)C，強推薦，98.2%）。
推薦意見17：接受腹部手術(shù)且術(shù)后需較長時間EN的患者，建議術(shù)中放置空腸營養(yǎng)管（證據(jù)C，弱推薦，98.2%）。
推薦意見18：其他需要接受>4周的管飼EN的患者，如重度顱腦外傷、卒中或嚴(yán)重吞咽困難等，建議使用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（PEG）途徑（證據(jù)C，強推薦，97.5%）。
為患者選擇正確的管飼途徑是保證EN安全、有效的基本條件。EN輸注途徑的選擇原則包括：滿足EN的需要；置管方式盡量簡單、方便；盡量減少對患者的損害；患者舒適并有利于長期帶管等。具體方案的選擇主要取決于胃腸道解剖的連續(xù)性、功能的完整性、EN實施的預(yù)計時間及有無誤吸風(fēng)險等因素。
目前國內(nèi)外尚無關(guān)于各類EN管飼途徑對患者臨床結(jié)局影響的多中心RCT研究報告。鼻胃管是最常用的EN管飼途徑，適用于胃腸道功能完整、短期行EN且上消化道無梗阻者。將患者床頭抬高30°~45°，可減少反流性肺炎的發(fā)生［81］。幽門后置管（鼻十二指腸管和鼻空腸管）的適應(yīng)證與鼻胃管相似，但更適合有胃排空障礙或不適合胃內(nèi)喂養(yǎng)者，此法明顯減少誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生；對于機械通氣患者，幽門后置管還顯著降低呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生［82-83］，但對置管技術(shù)和營養(yǎng)液滲透壓的要求更高［84-85］。造口置管技術(shù)主要適應(yīng)于需長期EN的患者。胃造口是最常用的長期置管技術(shù)之一，適用于各種原因?qū)е碌馁S門以上進食障礙的患者；空腸造口廣泛適用于咽、食管、胃及十二指腸病變不能進食的患者，對有明顯胃食管反流、誤吸風(fēng)險、腹部大手術(shù)后、胃切除術(shù)后及胃排空不良者尤為適用。
對接受腹部外科手術(shù)并需要進行EN的患者，建議術(shù)中造口置管或留置鼻胃管。對接受食管吻合的患者，空腸置管可顯著減少對吻合口的影響，且有利于進行早期EN（EEN）［86-87］。PEG/經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）符合生理要求，患者無明顯不適感，給予營養(yǎng)物質(zhì)的速度和種類選擇靈活，可長期在家庭予以EN。PEG比鼻胃管喂養(yǎng)簡單，患者易耐受，EN使用的連續(xù)性更好，且可減少食管反流和吸入性肺炎的發(fā)生［88］。
問題14：如何選擇EN輸注方式？
推薦意見19：重癥患者和大手術(shù)后的患者實施EEN，建議使用EN輸注泵連續(xù)輸注；病情穩(wěn)定、耐受良好且接受長期EN的患者，建議使用間歇輸注法，以恢復(fù)正常的飲食節(jié)律；若出現(xiàn)不耐受，建議暫?；蚪档洼斪⑺俣戎猎饶褪艿乃胶?，再逐漸增加輸注速度，或?qū)㈤g歇輸注改為連續(xù)輸注（證據(jù)D，弱推薦，98.6%）。
推薦意見20：對于有高誤吸風(fēng)險的患者，建議使用EN輸注泵連續(xù)輸注，并調(diào)控適宜的輸注速度，但應(yīng)避免24 h持續(xù)輸注（證據(jù)D，強推薦，98.6%）。
EN的輸注方式包括連續(xù)輸注和間歇輸注等。EN輸注速度過快或過慢，一方面可引起患者血糖水平的明顯波動，不利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用，甚至發(fā)生高滲性非酮癥性昏迷或低血糖反應(yīng)及其他嚴(yán)重的代謝性并發(fā)癥；另一方面，可能造成或加重患者的胃腸道癥狀。治療初期的輸注方式以連續(xù)輸注為佳，選擇低能量密度、低劑量及低速度的方式，可避免大量輸注造成的消化道刺激，可有效減少胃潴留、腹瀉的發(fā)生，并可以為吸收能力受限的患者提供最大程度的營養(yǎng)支持。然而，相較于間歇輸注，連續(xù)輸注可能改變胃內(nèi)pH水平，導(dǎo)致細(xì)菌繁殖。對于有誤吸風(fēng)險的患者，不應(yīng)24 h持續(xù)輸注［89］。間歇輸注比連續(xù)輸注更接近正常膳食，使患者在兩次給藥間有更大的自主時間，還能維持適當(dāng)?shù)奈竷?nèi)pH水平，刺激胃腸道激素的分泌，有助于促進消化，且有利于糖尿病患者的血糖控制［90］。但間歇輸注可能會引起腹脹和腹瀉，而且向空腸輸送營養(yǎng)液可能會引起傾倒綜合征，因此間歇輸注時，若出現(xiàn)不耐受等情況，建議改為連續(xù)輸注［91］。每隔4~6 h使用至少30 ml的生理鹽水對EN管路進行沖洗，以避免管路堵塞。
問題15：EN啟動時應(yīng)選用何種配方？
推薦意見21：標(biāo)準(zhǔn)型整蛋白配方適用于大部分患者，大部分重癥患者在啟動EN時建議使用整蛋白配方；也可根據(jù)患者代謝和胃腸道耐受等情況選擇不同類型的EN制劑，高蛋白配方有益于部分重癥患者的預(yù)后；從成分或含量不明確、堵管和感染風(fēng)險等技術(shù)方面考慮，一般不推薦使用家庭制備膳食（證據(jù)B，強推薦，98.2%）。
EN制劑按氮源可分為整蛋白型、短肽型和氨基酸型；其中整蛋白型又分為標(biāo)準(zhǔn)型和疾病適用型。國內(nèi)市售的EN制劑有液體劑（乳劑、混懸液）和粉劑等多種劑型。標(biāo)準(zhǔn)型整蛋白配方成本低、等滲且耐受性好，更加符合飲食標(biāo)準(zhǔn)，適用于需EN支持的胃腸功能基本正常的患者。整蛋白配方（等滲或近等滲）適合于大多數(shù)重癥患者，且耐受性良好。文獻［92-95］報道除了合并高血糖的重癥患者使用糖尿病特異型配方，外科大手術(shù)患者可使用免疫配方，常規(guī)使用特殊配方對一般重癥患者的臨床結(jié)局益處不明顯。Suzuki等［96］近年的研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用含高蛋白EN制劑（蛋白質(zhì)供能比≥20%）的方案使蛋白攝入量>1.2 g·kg-1·d-1的患者與對照組（蛋白攝入量≤1.2 g·kg-1·d-1）相比，接受機械通氣的重癥患者28 d和90 d的病死率降低了。高脂肪低碳水化合物配方因可降低呼吸商而適用于肺部疾病患者［97］，但應(yīng)避免過度喂養(yǎng)。
問題16：含免疫營養(yǎng)的EN配方適合哪些患者？
推薦意見22：對于接受大手術(shù)的營養(yǎng)不良患者（包括腫瘤患者），可在圍手術(shù)期或至少在術(shù)后使用含免疫營養(yǎng)（強化精氨酸、ω-3脂肪酸或核苷酸等）的EN配方（證據(jù)B，弱推薦，97.1%）。
一項包括83項RCT研究、含7 116例患者的系統(tǒng)評價證實了圍手術(shù)期使用含免疫營養(yǎng)的EN配方有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和術(shù)后住院天數(shù)，尤以營養(yǎng)不良的腫瘤患者為著［98］。相關(guān)RCT研究中的免疫調(diào)節(jié)底物大多包括精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸等。一項系統(tǒng)評價對術(shù)前免疫營養(yǎng)、口服標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)和無營養(yǎng)補充進行了區(qū)分，結(jié)果顯示術(shù)前免疫營養(yǎng)與無營養(yǎng)補充的研究相比，感染性并發(fā)癥和術(shù)后住院天數(shù)顯著降低［99］。在另一項系統(tǒng)評價中，與正常飲食和等氮標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)相比，術(shù)前使用免疫營養(yǎng)可顯著減少術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生；在術(shù)后住院時長方面，免疫配方與正常飲食相比顯著降低，與標(biāo)準(zhǔn)配方相比有下降趨勢［100］，且有一定的成本-效益優(yōu)勢［101-103］。一項RCT研究顯示，相對于標(biāo)準(zhǔn)EN制劑，結(jié)、直腸癌患者術(shù)前使用免疫調(diào)節(jié)型EN制劑顯著降低切口出血、傷口感染和肺部感染的發(fā)生率，并改善患者營養(yǎng)狀況［104］。目前尚缺乏足夠的有關(guān)術(shù)前使用含特殊免疫營養(yǎng)配方優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)型配方的證據(jù)。含ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3 PUFA）的EN可增加慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的體重、降低炎癥反應(yīng)、減少急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的通氣時間、ICU停留時間和28 d死亡率［105-106］；改善膿毒癥患者的器官功能并降低死亡率等［107-108］；降低重型顱腦損傷并行機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、機械通氣時間，改善患者病情危重程度、縮短住院天數(shù)［109］；改善心衰患者的營養(yǎng)狀況、心功能并降低炎癥反應(yīng)［110］。
問題17：含膳食纖維的EN配方有何適應(yīng)證？
推薦意見23：對于一般患者，推薦常規(guī)使用含膳食纖維的EN配方（證據(jù)C，強推薦，98.2%）。
含膳食纖維的商業(yè)化EN配方可以是混合型的（既含有可溶性纖維，也含有不溶性纖維），也可以是非混合型的。在一般成人患者中常規(guī)使用含膳食纖維的EN配方有助于促進腸道蠕動，且有助于改善糞便性狀，但合并腸狹窄的患者要慎用。對于持續(xù)性腹瀉患者（除外藥物和艱難梭菌感染等原因），使用含混合纖維的配方或僅含可溶性纖維的標(biāo)準(zhǔn)EN配方可能獲益［111］。建議膳食纖維攝入量25~30 g/d。不溶性纖維配方可能導(dǎo)致重癥患者發(fā)生腸梗阻，因此對存在腸缺血或腸梗阻等較高風(fēng)險的患者應(yīng)慎用混合纖維配方［112-113］。
問題18：短肽型EN配方有何適應(yīng)證？
推薦意見24：對于消化吸收功能不全的炎癥性腸病患者，初始可考慮短肽型EN配方；合并嚴(yán)重吸收不良或?qū)ι攀忱w維反應(yīng)不敏感的腹瀉患者，可考慮使用短肽型EN配方；重癥胰腺炎、短腸綜合征及放射性腸炎等患者，使用短肽型EN配方亦可獲益（證據(jù)B，強推薦，98.9%）。
短肽型配方易吸收，可改善喂養(yǎng)不耐受的現(xiàn)象，各種高營養(yǎng)風(fēng)險人群，如克羅恩病、短腸綜合征和急、慢性胰腺炎及重癥患者的營養(yǎng)治療獲益的情況均有報道［114］。短肽型EN的氮源來自于蛋白質(zhì)的分解物，更易消化吸收，且殘渣少，用于腸功能不全患者的初始EN治療。對于持續(xù)腹瀉伴嚴(yán)重吸收不良或?qū)ι攀忱w維反應(yīng)不敏感的腹瀉患者可使用短肽型配方［115］。有研究顯示，等滲短肽型EN配方的營養(yǎng)吸收率顯著高于傳統(tǒng)短肽制劑［116］。一項前瞻性研究指出，給予活動性克羅恩病患者短肽配方治療12周后，營養(yǎng)狀態(tài)顯著改善；白蛋白和BMI升高；Harvey-Bradshaw指數(shù)顯著下降；大便次數(shù)減少［117］。對急性胰腺炎患者進行的一項RCT研究發(fā)現(xiàn)，短肽型和整蛋白型配方都是安全的，且耐受性良好；短肽型配方在住院時長和體重維持方面較標(biāo)準(zhǔn)整蛋白型配方療效更佳；對于重癥急性胰腺炎且存在吸收不良的患者，使用短肽型EN制劑是可獲益的［118］。
問題19：特定疾病的EN配方適合哪些成人患者？
推薦意見25：肝硬化患者可使用富含支鏈氨基酸（BCAAs）的EN配方；對于已接受乳果糖治療的肝昏迷患者，無證據(jù)表明使用富含BCAAs的EN配方可改善患者的肝昏迷等級（證據(jù)C，弱推薦，99.6%）。
推薦意見26：糖尿病型EN配方（DSF）有益于血糖控制，減輕胰島素抵抗，減少胰島素用量，可改善臨床結(jié)局（證據(jù)B，強推薦，97.8%）。
推薦意見27：腫瘤型EN配方富含ω-3 PUFA，可下調(diào)炎癥反應(yīng)并維持腫瘤患者體重與營養(yǎng)狀態(tài)，可使臨床獲益（證據(jù)B，強推薦，97.8%）。
隨機試驗結(jié)果表明，長期口服（1或2年）BCAAs可延緩肝臟疾病和（或）衰竭的進展，延長無事件生存期［119-121］；但在已接受乳果糖治療的肝性腦病患者中，尚無證據(jù)表明添加BCAAs能進一步改善其精神狀態(tài)或昏迷等級［119，122］。
糖尿病型EN配方含有基礎(chǔ)營養(yǎng)成分，同時添加緩釋淀粉、果糖、膳食纖維和單不飽和脂肪酸等，以此延緩葡萄糖的吸收，減少血糖的波動。一項系統(tǒng)評價顯示，與標(biāo)準(zhǔn)EN制劑相比，DSF可更好地控制血糖、減少胰島素用量［123］。一項納入6年間有高血糖的重癥急性胰腺炎患者的研究發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)EN制劑相比，含緩釋淀粉和果糖的DSF可顯著控制血糖、減少ICU住院時間和總住院時間，并降低60 d和90 d死亡率［95］。另一項納入伴2型糖尿病且使用DSF的ICU患者的研究顯示，與未接受DSF治療的患者相比，接受DSF的2型糖尿病患者死亡率顯著降低，胰島素處方需求亦降低，ICU住院總費用明顯更低［94］。胰島素是治療高血糖的首選藥物，但DSF亦可控制血糖、減少胰島素用量，從而減少高血糖事件的發(fā)生，并降低患者的住院總費用。
腫瘤型EN配方提高了脂肪供能比（50%），富含ω-3 PUFA，可改善食欲，維持體重和（或）肌肉量，且具有抗炎作用，故可能防治腫瘤的惡病質(zhì)。對于接受化療且有體重丟失風(fēng)險或營養(yǎng)不良風(fēng)險的惡性腫瘤患者，可補充ω-3 PUFA，以穩(wěn)定或改善食欲，增加食物攝入、肌肉量和體重，減輕化療反應(yīng)［124-125］。一項包含35項研究的系統(tǒng)評價報告了3 692例因消化道腫瘤（包括胃癌、結(jié)直腸癌、食管癌、壺腹周圍癌或胰腺癌等）接受手術(shù)的患者，與對照組相比，含ω-3 PUFA等免疫營養(yǎng)組分的EN可降低總并發(fā)癥（如感染性并發(fā)癥、吻合口瘺等），縮短住院時間［126］。
問題20：微生態(tài)制劑是否可應(yīng)用于臨床？
推薦意見28：特定疾患使用微生態(tài)制劑是有益和安全的；但基于目前的研究結(jié)果，無法對普通患者或重癥患者常規(guī)使用微生態(tài)制劑作出推薦意見（證據(jù)B，弱推薦，98.9%）。
微生態(tài)制劑指富含益生菌或益生元及合生元等益生菌制劑，由對人體有益的正常微生物或調(diào)節(jié)代謝的物質(zhì)制備而成。有系統(tǒng)評價表明以乳酸桿菌為基礎(chǔ)的微生態(tài)制劑可降低腫瘤患者抗腫瘤治療過程中出現(xiàn)的腹瀉的嚴(yán)重程度和頻率，減少止瀉藥物的使用［127］，降低圍手術(shù)期感染的發(fā)生率［128］，并減少住院費用［129］。最新一項系統(tǒng)評價顯示益生菌或合生元治療組呼吸機相關(guān)性肺炎和膿毒癥發(fā)生率顯著降低；亞組分析表明其發(fā)生率的降低與接受合生元治療有關(guān)，而單獨給予益生菌的患者其發(fā)生率并未顯著降低；但治療組的病死率、腹瀉發(fā)生率和ICU住院時長并未降低［130］。多項研究表明使用益生菌可發(fā)生其他感染［127-131］。由于不同的研究中使用的微生態(tài)制劑、使用時長和研究人群的異質(zhì)性，無法對普通患者或ICU患者常規(guī)使用微生態(tài)制劑作出統(tǒng)一的推薦意見。
問題21：如何監(jiān)測接受EN治療的患者的耐受性？
推薦意見29：EN治療期間，應(yīng)每天監(jiān)測患者對EN的耐受性，包括主訴、體格檢查和胃腸功能評估等（證據(jù)C，強推薦，99.6%）。
推薦意見30：EN治療期間，重癥患者不需常規(guī)監(jiān)測胃殘留量（GRV）（證據(jù)A，強推薦，93.5%）。
EN不耐受的定義尚未統(tǒng)一，常描述為出現(xiàn)一系列如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘等胃腸道不耐受的癥狀，以及高GRV，并有可能中斷EN治療。一項回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，所有出現(xiàn)EN不耐受的患者中，約2/3的患者僅表現(xiàn)為高GRV，而1/3的患者同時出現(xiàn)2種或2種以上的胃腸道癥狀［132］。另外一項研究發(fā)現(xiàn)，全面衡量胃腸道癥狀，而非僅關(guān)注單一指標(biāo)，更能全面地評估ICU患者的EN耐受情況［133］。因此，有必要結(jié)合體格檢查、胃腸功能評估及主訴等綜合評估EN治療的耐受性。
有關(guān)探討GRV與呼吸機相關(guān)肺炎關(guān)系的研究，包括一項系統(tǒng)評價、兩項RCT研究［134-135］和一項病例對照研究［136］，均證明不監(jiān)測GRV并不會顯著增加肺炎的發(fā)生風(fēng)險。一項系統(tǒng)評價指出，監(jiān)測GRV是導(dǎo)致不必要的EN治療中斷的常見原因，且GRV升高并不等同于胃腸道不耐受，取消監(jiān)測GRV甚至能顯著改善胃腸道的耐受性［137-138］；GRV升高并非總提示誤吸風(fēng)險高［139］；且不監(jiān)測GRV能更快地達到喂養(yǎng)目標(biāo)［140］。若部分重癥患者需監(jiān)測GRV，也應(yīng)適當(dāng)提高GRV閾值，有研究指出，較高水平的GRV閾值（250~500 ml）并不會增加反流、誤吸或肺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險［139］。最近的一項前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)床旁超聲測量得到的胃竇橫截面積與導(dǎo)致誤吸的GRV呈線性增加關(guān)系［141］，床旁超聲可能比經(jīng)胃管抽吸更能準(zhǔn)確評估GRV。
