當(dāng)藥物或簡(jiǎn)易治療效果不好，或病情較重，嚴(yán)重影響健康和生活時(shí)就要采取手術(shù)方法來(lái)治療。手術(shù)目的就是去除病變的痔組織，不同的痔瘡去除的方法不同。治療的難點(diǎn)，怎樣“撥出蘿卜”不帶泥或少帶泥，在痔瘡去除的同時(shí)少損傷周圍組織。
一、內(nèi)痔
(一)結(jié)扎
由于內(nèi)痔是生長(zhǎng)在直腸腔內(nèi)，痔瘡內(nèi)血管豐富，直接切除不易止血。所以前人就想了法子，用線從根部系上扎牢，阻斷痔內(nèi)的血液供應(yīng)，一周左右就會(huì)自動(dòng)壞死脫落而起到治療作用。
這是目前內(nèi)痔治療的“正餐”，也就是意味著不可或缺，沒(méi)有一個(gè)肛腸科醫(yī)生能脫離該方法，雖然口中可能說(shuō)著這個(gè)微創(chuàng)方法，那個(gè)微創(chuàng)方法，但手下絕對(duì)離不開這個(gè)方法。這是內(nèi)痔治療最經(jīng)典、簡(jiǎn)便、安全、可靠、不可替代的方法。需要手術(shù)的內(nèi)痔都可以靠它來(lái)解決。
結(jié)扎療法有悠久的歷史，我國(guó)春秋戰(zhàn)國(guó)《五十二病方》 就有“繁以小繩，剖以刀”，這也是結(jié)扎法最早的記載。公元982- 992年， 宋《太平圣惠方》有“又用蜘蛛絲，纏系痔鼠乳頭，不覺(jué)自落”的結(jié)扎療法。在國(guó)外，古希臘的希波克拉底曾介紹過(guò)該方法，現(xiàn)在臨床使用的方法基本是來(lái)自Baisdell在1958年報(bào)告的絲線結(jié)扎法。
根據(jù)內(nèi)痔的大小與形態(tài)又有以下不同的結(jié)扎術(shù)式。
1.單純結(jié)扎法:用一把止血鉗夾住要結(jié)扎的內(nèi)痔并輕輕提起，另一把止血鉗從其基底部將痔核整體夾住，用絲線在止血鉗的下邊結(jié)扎，同時(shí)松鉗，剪除部分殘端。如果有多個(gè)內(nèi)痔，同法處理，但兩個(gè)結(jié)扎點(diǎn)之間要保留一定正常黏膜，防止術(shù)后直腸狹窄。
2.“8”字縫扎法:鉗夾痔核方法同上，用帶線的大圓針，從止血鉗下邊中部穿過(guò)，并從上端繞回原路再穿，收緊線頭，在下端結(jié)扎。對(duì)單個(gè)痔核過(guò)大，應(yīng)采取本方法，可以避免單純結(jié)扎不能完全阻斷血流，脫落時(shí)出血的不良反應(yīng)。
3.雙環(huán)結(jié)扎法:針對(duì)較大或多痔核融合情況，我在“8”字縫扎基礎(chǔ)上創(chuàng)新采取“雙環(huán)結(jié)扎”法，將痔核分為二，化整為零結(jié)扎，無(wú)論是縱向較大的痔核，或是橫向兩個(gè)痔核相連，都可以有效避免術(shù)后出血和局部狹窄。操作時(shí)用大圓針雙股線從痔核基底中間穿過(guò)，分別從兩側(cè)收緊線頭結(jié)扎。根據(jù)痔核形狀，可以縱向雙環(huán)，也可以橫向雙環(huán)。
注意事項(xiàng):
1.結(jié)扎線不易過(guò)細(xì)，最好用10號(hào)線，避免切割黏膜出血或結(jié)扎不牢。
2.結(jié)扎點(diǎn)如果超過(guò)3處以上，應(yīng)錯(cuò)位結(jié)扎，避免直腸狹窄。
3.結(jié)扎點(diǎn)盡量在齒線上，避免刺激排便感受器，導(dǎo)致術(shù)后肛門墜脹疼痛和便意頻繁。
(二)套扎
