PPH(procedure for proplase and hemorrhoids)術(shù)，即痔上黏膜環(huán)切術(shù)，又稱吻合器痔切除術(shù)或痔上黏膜環(huán)切除、肛墊懸吊術(shù)，是意大利學(xué)者Longo[1]等在1998年報道的直腸下端黏膜及黏膜下層組織環(huán)行切除治療Ⅲ、Ⅳ度環(huán)形脫垂性內(nèi)痔的新方法。基于痔現(xiàn)代概念的解剖生理學(xué)上“肛墊”學(xué)說[2]的提出，產(chǎn)生了這種革命性突破的手術(shù)方法。其理論依據(jù)是通過特制的吻合器在痔的上方環(huán)行切除環(huán)形直腸黏膜脫垂帶及黏膜下組織，對遠(yuǎn)近端黏膜進(jìn)行吻合，使脫垂的痔被向上懸吊和牽拉，不再脫垂。另外，肛墊上提后，恢復(fù)了肛管黏膜與括約肌的正常局部解剖結(jié)構(gòu)，可改善肛門的自控功能，降低肛管內(nèi)壓，調(diào)整內(nèi)、外括約肌的活動。同時減弱糞便通過肛門時的剪力，從而消除糞塊創(chuàng)傷性撞擊肛墊所致的出血[3]。

　　過去認(rèn)為痔病的原因是肛管黏膜下區(qū),即肛墊區(qū)存在淤血曲張的直腸上下靜脈叢，該區(qū)是以往痔切除手術(shù)的操作區(qū)。目前認(rèn)為該區(qū)存在高度特化的感覺神經(jīng)終末組織帶，感覺神經(jīng)末梢極為豐富，而傳統(tǒng)手術(shù)切除痔塊，恰是在肛墊區(qū)，術(shù)后難免疼痛劇烈。 PPH術(shù)的優(yōu)勢在于，手術(shù)創(chuàng)面在距齒線上4～5 cm感覺神經(jīng)稀少的直腸黏膜，因此盡可能的保留了肛墊組織和肛管局部正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，并較為完滿的解決了痔術(shù)后疼痛問題，且住院時間短，恢復(fù)快。盡管該術(shù)式開展的時間只有幾年，但由于具有上述優(yōu)勢，從而在全世界迅速得到臨床推廣應(yīng)用，成為臨床治療Ⅲ～Ⅳ度痔病的常規(guī)手術(shù)之一。目前國內(nèi)外學(xué)者普遍公認(rèn)： PPH術(shù)治療效果顯著，手術(shù)時間短，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低。近期有作為“一日手術(shù)”的趨勢[4]。該手術(shù)方法在2000年引進(jìn)我國[5]后，由于手術(shù)時間短、出血少、術(shù)后疼痛輕、復(fù)發(fā)率低及術(shù)后恢復(fù)快，得到了迅速的推廣。雖然據(jù)文獻(xiàn)[6]報道，PPH術(shù)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛及住院時間等方面優(yōu)于傳統(tǒng)痔切除術(shù)，但在臨床推廣的幾年時間內(nèi)，還是有較多并發(fā)癥發(fā)生的報道。這就使我們臨床醫(yī)生在熟練掌握手術(shù)操作的同時還應(yīng)善于分析手術(shù)并發(fā)癥產(chǎn)生的原因，總結(jié)并發(fā)癥的預(yù)防和處理就成為了臨床上需要研究解決的課題之一。故本文回顧性的總結(jié)了相關(guān)文獻(xiàn)的報道，現(xiàn)就該問題簡要概述如下。

　　1  PPH術(shù)的并發(fā)癥及產(chǎn)生原因

　　1.1  術(shù)中并發(fā)癥

　　1.1.1  腹脹痛  有部分患者訴擊發(fā)吻合器時感下腹墜脹不適或痔攣性疼痛，偶出現(xiàn)心跳減慢，血壓下降等生命體征的改變，多呈短暫性，患者尚能忍受，且多見于術(shù)中旋緊或擊發(fā)吻合器的瞬間，松開吻合器后可自行緩解。墜脹不適或疼痛發(fā)生機(jī)制多與吻合過程中牽扯腸壁，懸吊過緊，刺激內(nèi)臟神經(jīng)有關(guān)[7，8]。我們認(rèn)為其原因主要有：直腸黏膜在切除過程中腸壁肌肉受到牽拉；切除組織較多；荷包縫合較深，直接切除了部分腸壁肌肉；麻醉不充分；內(nèi)臟神經(jīng)張力過高。發(fā)生術(shù)中腹痛時可使用6542靜滴及杜冷丁、非那根肌注。