問題22：EN治療期間如何預(yù)防誤吸的發(fā)生？
推薦意見31：接受EN治療的患者應(yīng)進行誤吸風(fēng)險評估；對高?；颊?，可采取以下干預(yù)措施：（1）由胃內(nèi)喂養(yǎng)改為幽門后喂養(yǎng)；（2）由間歇性改為持續(xù)喂養(yǎng)；（3）定期口腔護理；（4）使用促胃腸動力藥物（證據(jù)C，強推薦，98.9%）。
誤吸是EN治療的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可增加肺炎甚至死亡的風(fēng)險。當(dāng)存在以下情況時，患者誤吸的風(fēng)險增加：高齡（年齡>70歲）、機械通氣口腔護理不良、重度老年癡呆、意識水平降低、吞咽困難、因肺部疾病長期處于仰臥位、胃食管反流和間歇性大劑量推注腸內(nèi)營養(yǎng)液等［142-143］。多項RCT研究顯示，與胃內(nèi)喂養(yǎng)相比，幽門后喂養(yǎng)患者呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率顯著降低［82-83，144-149］。多個小樣本RCT研究表明，與間歇推注相比，持續(xù)輸注時EN中斷更少且攝入量更高，但兩種輸注方式對患者的臨床結(jié)局的影響差異無統(tǒng)計意義［150-151］。研究表明，0.12%氯己定漱口液（2次/d）可優(yōu)化口腔健康，并可減少心臟術(shù)后患者呼吸道感染和醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)生率［152-153］。多項系統(tǒng)評價和一項病例交叉研究結(jié)果顯示，促胃腸動力藥物可顯著改善因EN治療導(dǎo)致胃腸道動力不足的現(xiàn)象，但并不能改善肺炎、ICU住院天數(shù)和死亡率等臨床結(jié)局［154-156］。
問題23：EN治療期間如何應(yīng)對腹瀉？
推薦意見32：EN治療期間發(fā)生的腹瀉應(yīng)首先排除疾病或非營養(yǎng)藥物性原因，而非停止EN（證據(jù)C，強推薦，98.9%）。
腹瀉是EN治療的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、脫水、肛周皮膚破裂和傷口污染等不良事件。接受EN治療的患者中，超過一半的腹瀉病例與服用含山梨醇的藥物有關(guān)［157］。此外，富含短鏈碳水化合物（可發(fā)酵低聚糖、雙糖和單糖、多元醇等）的EN配方也可導(dǎo)致腹瀉，歸因于吸收不良且腸道細(xì)菌快速發(fā)酵產(chǎn)氣［158］。EN治療期間出現(xiàn)腹瀉，應(yīng)首先排除疾病或非營養(yǎng)藥物性原因，可在繼續(xù)EN的情況下尋找腹瀉原因而停止EN。明確腹瀉原因后，可對因治療。
EN相關(guān)腹瀉的干預(yù)措施包括改用短肽配方和聯(lián)合益生菌治療。有關(guān)短肽型配方和標(biāo)準(zhǔn)配方對消化道術(shù)后患者的研究發(fā)現(xiàn)，短肽型配方組的腹瀉發(fā)生率顯著低于對照組，保證了EN的順利進行［159］。也有研究發(fā)現(xiàn)，等滲短肽型EN配方可改善患者糞便硬度和排便次數(shù)，并提高患者的生活質(zhì)量［160-161］。與單獨使用EN制劑相比，EN制劑聯(lián)合復(fù)合益生菌組的機械通氣患者腹瀉發(fā)生率明顯降低，更有利于EN治療的順利進行［162-163］。
問題24：如何管理重癥患者的EN支持治療？
推薦意見33：建議對無法維持自主進食的重癥患者，在血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，應(yīng)在入住ICU的48 h內(nèi)開始進行EEN支持治療（證據(jù)B，強推薦，98.2%）。
推薦意見34：以下情況重癥患者需延遲啟動EN支持治療：（1）休克未得到有效控制，血流動力學(xué)及組織灌注未達到目標(biāo)時；（2）存在危及生命的低氧血癥、高碳酸血癥或酸中毒時；（3）活動性上消化道出血；（4）腸道缺血；（5）腸瘺引流量大，且無法建立達到瘺口遠(yuǎn)端的營養(yǎng)途徑時；（6）腸梗阻；（7）腹腔間隔室綜合征；（9）GRV>500 ml/6 h（證據(jù)D，弱推薦，99.3%）。
推薦意見35：以下情況需給予低劑量（滋養(yǎng)性）EN支持治療：（1）接受低溫治療；（2）存在腹腔高壓但無腹腔間隔室綜合征；EN治療過程中出現(xiàn)腹內(nèi)壓持續(xù)增高時需暫停EN；（3）合并急性肝功能衰竭；（4）使用液體復(fù)蘇或小劑量血管活性藥物后循環(huán)穩(wěn)定的患者（證據(jù)D，弱推薦，98.6%）。
許多國內(nèi)外腸外腸內(nèi)營養(yǎng)實踐指南推薦重癥患者使用EEN。Heyland等［164］對8項RCT研究進行的一項系統(tǒng)評價顯示，與延遲EN相比，24~48 h內(nèi)予以EN治療可降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率。Tian等［165］對納入的3 225例受試者的16項研究進行了系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示在ICU住院24 h內(nèi)進行EN并未降低死亡率，但發(fā)生肺炎的可能性較低；亞組分析顯示，EEN與延遲EN相比，可明顯降低死亡率，而EEN和PN間的死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另一方面，國外的系統(tǒng)評價常只納入英文文獻，對國內(nèi)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)實踐的參考價值欠充分，有必要在國內(nèi)開展多中心臨床研究，獲得針對國人的臨床證據(jù)。故無法維持自主進食的重癥成人患者，應(yīng)在48 h內(nèi)進行EEN，而非延遲EN。
對于休克尚未控制的情況，建議延遲使用EN，因為休克后EN會進一步加重已受損的內(nèi)臟組織灌注，可導(dǎo)致非閉塞性腸壞死或非閉塞性腸系膜缺血（NOMI）的發(fā)生［166-167］，但尚無證據(jù)表明休克、血管加壓藥、EN與NOMI間存在因果關(guān)系［166-169］。因此，不推薦血流動力學(xué)非常不穩(wěn)定的患者使用EN。對于低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒患者，EN可增加氧氣的消耗和CO2的產(chǎn)生，故這類患者需限制使用EN。一項系統(tǒng)評價和一項燒傷回顧性研究均提示EN是應(yīng)激性潰瘍和胃腸道出血的保護因素［170-171］。對于再出血風(fēng)險較高的患者，EN可延遲48~72 h［172］。
EN不耐受或高流量瘺導(dǎo)致皮膚破潰或液體/電解質(zhì)失衡是減少或停止EN的明顯原因［173］。若無法在瘺管遠(yuǎn)端獲得可靠的喂養(yǎng)通路，建議延遲予以高流量的腸瘺患者EN治療。未發(fā)現(xiàn)針對腹腔間隔室綜合征患者使用EN的前瞻性研究［174］。由于腹腔間隔室綜合征是危及內(nèi)臟灌注且時刻危及生命的疾病，建議保留或停止EN并嘗試降低腹內(nèi)壓。
由于低溫和應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑導(dǎo)致腸道動力下降，低溫期間腸內(nèi)喂養(yǎng)的耐受性可能受損，但在復(fù)溫期間有所改善［175］。在暴發(fā)性肝功能衰竭中延遲EN治療的病理生理學(xué)原理是功能嚴(yán)重受損的肝臟存在營養(yǎng)代謝障礙，應(yīng)避免氨的額外增加。一項大型觀察性研究中，與晚期EN治療（>48 h）相比，液體復(fù)蘇后血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者實施EEN（<48 h）與死亡率降低相關(guān)，而這些患者同時接受一種以上血管加壓藥的治療［176］。這些結(jié)果表明，盡管喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率很高，但使用血管加壓藥時不應(yīng)將EN排除在外（尤其是處于病情穩(wěn)定或血管加壓藥劑量減少階段）［177］。
問題25：成人外科患者的EN如何管理？
推薦意見36：高營養(yǎng)風(fēng)險或中重度營養(yǎng)不良的患者應(yīng)接受術(shù)前營養(yǎng)支持治療，治療時間為7~14 d（證據(jù)B，強推薦，99.3%）。
推薦意見37：為減少手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)前和術(shù)后ONS適合以下患者：（1）進食不足；（2）合并營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良；（3）合并肌少癥；（4）各種原因?qū)е碌乃ト趸颊?；?）髖部骨折等患者（證據(jù)B，強推薦，99.6%）。
推薦意見38：多數(shù)患者不需手術(shù)前夜即禁食，麻醉前6 h可進軟食、2 h可進清流質(zhì)；術(shù)前碳水化合物負(fù)荷可降低患者饑餓、不適及焦慮感，改善術(shù)后胰島素抵抗（證據(jù)B，強推薦，97.5%）。
推薦意見39：對于多數(shù)患者，術(shù)后早期（24 h內(nèi)）可經(jīng)口攝入營養(yǎng)；無法經(jīng)口自主進食、預(yù)計進食量不足（<目標(biāo)量的60%）超過7 d的患者，術(shù)后24 h內(nèi)可予以EN（證據(jù)B，強推薦，98.9%）。
推薦意見40：對于大手術(shù)后出院的患者，應(yīng)監(jiān)測其營養(yǎng)攝入與體重變化，存在營養(yǎng)風(fēng)險/營養(yǎng)不良者，在飲食指導(dǎo)的基礎(chǔ)上給予ONS（證據(jù)B，強推薦，99.6%）。
術(shù)前營養(yǎng)支持的療效與患者術(shù)前的營養(yǎng)狀況密切相關(guān)。對于營養(yǎng)狀態(tài)良好的患者來說，圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療對其并無獲益；而重度營養(yǎng)不良的患者可從術(shù)前營養(yǎng)支持治療中獲益［178-179］。一項系統(tǒng)評價納入29項研究共7 176例患者，結(jié)果表明肌少癥導(dǎo)致胃腸腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險增加［180］。而一項納入56項臨床研究的系統(tǒng)評價表明，圍手術(shù)期營養(yǎng)補充能降低術(shù)后感染和非感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短胃腸腫瘤手術(shù)患者的住院時間［181］。術(shù)前營養(yǎng)支持治療的指征：（1）6個月內(nèi)體重丟失>10%~15%；（2）BMI<18.5 kg/m2；（3）SGA分級為C或NRS 2002>5分；（4）血清白蛋白<30 g/L（排除肝、腎功能不全）［182, 183］。在加速康復(fù)外科（ERAS）理念的指導(dǎo)下，術(shù)前進行2~6周的三模式預(yù)康復(fù)（包括營養(yǎng)支持治療、體能鍛煉和心理支持）為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高的患者提供新的治療方法［184-185］。
一項多中心RCT研究表明，入院前給予下消化道手術(shù)患者ONS，可顯著減少術(shù)后體重丟失，并能減少并發(fā)癥［186］；而且給予住院患者標(biāo)準(zhǔn)的ONS，亦有較高的經(jīng)濟效益［79，186］。老年人由于器官功能逐漸衰弱、合并多種疾病等因素，易存在營養(yǎng)風(fēng)險或發(fā)生營養(yǎng)不良，導(dǎo)致術(shù)后不良的結(jié)局，應(yīng)盡早進行營養(yǎng)干預(yù)。一項納入41項隨機試驗，涉及3 881例髖部骨折老年患者的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，ONS顯著增加患者的能量和營養(yǎng)的攝入，其中使用ONS的11項試驗的匯總分析表明，術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險降低［187］。
傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，術(shù)前長時間禁飲食可降低麻醉期間反流誤吸的風(fēng)險，但尚無明確證據(jù)支持手術(shù)前長時間禁食可避免反流誤吸的發(fā)生。相反，長時間禁飲食可導(dǎo)致機體糖代謝紊亂、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，增加患者應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮情緒，不利于術(shù)中和術(shù)后的液體管理。術(shù)前口服碳水化合物（手術(shù)前1晚予800 ml；麻醉誘導(dǎo)前2~3 h予400 ml）可減輕夜間禁食和手術(shù)導(dǎo)致的分解代謝反應(yīng)［188-189］，且減少術(shù)后蛋白的丟失，更好地維持肌肉量和肌肉力量，改善術(shù)后胰島素抵抗［190-192］。目前多個國家的麻醉學(xué)會已更新了指南，推薦擇期手術(shù)患者術(shù)前2 h可給予清流質(zhì)［193-194］。需強調(diào)的是，對于存在特殊風(fēng)險的急診手術(shù)患者、存在胃排空延遲或胃食管反流的患者，術(shù)前禁飲食時間仍需謹(jǐn)慎考慮。目前對于肥胖、糖尿病患者術(shù)前飲用碳水化合物的安全性和臨床獲益性的研究較少，有待更多大型臨床研究提供證據(jù)支持。
術(shù)后早期進食是ERAS非常重要的一項措施，多項系統(tǒng)評價顯示術(shù)后早期進食可顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率并縮短住院時間［195-196］，且未增加死亡率、吻合口瘺及腸功能延遲恢復(fù)等負(fù)性臨床結(jié)局風(fēng)險［197-199］。需注意的是，初始經(jīng)口營養(yǎng)攝入量要根據(jù)患者胃腸道功能狀態(tài)和個體耐受情況進行調(diào)整，應(yīng)密切評估胃腸功能受損患者EN的耐受情況。無法經(jīng)口自主進食、預(yù)計進食量不足（<目標(biāo)量的60%）超過7 d的患者，可在術(shù)后24 h內(nèi)可予以EN支持治療［183］。
盡管對患者進行了圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療，但許多存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的外科患者無法在較短的住院期間內(nèi)完全改善其營養(yǎng)狀況。另外，由于術(shù)后并發(fā)癥等原因，患者體重丟失，營養(yǎng)狀況可能進一步惡化，出院時仍存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良。一項對18項食管切除術(shù)患者的系統(tǒng)評價顯示，術(shù)后6個月患者體重減輕了5%~12%。超過一半的患者在12個月內(nèi)體重下降了10%［200］。這些患者出院后需繼續(xù)進行營養(yǎng)隨訪和必要的干預(yù)。ONS簡單方便，適合院外患者的使用，使用持續(xù)時間根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和后續(xù)治療情況而定。一項RCT研究發(fā)現(xiàn)，有營養(yǎng)風(fēng)險的結(jié)、直腸癌術(shù)后患者使用ONS 3個月，可減少骨骼肌丟失和肌少癥的發(fā)生率，并提高化療耐受性［201］。住院期間及出院后90 d內(nèi)給予營養(yǎng)不良的老年患者高蛋白ONS，可改善患者的營養(yǎng)狀況并降低死亡率［76］。
問題26：PN適用于哪些患者？
推薦意見41：PN適用于無法通過口服和（或）腸內(nèi)途徑滿足其營養(yǎng)需求的患者（證據(jù)A，強推薦，99.3%）。
推薦意見42：對于需要營養(yǎng)支持治療的患者，若EN提供的能量和蛋白質(zhì)低于機體目標(biāo)需要量的60%，通過補充性PN（SPN）增加能量及蛋白質(zhì)攝入量，以減低或避免喂養(yǎng)不足，改善臨床結(jié)局（證據(jù)A，強推薦，98.6%）。
推薦意見43：對于腸功能衰竭、短腸綜合征、腸缺血、高流量瘺及腹腔間隔室綜合征等患者，建議使用PN（證據(jù)B，強推薦，96.8%）。
推薦意見44：PN可改善晚期腫瘤患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)（證據(jù)C，弱推薦，96.8%）。
既往研究發(fā)現(xiàn)使用PN的患者比使用EN會出現(xiàn)更高的感染率、更長的住院時間、更高的費用，甚至增加病死率［202］，因此多數(shù)指南推薦對于有腸道功能的患者更應(yīng)該使用EN［54，164］。但近期有部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)PN導(dǎo)致感染的原因可能是過度喂養(yǎng)，并非PN本身［202-203］。同時，許多患者由于疾病或治療的原因，EN常難以達到機體每日的實際需要量，因此造成機體能量或蛋白質(zhì)的不足，這些情況在重癥患者中尤為明顯。一項包含29個國家2 920例重癥患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，單純給予EN后患者熱量及蛋白質(zhì)充足率分別為63.4%和59.3%，顯著低于PN組患者（81.2%和80.1%，P<0.001）［204］。Yeh等［205］對外科ICU單純給予EN時間超過3 d的患者進行研究，結(jié)果顯示能量和蛋白質(zhì)供給明顯不足，而喂養(yǎng)不足同樣是不良臨床結(jié)局的重要因素。因此，在EN不能滿足患者的能量和蛋白質(zhì)需要時，通過PN補充不足部分的能量及蛋白質(zhì)已得到臨床及國內(nèi)外指南的認(rèn)可［23，54，183］。