渡邊，男，日本籍，40歲。剛下飛機(jī)就被救護(hù)車送到了醫(yī)院，在從東京飛來(lái)北京的飛機(jī)上出現(xiàn)大量便血，持續(xù)不斷，下飛機(jī)時(shí)人已處于虛脫狀態(tài)。翻譯告訴我，4天前他在日本做過(guò)痔瘡手術(shù)，沒(méi)有動(dòng)刀子，是用“套扎”法。我檢查后確定是套扎后痔核不完全壞死導(dǎo)致的大出血?；颊吒貎?nèi)除了這個(gè)出血的痔核外，還有兩個(gè)較大的痔。應(yīng)該是分步套扎但還沒(méi)來(lái)得及處理的痔。當(dāng)時(shí)即行創(chuàng)面縫合止血處理，同時(shí)也將剩余的兩個(gè)大痔核一并結(jié)扎，術(shù)后兩周完全康復(fù)。
套扎，又稱RPH,COOK槍，屬子結(jié)扎范疇，通過(guò)專門設(shè)備將特制的橡膠圈套在痔核根部，致其缺血壞死脫落，是為了方便操作而設(shè)計(jì)的方法。1954年Barron發(fā)明了世界上最早的結(jié)扎器，現(xiàn)在基本是用膠圈套扎。適用于Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)痔和直腸黏限松弛。
與結(jié)扎法相比，操作更簡(jiǎn)便，一個(gè)人就可以;適用范圍更廣，較小的痔核也可以套; 部位更高，痔上松馳黏膜也可以。但缺點(diǎn)是膠圈的彈力收縮作用不如絲線結(jié)扎更牢固，血管不容易完全阻斷，易導(dǎo)致脫落出血，就像上面的渡邊先生。
注意事項(xiàng):
1.齒線處較大的痔核不要套，盡量采取絲線結(jié)扎。嵌頓痔不要套，應(yīng)采取剝離結(jié)扎。
2.套扎點(diǎn)不要超過(guò)5處， 盡量錯(cuò)開位置，避免術(shù)后直腸狹窄。
3.可以在套扎殘端注射少量硬化劑，可減少術(shù)后出血。
4.術(shù)后應(yīng)預(yù)防便秘，防止過(guò)度用力，導(dǎo)致膠圈提前脫落。
5.兩周內(nèi)盡量不要乘飛機(jī)出行。
(三)PPH
PPH是英文procedure for prolapse and hemorrhoids的縮寫，中文意為“痔和直腸黏膜脫垂的手術(shù)”。是利用特制的痔切除吻合器環(huán)形切除痔上3cm左右黏膜和黏膜下層組織，同時(shí)對(duì)遠(yuǎn)近段黏膜進(jìn)行吻合來(lái)治療內(nèi)痔的手術(shù)手法。所以國(guó)內(nèi)又解釋為“吻合器痔上黏膜環(huán)行切除術(shù)”或“吻合器痔上黏膜環(huán)行切除釘合術(shù)”。1997年在羅馬世界大會(huì)上意大利Palermo大學(xué)Longo教授首先提出PPH,并于1998年正式撰文報(bào)道。
PPH的理論依據(jù)是1975年Thomson的“肛墊學(xué)說(shuō)”和1994年Ionder的“肛墊下移學(xué)說(shuō)”。其治療原理有兩點(diǎn): (1)懸吊:環(huán)行切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下組織，使脫垂的肛墊被向上懸吊和牽拉，恢復(fù)肛管黏膜與肛門括約肌之間的局部解剖關(guān)系，消除痔核脫垂的基木癥狀。（2）斷流：由于位于黏膜下層供給痔的動(dòng)脈被同時(shí)切斷，術(shù)后痔血供減少，痔塊在術(shù)后2周左右逐漸萎縮，可減輕糞塊對(duì)黏膜的創(chuàng)傷性積壓摩擦所致的影響，
去除痔核出血的主要原因。
主要適用于Ⅱ~Ⅲ度內(nèi)痔，直腸黏膜松弛。
從理論上講，本方法有很好的創(chuàng)意，由于繞開了對(duì)痔瘡的直接切除，所以能較好保留肛墊結(jié)構(gòu)，較少損傷肛門閉合功能。由于吻合口位于齒線上2cm的區(qū)域，此處感受神經(jīng)極少，可減輕術(shù)后肛門疼痛和不適。
