谷曉紅,北京中醫(yī)藥大學教授,主任醫(yī)師,博士生導師?,F(xiàn)任北京中醫(yī)藥大學副校長,兼任中國老年學學會醫(yī)藥保健康復委員會主任委員,中華中醫(yī)藥學會感染分會副主任委員。
從事中醫(yī)學教學、科研、臨床三十年,師從全國名老中醫(yī)孔光一教授,谷曉紅教授在長期臨床實踐中積累了較豐富的診療經驗,擅長內科、老年病、婦科、兒科等疾病的治療與康復保健?,F(xiàn)主講北京中醫(yī)藥大學本科生、研究生溫病學課程,是國家級重點學科中醫(yī)臨床基礎學科的溫病學學術帶頭人。
曾參加教育部《面向21世紀教育振興計劃》高等學校骨干教師資助計劃。主持多項國家中醫(yī)藥管理局、衛(wèi)生部的科研課題,曾獲教育部科技成果一等獎和北京市教學成果一等獎。
發(fā)表學術文章100余篇,主編、參編著作20余部,是高等中醫(yī)藥院校新世紀十二五規(guī)劃教材《溫病學》主編,總編中醫(yī)經典教學和臨床高級參考叢書《中醫(yī)經典精解》,主編《溫病條辨百題精解》、《溫病精義》、創(chuàng)新教材《中醫(yī)藥大學生職業(yè)發(fā)展與就業(yè)指導教程》等。
主持北京中醫(yī)管理局3+3薪火傳承孔光一名醫(yī)傳承工作室、國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目(孔光一教授臨床經驗傳承工作室)等省部級課題研究10項,主持國家自然基金項目等國家級課題4項。
各位同道,大家上午好!我很高興今天跟大家做這樣一個交流。我本人從事臨床工作也是31年了,跟隨首都國醫(yī)名師孔光一教授學習多年,從1985年開始,到今年30年來,我是搞溫病學的教學、臨床以及科學研究工作的,所以跟在座的許多同仁相識,在很多的學術會議上也見到過,也有過一些交流。無論各位學者是哪個科的,溫病辨治思路想跟大家一起分享,我今天跟大家一起交流溫病學指導相關熱證的辨治。但是因為時間的限制,我不能拿出溫病學的辨證思路去治療臨床內、外、婦、兒、皮膚等各科疾病,今天僅以溫病學當中的“溫病伏邪說指導'疑難性熱病’辨證論治的探討”這個小專題,來跟大家做交流,希望能夠拋磚引玉,引起大家更多的共鳴和思考。
對于疑難性的熱病,我們在臨床各個科當中都能遇到,不僅是在內科,還有一些相關的科室。在臨床當中就會遇到腫瘤病人的疑難性發(fā)熱,用常規(guī)療法無效,但是可能用溫病學的一些思路,就能起到非常好的效果。用溫病的“分消走泄法”治療腫瘤發(fā)熱的效果非常好,能夠把腫瘤病人的發(fā)熱問題解決了。今天談到疑難性的熱病,原因雖然很復雜,但是不管原因怎么復雜,不管西醫(yī)的診斷如何糾結,打了多少個問號,甚至出院的時候仍然診斷發(fā)熱待查,這都沒有關系,只要能辨證,只要是以發(fā)熱為主證,我們都認為它是一種疑難性熱病,而針對這些熱病的治療,我們中醫(yī)是有優(yōu)勢和特色的。
“疑難性熱病”這個病名并未被公認,是指一類西醫(yī)診斷難以定論,或診斷尚清楚,但病情復雜或患病多種而缺乏有效治療方法,以發(fā)熱為主癥的病癥。從臨床的范圍來說,有很多原因不明的跟免疫相關的發(fā)熱,還有一些診斷明確但西藥治療效果不好的發(fā)熱。這些疑難性的熱證臨床常見于某些原因不明的高燒,也包括變應性亞敗血癥、結核性胸膜炎、深部器官膿瘍、霉菌性肺炎、反復的膽系感染、慢性器官衰竭合并感染、急性白血病、嚴重的藥物過敏等。