合理的PN治療可彌補因EN補充不足所造成的機體對能量和蛋白質(zhì)的需求，從而有利于維護組織的正常代謝和組織器官功能，特別是重癥狀態(tài)下細(xì)胞自噬的修復(fù)，從而改善患者的臨床結(jié)局［206］。Bauer等［207］研究顯示，與EN聯(lián)合安慰劑組相比，經(jīng)過7 d的營養(yǎng)支持治療，EN聯(lián)合PN組促進蛋白質(zhì)合成并縮短住院時間，但90 d病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2020年發(fā)表的一篇系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，當(dāng)EN不能滿足重癥成人患者的能量需求時，SPN在增加能量和蛋白質(zhì)攝入的同時，可降低醫(yī)源性感染及ICU病死率［208］。因此，盡管SPN的使用存在一些爭議，但對于無法耐受EN或者EN無法達到目標(biāo)需要量60%以上的患者，SPN仍然是重要的營養(yǎng)支持治療方式。
對于腸梗阻、明顯腸缺血、高流量瘺、嚴(yán)重腸道出血及腹腔間室綜合征等重癥患者建議先行PN，暫緩EN［183］。腫瘤晚期的患者多數(shù)存在吞咽困難甚至惡性腸梗阻，PN可延長生存時間［209］。近期一項RCT研究表明，PN治療可以明顯改善胃腸道腫瘤晚期患者的生活質(zhì)量［210］。
問題27：如何確定PN的啟動時機？
推薦意見45：對于營養(yǎng)風(fēng)險較高的患者（NRS 2002≥5分，NUTRIC≥6分），若48~72 h內(nèi)EN無法滿足機體需要的能量及蛋白質(zhì)的60%時，建議給予SPN；對于胃腸功能嚴(yán)重障礙且不能使用EN的重度營養(yǎng)不良患者，建議盡早啟動PN（證據(jù)B，強推薦，98.2%）。
推薦意見46：對于低營養(yǎng)風(fēng)險的患者（3分≤NRS 2002<5分或NUTRIC<6分），EN支持治療7 d后仍未能達到60%目標(biāo)喂養(yǎng)量時，應(yīng)給予SPN（證據(jù)A，強推薦，99.3%）。
如何確定PN的最佳啟動時機是腸外腸內(nèi)營養(yǎng)領(lǐng)域爭論和關(guān)注的熱點，不同國際營養(yǎng)學(xué)會指南在PN啟動時機的推薦意見上也不完全一致。ESPEN指南推薦，實施EN 2~3 d后能量和蛋白質(zhì)仍未達到目標(biāo)量時，應(yīng)在48 h內(nèi)啟動PN［211］。ASPEN指南認(rèn)為，無論營養(yǎng)風(fēng)險如何，EN提供的能量和蛋白質(zhì)無法達到目標(biāo)需要量的60%時，應(yīng)該在1周后啟動PN［18］。Casaer等［212］的研究顯示，EN供給不足的患者，入住ICU后晚期（入住ICU后第8天）給予SPN治療的患者比早期（第3天）的住院時間更短，且感染發(fā)生率、住院費用等也較早期組更低；但由于該研究選取的患者中60%均有心臟手術(shù)史，且排除了BMI<20 kg/m2的患者等原因，其結(jié)論存在爭議。一篇包含4項RCT、2項觀察性研究的系統(tǒng)評價中，在其他并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率上，早期進行SPN（<48 h）較晚期（>8 d）無明顯優(yōu)勢；其中一項RCT研究發(fā)現(xiàn)晚期給予SPN的患者ICU住院時間更短，考慮到PN費用較高等問題，不推薦早期實施SPN［213］。Doig等［214］一項RCT研究發(fā)現(xiàn)早期給予重癥患者PN治療可降低氣管插管的天數(shù)；與晚期PN組比較，生存時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有研究將患者隨機分為EN和PN組，兩組均在第3天開始給予營養(yǎng)干預(yù)，均維持5 d，結(jié)果顯示兩組患者30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義［215］。另有研究顯示對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要機械通氣的重癥患者來說，早期EN組與早期PN組的死亡率與感染率差別無統(tǒng)計學(xué)意義，而EN組患者的胃腸道并發(fā)癥的風(fēng)險更高［216］。Gao等［217］最新發(fā)表的RCT研究顯示，早期SPN（72 h內(nèi)）可減少腹部手術(shù)患者的術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生。
由于重癥患者的個體差異較大，導(dǎo)致PN啟動時機的結(jié)論不一致。目前多種評估工具將患者分為低風(fēng)險和高風(fēng)險營養(yǎng)不良組，例如NRS 2002和NUTRIC評分［218］。一項關(guān)于317例急診腹部手術(shù)的重癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，對于mNUTRIC評分≥5或BMI<18.5 kg/m2的高危險組患者，48 h內(nèi)給予SPN的患者30 d死亡率及院內(nèi)死亡率顯著低于晚期組（>8 d）；而兩組肺炎等感染性并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而早期或晚期給予SPN對低危險組患者的臨床結(jié)局并無影響［219］。AGIⅢ級的患者建議盡早啟動全PN（TPN）［38］。
問題28：如何確定PN處方中葡萄糖與脂肪供能的比例？
推薦意見47：重癥或外科術(shù)后患者急性期應(yīng)避免過高的糖脂比，以免加重糖代謝紊亂，脂肪供能一般為非蛋白熱卡的30%~50%（證據(jù)B，強推薦，99.6%）。
葡萄糖、脂肪乳劑是PN處方中主要的供能物質(zhì)，一般建議脂肪供給為1.0~1.5 g·kg-1·d-1，葡萄糖為3.0~5.0 g·kg-1·d-1，糖脂比通常為60/40或70/30，重癥患者可達50/50，且有脂肪供能達60%的報道［220］。這是由于重癥或外科術(shù)后患者常合并應(yīng)激性高血糖，與應(yīng)激狀態(tài)下葡萄糖氧化代謝障礙、糖異生增強及胰島素抵抗、外周組織糖利用障礙有關(guān)，尤其急性期早期（入住ICU后1~3 d內(nèi)），過多葡萄糖攝入可加重糖代謝紊亂與器官功能損害。一項多中心、前瞻性隨機研究納入47例接受TPN的重癥患者，結(jié)果表明高糖脂比（80/20）較低糖脂比（50/50）僅有輕微的節(jié)氮效應(yīng)，但血糖及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶明顯升高［221］。因此，重癥患者PN時需適當(dāng)降低糖脂比，避免葡萄糖攝入過多而加重糖代謝紊亂，并在監(jiān)測血糖的情況下應(yīng)用胰島素控制血糖。PN時還需注意控制葡萄糖輸注速率（2~2.5 mg·kg-1·min-1），葡萄糖輸注速度>4 mg·kg-1·min-1（5.7 g·kg-1·d-1）時，增加機體氧化代謝的負(fù)擔(dān)，造成肝臟脂肪變性。一項納入44例長期PN患者的研究發(fā)現(xiàn)，59.1%的患者發(fā)生PN相關(guān)性肝?。≒NALD），多元回歸分析顯示碳水化合物攝入是發(fā)生PNALD的獨立危險因素之一［222］。因此即便是非ICU患者，長期PN時亦需監(jiān)測肝功能以調(diào)整糖脂比，減少PN相關(guān)的肝損傷。氨基酸作為機體的氮源，建議以足量的非蛋白熱卡供給為基礎(chǔ)，避免浪費；推薦使用不含亞硫酸鹽類抗氧化劑的復(fù)方氨基酸制劑以減少肝損害。
問題29：PN處方中脂肪乳劑如何選擇？
推薦意見48：與大豆油長鏈脂肪乳劑相比，中/長鏈脂肪乳劑可改善脂代謝、減輕免疫抑制反應(yīng)；結(jié)構(gòu)脂肪乳劑可均衡代謝，保護肝功能；魚油脂肪乳劑可調(diào)控機體炎癥反應(yīng)，改善器官功能；橄欖油脂肪乳劑可減輕脂質(zhì)過氧化；多種油脂肪乳劑（SMOF）優(yōu)化脂肪酸配方，利于臨床獲益（證據(jù)B，弱推薦，98.9%）。
脂肪乳劑可為機體供能并提供必需脂肪酸，減少高糖輸注相關(guān)的代謝性并發(fā)癥。一項系統(tǒng)評價證實使用含脂肪乳劑的PN可顯著降低營養(yǎng)不良的外科患者術(shù)后并發(fā)癥［223］。盡管PN處方中常規(guī)推薦使用脂肪乳劑，但對于有嚴(yán)重高脂血癥或脂代謝障礙的患者，應(yīng)根據(jù)患者的代謝狀況決定是否應(yīng)用脂肪乳劑，且應(yīng)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險與獲益。大豆油來源的長鏈脂肪乳劑的臨床耐受性較好，居PN處方量之首，但其富含ω-6 PUFA，體內(nèi)代謝會產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子，促進血小板聚集，抑制淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的增殖和活性，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失衡、免疫功能受損。與長鏈脂肪酸相比，中鏈脂肪酸水溶性更強，更易被脂肪酶水解，在血液循環(huán)中的清除速度更快，半衰期僅為長鏈脂肪酸的一半；且不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運，直接進入肝臟線粒體進行氧化分解；還可刺激胰島β-細(xì)胞釋放胰島素，改善機體對葡萄糖的利用，減少糖異生，有顯著的節(jié)氮效應(yīng)；此外還可減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生、維持細(xì)胞膜磷脂構(gòu)成，避免免疫及吞噬細(xì)胞功能受抑制。由于中鏈脂肪酸是飽和脂肪酸，且不含必需脂肪酸，因此臨床上多使用中/長鏈脂肪乳以兼顧兩者的特點，其中結(jié)構(gòu)脂肪乳通過水解再酯化的工藝，使脂肪酸的水解速度更均勻，有利于脂肪廓清和保護肝功能。Li等［224］納入32項研究共1 944例患者的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，在接受PN治療的中國患者中，與物理混合的中/長鏈脂肪乳相比，結(jié)構(gòu)脂肪乳劑可改善肝功能、營養(yǎng)狀況和免疫功能，縮短住院時間并減少不良事件發(fā)生。魚油脂肪乳中富含ω-3 PUFA，有獨特的抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，多個研究證實其能減少外科患者炎性因子水平，降低感染發(fā)生率，并縮短住院時間，維護器官功能［225-227］。橄欖油脂肪乳中包括80%的橄欖油和20%的大豆油，其脂肪酸的構(gòu)成為73% ω-9 PUFA、11%多不飽和脂肪酸和16%的飽和脂肪酸，可減輕脂質(zhì)過氧化，保護線粒體和細(xì)胞［228］。SMOF中包括30%的大豆油、30%椰子油、25%橄欖油、15%魚油和維生素E，優(yōu)化脂肪酸配方有利于脂肪廓清，改善臨床結(jié)局［229-230］。
問題30：PN處方中是否需要常規(guī)添加谷氨酰胺（Gln）雙肽？
推薦意見49：外科和重癥患者腸道無法進行喂養(yǎng)時，PN添加Gln雙肽可維護腸黏膜屏障功能和免疫功能，減少感染性并發(fā)癥（證據(jù)A，強推薦，97.8%）。
推薦意見50：合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙和休克的重癥患者，不建議補充Gln雙肽（證據(jù)A，強推薦，99.3%）。
通過PN途徑添加的Gln多采用雙肽的劑型，多項RCT研究推薦Gln雙肽補充劑量為0.3~0.5 g·kg-1·d-1，不超過氨基酸總量的30%。兩項系統(tǒng)評價中，一項納入14個RCT研究共587例外科患者，一項納入40個RCT研究共約2 000例患者，均提示經(jīng)腸外途徑補充Gln雙肽可降低感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生并減少住院時間［231-232］。另一項系統(tǒng)評價納入117個RCT研究共計9 933例ICU患者，其結(jié)果顯示PN添加Gln雙肽可減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生，對病死率與ICU住院時間無影響［233］。而合并嚴(yán)重器官功能障礙的患者，尤其是膿毒癥休克或合并肝、腎功能不全者，補充Gln易增加重癥患者的病死率［234］，Gln濃度過低（<400 μmol/L）或過高（≥700 μmol/L）病死率均明顯升高［235］。因此，合并多器官功能障礙的重癥患者，尤其是肝、腎功能衰竭者，不宜補充Gln；在監(jiān)測Gln濃度下實現(xiàn)個體化的補充，可能獲得更好的臨床結(jié)果［236］。
問題31：PN處方中是否需添加ω-3 PUFA？
推薦意見51：需要PN的外科和重癥患者，添加ω-3 PUFA有助于調(diào)控炎癥反應(yīng)，降低感染發(fā)生率，縮短住院時間（證據(jù)A，強推薦，97.8%）。
大量研究顯示ω-3 PUFA參與炎癥反應(yīng)的調(diào)控，且與補充劑量（0.1~0.2 g·kg-1·d-1）和ω-6/ω-3 PUFA比例有關(guān)。正常PN中都有脂肪乳，以ω-6 PUFA為主，一項系統(tǒng)評價納入31個RCT研究包含1 450例患者，結(jié)果顯示補充低比例的ω-6/ω-3 PUFA（2.5∶1）明顯降低腫瘤壞死因子α（TNF-α）和白細(xì)胞介素6（IL-6）水平［237］。因此，重癥患者PN添加ω-3 PUFA有調(diào)控炎癥反應(yīng)、改善機體免疫功能的作用。一項系統(tǒng)評價共納入13個RCT研究892例患者，術(shù)后均接受添加ω-3 PUFA的PN治療，結(jié)果顯示減少了術(shù)后感染性并發(fā)癥并降低住院時間［238］。近年發(fā)表的系統(tǒng)評價納入了49個RCT研究包括外科、ICU住院患者，其中70%以上的能量供給來源于PN，結(jié)果顯示添加ω-3 PUFA（ω-6/ω-3 PUFA=2~4/1）的PN感染風(fēng)險降低了40%，減少ICU停留時間與住院總時間；且部分RCT研究顯示膿毒癥發(fā)生風(fēng)險降低了56%，但對病死率無影響［225］。
問題32：“全合一”PN有哪些臨床優(yōu)勢？
推薦意見52：與單瓶輸注相比，“全合一”PN可減少代謝性并發(fā)癥的發(fā)生，降低相關(guān)感染風(fēng)險，更符合機體生理代謝過程，是PN建議的應(yīng)用模式（證據(jù)B，強推薦，98.9%）。
與單瓶輸注相比較，“全合一”PN中各種營養(yǎng)成分充分混合，使之達到合理的配比，更加符合病理生理需求，有利于機體的合成代謝需要［220］。能量物質(zhì)和氨基酸同時輸注可避免氨基酸作為能源物質(zhì)被消耗，這種輸注方式避免了某一階段某種營養(yǎng)物質(zhì)輸入較多而另一種（些）營養(yǎng)物質(zhì)輸注較少時而產(chǎn)生的不良反應(yīng)。充分混勻的營養(yǎng)物質(zhì)可以使各營養(yǎng)劑相互稀釋，降低整體滲透壓，減少對靜脈的刺激。此外“全合一”溶液中的氨基酸分子可吸附在油水界面上，增強了乳糜微粒的機械屏障，增強脂肪乳劑的穩(wěn)定性。
“全合一”PN可避免更換輸液瓶和插入導(dǎo)氣針，使用方便，有效降低臨床操作時產(chǎn)生的污染和氣栓的風(fēng)險，減少血流感染的發(fā)生［239］。Pan等［240］研究證實，與無營養(yǎng)治療相比，“全合一”模式可使治療相關(guān)的不良事件發(fā)生率減少44%，而單瓶輸注則明顯增加不良事件的發(fā)生。
問題33：PN多腔袋（MCB）的特點和臨床優(yōu)勢？
推薦意見53：MCB有多種規(guī)格，均具有處方較為合理、嚴(yán)格的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和即開即用等特點，減少處方和配置錯誤，降低微生物污染和血流感染的發(fā)生，滿足多數(shù)患者的PN需求；規(guī)范使用MCB可節(jié)省人力成本，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，有較好的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益（證據(jù)B，強推薦，98.3%）。
推薦意見54：對于需嚴(yán)格限制液體和電解質(zhì)攝入、存在嚴(yán)重的代謝紊亂、有特殊營養(yǎng)素和液體量需求的患者，建議給予院內(nèi)配制的個體化PN處方（證據(jù)C，強推薦，99.3%）。
“全合一”PN混合液包括處方生成后在靜脈用藥調(diào)配中心完成的“院內(nèi)配置”和工業(yè)化生產(chǎn)的PN MCB兩種形式，適合不同的患者。PN MCB也稱即用型預(yù)混式MCB，MCB制劑中一般包含所有的宏營養(yǎng)素和部分微營養(yǎng)素，其處方原則源于PN臨床應(yīng)用實踐。MCB的生產(chǎn)過程有嚴(yán)格的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，即開即用，簡單方便?！霸簝?nèi)配置”PN混合液由于需要將十余種制劑混合，即使有標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，PN混合配制過程中發(fā)生差錯的風(fēng)險也較高。文獻報道手工配制的差錯率為37%，自動配制為22%，主要表現(xiàn)為遺漏藥物、成分劑量錯誤等［241］。MCB制劑簡化了配置過程，可不加藥或僅需添加少許維生素和電解質(zhì)，減少了處方生成和配置差錯。陳偉等［242］研究證實，目前國內(nèi)MCB制劑可滿足大部分住院患者PN的處方需求。但對于一些特殊人群（如兒童、老年患者）及特殊疾病狀態(tài)的患者，應(yīng)給予以病情為指導(dǎo)的個體化營養(yǎng)治療［243］。