　　1.1.2  出血  術(shù)中吻合后即刻出血，分為明顯滲血、搏動性出血和吻合口撕裂出血。其中吻合口撕裂導(dǎo)致出血是術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。劉民生等[8]回顧性總結(jié)分析其2002年1月至2005年1月應(yīng)用PPH術(shù)治療的106例重度痔患者的臨床資料顯示：術(shù)中吻合后即刻出血46例，其中吻合口明顯滲血32例(30.2％)，搏動性出血13例(12.3％)，吻合口撕裂1例（0.9%）。術(shù)中若出現(xiàn)明顯滲血或搏動性出血，一般絲線縫扎即可止血。發(fā)生的常見原因為[9]：①荷包縫合時位置較淺，僅在黏膜下，牽拉進(jìn)來的組織少，甚至割破黏膜，吻合組織較薄或漏吻，吻合釘“B”腳間的組織薄，不能有效壓迫止血。②吻合后取出吻合器時操作粗暴。③吻合器擊發(fā)過程中末完全切割痔上黏膜，取出吻合器過程中過度牽拉，導(dǎo)致吻合口撕裂而引起大出血。

　　1.2  術(shù)后并發(fā)癥

　　1.2.1  肛門墜脹感  林玲莉等[10]將2002午6月至2005年5月間共收治的200例Ⅲ～Ⅳ度的環(huán)狀混合痔患者，隨機(jī)分為PPH結(jié)合痔切除術(shù)組(簡稱PPH組)和開放式外剝內(nèi)扎術(shù)組(簡稱傳統(tǒng)組)，每組100例。術(shù)后觀察顯示：PPH組術(shù)后疼痛輕、應(yīng)用止痛藥物的次數(shù)明顯減少、肛緣水腫發(fā)生率低、肛門流液少和無肛門狹窄等明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組。但PPH組術(shù)后肛門墜脹感的發(fā)生率卻明顯高于傳統(tǒng)組，其誘發(fā)原因可能有：①在愈合過程中吻合口發(fā)生炎性水腫。②直腸功能性損傷。③直腸黏膜下神經(jīng)結(jié)節(jié)侵犯。術(shù)后應(yīng)用抗生素及復(fù)方角菜酸酯栓劑的目的是減輕癥狀。

　　1.2.2  肛門疼痛  意大利學(xué)者Ravo[11]報道了一項12個肛腸治療中心的1107例PPH治療痔病的研究結(jié)果，5例出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛，需鎮(zhèn)痛處理。在江從慶等[7]的報道中，發(fā)生術(shù)后肛門嚴(yán)重疼痛者6例(10％)，PPH術(shù)后患者的疼痛主要原因來自于：①由于吻合口位置過低，吻合口腫脹壓迫或損傷到齒線以下組織而引起，因為齒線以下組織由脊神經(jīng)支配，疼痛反應(yīng)敏銳。②暴力或過度擴(kuò)肛，引起肛裂或損傷肛門括約肌。③吻合口感染。④荷包縫合靠近盆底以致切除組織中混雜有肌肉。⑤肌肉進(jìn)入了吻合圈。⑥術(shù)后吻合口的水腫，造成的牽張直腸壁的疼痛。

　　1.2.3  吻合口出血  PPH術(shù)后吻合口出血，是最常見的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后24 h以內(nèi)，可能是術(shù)中切除的直腸黏膜不夠完整或吻合口滲血所致。國內(nèi)陳劍英等[12]報道PPH術(shù)后吻合口出血發(fā)生率高達(dá)30％以上，有的出血因藥物治療無效不得不再次手術(shù)止血。術(shù)后吻合口出血的主要原因有[13]：①術(shù)中止血不徹底或吻合完畢后動脈血管被壓閉未縫扎，此類出血多發(fā)生在術(shù)后12 h內(nèi)。②吻合位置過低或內(nèi)痔痔核過大，術(shù)中切除了部分肛墊組織，當(dāng)患者用力解便時使個別吻合釘脫落致使黏膜出血。③吻合時吻合器旋鈕旋得過緊，致使直腸黏膜壞死；或旋得過松，致使吻合釘易撕脫，而待吻合口裂開后也可導(dǎo)致出血。

　　1.2.4  殘留皮贅  有報道[4]稱術(shù)后仍有小皮贅為38.8％，其常見的原岡為：①對于內(nèi)痔為主及黏膜脫垂為主的肛門皮贅，PPH術(shù)后效果較為理想，但對于外痔為主的，行PPH術(shù)后，常常殘留皮贅，效果較內(nèi)痔為主的差。②荷包縫合的黏膜下組織不夠，達(dá)不到向下提拉所需要程度，或荷包縫合不完整，縫合黏膜下組織深淺不均。③巨大的混合痔，尤其是伴有程度較重的黏膜脫垂者。

　　1.2.5  尿潴留  據(jù)江從慶等[7]報道，回顧性分析6例嚴(yán)重脫垂性痔病行吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)患者中發(fā)生PPH術(shù)后尿潴留30例(50％)，發(fā)生術(shù)后排尿困難有以下幾種因素：①麻醉的影響。麻醉后對膀胱逼尿肌功能的影響會存在一段時間，尤其是對術(shù)前有排尿功能障礙的前列腺肥大的老年患者。②術(shù)后患者會陰部的不適，包括術(shù)后的疼痛和懼怕心理。③術(shù)后患者行動不便，在病床上用尿盆不習(xí)慣。④部分患者肛門內(nèi)填塞止血紗布。

