曹家豪，南彥武，張衛(wèi)華

用方思路

李東垣根據(jù)升降浮沉之理，針對脾胃內(nèi)傷之脾胃氣虛、清陽下陷、陰火上沖三個環(huán)節(jié)，尊崇《內(nèi)經(jīng)》“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之”，在“火郁發(fā)之”理論指導，提出補益脾胃、升發(fā)元氣、潛降陰火等治療方法，形成了以下特點。

甘溫除熱

李東垣尊崇經(jīng)旨：“病生陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒”，指出凡病生于內(nèi)，起于元氣傷者，可有兩個方面：飲食居處，傷及脾胃，致使元氣不充亦不暢；另一方面情志變化可直接傷及元氣之運行。人身之元氣不充或不暢，皆會導致陰火上僭，而出現(xiàn)火熱亢盛證候。在臨床上應將此類發(fā)熱與外感發(fā)熱相鑒別，脾胃氣虛失樞、陰火上沖之證頗與外感風寒所得證候相似，都有怕冷、發(fā)熱、上氣、頭痛、口渴、心煩等癥狀，癥狀疑似但實大有差異。飲食勞倦內(nèi)傷，乃傷脾胃的元氣；外感風寒所傷，乃傷形體的肌表。

風寒外傷，是客邪有余之證，有余之證當瀉其實，用【麻黃湯】、【葛根湯】等發(fā)汗，是瀉其有余的方劑；脾胃內(nèi)傷，是元氣不足之證，不足之證當補其虛，用【補中益氣湯】、【黃芪人參湯】等益氣，是補其不足的方劑。臨床上需將二者鑒別清楚，勿犯虛虛實實之戒?！秲?nèi)經(jīng)》云：“勞者溫之”“損者溫之”，又云“溫能除大熱，大忌苦寒之藥損其脾胃”。李東垣謹遵經(jīng)旨，創(chuàng)制補中益氣湯，補中益氣、升陽舉陷、甘溫除熱?！豆沤衩t(yī)方論》對補中益氣湯的方解如下：

“凡脾胃一虛，肺氣先絕，故用黃芪護皮毛而開腠理，不令自汗；元氣不足，懶言，氣喘，人參以補之；炙甘草之甘以瀉心火而除煩，補脾胃而生氣。此三味除煩熱之圣藥也。佐白術以健脾；當歸以和血；氣亂于胸，清濁相干，用陳皮理之，且以散諸甘藥之滯；胃中清氣下沉，用升麻、柴胡，之氣之輕而味之薄者，引胃氣以上騰，復其本位，便能升浮以行生長之令矣。補中之劑，得得發(fā)表之品而中自安；益氣之劑，賴清氣之品而氣益倍。此用藥相須之妙也?！?/p>

升陽散火

“脾陽不升，陰火上僭”是本法形成的根本原因，東垣認為“脾陽不升，陰火上僭”是以脾氣升清失調(diào)為其矛盾的主要方面。其證多因血虛而得之，或胃虛過食冷物，抑遏陽氣于脾土，火郁則發(fā)之。李東垣將補中益氣湯去黃芪、白術、當歸等補益之藥，加陳皮、生甘草、防風、葛根、二活、白芍藥以加強其散火之力，而組成升陽散火湯，其補益之力減而散火之用強。乃東垣根據(jù)《素問。六元正紀大論》“火郁發(fā)之”的原理，制得此方，以矯正見熱投涼的時弊。與河間著眼于外感，風寒郁而化熱之發(fā)火郁而清里熱之法有所不同。在此應當注意鑒別。

升陽除濕

本法主要為“脾為濕困，陽氣不升”所設。黃元御在《四圣心源》一書中提到：“太陰以濕土主令，辛金從土而化濕，陽明以燥金主令，戊土從金而化燥，己土之濕為本氣，戊土之燥為子氣，故胃家之燥不敵脾家之濕，病則土燥者少而土濕者多也?！?指出太陰濕土，陽明燥土，胃燥之證沒有脾濕之證多，而臨床大多以濕困脾陽為主。正如葉天士在臨證指南醫(yī)案中提到：“在陽旺之體，胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕亦不少，而其化熱則一?！敝赋鰸窭⑽甘瞧⑽赶到y(tǒng)疾病的一大病理現(xiàn)象，因此升陽除濕是其另一大治療特色。東垣以補中益氣湯化裁制成升陽除濕湯，使得該方補益氣血之力弱而除濕升陽之功倍增。

結 論

通過對脾胃論中補中益氣湯的應用思路，探析東垣的學術思想，對臨床醫(yī)家診斷治療內(nèi)傷雜病有著重要的指導作用，對提高經(jīng)典方劑在臨床中的應用地位亦有著重要意義。