由于MCB混合后即可使用，簡化了靜脈藥物配置過程。雖然“院內(nèi)配置”PN在符合《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》要求的靜脈用藥調(diào)配中心進行配置，但環(huán)境和靜脈制劑包裝材料中產(chǎn)生的微粒，不可避免地會帶入PN混合液中；特別是環(huán)境中的微生物，如細(xì)菌、病毒和真菌等，在配置過程中易污染PN混合液，導(dǎo)致血流感染的發(fā)生。美國一項回顧性研究統(tǒng)計了2005年1月1日至2007年12月31日期間接受PN的68 984例住院患者，比較組間血流感染發(fā)生率的差異：MCB組和PN組（接受醫(yī)院內(nèi)或外部集中配制中心配制）的血流感染發(fā)生率分別為17.5%和26.6%［244］。Turpin等［245］回顧性研究分析2009年10月至2011年4月期間住院并接受PN治療的1 995例患者，發(fā)現(xiàn)使用單瓶/多瓶序貫輸注和“院內(nèi)配制”的PN患者，血流感染的發(fā)生風(fēng)險分別為使用MCB的2.46倍和1.84倍。
MCB與“院內(nèi)配置”相比，可減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生并節(jié)省人力成本。系統(tǒng)評價證實與“院內(nèi)配置”及多瓶輸注相比，MCB療效更佳并減少人力成本，具有較好的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益［246］。Durand-Zaleski等［247］通過對菌血癥的住院花費和TPN直接成本建模發(fā)現(xiàn)，當(dāng)菌血癥每日風(fēng)險絕對降低達到0.3%的閾值時，MCB即可產(chǎn)生凈收益。Yu等［248］研究證實了MCB的有效性和安全性，且臨床使用方便，節(jié)省時間。Turpin等［245］研究發(fā)現(xiàn)住院患者使用MCB不會增加治療成本，其原因可能與使用MCB后感染的風(fēng)險降低有關(guān)。
問題34：PN處方中是否應(yīng)包括多種維生素和微量元素？
推薦意見55：PN處方中應(yīng)添加常規(guī)劑量的多種維生素和微量元素及電解質(zhì)；添加時應(yīng)考慮與營養(yǎng)液中其他成分相容性和制劑的穩(wěn)定性（證據(jù)C，強推薦，99.6%）。
電解質(zhì)、維生素及微量元素是PN重要的組成成分，對維持機體水、電解質(zhì)和酸堿平衡、保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定起著十分重要的作用，這些添加劑應(yīng)根據(jù)穩(wěn)定性和相容性數(shù)據(jù)在無菌條件下完成。MCB可在輸注前由經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的護理人員進行添加。PN微量元素的補充，建議優(yōu)先選擇銅含量較低、硒含量較高，滲透壓較低，且輸注時間更靈活的多種微量元素制劑，以便滿足各種患者的治療需求。應(yīng)每日常規(guī)添加多種維生素，推薦使用包含人體所必需的脂溶性維生素和水溶性維生素，可減少配液步驟，減少污染風(fēng)險，提高用藥安全。在某些需要補充超出正常劑量的電解質(zhì)、維生素或微量元素的特定情況下，應(yīng)采用易于使用且經(jīng)過驗證的方法檢查其穩(wěn)定性（如混合物中的油/水穩(wěn)定性）［220］。建議使用有機鈣和磷鹽配制PN溶液，以防沉淀［249］。為減少藥物不相容性，建議維生素在輸注周期結(jié)束時添加或單獨使用［250］。
問題35：如何選擇PN的輸注途徑？
推薦意見56：應(yīng)根據(jù)混合后的PN液滲透壓摩爾濃度選擇外周靜脈（≤900 mOsm/L）或中心靜脈輸注（>900 mOsm/L）；建議使用公式估算成人PN液滲透壓摩爾濃度（證據(jù)B，強推薦，99.3%）。
推薦意見57：中心靜脈導(dǎo)管尖端應(yīng)放置在右心房與上腔靜脈交界處的水平，右側(cè)入路優(yōu)先于左側(cè)入路，以降低血栓形成風(fēng)險；單腔靜脈導(dǎo)管可降低導(dǎo)管阻塞或感染的發(fā)生率；經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的穿刺風(fēng)險較低，感染性并發(fā)癥較少，是較長時間PN輸注的主要途徑（證據(jù)B，強推薦，98.6%）。
滲透壓摩爾濃度是每升溶液中含有滲透活性粒子（分子或離子）的數(shù)量（毫摩爾），單位為mOsm/L或mOsm/kg。正常人體血液的滲透壓摩爾濃度范圍為285~310 mOsm/kg，外周輸注高滲透壓摩爾濃度的液體時，易發(fā)生血栓性靜脈炎，因而推薦滲透壓摩爾濃度≤900 mOsm/L的PN液體可經(jīng)外周靜脈輸注；而>900 mOsm/L則應(yīng)通過中心靜脈輸注［23，251］。滲透壓摩爾濃度可使用冰點滲透壓儀測定，也可通過公式估算。推薦簡便公式估算PN液體的滲透壓摩爾濃度，即［葡萄糖（g）×5+氨基酸（g）×10+20%脂肪乳（g）×（1.3~1.5）+電解質(zhì)（mmol）］/總體積（L）［252］。當(dāng)添加藥品后，PN MCB的滲透壓摩爾濃度需重新判斷，靜脈輸注時，需確保同一靜脈通路的藥物相容性，必要時咨詢臨床藥師。
國內(nèi)共識推薦中心靜脈血管通路裝置可作為PN的主要輸注途徑［253］。經(jīng)皮穿刺的中心靜脈置管適合重癥患者，首選鎖骨下靜脈途徑，建議使用時間<30 d；經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）穿刺風(fēng)險較低，感染性并發(fā)癥較少，是較長時間（>30 d）PN輸注的主要途徑［23］。近年的系統(tǒng)評價顯示，與隧道式中心靜脈置管和輸液港相比，PICC不會增加導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率［254-255］。無論是通過頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或是PICC途徑，均應(yīng)將導(dǎo)管的尖端放置于右心房和上腔靜脈的交界水平（相當(dāng)于右側(cè)第3肋骨上緣水平），以減少血栓并發(fā)癥的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)右側(cè)置管較左側(cè)置管降低了靜脈血栓形成的風(fēng)險［256-257］。有文獻報道，多腔中心靜脈導(dǎo)管較單腔導(dǎo)管更易發(fā)生感染［258-259］。
問題36：如何使用PN輸注泵？
推薦意見58：建議采用循環(huán)輸注法實施PN，有條件者使用輸液泵控制輸注速度；與固定輸液泵相比，便攜式泵可提高家庭PN（HPN）者的生活質(zhì)量（證據(jù)D，弱推薦，98.9%）。
PN的輸注通常采用循環(huán)輸注法，即選擇每天在同一時間段內(nèi)輸注營養(yǎng)液，同時監(jiān)測機體對葡萄糖和液體量的耐受情況［260］。PN液輸注的速度應(yīng)快慢適宜，根據(jù)不同情況控制在8~20 h/d，有利于減少代謝性并發(fā)癥的發(fā)生。輸液泵的引入是PN安全管理的主要原因之一。作為一種醫(yī)療設(shè)備，它可將營養(yǎng)物質(zhì)以可控的量和速度輸送到患者體內(nèi)。PN為高滲性液體且液體量較大，包含較高濃度的葡萄糖和鉀離子等電解質(zhì)，快速給藥或“自由流動”會對患者造成嚴(yán)重的傷害［252］。因此，應(yīng)盡可能使用輸液泵來管理和監(jiān)控PN的輸送。輸注過程中一旦出現(xiàn)故障或液體即將輸注完畢，儀器會自動報警，保證了輸液的安全，對夜間輸液的患者尤為重要［260］。
兩項使用便攜式可移動輸液泵的研究發(fā)現(xiàn)，便攜式輸液泵為HPN患者提供了自行輸液的機會，增加了其參加社交活動和工作的可能性，并提高了生活質(zhì)量。如果可移動輸液泵不可用或不適用，帶有靜脈支架的標(biāo)準(zhǔn)容量泵也是一種替代方案［261-262］。
問題37：如何處理PN并發(fā)癥？
推薦意見59：PN相關(guān)感染性并發(fā)癥多由于靜脈導(dǎo)管、腸源性和配置過程污染，規(guī)范選擇導(dǎo)管途徑和標(biāo)準(zhǔn)化維護、盡可能恢復(fù)腸內(nèi)喂養(yǎng)是預(yù)防感染的重要舉措；預(yù)防性應(yīng)用抗生素對預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染無益（證據(jù)B，強推薦，99.6%）。
推薦意見60：較長時間PN治療易發(fā)生PNALD，盡早啟動腸內(nèi)喂養(yǎng)、優(yōu)化PN處方、控制感染及合理使用保肝藥物是防治的重要方法（證據(jù)B，強推薦，99.3%）。
隨著PN使用時間的延長，感染幾率勢必增加，PN的感染性并發(fā)癥多由于靜脈導(dǎo)管、腸源性、配置或加藥過程污染，輸注葡萄糖導(dǎo)致的高血糖也是其原因之一［244，263］。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）是PN治療時最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重時可導(dǎo)致感染性休克甚至死亡。研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管相關(guān)性感染的主要感染源來自于導(dǎo)管接頭處，局部或全身預(yù)防性應(yīng)用抗生素對預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染并無優(yōu)勢［264］。一項HPN回顧性研究發(fā)現(xiàn)，通過中心靜脈導(dǎo)管采集血樣是CRBSI發(fā)生的重要危險因素之一［265］。另一項回顧性研究分析了452個用于抗生素給藥的完全植入性中心靜脈裝置，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過該裝置進行常規(guī)血液采樣與血管堵塞、血栓形成和感染所致的血管裝置移除有關(guān)［266］。
長期TPN可損害腸黏膜屏障功能，腸道細(xì)菌移位引起腸源性感染。規(guī)范靜脈導(dǎo)管管理和規(guī)范使用EN是減少PN感染性并發(fā)癥的關(guān)鍵措施［253］。靜脈藥物配置過程中PN液污染，是導(dǎo)致血流感染的重要因素，而工業(yè)化生產(chǎn)的MCB導(dǎo)致的感染較少。兩項關(guān)于MCB與“院內(nèi)配置”對比的回顧性研究均提示前者在減少血流感染方面的優(yōu)勢［244-245］。一項RCT研究顯示，MCB組血液感染和中央靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染人數(shù)均顯著低于院內(nèi)配置組［267］。
長期PN易引起肝功能損害，即PNALD，其病理生理改變主要為淤膽和肝臟脂肪浸潤，臨床表現(xiàn)為膽汁淤積、肝酶譜升高和黃疸，嚴(yán)重者可導(dǎo)致不可逆的肝損害，甚至引起肝衰竭及死亡［268］。PNALD是多因素綜合作用的結(jié)果，包括原發(fā)疾病的影響、胃腸道長時間缺乏食物刺激、膽汁淤積、長期過高的能量供給，葡萄糖、脂肪與氮量的配比不合理及營養(yǎng)制劑中的某些成分的影響等。為減少肝功能損害的發(fā)生，應(yīng)避免長時間過高熱量及過量葡萄糖的攝入，適當(dāng)調(diào)整PN處方，如使用中/長鏈或結(jié)構(gòu)脂肪乳劑或魚油脂肪乳劑［269-270］。Xu等［271］在15例接受HPN且伴有PNALD的患者中用魚油替代部分大豆油脂肪乳，發(fā)現(xiàn)有12例4周內(nèi)直接膽紅素恢復(fù)正常，4周后總膽紅素和直接膽紅素水平均較基線顯著下降，所有患者的肝功能和脂肪酸均有改善，連續(xù)的肝活檢標(biāo)本均顯示進行性的組織學(xué)改善。?；撬峥膳c膽汁酸結(jié)合預(yù)防膽汁淤積，對于重癥、大手術(shù)和短腸綜合征等牛磺酸水平較低的患者，外源性補充效果更佳［272］。在允許的情況下，盡可能保持經(jīng)口進食或經(jīng)胃腸道支持喂養(yǎng)，補充熊去氧膽酸等利膽藥物以減少膽汁淤積均可減少肝功能損害的發(fā)生［273］。
本指南在制定過程中參考了最新的研究進展及相關(guān)指南，并通過專家組多次討論審閱而最終成稿，為臨床醫(yī)生提供參考。本指南僅代表參與編寫討論專家的觀點，不具備法律效力。指南發(fā)布后，CSPEN將隨時關(guān)注相關(guān)領(lǐng)域的證據(jù)變化情況，按照指南方法學(xué)要求，每年回顧相關(guān)推薦意見的證據(jù)變化，根據(jù)變化情況組織本領(lǐng)域?qū)＜覍ν扑]意見進行相應(yīng)修訂，一般情況下每3~5年對指南進行一次全面修訂。
本指南制定專家委員會名單
執(zhí)筆者：楊樺（重慶市人民醫(yī)院普外科）；朱明煒（北普外科）；陳偉（北京協(xié)和醫(yī)院臨床營養(yǎng)科）；王新穎（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普外科）；余震（上海第十人民醫(yī)院普外科）；李增寧（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院臨床營養(yǎng)科）；周建平（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科）；周巖冰（青島大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科）；彭俊生（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院胃腸外科）；陳蓮珍（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部）；許紅霞（陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院臨床營養(yǎng)科）；李孟彬（第一附屬醫(yī)院胃腸外科）；江華（四川省人民醫(yī)院急診外科）；高純（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院胃腸外科）；梁斌（北京大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科）；邵春海（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院營養(yǎng)科）；周華（北京清華長庚醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）；賈震易（上海第六人民醫(yī)院普外科）
審定專家（按姓氏漢語拼音排序）：蔡常潔（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）；陳爾真（上海交通大學(xué)瑞金醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）；陳俊強（廣西醫(yī)科大學(xué)附一院胃腸外科）；陳志康（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院普外科）；崔紅元（北普外科）；黃河（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院普外科）；靖昌慶（山東省立醫(yī)院普外科）；康維明（北京協(xié)和醫(yī)院基本外科）；郎韌（首都醫(yī)科大學(xué)北京朝陽醫(yī)院肝膽外科）；李明松（廣州醫(yī)科大學(xué)附三院消化科）；李幼生（上海第九人民醫(yī)院普外科）；李元新（北京清華長庚醫(yī)院胃腸外科）；馬曉薇（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）；孟慶華（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院重癥肝病科）；秦環(huán)龍（上海第十人民醫(yī)院普外科）；沈威（南昌大學(xué)附二院胃腸外科）；沈賢（溫州醫(yī)科大學(xué)附一院普外科）；王烈（聯(lián)勤保障第900醫(yī)院普外科）；韋軍民（北普外科）；肖衛(wèi)東（陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院胃腸外科）；許愛國（鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）；閻慶輝（河北醫(yī)科大學(xué)附二院普通外科）；尤丕聰（天津醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）；張常華（中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院胃腸外科）；張片紅（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附二院臨床營養(yǎng)科）；張有成（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院普外科）；周業(yè)平（北京積水潭醫(yī)院燒傷外科）
學(xué)術(shù)秘書：陳麗如（北臨床營養(yǎng)科）；李融融（北京協(xié)和醫(yī)院臨床營養(yǎng)科）；章黎（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普外科）；陳國慶（重慶市人民醫(yī)院普外科）；王宇（四川省人民醫(yī)院急診外科）
利益沖突
所有作者均聲明不存在利益沖突
參考文獻（下滑查看）：
[1]陳耀龍, 楊克虎, 王小欽, 等. 中國制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則(2022版)[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2022, 102(10):697-703. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20211228-02911.