　　1.2.6  肛管感染  據(jù)劉振邦等[14]報道，在圍手術(shù)期發(fā)生率為7.5%，肛管感染者常伴有吻合釘外露現(xiàn)象。常見原因為：①荷包縫合的不完整，導(dǎo)致黏膜切除的不完整，造成吻合釘外露，引起肛管的異物感以及吻合口的細(xì)菌殘留。②術(shù)前腸道清潔不理想，或反復(fù)過多清潔灌腸導(dǎo)致局部水腫明顯。

　　1.2.7  里急后重  王輝等[4]研究表明，出現(xiàn)精細(xì)控便障礙及不適感，大便失禁及漏氣的有23.5％。操作平面過低是主要原因。PPH的操作平面要領(lǐng)為距齒線上4～5 cm感覺直腸黏膜，精細(xì)控便區(qū)在直腸壺腹部，以齒線區(qū)敏感，切除位置偏低，影響排便功能就明顯，但在1個月后癥狀逐漸消失。

　　1.2.8  吻合口狹窄  術(shù)后吻合口狹窄多由于吻合口處瘢痕攣縮所致，而對于此并發(fā)癥的報道較少，據(jù)我院統(tǒng)計發(fā)生率不超過1％。我們認(rèn)為由于PPH手術(shù)吻合處一般是較薄的直腸黏膜層，形成瘢痕時不會導(dǎo)致嚴(yán)重的狹窄，除非由于吻合處炎癥嚴(yán)重或吻合不理想，使瘢痕形成范圍較寬、較深，使吻合口狹窄發(fā)生的可能性增高。發(fā)生的原因主要在于：①吻合口位置較高。據(jù)我們觀察，PPH術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄者多見于吻合口位置設(shè)計較高者；位置較低甚至接近齒線的吻合口基本上未見狹窄者。這一點我們的觀察及認(rèn)識與其他學(xué)者有較大的出入，因為在此之前絕大多數(shù)學(xué)者都?xì)w因于吻合口位置偏低。我們認(rèn)為傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)其手術(shù)位置遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于PPH術(shù)，但并未因此發(fā)生較多的術(shù)后肛門狹窄，再結(jié)合臨床觀察結(jié)果，所以我們認(rèn)識位置低不是導(dǎo)致吻合口狹窄的主要原因。相反，肛直環(huán)上緣即是直腸的壺腹部，這一段是直腸最大的功能容積儲備部，所以在這個位置進(jìn)行吻合是比較容易發(fā)生狹窄的。②炎癥。吻合口炎是導(dǎo)致吻合口狹窄的最主要因素  尤其是質(zhì)量較差的吻合器，容易出現(xiàn)吻合釘露頭而不脫落，導(dǎo)致吻合口炎而引起吻合口組織增生變厚、痙攣。③荷包縫合太深，將腸壁肌肉組織釘合太多。對此，我們主要采用以下處理方法：一是術(shù)中預(yù)防。二是術(shù)后定期復(fù)查從經(jīng)驗看來，術(shù)后半個月左右復(fù)查較合適。此時吻合口基本愈合但組織尚未老化，指檢時給予適當(dāng)?shù)木植堪茨τ欣诜乐刮呛峡诘莫M窄。三是擴(kuò)肛。早期狹窄吻合口組織尚未老化時，可用食指或直腸鏡擴(kuò)肛。四是吻合釘露頭者在直腸鏡下以止血鉗取之，并于取釘后擴(kuò)肛。五是狹窄嚴(yán)重，組織已完全老化用手指或直腸鏡擴(kuò)肛已無效者，則在麻醉下行縱切橫縫術(shù)。

　　1.2.9  急便感或肛門異物感  有文獻(xiàn)報道[8]該并發(fā)癥的發(fā)生率為29.2％。產(chǎn)生術(shù)后急便感的相關(guān)因素為：①術(shù)后仍有痔核下垂。吻合后的直腸黏膜無足夠的張力提吊下滑的肛墊，引起個別痔核術(shù)后仍可下垂是術(shù)后急便感的原因之一，且持續(xù)時間長。②荷包縫線位置偏低，吻合后吻合釘或吻合口對痔核表面黏膜刺激作用。③術(shù)中“8”字縫扎止血時，縫針跨度過大，縫及痔核上端或齒線，引起刺激作用。④吻合口邊緣有血腫形成，形成血栓性內(nèi)痔。嚴(yán)重的混合痔或長期脫出肛門外的Ⅳ度內(nèi)痔，PPH術(shù)后將脫出肛門外的痔核上提至肛管內(nèi)，少數(shù)患者會有肛門部異物不適感[15]。

　　1.2.10  直腸陰道瘺 直腸陰道瘺是PPH手術(shù)后較嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，發(fā)生的原因主要有[13]：①荷包縫合過