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首都醫(yī)科大學(xué)精神醫(yī)學(xué)教授 蔡焯基
典型的抑郁癥，診斷難度不大。但情感性障礙，包括抑郁癥在內(nèi)，其臨床癥狀的變異現(xiàn)象普遍存在，非典型病例并不鮮見(jiàn)，給診斷增添了難度，誤診屢見(jiàn)發(fā)生，甚至導(dǎo)致自殺身亡等本可避免的嚴(yán)重后果。就情感性障礙誤診總體而言，將精神分裂癥誤診為情感性疾病較少。反之，情感性障礙誤診為精神分裂癥等其它精神疾病的現(xiàn)象較為普遍。我國(guó)60年代至80年代初誤診率頗高，1982年曾有學(xué)者報(bào)告，誤診率達(dá)42.5%之高，其中包括相當(dāng)比例的抑郁癥被誤診為其它精神疾病。
抑郁癥的誤診由來(lái)已久，原因復(fù)雜。究其根本是診斷概念的差異。眾所周知，精神病學(xué)的先祖、德國(guó)精神病學(xué)家布魯勒（克雷丕林）對(duì)精神分裂癥及躁郁癥的診斷十分強(qiáng)調(diào)疾病的過(guò)程和結(jié)局，他強(qiáng)調(diào)精神分裂癥早年起病、慢性進(jìn)展以及結(jié)局為“癡呆”（精神衰退）三要素。對(duì)躁郁癥則強(qiáng)調(diào)周期性反復(fù)發(fā)作。發(fā)作間期人格完整、精神狀態(tài)正常和預(yù)后良好的特征。另一位在精神病學(xué)發(fā)展史中地位顯赫，在學(xué)術(shù)上對(duì)后人影響頗深的權(quán)威布魯勒對(duì)精神分裂癥及躁郁癥的診斷，在概念上與克氏都有明顯的差異，他十分強(qiáng)調(diào)精神分裂癥臨床癥狀的不協(xié)調(diào)性，即所謂分裂現(xiàn)象在診斷中的價(jià)值，認(rèn)為精神分裂癥不一定發(fā)病于早年，且部分患者預(yù)后良好，不一定全部患者均精神衰退，從而被后人引伸出預(yù)后良好的不一定是躁郁癥的觀點(diǎn)。上述兩位權(quán)威學(xué)者在精神病學(xué)發(fā)展史中貢獻(xiàn)卓著，其學(xué)術(shù)理論觀點(diǎn)在世界范圍內(nèi)可謂流芳百世。正因如此，他們對(duì)精神分裂癥及躁郁癥在診斷概念上的差異導(dǎo)致了后人在這兩種疾病診斷上的長(zhǎng)期紛爭(zhēng)與紊亂，特別是在不典型病例的診斷上，兩病間的交叉診斷現(xiàn)象，乃至誤診常有發(fā)生，進(jìn)一步導(dǎo)致了世界范圍內(nèi)不少國(guó)家和地區(qū)之間，特別是英國(guó)和美國(guó)之間，在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)有關(guān)兩種疾病流行病學(xué)的調(diào)查統(tǒng)計(jì)資料如發(fā)病率、患病率等的巨大差異。這種現(xiàn)象，我國(guó)在60年代至80年代初，曾有過(guò)較為突出的表現(xiàn)。在此期間，不少堅(jiān)持布魯勒診斷觀點(diǎn)的精神科醫(yī)生，對(duì)臨床上只要顯露有不協(xié)調(diào)癥狀或幻覺(jué)妄想的病例，不加分析地就診斷為精神分裂癥，導(dǎo)致了精神分裂癥診斷的擴(kuò)大化，不少躁郁癥被誤診?？陀^地說(shuō)，進(jìn)入80年代中期以后，在我國(guó)此種現(xiàn)象已得到明顯的糾正，但是，舊的診斷概念的影響依然未徹底鏟除，抑郁癥誤診所致的“悲劇”，自殺身亡仍常有發(fā)生。
診斷概念認(rèn)識(shí)上和操作上的差異導(dǎo)致抑郁癥誤診大多集中表現(xiàn)在疾病現(xiàn)象學(xué)的錯(cuò)誤判斷與評(píng)估上。在診斷抑郁癥時(shí)，過(guò)分強(qiáng)調(diào)情緒低落、思維遲緩、行為抑制所謂“三低”癥狀的典型性，對(duì)于那些抑郁心境表現(xiàn)不夠充分、或所謂“三缺一、三缺二”的非典型病例，往往犯輕率排除抑郁癥診斷的錯(cuò)誤。在接觸病人時(shí)，只注意癥狀的外部表現(xiàn)。忽視患者的內(nèi)心體驗(yàn)，往往造成對(duì)癥狀的錯(cuò)誤判斷，就可能將抑郁癥嚴(yán)重抑制所致的面無(wú)表情錯(cuò)判為精神分裂癥的情感淡漠。同樣，抑郁癥患者的思維及言語(yǔ)的抑制，亦可被誤認(rèn)為是精神分裂癥的思維貧乏，等等這些均為導(dǎo)致誤診增添了錯(cuò)誤的依據(jù)。
然而，導(dǎo)致抑郁癥誤診最為多見(jiàn)、同時(shí)又最有爭(zhēng)議的因素是躁郁癥發(fā)作過(guò)程中，是否可伴有一貫性的，與情緒障礙同生共滅的精神病性癥狀，即所謂精神分裂樣癥狀。盡管爭(zhēng)論的結(jié)果是肯定的，而且在“中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)以及美國(guó)精神疾病診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第三版中已明文規(guī)定，無(wú)論是躁狂或抑郁發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)與心境不協(xié)調(diào)的妄想、幻覺(jué)等與心境不協(xié)調(diào)癥狀，就毫不猶豫地首先考慮精神分裂癥的診斷，甚至對(duì)同時(shí)伴有抑郁癥特征、明顯的自殺觀念和自殺行為、以及既往發(fā)作史的事實(shí)而不顧，輕率地拋棄抑郁癥的可能性，或在診斷上猶豫不決，對(duì)惡性度相當(dāng)高、隨時(shí)可產(chǎn)生嚴(yán)重后果的自殺觀念泰然處之，不及時(shí) 采取積極的防范和治療措施。診斷上的一念之差和優(yōu)柔寡斷，往往導(dǎo)致自殺身亡等不可挽回的惡果，令人痛心疾首。
還應(yīng)指出，抑郁癥發(fā)作次數(shù)的多寡和追蹤觀察時(shí)間的長(zhǎng)短與誤診有密切關(guān)系。發(fā)作次數(shù)越多，追蹤時(shí)間越長(zhǎng)，誤診率越低。對(duì)于第一次抑郁發(fā)作，診斷上有困難的病例，除了有自殺觀念或行為的病例要及早采取防范和治療措施以外，可延長(zhǎng)追蹤觀察時(shí)間，或命名用診斷性治療方法以免于誤診。
避免抑郁癥的誤診，提高抑郁癥的診斷水平，從根本上說(shuō)，有賴于抑郁癥病因?qū)W的多學(xué)科綜合性研究結(jié)果。然而，這畢竟是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的事業(yè)?，F(xiàn)今，減少抑郁癥誤診至關(guān)重要的是，不斷提高對(duì)抑郁癥臨床現(xiàn)象學(xué)不典型性的認(rèn)識(shí)，切實(shí)增強(qiáng)抑郁癥誤診可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的意識(shí)，“警鐘長(zhǎng)鳴”方可防“患”于未然。
——來(lái)源：《心理與健康》
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