[2]BrouwersMC, KhoME, BrowmanGP, et al. AGREEⅡ: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care[J]. CMAJ, 2010, 182(18):E839-E842. DOI: 10.1503/cmaj.090449.
[3]GuyattGH, OxmanAD, VistGE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations[J]. BMJ, 2008, 336(7650):924-926. DOI: 10.1136/bmj.39489.470347.AD.
[4]蔣朱明, 張獻娜, 王怡, 等. 營養(yǎng)不良GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)第一步是營養(yǎng)篩查及按中國疾病代碼填寫營養(yǎng)風(fēng)險、營養(yǎng)不良于出院病案首頁等注意事項[J]. 中華臨床營養(yǎng)雜志, 2020, 28(5):257-267. DOI: 10.3760/cma.j.cn115822-20200920-00216.
[5]崔紅元, 朱明煒, 陳偉, 等. 中國老年住院患者營養(yǎng)狀態(tài)的多中心調(diào)查研究[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2021, 40(3):364-369. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2021.03.019.
[6]楊鑫, 崔紅元, 陳偉, 等. 普通外科病人住院期間營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良動態(tài)變化的多中心橫斷面調(diào)查[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2020, 27(5):270-273. DOI: 10.16151/j.1007-810x.2020.05.004.
[7]AbateSM, ChekoleYA, EstifanosMB, et al. Prevalence and outcomes of malnutrition among hospitalized COVID-19 patients: a systematic review and meta-analysis[J]. Clin Nutr ESPEN, 2021, 43:174-183. DOI: 10.1016/j.clnesp.2021.03.002.
[8]AhmedSI, JiangZM, NolanMT, et al. Impact of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk: a multicenter, prospective cohort study in Baltimore and Beijing teaching hospitals[J]. Nutrition, 2010, 26(11-12):1088-1093. DOI: 10.1016/j.nut.2009.08.027.
[9]ZhangH, WangY, JiangZM, et al. Impact of nutrition support on clinical outcome and cost-effectiveness analysis in patients at nutritional risk: a prospective cohort study with propensity score matching[J]. Nutrition, 2017, 37:53-59. DOI: 10.1016/j.nut.2016.12.004.
[10]Erratum to 'The impact of nutrition support on clinical outcome and cost-effectiveness analysis in patients at nutritional risk: a prospective cohort study with propensity score matching,' Nutrition (2017) 37C, 53-59[J]. Nutrition, 2017, 42:121. DOI: 10.1016/j.nut.2017.04.001.
[11]LomerM, CahillO, BaschaliA, et al. A multicentre study of nutrition risk assessment in adult patients with inflammatory bowel disease attending outpatient clinics[J]. Ann Nutr Metab, 2019, 74(1):18-23. DOI: 10.1159/000495214.
[12]KangJ, LiH, ShiX, et al. Efficacy of malnutrition screening tools in China for elderly outpatients[J]. Asia Pac J Clin Nutr, 2021, 30(1):1-6. DOI: 10.6133/apjcn.202103_30(1).0001.
[13]KangJ, LiH, ShiX, et al. Validation of the efficacy of the nutriscore for the nutritional screening of cancer patients in China[J]. BMC Cancer, 2022, 22(1):43. DOI: 10.1186/s12885-021-09135-2.
[14]JensenGL, CederholmT, CorreiaM, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition: a consensus report from the Global Clinical Nutrition Community[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2019, 43(1):32-40. DOI: 10.1002/jpen.1440.
[15]KondrupJ, RasmussenHH, HambergO, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials[J]. Clin Nutr, 2003, 22(3):321-336. DOI: 10.1016/s0261-5614(02)00214-5.
[16]JieB, JiangZM, NolanMT, et al. Impact of preoperative nutritional support on clinical outcome in abdominal surgical patients at nutritional risk[J]. Nutrition, 2012, 28(10):1022-1027. DOI: 10.1016/j.nut.2012.01.017.
[17]ZhuM, WeiJ, ChenW, et al. Nutritional risk and nutritional status at admission and discharge among Chinese hospitalized patients: a prospective, nationwide, multicenter study[J]. J Am Coll Nutr, 2017, 36(5):357-363. DOI: 10.1080/07315724.2017.1304293.
[18]TaylorBE, McClaveSA, MartindaleRG, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)[J]. Crit Care Med, 2016, 44(2):390-438. DOI: 10.1097/CCM.0000000000001525.
[19]許靜涌, 楊劍, 康維明, 等. 營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002臨床應(yīng)用專家共識(2018版)[J]. 中華臨床營養(yǎng)雜志, 2018, 26(3):131-135. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-635X.2018.03.001.
[20]RubensteinLZ, HarkerJO, SalvàA, et al. Screening for undernutrition in geriatric practice: developing the short-form mini-nutritional assessment (MNA-SF)[J]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2001, 56(6):M366-M372. DOI: 10.1093/gerona/56.6.m366.
[21]KaiserMJ, BauerJM, RamschC, et al. Validation of the mini nutritional assessment short-form (MNA-SF): a practical tool for identification of nutritional status[J]. J Nutr Health Aging, 2009, 13(9):782-788. DOI: 10.1007/s12603-009-0214-7.
[22]MuellerC, CompherC, EllenDM. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition screening, assessment, and intervention in adults[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2011, 35(1):16-24. DOI: 10.1177/0148607110389335.
[23]中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會老年營養(yǎng)支持學(xué)組. 中國老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指南(2020)[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2020, 39(2):119-132. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2020.02.002.
[24]StrattonRJ, HackstonA, LongmoreD, et al. Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the 'malnutrition universal screening tool' ('MUST') for adults[J]. Br J Nutr, 2004, 92(5):799-808. DOI: 10.1079/bjn20041258.
[25]CederholmT, BarazzoniR, AustinP, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition[J]. Clin Nutr, 2017, 36(1):49-64. DOI: 10.1016/j.clnu.2016.09.004.
[26]Machado Dos ReisA, MarchettiJ, Forte Dos SantosA, et al. NUTRIC score: isolated and combined use with the NRS-2002 to predict hospital mortality in critically ill patients[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2020, 44(7):1250-1256. DOI: 10.1002/jpen.1804.
[27]MajariK, ImaniH, HosseiniS, et al. Comparison of modified NUTRIC, NRS-2002, and MUST scores in iranian critically ill patients admitted to intensive care units: a prospective cohort study[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2021, 45(7):1504-1513. DOI: 10.1002/jpen.2031.
[28]AllardJP, KellerH, GramlichL, et al. GLIM criteria has fair sensitivity and specificity for diagnosing malnutrition when using SGA as comparator[J]. Clin Nutr, 2020, 39(9):2771-2777. DOI: 10.1016/j.clnu.2019.12.004.
[29]KakavasS, KarayiannisD, BouloubasiZ, et al. Global leadership initiative on malnutrition criteria predict pulmonary complications and 90-day mortality after major abdominal surgery in cancer patients[J]. Nutrients, 2020, 12(12):3726. DOI: 10.3390/nu12123726.
[30]BalciC, BolayirB, E?meM, et al. Comparison of the efficacy of the global leadership initiative on malnutrition criteria, subjective global assessment, and nutrition risk screening 2002 in diagnosing malnutrition and predicting 5-year mortality in patients hospitalized for acute illnesses[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2021, 45(6):1172-1180. DOI: 10.1002/jpen.2016.
[31]HainesKL, LaoW, NguyenBP, et al. Evaluation of malnutrition via modified GLIM criteria for in patients undergoing emergent gastrointestinal surgery[J]. Clin Nutr, 2021, 40(3):1367-1375. DOI: 10.1016/j.clnu.2020.08.026.
[32]SongHN, WangWB, LuoX, et al. Effect of GLIM-defined malnutrition on postoperative clinical outcomes in patients with colorectal cancer[J]. Jpn J Clin Oncol, 2022, 52(5):466-474. DOI: 10.1093/jjco/hyab215.
[33]TanS, WangJ, ZhouF, et al. Validation of GLIM malnutrition criteria in cancer patients undergoing major abdominal surgery: a large-scale prospective study[J]. Clin Nutr, 2022, 41(3):599-609. DOI: 10.1016/j.clnu.2022.01.010.
[34]許靜涌, 楊劍, 陳偉, 等. 老年腫瘤住院患者營養(yǎng)不良的橫斷面調(diào)查[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2019, 38(11):1298-1303. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2019.11.026.
[35]談善軍, 嚴(yán)明月, 王俊杰, 等. 營養(yǎng)不良診斷GLIM標(biāo)準(zhǔn)在國內(nèi)外的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望[J]. 中華臨床營養(yǎng)雜志, 2022, 30(1):53-60. DOI: 10.3760/cma.j.cn115822-20210512-00104.
[36]Soriano-MorenoDR, Dolores-MaldonadoG, Benites-BullónA, et al. Recommendations for nutritional assessment across clinical practice guidelines: a scoping review[J]. Clin Nutr ESPEN, 2022, 49:201-207. DOI: 10.1016/j.clnesp.2022.04.023.
[37]ReintamA, ParmP, KitusR, et al. Gastrointestinal symptoms in intensive care patients[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2009, 53(3):318-324. DOI: 10.1111/j.1399-6576.2008.01860.x.
[38]Reintam BlaserA, MalbrainML, StarkopfJ, et al. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems[J]. Intensive Care Med, 2012, 38(3):384-394. DOI: 10.1007/s00134-011-2459-y.
[39]LiH, LuJ, LiH, et al. Association between nutrition support and acute gastrointestinal injury in critically ill patients during the first 72 hours[J]. Clin Nutr, 2021, 40(1):217-221. DOI: 10.1016/j.clnu.2020.05.011.
[40]HuB, SunR, WuA, et al. Severity of acute gastrointestinal injury grade is a predictor of all-cause mortality in critically ill patients: a multicenter, prospective, observational study[J]. Crit Care, 2017, 21(1):188. DOI: 10.1186/s13054-017-1780-4.
[41]WangL, YangH, LvG, et al. Association of gastric antrum echodensity and acute gastrointestinal injury in critically ill patients[J]. Nutrients, 2022, 14(3):566. DOI: 10.3390/nu14030566.
[42]孫亞梅, 李楠. 對再喂養(yǎng)綜合征的認(rèn)識及高?；颊叩念A(yù)防[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2017, 26(2):231-233. DOI: 10.3969/j.issn.1006-5709.2017.02.031.
[43]da SilvaJ, SeresDS, SabinoK, et al. ASPEN consensus recommendations for refeeding syndrome[J]. Nutr Clin Pract, 2020, 35(2):178-195. DOI: 10.1002/ncp.10474.
[44]HakeamHA, MuliaHA, AzzamA, et al. Glargine insulin use versus continuous regular insulin in diabetic surgical noncritically ill patients receiving parenteral nutrition: randomized controlled study[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2017, 41(7):1110-1118. DOI: 10.1177/0148607116644710.
[45]McCullochA, BansiyaV, WoodwardJM. Addition of insulin to parenteral nutrition for control of hyperglycemia[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2018, 42(5):846-854. DOI: 10.1177/0148607117722750.
[46]Sion-SaridR, CohenJ, HouriZ, et al. Indirect calorimetry: a guide for optimizing nutritional support in the critically ill child[J]. Nutrition, 2013, 29(9):1094-1099. DOI: 10.1016/j.nut.2013.03.013.
[47]ZusmanO, KaganI, BendavidI, et al. Predictive equations versus measured energy expenditure by indirect calorimetry: a retrospective validation[J]. Clin Nutr, 2019, 38(3):1206-1210. DOI: 10.1016/j.clnu.2018.04.020.
[48]中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會. 腸外營養(yǎng)多腔袋臨床應(yīng)用專家共識(2022)[J]. 中華外科雜志, 2022, 60(4):321-328. DOI: 10.3760/cma.j.cn112139-20211228-00624.
[49]WeijsPJ, LooijaardWG, BeishuizenA, et al. Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients[J]. Crit Care, 2014, 18(6):701. DOI: 10.1186/s13054-014-0701-z.
[50]FerrieS, Allman-FarinelliM, DaleyM, et al. Protein requirements in the critically ill: a randomized controlled trial using parenteral nutrition[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2016, 40(6):795-805. DOI: 10.1177/0148607115618449.
[51]NakamuraK, NakanoH, NarabaH, et al. High protein versus medium protein delivery under equal total energy delivery in critical care: a randomized controlled trial[J]. Clin Nutr, 2021, 40(3):796-803. DOI: 10.1016/j.clnu.2020.07.036.
[52]O′KeefeGE, SheltonM, QiuQ, et al. Increasing enteral protein intake in critically ill trauma and surgical patients[J]. Nutr Clin Pract, 2019, 34(5):751-759. DOI: 10.1002/ncp.10256.
[53]CompherC, BinghamAL, McCallM, et al. Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: the american society for parenteral and enteral nutrition[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2022, 46(1):12-41. DOI: 10.1002/jpen.2267.
[54]SingerP, BlaserAR, BergerMM, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit[J]. Clin Nutr, 2019, 38(1):48-79. DOI: 10.1016/j.clnu.2018.08.037.
[55]ChoiEY, ParkDA, ParkJ. Calorie intake of enteral nutrition and clinical outcomes in acutely critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2015, 39(3):291-300. DOI: 10.1177/0148607114544322.
[56]TianF, WangX, GaoX, et al. Effect of initial calorie intake via enteral nutrition in critical illness: a meta-analysis of randomised controlled trials[J]. Crit Care, 2015, 19(1):180. DOI: 10.1186/s13054-015-0902-0.
[57]TsaiJR, ChangWT, SheuCC, et al. Inadequate energy delivery during early critical illness correlates with increased risk of mortality in patients who survive at least seven days: a retrospective study[J]. Clin Nutr, 2011, 30(2):209-214. DOI: 10.1016/j.clnu.2010.09.003.
[58]HeylandDK, StephensKE, DayAG, et al. The success of enteral nutrition and ICU-acquired infections: a multicenter observational study[J]. Clin Nutr, 2011, 30(2):148-155. DOI: 10.1016/j.clnu.2010.09.011.
[59]KissCM, Byham-GrayL, DenmarkR, et al. The impact of implementation of a nutrition support algorithm on nutrition care outcomes in an intensive care unit[J]. Nutr Clin Pract, 2012, 27(6):793-801. DOI: 10.1177/0884533612457178.
[60]中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會, 營養(yǎng)風(fēng)險-不足-支持-結(jié)局-成本/效果多中心協(xié)作組, 張獻娜, 等. 營養(yǎng)風(fēng)險篩查和全球(營養(yǎng))領(lǐng)導(dǎo)人發(fā)起的營養(yǎng)不良診斷(GLIM)第二、三步流程(共識2020)[J]. 中華臨床營養(yǎng)雜志, 2020, 28(4):193-200. DOI: 10.3760/cma.j.cn115822-20200824-00199.
[61]DeLeggeMH, KellyAT. State of nutrition support teams[J]. Nutr Clin Pract, 2013, 28(6):691-697. DOI: 10.1177/0884533613507455.
[62]MistiaenP, Van den HeedeK. Nutrition support teams: a systematic review[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2020, 44(6):1004-1020. DOI: 10.1002/jpen.1811.
[63]叢明華, 李淑孌, 程國威, 等. 營養(yǎng)支持小組對于食管癌同步放化療患者作用的研究[J]. 中國腫瘤臨床, 2014, (18):1158-1162. DOI: 10.3969/j.issn.1000-8179.20141364.
[64]朱明煒, 陳麗如. 價值醫(yī)療理念下的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)療法[J]. 中華臨床營養(yǎng)雜志, 2022, 30(3):129-133. DOI: 10.3760/cma.j.cn115822-20220304-00043.
[65]MuscaritoliM, Krznari?Z, SingerP, et al. Effectiveness and efficacy of nutritional therapy: a systematic review following Cochrane methodology[J]. Clin Nutr, 2017, 36(4):939-957. DOI: 10.1016/j.clnu.2016.06.022.
[66]SchuetzP, SuloS, WalzerS, et al. Economic evaluation of individualized nutritional support in medical inpatients: secondary analysis of the effort trial[J]. Clin Nutr, 2020, 39(11):3361-3368. DOI: 10.1016/j.clnu.2020.02.023.
[67]ShaverAL, TufuorTA, NieJ, et al. Cost-effectiveness of nutrient supplementation in cancer survivors[J]. Cancers (Basel), 2021, 13(24):6276. DOI: 10.3390/cancers13246276.
[68]王沛. 我國醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療經(jīng)濟學(xué)評價的系統(tǒng)性綜述[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟研究, 2020, 37(7):16-21.
[69]StrattonRJ, EliaM. Encouraging appropriate, evidence-based use of oral nutritional supplements[J]. Proc Nutr Soc, 2010, 69(4):477-487. DOI: 10.1017/S0029665110001977.
[70]StreicherM, Themessl-HuberM, SchindlerK, et al. Who receives oral nutritional supplements in nursing homes? Results from the nutritionDay project[J]. Clin Nutr, 2017, 36(5):1360-1371. DOI: 10.1016/j.clnu.2016.09.005.