但實(shí)際結(jié)果并非如此，不僅療效不確定，也并非安全。一些患者在術(shù)后3~6月感到效果滿意，但隨后就出現(xiàn)痔核重新脫出的現(xiàn)象。安全性方面，德國(guó)2000年1100多例的中心報(bào)道，總的并發(fā)癥(不包括遠(yuǎn)期)為9.8%，包括術(shù)后出血、疼痛、尿潴留、血栓性外痔等。檢索2000—2003年國(guó)內(nèi)中文數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的69篇相關(guān)報(bào)道，并發(fā)癥的發(fā)生情況為:10.0%~80.7 %的患者肛門疼痛，17%~65%出現(xiàn)尿潴留，10.0%~38.5%便血，21.1%~23.9% 下腹不適，5.8%~15.4%排便困難。后遺癥中出現(xiàn)最多的是直腸狹窄。
下面介紹兩個(gè)病例:
王某，女，26歲。在咨詢中寫到:“2012年4月我因混合痔在當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院做PPH手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中，PPH環(huán)切不完全，吻合釘未激發(fā)吻合，導(dǎo)致大出血，量約1000~1200mL,采取手工縫合止血。2個(gè)月后大便很細(xì)，一天要2~4次才能排干凈，大便干燥的時(shí)候，要5~6次。上醫(yī)院檢查，一指使勁才勉強(qiáng)通過(guò)，醫(yī)生說(shuō)吻合口嚴(yán)重狹窄。采取物理治療，半月后無(wú)效，去另一家醫(yī)院做松解術(shù)，術(shù)后可以通過(guò)一指，但是上廁所較困難，至少2次才凈?，F(xiàn)在天天擴(kuò)肛，一天2次，一次20分鐘，目前還有較少膿性分泌物。醫(yī)生又開了甲硝唑給我灌腸消炎。我才26歲，未婚，這次手術(shù)給我心靈創(chuàng)傷太大了，超聲波刀，做過(guò)松解術(shù)，都未恢復(fù)，想想是否都成絕癥了?”
老黃，男，55歲，來(lái)自中越邊境的廣西百色德寶縣，去年4月在百色一家醫(yī)院行痔瘡PPH手術(shù)，術(shù)后出血，住院一月余，大便不通，一年來(lái)天天灌腸，但大便還是非常困難，并腹痛，身體出現(xiàn)嚴(yán)重消瘦。經(jīng)多方打聽，后通過(guò)“好大夫”網(wǎng)站電話預(yù)約到我。2014年5月2日從德寶出發(fā)，歷時(shí)4天趕到北京住上院。我見到他時(shí)，又黑又瘦，氣色很差。檢查后嚇我一跳，在肛門內(nèi)約6cm處觸及直腸狹窄，小指難以通過(guò)，真不知道這一年他是怎么過(guò)來(lái)的。診為直腸嚴(yán)重瘢痕性狹窄。給予手術(shù)松解，術(shù)后大便很快通暢，回去后又通過(guò)中藥調(diào)整，腹痛也慢慢康復(fù)，現(xiàn)在老黃非常高興，趕上芒果成熟的季節(jié)，他還要寄些過(guò)來(lái)給科里醫(yī)患人員品嘗。
除此之外，吻合釘不能完全自行脫落也是個(gè)大問(wèn)題，很多患者在術(shù)后數(shù)年還可以在腸腔摸到釘子，有些甚至是生了銹，還需要去人工拔除。
二、外痔
張大媽曾經(jīng)是醫(yī)院的護(hù)士，曾聽說(shuō)痔瘡可以結(jié)扎。最近自己的痔瘡越來(lái)越大，已經(jīng)影響到日常生活了。老伴以前是船員，拴繩打結(jié)是家常便飯。這老太突發(fā)奇想，痔瘡在家解決。老伴還特意找了根紅線，也沒(méi)用麻藥，直接就把那痔瘡從根部系住了，剛開始還沒(méi)事，可2小時(shí)后就不得了了，肛門是越來(lái)越痛，什么叫如坐針氈，這回她體驗(yàn)了，熬過(guò)了艱難的一個(gè)晚上，第二天來(lái)到醫(yī)院。不得不說(shuō)船員老伴的系線功夫，扎得非常好，就是那痔瘡腫得跟棒槌一樣。沒(méi)辦法只能再手術(shù)了。
張大媽犯了個(gè)原則性錯(cuò)誤，用結(jié)扎法來(lái)治療外痔，后果很嚴(yán)重。外痔應(yīng)該用什么方法呢?
