接診的這位患者，5個(gè)月前，因“發(fā)作內(nèi)痔出血，便后肛門一邊有內(nèi)痔脫出”，在一家醫(yī)院外科做了混合痔的PPH術(shù)。
術(shù)后一月內(nèi)，她每天排稀便，大便5-6次，肛門墜脹，持續(xù)排便不盡感。
可是手術(shù)一個(gè)月后，她突然無法排出成形大便，肛門直腸墜脹感越發(fā)嚴(yán)重。
醫(yī)生檢查后診斷為肛門直腸狹窄，又給她做了肛門直腸松解術(shù)。術(shù)后，雖然可以排出大便了，但是大便是扁扁的、大拇指粗細(xì)。
自從松解術(shù)后，她每天都要在家自行擴(kuò)肛2-3次，擴(kuò)肛器從小號(hào)逐漸換到大號(hào)。
這個(gè)仍未結(jié)束的治療過程，給她帶來的痛苦，讓她感覺無法再繼續(xù)承受下去。
她不知道自己今后的治療還該怎樣進(jìn)行，不知道自己是否還可以恢復(fù)以前的排便狀況。
術(shù)前，她的排便沒有困難，每天或兩天一次成形大便，不需要任何輔助措施。但術(shù)后，生活完全被這個(gè)排便困擾了，每天因?yàn)榕疟愫蛿U(kuò)肛治療，就要占據(jù)2個(gè)小時(shí)，更不能回憶，兩次手術(shù)的恢復(fù)期，難以忍受的肛門傷口疼痛感了。
幫她做了肛門指檢，肛管段基本正常，但距離肛門口3cm的直腸下段，有一環(huán)形的狹窄，只能通過食指上節(jié)，像個(gè)戒指一樣卡住指檢的食指。
雖然不了解她兩次手術(shù)前，肛門直腸局部分別是怎樣的狀況，但是這兩個(gè)手術(shù)，我覺得，第一次是術(shù)式選擇不合適，第二次是時(shí)機(jī)選擇不合適。
PPH手術(shù)，稱吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)或吻合器痔固定術(shù)，是治療環(huán)狀脫垂內(nèi)痔或直腸粘膜脫垂的術(shù)式。手術(shù)環(huán)形切除直腸下端直腸黏膜和黏膜下層組織，切除同時(shí)進(jìn)行鈦釘吻合，使脫垂的肛墊上提恢復(fù)至正常解剖位置，切斷供應(yīng)痔核的動(dòng)脈血液分支，通過“懸吊”和“斷流”作用達(dá)到治療目地。
吻合器手術(shù)操作過程中會(huì)切除病變的痔和粘膜以及很多正常的直腸粘膜，器械本身也造成不可控制因素。常規(guī)痔手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如疼痛、小便困難、出血、感染等，PPH吻合器手術(shù)同樣存在，而且增添了其他可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，像急便感、肛門灼熱感和持續(xù)嚴(yán)重的疼痛、直腸穿孔、直腸陰道瘺和直腸狹窄。
傳統(tǒng)手術(shù)中至多只有肛管狹窄，自從PPH的使用，直腸的環(huán)形狹窄環(huán)開始成為術(shù)后常見并發(fā)癥。 而且恢復(fù)過程中吻合口有創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，如果排便不成形，會(huì)加重創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)，更易發(fā)生吻合口恢復(fù)后的直腸狹窄。
肛門直腸狹窄，患者會(huì)有有腹脹、排便困難、里急后重感及肛門疼痛等不適。按狹窄程度，分為3種。
輕度：能排出軟便或稀便，但需用力努掙或輕壓肛周輔助，大便變細(xì)。指診肛管直腸時(shí)，食指較難通過狹窄部位。
中度：排便困難，有時(shí)不能控制稀便和氣體。指診肛管直腸狹窄處時(shí)有阻力和固定感，食指不能通過，觸痛。
重度：排便和排氣均難，合并肛門失禁，肛周潮濕，污染衣褲，常需帶墊并靠灌腸排便，甚至出現(xiàn)腸梗阻癥狀。指診時(shí)小指也難通過肛管直腸狹窄的纖維環(huán)處，觸痛明顯。
肛門直腸手術(shù)或者受損傷或者有炎癥病變后，在組織修復(fù)和愈合過程中有炎細(xì)胞浸潤、纖維組織增生、瘢痕組織形成，引起腸黏膜和腸壁全層的病理變化。尤其吻合器環(huán)形切除痔手術(shù)后，如果大便稀爛，會(huì)加重炎癥反應(yīng)，或者創(chuàng)面發(fā)生感染，可能會(huì)導(dǎo)致肛門直結(jié)腸狹窄。病變多以黏膜層為主，也有腸壁全層受累的情況。
發(fā)生狹窄了，根據(jù)肛腸狹窄的原發(fā)疾病、狹窄性質(zhì)、程度、范圍和治療史，選擇相應(yīng)的治療方法。
輕、中度肛腸狹窄采取非手術(shù)保守治療。
藥物治療：內(nèi)服纖維素類藥物等使大便成形通暢，外用栓劑和藥膏促進(jìn)創(chuàng)面良性恢復(fù)。
擴(kuò)張法：對(duì)手術(shù)后或損傷后輕度狹窄，多可用擴(kuò)張法治療，用手指或擴(kuò)張器或肛門鏡進(jìn)行擴(kuò)張，每日1次或每周1～2次，漸漸加大擴(kuò)張器直徑，并延長擴(kuò)張間隔時(shí)間。
3個(gè)月以上無好轉(zhuǎn)的輕、中度狹窄，及嚴(yán)重或有堅(jiān)硬疤痕的狹窄，考慮外科手術(shù)。
這個(gè)患者，并非是環(huán)狀粘膜脫垂性痔，她可以選擇傳統(tǒng)微創(chuàng)痔手術(shù)。另外，混合痔PPH術(shù)后一個(gè)月，就確認(rèn)是肛門直腸狹窄，做了肛門直腸狹窄松解術(shù)，有些處理過早。
現(xiàn)在已經(jīng)術(shù)后5個(gè)月，直腸有明顯狹窄環(huán)，但可以通過食指，可以再通過增加纖維素治療，讓大便粗硬，配合擴(kuò)肛器，將疤痕適當(dāng)撐開，繼續(xù)治療一段時(shí)間，應(yīng)該會(huì)有改善。如無法改善，再考慮手術(shù)治療。
吻合器痔手術(shù)發(fā)生直腸狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較大。所以，痔到了需要手術(shù)的時(shí)候，了解手術(shù)方式的內(nèi)涵，明確痔的性質(zhì)特點(diǎn)，選擇適合的手術(shù)，不盲目追求某些風(fēng)險(xiǎn)更大的所謂“微創(chuàng)”，術(shù)后注意良好的排便習(xí)慣，是避免混合痔術(shù)后發(fā)生肛門直腸狹窄的關(guān)鍵所在。
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