[71]DupuyC, de Souto BarretoP, GhisolfiA, et al. Indicators of oral nutritional supplements prescription in nursing home residents: a cross-sectional study[J]. Clin Nutr, 2016, 35(5):1047-1052. DOI: 10.1016/j.clnu.2015.07.015.
[72]CawoodAL, EliaM, StrattonRJ. Systematic review and meta-analysis of the effects of high protein oral nutritional supplements[J]. Ageing Res Rev, 2012, 11(2):278-296. DOI: 10.1016/j.arr.2011.12.008.
[73]CramerJT, Cruz-JentoftAJ, LandiF, et al. Impacts of high-protein oral nutritional supplements among malnourished men and women with sarcopenia: a multicenter, randomized, double-blinded, controlled trial[J]. J Am Med Dir Assoc, 2016, 17(11):1044-1055. DOI: 10.1016/j.jamda.2016.08.009.
[74]BaldwinC, SpiroA, AhernR, et al. Oral nutritional interventions in malnourished patients with cancer: a systematic review and meta-analysis[J]. J Natl Cancer Inst, 2012, 104(5):371-385. DOI: 10.1093/jnci/djr556.
[75]JiangW, DingH, LiW, et al. Benefits of oral nutritional supplements in patients with locally advanced nasopharyngeal cancer during concurrent chemoradiotherapy: an exploratory prospective randomized trial[J]. Nutr Cancer, 2018, 70(8):1299-1307. DOI: 10.1080/01635581.2018.1557222.
[76]DeutzNE, MathesonEM, MatareseLE, et al. Readmission and mortality in malnourished, older, hospitalized adults treated with a specialized oral nutritional supplement: a randomized clinical trial[J]. Clin Nutr, 2016, 35(1):18-26. DOI: 10.1016/j.clnu.2015.12.010.
[77]KnightSR, QureshiAU, DrakeTM, et al. The impact of preoperative oral nutrition supplementation on outcomes in patients undergoing gastrointestinal surgery for cancer in low-and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis[J]. Sci Rep, 2022, 12(1):12456. DOI: 10.1038/s41598-022-16460-4.
[78]EliaM, NormandC, LavianoA, et al. A systematic review of the cost and cost effectiveness of using standard oral nutritional supplements in community and care home settings[J]. Clin Nutr, 2016, 35(1):125-137. DOI: 10.1016/j.clnu.2015.07.012.
[79]EliaM, NormandC, NormanK, et al. A systematic review of the cost and cost effectiveness of using standard oral nutritional supplements in the hospital setting[J]. Clin Nutr, 2016, 35(2):370-380. DOI: 10.1016/j.clnu.2015.05.010.
[80]ZhongY, CohenJT, GoatesS, et al. The cost-effectiveness of oral nutrition supplementation for malnourished older hospital patients[J]. Appl Health Econ Health Policy, 2017, 15(1):75-83. DOI: 10.1007/s40258-016-0269-7.
[81]WirekoBM, BowlingT. Enteral tube feeding[J]. Clin Med (Lond), 2010, 10(6):616-619. DOI: 10.7861/clinmedicine.10-6-616.
[82]GeW, WeiW, ShuangP, et al. Nasointestinal tube in mechanical ventilation patients is more advantageous[J]. Open Med (Wars), 2019, 14:426-430. DOI: 10.1515/med-2019-0045.
[83]LiZ, QiJ, ZhaoX, et al. Risk-benefit profile of gastric vs transpyloric feeding in mechanically ventilated patients: a meta-analysis[J]. Nutr Clin Pract, 2016, 31(1):91-98. DOI: 10.1177/0884533615595593.
[84]LiuY, WangY, ZhangB, et al. Gastric-tube versus post-pyloric feeding in critical patients: a systematic review and meta-analysis of pulmonary aspiration-and nutrition-related outcomes[J]. Eur J Clin Nutr, 2021, 75(9):1337-1348. DOI: 10.1038/s41430-021-00860-2.
[85]ZhangZ, XuX, DingJ, et al. Comparison of postpyloric tube feeding and gastric tube feeding in intensive care unit patients: a meta-analysis[J]. Nutr Clin Pract, 2013, 28(3):371-380. DOI: 10.1177/0884533613485987.
[86]TaoZ, ZhangY, ZhuS, et al. A prospective randomized trial comparing jejunostomy and nasogastric feeding in minimally invasive mckeown esophagectomy[J]. J Gastrointest Surg, 2020, 24(10):2187-2196. DOI: 10.1007/s11605-019-04390-y.
[87]HolménA, HayamiM, SzaboE, et al. Nutritional jejunostomy in esophagectomy for cancer, a national register-based cohort study of associations with postoperative outcomes and survival[J]. Langenbecks Arch Surg, 2021, 406(5):1415-1423. DOI: 10.1007/s00423-020-02037-0.
[88]L?serC, AschlG, HébuterneX, et al. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition--percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG)[J]. Clin Nutr, 2005, 24(5):848-861. DOI: 10.1016/j.clnu.2005.06.013.
[89]StroudM, DuncanH, NightingaleJ. Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients[J]. Gut, 2003, 52 (Suppl 7):vii1-vii12. DOI: 10.1136/gut.52.suppl_7.vii1.
[90]HooperMH, MarikPE. Controversies and misconceptions in intensive care unit nutrition[J]. Clin Chest Med, 2015, 36(3):409-418. DOI: 10.1016/j.ccm.2015.05.013.
[91]Winnipeg Regional Health Authority. Adult Enteral Nutrition Clinical Practice Guideline[EB/OL]. (2017-03-04) [2022-09-10]. https://professionals.wrha.mb.ca/old/extranet/eipt/files/EIPT-34-005.pdf.
[92]MarikPE, ZalogaGP. Immunonutrition in critically ill patients: a systematic review and analysis of the literature[J]. Intensive Care Med, 2008, 34(11):1980-1990. DOI: 10.1007/s00134-008-1213-6.
[93]MesejoA, Montejo-GonzálezJC, Vaquerizo-AlonsoC, et al. Diabetes-specific enteral nutrition formula in hyperglycemic, mechanically ventilated, critically ill patients: a prospective, open-label, blind-randomized, multicenter study[J]. Crit Care, 2015, 19:390. DOI: 10.1186/s13054-015-1108-1.
[94]HanYY, LaiSR, PartridgeJS, et al. The clinical and economic impact of the use of diabetes-specific enteral formula on ICU patients with type 2 diabetes[J]. Clin Nutr, 2017, 36(6):1567-1572. DOI: 10.1016/j.clnu.2016.09.027.
[95]ZhangH, LiL, WuJ, et al. Enteral nutrition preparations for blood glucose variability and prognosis for severe acute pancreatitis with stress hyperglycemia[J]. Altern Ther Health Med, 2023, 29(1):163-169.
[96]SuzukiG, IchibayashiR, YamamotoS, et al. Effect of high-protein nutrition in critically ill patients: a retrospective cohort study[J]. Clin Nutr ESPEN, 2020, 38:111-117. DOI: 10.1016/j.clnesp.2020.05.022.
[97]CaiB, ZhuY, YiM, et al. Effect of supplementing a high-fat, low-carbohydrate enteral formula in COPD patients[J]. Nutrition, 2003, 19(3):229-232. DOI: 10.1016/s0899-9007(02)01064-x.
[98]ProbstP, OhmannS, KlaiberU, et al. Meta-analysis of immunonutrition in major abdominal surgery[J]. Br J Surg, 2017, 104(12):1594-1608. DOI: 10.1002/bjs.10659.
[99]HegaziRA, HusteadDS, EvansDC. Preoperative standard oral nutrition supplements vs immunonutrition: results of a systematic review and meta-analysis[J]. J Am Coll Surg, 2014, 219(5):1078-1087. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2014.06.016.
[100]AdiamahA, Sko?epaP, WeimannA, et al. The impact of preoperative immune modulating nutrition on outcomes in patients undergoing surgery for gastrointestinal cancer: a systematic review and meta-analysis[J]. Ann Surg, 2019, 270(2):247-256. DOI: 10.1097/SLA.0000000000003256.
[101]BragaM, GianottiL. Preoperative immunonutrition: cost-benefit analysis[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2005, 29(1Suppl):S57-S61. DOI: 10.1177/01486071050290S1S57.
[102]StricklandA, BroganA, KraussJ, et al. Is the use of specialized nutritional formulations a cost-effective strategy? A national database evaluation[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2005, 29(1Suppl):S81-S91. DOI: 10.1177/01486071050290S1S81.
[103]Chevrou-SéveracH, PingetC, CerantolaY, et al. Cost-effectiveness analysis of immune-modulating nutritional support for gastrointestinal cancer patients[J]. Clin Nutr, 2014, 33(4):649-654. DOI: 10.1016/j.clnu.2013.09.001.
[104]李卡, 郭海燕, 張靜, 等. 術(shù)前使用免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)對結(jié)直腸癌病人術(shù)后營養(yǎng)和并發(fā)癥影響的前瞻性研究[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2014, 21(6):329-332. DOI: 10.16151/j.1007-810x.2014.06.003.
[105]YuH, SuX, LeiT, et al. Effect of omega-3 fatty acids on chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2021, 16:2677-2686. DOI: 10.2147/COPD.S331154.
[106]Kristine KoekkoekW, PanteleonV, van ZantenAR. Current evidence on ω-3 fatty acids in enteral nutrition in the critically ill: a systematic review and meta-analysis[J]. Nutrition, 2019, 59:56-68. DOI: 10.1016/j.nut.2018.07.013.
[107]IbrahimES. Enteral nutrition with omega-3 fatty acids in critically ill septic patients: a randomized double-blinded study[J]. Saudi J Anaesth, 2018, 12(4):529-534. DOI: 10.4103/sja.SJA_50_18.
[108]Pontes-ArrudaA, Arag?oAM, AlbuquerqueJD. Effects of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants in mechanically ventilated patients with severe sepsis and septic shock[J]. Crit Care Med, 2006, 34(9):2325-2333. DOI: 10.1097/01.CCM.0000234033.65657.B6.
[109]劉金霞, 陳祥榮, 黃天造, 等. 含ω-3多不飽和脂肪酸腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持對重型顱腦損傷機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎的影響[J]. 中華臨床營養(yǎng)雜志, 2018, 26(5):267-271. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-635X.2018.05.002.
[110]吳先龍, 楊志輝, 蔡旗旗, 等. 腸內(nèi)營養(yǎng)支持在慢性心力衰竭患者治療中的作用[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志, 2019, 26(1):71-75. DOI: 10.3969/j.issn.1008-9691.2019.01.019.
[111]EliaM, EngferMB, GreenCJ, et al. Systematic review and meta-analysis: the clinical and physiological effects of fibre-containing enteral formulae[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2008, 27(2):120-145. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2007.03544.x.
[112]McIvorAC, MeguidMM, CurtasS, et al. Intestinal obstruction from cecal bezoar; a complication of fiber-containing tube feedings[J]. Nutrition, 1990, 6(1):115-117.
[113]ScaifeCL, SaffleJR, MorrisSE. Intestinal obstruction secondary to enteral feedings in burn trauma patients[J]. J Trauma, 1999, 47(5):859-863. DOI: 10.1097/00005373-199911000-00007.
[114]AlexanderDD, BylsmaLC, ElkayamL, et al. Nutritional and health benefits of semi-elemental diets: a comprehensive summary of the literature[J]. World J Gastrointest Pharmacol Ther, 2016, 7(2):306-319. DOI: 10.4292/wjgpt.v7.i2.306.
[115]重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床實踐專家共識[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué), 2018, 30(8):715-721. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2018.08.001.
[116]EhrleinH, Haas-DeppeB. Comparison of absorption of nutrients and secretion of water between oligomeric and polymeric enteral diets in pigs[J]. Br J Nutr, 1998, 80(6):545-553. DOI: 10.1017/s0007114598001640.
[117]FerreiroB, Llopis-SalineroS, LardiesB, et al. Clinical and nutritional impact of a semi-elemental hydrolyzed whey protein diet in patients with active Crohn′s disease: a prospective observational study[J]. Nutrients, 2021, 13(10):3623. DOI: 10.3390/nu13103623.
[118]TiengouLE, GloroR, PouzouletJ, et al. Semi-elemental formula or polymeric formula: is there a better choice for enteral nutrition in acute pancreatitis? Randomized comparative study[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2006, 30(1):1-5. DOI: 10.1177/014860710603000101.
[119]HolecekM. Branched-chain amino acids and ammonia metabolism in liver disease: therapeutic implications[J]. Nutrition, 2013, 29(10):1186-1191. DOI: 10.1016/j.nut.2013.01.022.
[120]MarchesiniG, BianchiG, MerliM, et al. Nutritional supplementation with branched-chain amino acids in advanced cirrhosis: a double-blind, randomized trial[J]. Gastroenterology, 2003, 124(7):1792-1801. DOI: 10.1016/s0016-5085(03)00323-8.
[121]MutoY, SatoS, WatanabeA, et al. Effects of oral branched-chain amino acid granules on event-free survival in patients with liver cirrhosis[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2005, 3(7):705-713. DOI: 10.1016/s1542-3565(05)00017-0.
[122]CharltonM. Branched-chain amino acid enrichedsupplementsastherapy for liver disease[J]. J Nutr, 2006, 136(1Suppl):295S-298S. DOI: 10.1093/jn/136.1.295S.
[123]陳瑋, 王希, 潘思旭, 等. 糖尿病專用配方和標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對重癥病人高血糖影響的Meta分析[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2021, 28(6):368-375. DOI: 10.16151/j.1007-810x.2021.06.010.
[124]de Aguiar Pastore SilvaJ, Emilia de Souza FabreM, WaitzbergDL. Omega-3 supplements for patients in chemotherapy and/or radiotherapy: a systematic review[J]. Clin Nutr, 2015, 34(3):359-366. DOI: 10.1016/j.clnu.2014.11.005.
[125]LamCN, WattAE, IsenringEA, et al. The effect of oral omega-3 polyunsaturated fatty acid supplementation on muscle maintenance and quality of life in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis[J]. Clin Nutr, 2021, 40(6):3815-3826. DOI: 10.1016/j.clnu.2021.04.031.
[126]ShenJ, DaiS, LiZ, et al. Effect of enteral immunonutrition in patients undergoing surgery for gastrointestinal cancer: an updated systematic review and meta-analysis[J]. Front Nutr, 2022, 9:941975. DOI: 10.3389/fnut.2022.941975.
[127]RedmanMG, WardEJ, PhillipsRS. The efficacy and safety of probiotics in people with cancer: a systematic review[J]. Ann Oncol, 2014, 25(10):1919-1929. DOI: 10.1093/annonc/mdu106.
[128]YangZ, WuQ, LiuY, et al. Effect of perioperative probiotics and synbiotics on postoperative infections after gastrointestinal surgery: a systematic review with meta-analysis[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2017, 41(6):1051-1062. DOI: 10.1177/0148607116629670.
[129]WuXD, LiuMM, LiangX, et al. Effects of perioperative supplementation with pro-/synbiotics on clinical outcomes in surgical patients: a meta-analysis with trial sequential analysis of randomized controlled trials[J]. Clin Nutr, 2018, 37(2):505-515. DOI: 10.1016/j.clnu.2016.10.015.
[130]WangK, ZengQ, LiKX, et al. Efficacy of probiotics or synbiotics for critically ill adult patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Burns Trauma, 2022, 10:tkac004. DOI: 10.1093/burnst/tkac004.
[131]BesselinkMG, van SantvoortHC, BuskensE, et al. Probiotic prophylaxis in predicted severe acute pancreatitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial[J]. Lancet, 2008, 371(9613):651-659. DOI: 10.1016/S0140-6736(08)60207-X.
[132]WangK, McIlroyK, PlankLD, et al. Prevalence, outcomes, and management of enteral tube feeding intolerance: a retrospective cohort study in a tertiary center[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2017, 41(6):959-967. DOI: 10.1177/0148607115627142.
[133]Reintam BlaserA, StarkopfL, DeaneAM, et al. Comparison of different definitions of feeding intolerance: a retrospective observational study[J]. Clin Nutr, 2015, 34(5):956-961. DOI: 10.1016/j.clnu.2014.10.006.
[134]ReignierJ, MercierE, Le GougeA, et al. Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilator-associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding: a randomized controlled trial[J]. JAMA, 2013, 309(3):249-256. DOI: 10.1001/jama.2012.196377.
[135]OzenN, TosunN, YamanelL, et al. Evaluation of the effect on patient parameters of not monitoring gastric residual volume in intensive care patients on a mechanical ventilator receiving enteral feeding: a randomized clinical trial[J]. J Crit Care, 2016, 33:137-144. DOI: 10.1016/j.jcrc.2016.01.028.
[136]PoulardF, DimetJ, Martin-LefevreL, et al. Impact of not measuring residual gastric volume in mechanically ventilated patients receiving early enteral feeding: a prospective before-after study[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2010, 34(2):125-130. DOI: 10.1177/0148607109344745.
[137]余昆容, 李梅, 王玉娥, 等. 不常規(guī)監(jiān)測胃殘余量對持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)的危重癥患者喂養(yǎng)并發(fā)癥及攝入熱量影響的Meta分析[J]. 中國實用護理雜志, 2019, 35(30):2395-2401. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2019.30.015.