(一)切除
這是治療外特最常用的方法。用止血鉗夾住外痔并輕輕提起，用剪刀從外側(cè)端剪開皮膚，游離皮下的痔組織至齒線處，然后結(jié)扎，剪除殘端。適用于結(jié)締組織外痔和炎性外痔。
注意事項(xiàng):
1.結(jié)扎法是內(nèi)痔的最主要治療方法，但外痔一般不用，主要原因是術(shù)后疼痛劇烈。外痔目前的主流手術(shù)方法是直接切除或剝離。切除是把皮膚和痔組織一并去除，創(chuàng)傷相對(duì)較大。剝離是盡量保留表面皮膚而只去除皮下痔組織，創(chuàng)傷相對(duì)較小選擇何種方法視病情而定。
2.無(wú)論是切除還是剝離，最好的工具就是普通的剪刀，可以精細(xì)操作，對(duì)周圍組織不會(huì)造成繼發(fā)損傷。而過(guò)去宣傳的激光、HCPT等，其實(shí)不算是一種方法，只是種切割工具，唯一的優(yōu)點(diǎn)是切割時(shí)有止血作用，但副作用很大。由于高溫作用，對(duì)周圍組織會(huì)造成灼傷，導(dǎo)致術(shù)后疼痛、水腫、創(chuàng)口愈合緩慢等。
3.切口要呈梭形，與肛緣垂直向外放射狀，這樣創(chuàng)傷較小，愈合后比較美觀。
4.切口可以縫合，相比以往的開放創(chuàng)口，有不出血、疼痛輕、療程短等優(yōu)點(diǎn)。
5.對(duì)前后側(cè)的外痔，尤其是女性，在切除的同時(shí)應(yīng)切斷部分內(nèi)括約肌松解肛管，避免因外痔切除后肛管張力過(guò)大繼發(fā)產(chǎn)生肛裂。
6.多個(gè)外痔同時(shí)切除時(shí)應(yīng)注意保留肛管和肛緣皮膚，尤其是肛管皮膚。術(shù)前要根據(jù)痔瘡的具體情況合理設(shè)計(jì)切口、切除范圍和皮橋位置。既要做到切除干凈，又不會(huì)造成肛管皮膚缺損和肛門狹窄。
(二)剝離
在痔表面梭性切開一小口子，然后剝離皮下的血栓或曲張靜脈團(tuán)。適用于靜脈曲張外痔和血栓外痔。注意創(chuàng)面止血，潛行剝離不可過(guò)深，修剪切口，保持引流通暢。
三、混合痔
混合痔的手術(shù)其實(shí)把內(nèi)痔的結(jié)扎術(shù)和外痔的切除剝離加一起就可以了，稱為外痔剝離內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)，簡(jiǎn)稱外剝內(nèi)扎術(shù)。該方法是1937年英國(guó)St.Mark 醫(yī)院的Milligan和Morgan等人設(shè)計(jì)，所以經(jīng)典的外剝內(nèi)扎術(shù)又被稱作M-M式。操作時(shí)用組織鉗提起混合痔的外痔部分，從外痔最外側(cè)端切開皮膚，至外痔外側(cè)緣，剝離外痔組織，包括外痔血管袢和纖維增生組織，將外痔部分完全剝離至齒線上約0.3cm,在內(nèi)痔基底部結(jié)扎，切除部分痔核。
四、環(huán)狀混合痔和嵌頓痔
來(lái)自南疆的帕塔木汗，女，53歲。自從1年前做了痔瘡手術(shù)，她的痛苦人生就開始了。術(shù)后20天開始出現(xiàn)排便困難，不是沒(méi)有大便，而是有便堵在肛門口出不來(lái)，雖然經(jīng)常打開塞露，大便不硬，但每次排便都出現(xiàn)肛門疼痛、便血，用藥始終不能緩解。來(lái)診檢查見肛管皮膚缺損，肛門前后見裂口，一指難進(jìn)，觸痛明顯。診為瘢痕性肛門狹窄。只好進(jìn)行手術(shù)松解肛門，術(shù)后大便通暢，但總覺(jué)得肛門硬邦邦的，感覺(jué)不是自己的肛門。
這就是手術(shù)不當(dāng)，造成肛管皮膚過(guò)度損傷，肛門狹窄。
環(huán)狀混合痔和嵌頓痔一次根治是臨床難題，術(shù)后肛管狹窄、直腸狹窄、直腸黏膜外翻、繼發(fā)肛裂、感覺(jué)性肛門失禁、肛門不全失禁、皮橋水腫等發(fā)生率很高。怎樣能避免這些問(wèn)題的出現(xiàn)，我總結(jié)出十六字方針，效果滿意。