[138]WangZ, DingW, FangQ, et al. Effects of not monitoring gastric residual volume in intensive care patients: a meta-analysis[J]. Int J Nurs Stud, 2019, 91:86-93. DOI: 10.1016/j.ijnurstu.2018.11.005.
[139]PhamCH, CollierZJ, GarnerWL, et al. Measuring gastric residual volumes in critically ill burn patients-A systematic review[J]. Burns, 2019, 45(3):509-525. DOI: 10.1016/j.burns.2018.05.011.
[140]WieseAN, RogersMJ, WayM, et al. The impact of removing gastric residual volume monitoring and enteral nutrition rate titration in adults receiving mechanical ventilation[J]. Aust Crit Care, 2020, 33(2):155-161. DOI: 10.1016/j.aucc.2018.12.001.
[141]TaskinG, InalV, YamanelL. Does ultrasonographic assessment of gastric antrum correlate with gastric residual volume in critically ill patients? A prospective observational study[J]. J Clin Monit Comput, 2021, 35(4):923-929. DOI: 10.1007/s10877-021-00707-y.
[142]van der Maarel-WierinkCD, VanobbergenJN, BronkhorstEM, et al. Risk factors for aspiration pneumonia in frail older people: a systematic literature review[J]. J Am Med Dir Assoc, 2011, 12(5):344-354. DOI: 10.1016/j.jamda.2010.12.099.
[143]DoleyJ. Enteral nutrition overview[J]. Nutrients, 2022, 14(11):2180. DOI: 10.3390/nu14112180.
[144]DaviesAR, MorrisonSS, BaileyMJ, et al. A multicenter, randomized controlled trial comparing early nasojejunal with nasogastric nutrition in critical illness[J]. Crit Care Med, 2012, 40(8):2342-2348. DOI: 10.1097/CCM.0b013e318255d87e.
[145]Acosta-EscribanoJ, Fernández-VivasM, Grau CarmonaT, et al. Gastric versus transpyloric feeding in severe traumatic brain injury: a prospective, randomized trial[J]. Intensive Care Med, 2010, 36(9):1532-1539. DOI: 10.1007/s00134-010-1908-3.
[146]WhiteH, SosnowskiK, TranK, et al. A randomised controlled comparison of early post-pyloric versus early gastric feeding to meet nutritional targets in ventilated intensive care patients[J]. Crit Care, 2009, 13(6):R187. DOI: 10.1186/cc8181.
[147]HsuCW, SunSF, LinSL, et al. Duodenal versus gastric feeding in medical intensive care unit patients: a prospective, randomized, clinical study[J]. Crit Care Med, 2009, 37(6):1866-1872. DOI: 10.1097/CCM.0b013e31819ffcda.
[148]MontejoJC, GrauT, AcostaJ, et al. Multicenter, prospective, randomized, single-blind study comparing the efficacy and gastrointestinal complications of early jejunal feeding with early gastric feeding in critically ill patients[J]. Crit Care Med, 2002, 30(4):796-800. DOI: 10.1097/00003246-200204000-00013.
[149]DaviesAR, FroomesPR, FrenchCJ, et al. Randomized comparison of nasojejunal and nasogastric feeding in critically ill patients[J]. Crit Care Med, 2002, 30(3):586-590. DOI: 10.1097/00003246-200203000-00016.
[150]SteevensEC, LipscombAF, PooleGV, et al. Comparison of continuous vs intermittent nasogastric enteral feeding in trauma patients: perceptions and practice[J]. Nutr Clin Pract, 2002, 17(2):118-122. DOI: 10.1177/0115426502017002118.
[151]CioconJO, Galindo-CioconDJ, TiessenC, et al. Continuous compared with intermittent tube feeding in the elderly[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1992, 16(6):525-528. DOI: 10.1177/0148607192016006525.
[152]NicolosiLN, del Carmen RubioM, MartinezCD, et al. Effect of oral hygiene and 0.12% chlorhexidine gluconate oral rinse in preventing ventilator-associated pneumonia after cardiovascular surgery[J]. Respir Care, 2014, 59(4):504-509. DOI: 10.4187/respcare.02666.
[153]BerganEH, TuraBR, LamasCC. Impact of improvement in preoperative oral health on nosocomial pneumonia in a group of cardiac surgery patients: a single arm prospective intervention study[J]. Intensive Care Med, 2014, 40(1):23-31. DOI: 10.1007/s00134-013-3049-y.
[154]LewisK, AlqahtaniZ, McintyreL, et al. The efficacy and safety of prokinetic agents in critically ill patients receiving enteral nutrition: a systematic review and meta-analysis of randomized trials[J]. Crit Care, 2016, 20(1):259. DOI: 10.1186/s13054-016-1441-z.
[155]LiuY, DongX, YangS, et al. Metoclopramide for preventing nosocomial pneumonia in patients fed via nasogastric tubes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Asia Pac J Clin Nutr, 2017, 26(5):820-828. DOI: 10.6133/apjcn.102016.01.
[156]HuangKS, PanBL, LaiWA, et al. Could prokinetic agents protect long-term nasogastric tube-dependent patients from being hospitalized for pneumonia? A nationwide population-based case-crossover study[J]. PLoS One, 2021, 16(4):e0249645. DOI: 10.1371/journal.pone.0249645.
[157]ThorsonMA, BlissDZ, SavikK. Re-examination of risk factors for non-Clostridium difficile-associated diarrhoea in hospitalized patients[J]. J Adv Nurs, 2008, 62(3):354-364. DOI: 10.1111/j.1365-2648.2008.04607.x.
[158]HalmosEP. Role of fodmap content in enteral nutrition-associated diarrhea[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2013, 28Suppl 4∶25-28. DOI: 10.1111/jgh.12272.
[159]OhkuraY, UenoM, ShindohJ, et al. Randomized controlled trial on efficacy of oligomeric formula (HINE E-GEL?) versus polymeric formula (MEIN?) enteral nutrition after esophagectomy for esophageal cancer with gastric tube reconstruction[J]. Dis Esophagus, 2019, 32(5):doy084. DOI: 10.1093/dote/doy084.
[160]Sanz-ParisA, Martinez-TruferoJ, Lambea-SorrosalJ, et al. Clinical and nutritional effectiveness of a nutritional protocol with oligomeric enteral nutrition in patients with oncology treatment-related diarrhea[J]. Nutrients, 2020, 12(5):1534. DOI: 10.3390/nu12051534.
[161]Sanz-ParisA, Martinez-TruferoJ, Lambea-SorrosalJ, et al. Impact of an oral nutritional protocol with oligomeric enteral nutrition on the quality of life of patients with oncology treatment-related diarrhea[J]. Nutrients, 2020, 13(1):84. DOI: 10.3390/nu13010084.
[162]王海波, 郭志松, 李敏, 等. 益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)對ICU機械通氣患者感染及胃腸功能障礙的影響[J]. 中國感染控制雜志, 2019, 18(2):167-171. DOI: 10.12138/j.issn.1671-9638.20193526.
[163]肖春蓮, 徐麗丹, 方梅, 等. 益生菌預(yù)防機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉[J]. 護理學(xué)雜志, 2010, 25(21):50-51. DOI: 10.3870/hlxzz.2010.21.050.
[164]HeylandDK, DhaliwalR, DroverJW, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2003, 27(5):355-373. DOI: 10.1177/0148607103027005355.
[165]TianF, HeighesPT, AllingstrupMJ, et al. Early enteral nutrition provided within 24 hours of ICU admission: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Crit Care Med, 2018, 46(7):1049-1056. DOI: 10.1097/CCM.0000000000003152.
[166]ManclEE, MuzevichKM. Tolerability and safety of enteral nutrition in critically ill patients receiving intravenous vasopressor therapy[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2013, 37(5):641-651. DOI: 10.1177/0148607112470460.
[167]MarvinRG, McKinleyBA, McQuigganM, et al. Nonocclusive bowel necrosis occurring in critically ill trauma patients receiving enteral nutrition manifests no reliable clinical signs for early detection[J]. Am J Surg, 2000, 179(1):7-12. DOI: 10.1016/s0002-9610(99)00261-5.
[168]WellsDL. Provision of enteral nutrition during vasopressor therapy for hemodynamic instability: an evidence-based review[J]. Nutr Clin Pract, 2012, 27(4):521-526. DOI: 10.1177/0884533612448480.
[169]Flordelís LasierraJL, Pérez-VelaJL, Umezawa MakikadoLD, et al. Early enteral nutrition in patients with hemodynamic failure following cardiac surgery[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2015, 39(2):154-162. DOI: 10.1177/0148607113504219.
[170]MarikPE, VasuT, HiraniA, et al. Stress ulcer prophylaxis in the new millennium: a systematic review and meta-analysis[J]. Crit Care Med, 2010, 38(11):2222-2228. DOI: 10.1097/CCM.0b013e3181f17adf.
[171]RaffT, GermannG, HartmannB. The value of early enteral nutrition in the prophylaxis of stress ulceration in the severely burned patient[J]. Burns, 1997, 23(4):313-318. DOI: 10.1016/s0305-4179(97)89875-0.
[172]HébuterneX, VanbiervlietG. Feeding the patients with upper gastrointestinal bleeding[J]. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2011, 14(2):197-201. DOI: 10.1097/MCO.0b013e3283436dc5.
[173]PolkTM, SchwabCW. Metabolic and nutritional support of the enterocutaneous fistula patient: a three-phase approach[J]. World J Surg, 2012, 36(3):524-533. DOI: 10.1007/s00268-011-1315-0.
[174]KirkpatrickAW, RobertsDJ, De WaeleJ, et al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome[J]. Intensive Care Med, 2013, 39(7):1190-1206. DOI: 10.1007/s00134-013-2906-z.
[175]WilliamsML, NolanJP. Is enteral feeding tolerated during therapeutic hypothermia?[J]. Resuscitation, 2014, 85(11):1469-1472. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2014.08.018.
[176]KhalidI, DoshiP, DiGiovineB. Early enteral nutrition and outcomes of critically ill patients treated with vasopressors and mechanical ventilation[J]. Am J Crit Care, 2010, 19(3):261-268. DOI: 10.4037/ajcc2010197.
[177]MentecH, DupontH, BocchettiM, et al. Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients: frequency, risk factors, and complications[J]. Crit Care Med, 2001, 29(10):1955-1961. DOI: 10.1097/00003246-200110000-00018.
[178]FukudaY, YamamotoK, HiraoM, et al. Prevalence of malnutrition among gastric cancer patients undergoing gastrectomy and optimal preoperative nutritional support for preventing surgical site infections[J]. Ann Surg Oncol, 2015, 22Suppl 3:S778-S785. DOI: 10.1245/s10434-015-4820-9.
[179]Von MeyenfeldtMF, MeijerinkWJ, RouflartMM, et al. Perioperative nutritional support: a randomised clinical trial[J]. Clin Nutr, 1992, 11(4):180-186. DOI: 10.1016/0261-5614(92)90026-m.
[180]SimonsenC, de HeerP, BjerreED, et al. Sarcopenia and postoperative complication risk in gastrointestinal surgical oncology: a meta-analysis[J]. Ann Surg, 2018, 268(1):58-69. DOI: 10.1097/SLA.0000000000002679.
[181]ZhangB, NajaraliZ, RuoL, et al. Effect of perioperative nutritional supplementation on postoperative complications-systematic review and meta-analysis[J]. J Gastrointest Surg, 2019, 23(8):1682-1693. DOI: 10.1007/s11605-019-04173-5.
[182]WeimannA, BragaM, CarliF, et al. ESPEN guideline: clinical nutrition in surgery[J]. Clin Nutr, 2017, 36(3):623-650. DOI: 10.1016/j.clnu.2017.02.013.
[183]WeimannA, BragaM, CarliF, et al. ESPEN practical guideline: clinical nutrition in surgery[J]. Clin Nutr, 2021, 40(7):4745-4761. DOI: 10.1016/j.clnu.2021.03.031.
[184]HughesMJ, HackneyRJ, LambPJ, et al. Prehabilitation before major abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis[J]. World J Surg, 2019, 43(7):1661-1668. DOI: 10.1007/s00268-019-04950-y.
[185]LambertJE, HayesLD, KeeganTJ, et al. The Impact of Prehabilitation on patient outcomes in hepatobiliary, colorectal, and upper gastrointestinal cancer surgery: a prisma-accordant meta-analysis[J]. Ann Surg, 2021, 274(1):70-77. DOI: 10.1097/SLA.0000000000004527.
[186]SmedleyF, BowlingT, JamesM, et al. Randomized clinical trial of the effects of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care[J]. Br J Surg, 2004, 91(8):983-990. DOI: 10.1002/bjs.4578.
[187]AvenellA, SmithTO, CurtainJP, et al. Nutritional supplementation for hip fracture aftercare in older people[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2016, 11(11):CD001880. DOI: 10.1002/14651858.CD001880.pub6.
[188]NygrenJ. The metabolic effects of fasting and surgery[J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2006, 20(3):429-438. DOI: 10.1016/j.bpa.2006.02.004.
[189]DilmenOK, YenturE, TunaliY, et al. Does preoperative oral carbohydrate treatment reduce the postoperative surgical stress response in lumbar disc surgery?[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2017, 153:82-86. DOI: 10.1016/j.clineuro.2016.12.016.
[190]YuillKA, RichardsonRA, DavidsonHI, et al. The administration of an oral carbohydrate-containing fluid prior to major elective upper-gastrointestinal surgery preserves skeletal muscle mass postoperatively--a randomised clinical trial[J]. Clin Nutr, 2005, 24(1):32-37. DOI: 10.1016/j.clnu.2004.06.009.
[191]SvanfeldtM, ThorellA, HauselJ, et al. Randomized clinical trial of the effect of preoperative oral carbohydrate treatment on postoperative whole-body protein and glucose kinetics[J]. Br J Surg, 2007, 94(11):1342-1350. DOI: 10.1002/bjs.5919.
[192]于洋, 周巖冰, 劉漢成, 等. 術(shù)前口服碳水化合物對胃癌術(shù)后胰島素抵抗影響的機制研究[J]. 中華外科雜志, 2013, 51(8):696-700. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2013.08.008.
[193]Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration[J]. Anesthesiology, 2017, 126(3):376-393. DOI: 10.1097/ALN.0000000000001452.
[194]S?reideE, ErikssonLI, HirlekarG, et al. Pre-operative fasting guidelines: an update[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2005, 49(8):1041-1047. DOI: 10.1111/j.1399-6576.2005.00781.x.
[195]GrecoM, CaprettiG, BerettaL, et al. Enhanced recovery program in colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. World J Surg, 2014, 38(6):1531-1541. DOI: 10.1007/s00268-013-2416-8.
[196]VaradhanKK, NealKR, DejongCH, et al. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Clin Nutr, 2010, 29(4):434-440. DOI: 10.1016/j.clnu.2010.01.004.
[197]BerkelmansG, FransenL, Dolmans-ZwartjesA, et al. Direct oral feeding following minimally invasive esophagectomy (nutrient Ⅱ trial): an international, multicenter, open-label randomized controlled trial[J]. Ann Surg, 2020, 271(1):41-47. DOI: 10.1097/SLA.0000000000003278.
[198]JangA, JeongO. Early postoperative oral feeding after total gastrectomy in gastric carcinoma patients: a retrospective before-after study using propensity score matching[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2019, 43(5):649-657. DOI: 10.1002/jpen.1438.
[199]OslandE, YunusRM, KhanS, et al. Early versus traditional postoperative feeding in patients undergoing resectional gastrointestinal surgery: a meta-analysis[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2011, 35(4):473-487. DOI: 10.1177/0148607110385698.
[200]BakerM, HallidayV, WilliamsRN, et al. A systematic review of the nutritional consequences of esophagectomy[J]. Clin Nutr, 2016, 35(5):987-994. DOI: 10.1016/j.clnu.2015.08.010.
[201]TanS, MengQ, JiangY, et al. Impact of oral nutritional supplements in post-discharge patients at nutritional risk following colorectal cancer surgery: a randomised clinical trial[J]. Clin Nutr, 2021, 40(1):47-53. DOI: 10.1016/j.clnu.2020.05.038.
[202]Hellerman ItzhakiM, SingerP. Advances in medical nutrition therapy: parenteral nutrition[J]. Nutrients, 2020, 12(3):717. DOI: 10.3390/nu12030717.
[203]KottM, HartlWH, ElkeG. Enteral vs. parenteral nutrition in septic shock: are they equivalent?[J]. Curr Opin Crit Care, 2019, 25(4):340-348. DOI: 10.1097/MCC.0000000000000618.
[204]KutsogiannisJ, AlberdaC, GramlichL, et al. Early use of supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: results of an international multicenter observational study[J]. Crit Care Med, 2011, 39(12):2691-2699. DOI: 10.1097/CCM.0b013e3182282a83.
[205]YehDD, FuentesE, QuraishiSA, et al. Adequate nutrition may get you home: effect of caloric/protein deficits on the discharge destination of critically ill surgical patients[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2016, 40(1):37-44. DOI: 10.1177/0148607115585142.
[206]OshimaT, HeideggerCP, PichardC. Supplemental parenteral nutrition is the key to prevent energy deficits in critically ill patients[J]. Nutr Clin Pract, 2016, 31(4):432-437. DOI: 10.1177/0884533616651754.
[207]BauerP, CharpentierC, BouchetC, et al. Parenteral with enteral nutrition in the critically ill[J]. Intensive Care Med, 2000, 26(7):893-900. DOI: 10.1007/s001340051278.
[208]AlsharifDJ, AlsharifFJ, AljuraibanGS, et al. Effect of supplemental parenteral nutrition versus enteral nutrition alone on clinical outcomes in critically ill adult patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Nutrients, 2020, 12(10):2968. DOI: 10.3390/nu12102968.
[209]MuscaritoliM, ArendsJ, BachmannP, et al. ESPEN practical guideline: clinical nutrition in cancer[J]. Clin Nutr, 2021, 40(5):2898-2913. DOI: 10.1016/j.clnu.2021.02.005.
[210]OblingSR, WilsonBV, PfeifferP, et al. Home parenteral nutrition increases fat free mass in patients with incurable gastrointestinal cancer. Results of a randomized controlled trial[J]. Clin Nutr, 2019, 38(1):182-190. DOI: 10.1016/j.clnu.2017.12.011.
[211]SingerP, BergerMM, Van den BergheG, et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: intensive care[J]. Clin Nutr, 2009, 28(4):387-400. DOI: 10.1016/j.clnu.2009.04.024.
[212]CasaerMP, MesottenD, HermansG, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults[J]. N Engl J Med, 2011, 365(6):506-517. DOI: 10.1056/NEJMoa1102662.
[213]BostRB, TjanDH, van ZantenAR. Timing of (supplemental) parenteral nutrition in critically ill patients: a systematic review[J]. Ann Intensive Care, 2014, 4:31. DOI: 10.1186/s13613-014-0031-y.
[214]DoigGS, SimpsonF, SweetmanEA, et al. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trial[J]. JAMA, 2013, 309(20):2130-2138. DOI: 10.1001/jama.2013.5124.
[215]HarveySE, ParrottF, HarrisonDA, et al. Trial of the route of early nutritional support in critically ill adults[J]. N Engl J Med, 2014, 371(18):1673-1684. DOI: 10.1056/NEJMoa1409860.
[216]ReignierJ, Boisramé-HelmsJ, BrisardL, et al. Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2)[J]. Lancet, 2018, 391(10116):133-143. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32146-3.
[217]
GaoX, LiuY, ZhangL, et al. Effect of early vs late supplemental parenteral nutrition in patients undergoing abdominal surgery: a randomized clinical trial[J]. JAMA Surg, 2022, 157(5):384-393. DOI: 10.1001/jamasurg.2022.0269.
[218]
中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會. 成人補充性腸外營養(yǎng)中國專家共識[J]. 中華胃腸外科雜志, 2017, 20(1):9-13. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2017.01.002.
[219]
SimJ, HongJ, NaEM, et al. Early supplemental parenteral nutrition is associated with reduced mortality in critically ill surgical patients with high nutritional risk[J]. Clin Nutr, 2021, 40(12):5678-5683. DOI: 10.1016/j.clnu.2021.10.008.
[220]
腸外營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(第二版)[J]. 今日藥學(xué), 2017, 27(5):289-303. DOI: 10.12048/j.issn.1674-229X.2017.05.001.
[221]
BoulétreauP, ChassardD, AllaouchicheB, et al. Glucose-lipid ratio is a determinant of nitrogen balance during total parenteral nutrition in critically ill patients: a prospective, randomized, multicenter blind trial with an intention-to-treat analysis[J]. Intensive Care Med, 2005, 31(10):1394-1400. DOI: 10.1007/s00134-005-2771-5.
[222]
LakananurakN, TienchaiK. Incidence and risk factors of parenteral nutrition-associated liver disease in hospitalized adults: a prospective cohort study[J]. Clin Nutr ESPEN, 2019, 34:81-86. DOI: 10.1016/j.clnesp.2019.08.009.
[223]
KoretzRL, LipmanTO, KleinS. AGA technical review on parenteral nutrition[J]. Gastroenterology, 2001, 121(4):970-1001. DOI: 10.1053/gast.2001.28031.
[224]
LiC, NiQ, PeiY, et al. Meta-analysis of the efficacy and safety of structured triglyceride lipid emulsions in parenteral nutrition therapy in China[J]. Clin Nutr, 2019, 38(4):1524-1535. DOI: 10.1016/j.clnu.2018.07.013.
[225]
PradelliL, MayerK, KlekS, et al. ω-3 fatty-acid enriched parenteral nutrition in hospitalized patients: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2020, 44(1):44-57. DOI: 10.1002/jpen.1672.
[226]
SingerP, BendavidI, Mesilati-StahyR, et al. Enteral and supplemental parenteral nutrition enriched with omega-3 polyunsaturated fatty acids in intensive care patients-A randomized, controlled, double-blind clinical trial[J]. Clin Nutr, 2021, 40(5):2544-2554. DOI: 10.1016/j.clnu.2021.03.034.
[227]
PradelliL, KlekS, MayerK, et al. Omega-3 fatty acid-containing parenteral nutrition in ICU patients: systematic review with meta-analysis and cost-effectiveness analysis[J]. Crit Care, 2020, 24(1):634. DOI: 10.1186/s13054-020-03356-w.
[228]
Anez-BustillosL, DaoDT, BakerMA, et al. Intravenous fat emulsion formulations for the adult and pediatric patient: understanding the differences[J]. Nutr Clin Pract, 2016, 31(5):596-609. DOI: 10.1177/0884533616662996.
[229]
DaiYJ, SunLL, LiMY, et al. Comparison of formulas based on lipid emulsions of olive oil, soybean oil, or several oils for parenteral nutrition: a systematic review and meta-analysis[J]. Adv Nutr, 2016, 7(2):279-286. DOI: 10.3945/an.114.007427.
[230]
FengY, LiC, ZhangT, et al. Parenteral nutrition including an omega-3 fatty-acid-containing lipid emulsion for intensive care patients in China: a pharmacoeconomic analysis[J]. Clinicoecon Outcomes Res, 2017, 9:547-555. DOI: 10.2147/CEOR.S139902.
[231]
WangY, JiangZM, NolanMT, et al. The impact of glutamine dipeptide-supplemented parenteral nutrition on outcomes of surgical patients: a meta-analysis of randomized clinical trials[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2010, 34(5):521-529. DOI: 10.1177/0148607110362587.
[232]
BollhalderL, PfeilAM, TomonagaY, et al. A systematic literature review and meta-analysis of randomized clinical trials of parenteral glutamine supplementation[J]. Clin Nutr, 2013, 32(2):213-223. DOI: 10.1016/j.clnu.2012.11.003.
[233]
ApostolopoulouA, HaidichAB, KofinaK, et al. Effects of glutamine supplementation on critically ill patients: focus on efficacy and safety. An overview of systematic reviews[J]. Nutrition, 2020, 78:110960. DOI: 10.1016/j.nut.2020.110960.
[234]
HeylandDK, ElkeG, CookD, et al. Glutamine and antioxidants in the critically ill patient: a post hoc analysis of a large-scale randomized trial[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2015, 39(4):401-409. DOI: 10.1177/0148607114529994.
[235]
TsujimotoT, ShimizuK, HataN, et al. Both high and low plasma glutamine levels predict mortality in critically ill patients[J]. Surg Today, 2017, 47(11):1331-1338. DOI: 10.1007/s00595-017-1511-0.
[236]
朱明煒, 楊樺, 陳偉, 等. 靜脈用丙氨酰-谷氨酰胺雙肽臨床應(yīng)用專家共識(2021)[J]. 中華臨床營養(yǎng)雜志, 2021, 29(4):193-200. DOI: 10.3760/cma.j.cn115822-20210521-00113.
[237]
WeiY, MengY, LiN, et al. The effects of low-ratio n-6/n-3 PUFA on biomarkers of inflammation: a systematic review and meta-analysis[J]. Food Funct, 2021, 12(1):30-40. DOI: 10.1039/d0fo01976c.
[238]
ChenB, ZhouY, YangP, et al. Safety and efficacy of fish oil-enriched parenteral nutrition regimen on postoperative patients undergoing major abdominal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2010, 34(4):387-394. DOI: 10.1177/0148607110362532.
[239]
HallJW. Safety, cost, and clinical considerations for the use of premixed parenteral nutrition[J]. Nutr Clin Pract, 2015, 30(3):325-330. DOI: 10.1177/0884533615578459.
[240]
PanH, CaiS, JiJ, et al. The impact of nutritional status, nutritional risk, and nutritional treatment on clinical outcome of 2 248 hospitalized cancer patients: a multi-center, prospective cohort study in Chinese teaching hospitals[J]. Nutr Cancer, 2013, 65(1):62-70. DOI: 10.1080/01635581.2013.741752.
[241]
FlynnEA, PearsonRE, BarkerKN. Observational study of accuracy in compounding i.v. admixtures at five hospitals[J]. Am J Health Syst Pharm, 1997, 54(8):904-912. DOI: 10.1093/ajhp/54.8.904.
[242]
陳偉, 周春凌, 李海龍, 等. 腸外營養(yǎng)預(yù)混配方與全合一配液配方的臨床應(yīng)用調(diào)查[J]. 中華普通外科雜志, 2011, (9):762-765. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2011.09.017.
[243]
韋軍民, 許靜涌. 精準(zhǔn)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與展望[J]. 中華消化外科雜志, 2021, 20(11):1153-1157. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20210927-00480.
[244]
TurpinRS, CanadaT, RosenthalV, et al. Bloodstream infections associated with parenteral nutrition preparation methods in the United States: a retrospective, large database analysis[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2012, 36(2):169-176. DOI: 10.1177/0148607111414714.
[245]
TurpinRS, SolemC, Pontes-ArrudaA, et al. The impact of parenteral nutrition preparation on bloodstream infection risk and costs[J]. Eur J Clin Nutr, 2014, 68(8):953-958. DOI: 10.1038/ejcn.2014.34.
[246]
AlfonsoJE, BerlanaD, UklejaA, et al. Clinical, ergonomic, and economic outcomes with multichamber bags compared with (hospital) pharmacy compounded bags and multibottle systems: a systematic literature review[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2017, 41(7):1162-1177. DOI: 10.1177/0148607116657541.
[247]
Durand-ZaleskiI, DelaunayL, LangeronO, et al. Infection risk and cost-effectiveness of commercial bags or glass bottles for total parenteral nutrition[J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 1997, 18(3):183-188. DOI: 10.1086/647584.
[248]
YuJ, WuG, TangY, et al. Efficacy, safety, and preparation of standardized parenteral nutrition regimens: three-chamber bags vs compounded Monobags-A prospective, multicenter, randomized, single-blind clinical trial[J]. Nutr Clin Pract, 2017, 32(4):545-551. DOI: 10.1177/0884533617701883.
[249]
MihatschW, FewtrellM, GouletO, et al. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: calcium, phosphorus and magnesium[J]. Clin Nutr, 2018, 37(6Pt B):2360-2365. DOI: 10.1016/j.clnu.2018.06.950.
[250]
WhiteR. Quality parenteral nutrition: an ideal mixed bag[J]. Proc Nutr Soc, 2011, 70(3):285-292. DOI: 10.1017/S0029665111000541.
[251]
BoullataJI, GilbertK, SacksG, et al. A.S.P.E.N. clinical guidelines: parenteral nutrition ordering, order review, compounding, labeling, and dispensing[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2014, 38(3):334-377. DOI: 10.1177/0148607114521833.
[252]
MirtalloJ, CanadaT, JohnsonD, et al. Safe practices for parenteral nutrition[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2004, 28(6):S39-S70. DOI: 10.1177/0148607104028006s39.
[253]
中心靜脈血管通路裝置安全管理專家組. 中心靜脈血管通路裝置安全管理專家共識(2019版)[J]. 中華外科雜志, 2020, 58(4):261-272. DOI: 10.3760/cma.j.cn112139-20191226-00638.
[254]
SantacruzE, Mateo-LoboR, RiveiroJ, et al. Infectious complications in home parenteral nutrition: a long-term study with peripherally inserted central catheters, tunneled catheters, and ports[J]. Nutrition, 2019, 58:89-93. DOI: 10.1016/j.nut.2018.06.016.
[255]
HonK, BihariS, HoltA, et al. Rate of catheter-related bloodstream infections between tunneled central venous catheters versus peripherally inserted central catheters in adult home parenteral nutrition: a meta-analysis[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2019, 43(1):41-53. DOI: 10.1002/jpen.1421.
[256]
VersoM, AgnelliG, KamphuisenPW, et al. Risk factors for upper limb deep vein thrombosis associated with the use of central vein catheter in cancer patients[J]. Intern Emerg Med, 2008, 3(2):117-122. DOI: 10.1007/s11739-008-0125-3.
[257]
PetersenJ, DelaneyJH, BrakstadMT, et al. Silicone venous access devices positioned with their tips high in the superior vena cava are more likely to malfunction[J]. Am J Surg, 1999, 178(1):38-41. DOI: 10.1016/s0002-9610(99)00124-5.
[258]
O′GradyNP, AlexanderM, BurnsLA, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections[J]. Clin Infect Dis, 2011, 52(9):e162-e193. DOI: 10.1093/cid/cir257.
[259]
KuizonD, GordonSM, DolmatchBL. Single-lumen subcutaneous ports inserted by interventional radiologists in patients undergoing chemotherapy: incidence of infection and outcome of attempted catheter salvage[J]. Arch Intern Med, 2001, 161(3):406-410. DOI: 10.1001/archinte.161.3.406.
[260]
中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會. 成人家庭腸外營養(yǎng)中國專家共識[J]. 中國實用外科雜志, 2017, 37(4):406-411. DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.04.22.
[261]
SaquiO, FernandesG, AllardJP. Quality of life analysis during transition from stationary to portable infusion pump in home parenteral nutrition patients: a Canadian experience[J]. Nutr Clin Pract, 2014, 29(1):131-141. DOI: 10.1177/0884533613516129.
[262]
BoutinJ, HaganE. Patients′ preference regarding portable pumps[J]. J Intraven Nurs, 1992, 15(4):230-232.
[263]
WalkerS, BannermanH, MaN, et al. Development and validation of a screening tool for early identification of bloodstream infection in older patients-A retrospective case-control study[J]. BMC Geriatr, 2020, 20(1):6. DOI: 10.1186/s12877-019-1402-x.
[264]
Li?aresJ, Sitges-SerraA, GarauJ, et al. Pathogenesis of catheter sepsis: a prospective study with quantitative and semiquantitative cultures of catheter hub and segments[J]. J Clin Microbiol, 1985, 21(3):357-360. DOI: 10.1128/jcm.21.3.357-360.1985.
[265]
BuchmanAL, OpillaM, KwasnyM, et al. Risk factors for the development of catheter-related bloodstream infections in patients receiving home parenteral nutrition[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2014, 38(6):744-749. DOI: 10.1177/0148607113491783.
[266]
MunckA, MalbezinS, BlochJ, et al. Follow-up of 452 totally implantable vascular devices in cystic fibrosis patients[J]. Eur Respir J, 2004, 23(3):430-434. DOI: 10.1183/09031936.04.00052504.
[267]
Pontes-ArrudaA, Dos SantosMC, MartinsLF, et al. Influence of parenteral nutrition delivery system on the development of bloodstream infections in critically ill patients: an international, multicenter, prospective, open-label, controlled study-EPICOS study[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2012, 36(5):574-586. DOI: 10.1177/0148607111427040.
[268]
LumanW, ShafferJL. Prevalence, outcome and associated factors of deranged liver function tests in patients on home parenteral nutrition[J]. Clin Nutr, 2002, 21(4):337-343. DOI: 10.1054/clnu.2002.0554.
[269]
MundiMS, SalonenBR, BonnesS. Home parenteral nutrition: fat emulsions and potential complications[J]. Nutr Clin Pract, 2016, 31(5):629-641. DOI: 10.1177/0884533616663635.
[270]
AhmedS, InnesJK, CalderPC. Influence of different intravenous lipid emulsions on fatty acid status and laboratory and clinical outcomes in adult patients receiving home parenteral nutrition: a systematic review[J]. Clin Nutr, 2021, 40(3):1115-1122. DOI: 10.1016/j.clnu.2020.07.014.
[271]
XuZ, LiY, WangJ, et al. Effect of omega-3 polyunsaturated fatty acids to reverse biopsy-proven parenteral nutrition-associated liver disease in adults[J]. Clin Nutr, 2012, 31(2):217-223. DOI: 10.1016/j.clnu.2011.10.001.
[272]
VermeulenMA, van StijnMF, VisserM, et al. Taurine concentrations decrease in critically ill patients with shock given enteral nutrition[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2016, 40(2):264-272. DOI: 10.1177/0148607114567199.
[273]
萬曉. 家庭腸外營養(yǎng)支持治療[J]. 外科理論與實踐, 2014, 19(2):179-182. DOI: 10.3969/j.issn.1007-1096.2014.02.023.
版權(quán)歸中華醫(yī)學(xué)會所有。
除非特別聲明，本刊刊出的所有文章不代表中華醫(yī)學(xué)會和本刊編委會的觀點。
聯(lián)系客服