1.抓大放小:肛緣一圈都是痔，第一刀從哪開始?抓大!先分清“主犯”還是“從犯”，然后先懲治“罪魁禍?zhǔn)住?。何謂大?外痔中較大的幾個(gè)部位，與較大內(nèi)痔相連的部位，發(fā)生嵌頓與血栓的部位。先選擇這些部位處理。這些大痔核之間相對(duì)較小的可以留作皮橋和黏膜橋。一些小的部位本來(lái)不是痔，只是被大痔核脫垂時(shí)牽拉出來(lái)的，隨著大痔核的處理，小“痔核”也就隨之消失，這些小“痔核”我們稱為假痔。
2.留有余地:無(wú)論是在剝切外痔，還是結(jié)扎內(nèi)痔，都要在其基底部留有余地，但痔核被切除后，“余地”部分就成了皮橋。同時(shí)，結(jié)扎點(diǎn)也不會(huì)張力過(guò)大，出現(xiàn)術(shù)后脫落出血。
3.化整為零:對(duì)于內(nèi)痔較大，可以采取雙環(huán)結(jié)扎。對(duì)于兩個(gè)較大外痔相連的情況，可以從中切開，一分為二，然后從刀口兩側(cè)向肛門內(nèi)剝離結(jié)扎。這樣可以避免結(jié)扎點(diǎn)張力過(guò)大，脫落出血，或排便困難。
4.剝離縫合:對(duì)剩余的小“痔核”，可以剝離。如果以上創(chuàng)口過(guò)大，可以用可吸收線縫合，可以縮短療程。
五、手術(shù)的幾點(diǎn)提示
(一)沒(méi)有癥狀盡量不要手術(shù)
痔瘡就是血管擴(kuò)張和局部的結(jié)締組織增生，如果沒(méi)有便血、脫垂等癥狀一般不要手術(shù)。手術(shù)就有創(chuàng)傷，如果不懂解剖和生理，還會(huì)破壞局部的肛墊，影響閉合功能，導(dǎo)致一定程度的肛門失禁。一些特殊情況除外， 人伍前，懷孕前，或出國(guó)前，即使沒(méi)有癥狀，
如果痔瘡足夠大，也應(yīng)該手術(shù)，防患于未然。
(二)手術(shù)重在解決內(nèi)痔
痔分為外痔、內(nèi)痔和混合痔。從對(duì)人的危害性講，內(nèi)痔會(huì)出血，有些人出血還很嚴(yán)重，導(dǎo)致貧血。內(nèi)痔嚴(yán)重還會(huì)影響排便。而外痔無(wú)非就是結(jié)締組織增生或血栓，發(fā)作時(shí)會(huì)疼痛，或擦便不凈，或潮濕瘙癢，除此以外對(duì)人體沒(méi)有啥大危害。所以痔瘡的手術(shù)應(yīng)重在內(nèi)痔的治療(混合痔的內(nèi)痔部分)。
(三)結(jié)扎法是內(nèi)痔最安全有效的方法
內(nèi)痔的治療方法有很多，枯痔、注射、套扎、切除縫合、痔動(dòng)脈結(jié)扎、PPH、TST、微波、激光、紅外線等，但目前最安全有效的方法還是結(jié)扎，這也是目前國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)專業(yè)肛腸醫(yī)師所采用的方法。在具體結(jié)扎方式，根據(jù)痔核大小和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，又衍生出些特殊的結(jié)扎法。但在結(jié)扎時(shí)應(yīng)注意保留適量的黏膜橋，同時(shí)要防止線圈脫落和結(jié)扎不完全，導(dǎo)致術(shù)后出血。
(四)外痔治療要保留足夠的肛管皮膚
不管是單純的外痔還是環(huán)狀外痔，手術(shù)時(shí)不要過(guò)多損傷肛管皮膚，以免造成術(shù)后肛門狹窄。在痔瘡和皮膚不可兼顧的情況下，要照顧肛管皮膚。保留皮膚有很多技巧，比如盡量采用剝離，而避免直接切除，盡量采用普通手術(shù)刀，而不要采用電刀，激光和HCPT對(duì)肛門局部的損傷相對(duì)要重，也要盡量避免使用。
(五)要學(xué)會(huì)手術(shù)中調(diào)整肛管壓力
痔瘡的發(fā)生多因肛管壓力失衡造成，壓力小易造成靜脈曲張痔，壓力大易造成結(jié)締組織痔和肛裂，所以在做痔瘡手術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)具體的痔瘡分型進(jìn)行肛管的緊縮或松懈，這樣不僅能減輕術(shù)后疼痛、避免并發(fā)癥發(fā)生，還能提高遠(yuǎn)期效果，防止復(fù)發(fā)。
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