“伏邪”在文獻當中多次被提及,溫病學當中有“伏邪學說”,溫病根據(jù)發(fā)病的類型分為新感溫病和伏氣溫病,伏氣溫病也叫做伏邪溫病?!胺啊狈氐膬仍跅l件是人體感受外邪后,邪氣微或正氣不足,無力祛邪外出,使邪氣潛藏于內,暫不發(fā)病,待各種原因所致內環(huán)境失調,“伏邪”聚積而發(fā)。這就說明感受外邪以后伏而不發(fā),引起內環(huán)境的失調,呈現(xiàn)出一種聚積而發(fā)的過程?,F(xiàn)在的感染性疾病當中,很多是有潛伏期的。但是我們不僅僅是要針對潛伏期當中的病原體,也就是外邪的問題。我們還要轉換思路,轉到我們的內環(huán)境問題上來,即邪氣為什么能伏藏下來,伏而不發(fā),到一定的時候又外發(fā)?這里面內環(huán)境的臟腑氣血的狀態(tài),我個人把它叫做“內證態(tài)”,這起到一種非常重要的作用。所以我們可以不治已病治未病,調整“內證態(tài)”,使“伏邪”無法外發(fā)出來。
而伏氣溫病一旦發(fā)了以后,也有它自己的傳變特點,跟新感溫病不一樣。在吳又可的《溫疫論》當中,對伏氣的問題就有論述:“瘟疫之邪,伏于膜原,如鳥棲巢,如獸藏穴,營衛(wèi)所不關,藥石所不及,至其發(fā)也,邪毒漸張,內侵于腑,外淫于經,諸證漸顯,然后可得而治之?!碑斨幸呀浾劦健胺谀ぴ闭f。瘟疫,即疫癘之氣。
“伏邪”的種類,根據(jù)病癥的性質,分為溫熱和濕熱兩大類。溫熱類病證多為素體正虛,感邪伏藏,隨人體內部條件變化,或陽氣升發(fā),或邪郁化熱,或五志化火或食積化熱,而致里熱外發(fā)或新感引動伏邪而發(fā)。濕熱類病證多緣脾胃平素失調,脾生濕,濕蘊熱,伏而不靜,外感濕熱,伺機發(fā)病。另外從臨床當中我們還可以看到一種更加特殊的“伏邪”狀態(tài),我個人體會就是,初發(fā)是一種熱病,即新感溫病,但是治不得法,或者是寒涼過度以后,熱象反而隱伏了。當今的醫(yī)療體系存在大量過度治療的情況,尤其是以西醫(yī)大量應用抗生素、消炎藥等為甚。過去我們用的四環(huán)素、土霉素等,都是偏于燥熱之性的藥,但是現(xiàn)在大多的抗生素,如果從中醫(yī)的角度定性的話,都是寒涼之品,大量使用可能使熱邪伏藏起來。另外用其他的治療伐傷了正氣,使得邪氣內陷,伏而不發(fā),一旦發(fā)起來對于人體的損害更大,更有危害性。這些所謂的治療因素看似可以緩解病情,但是卻潛伏著,伺機反復發(fā)作,并有可能加重病情的危險,這是伏氣溫病當中我們要特別關注的一類。
既然談到“伏邪”,“伏”肯定要有個地方。我們強調說“虛處受邪”,表現(xiàn)卻又是不同的?!疤撎幨苄啊笔且粋€經典語錄。虛則受,實則傳?!皽匦吧鲜埽紫确阜?,逆?zhèn)餍陌!边€有順傳陽明,怎么就“順傳陽明”呢?胃腸屬陽明,在胃腸有熱的情況下就容易順傳,這在兒科常見,小兒的上呼吸道感染經常是肺胃腸同病,就是因為胃腸有著廣泛的郁熱和積熱的內在狀態(tài)。我們團隊正在做的國家自然基金課題,就跟病因學,跟反復上呼吸道感染當中的內在條件,即“內證態(tài)”有關系。今天我們不談實傳的問題,就說“虛處受邪”,這是要高度重視的。所謂“虛處”指的是正氣不足和失調的那個地方。從現(xiàn)在理解來說,復雜的免疫機制的異常,甚至可以說各臟器菌群或者功能失調的那種狀態(tài)都可以叫“虛處”。
從現(xiàn)在臨床上看,伏氣溫病的臨床意義就在于了解伏氣溫病的病位在哪,它對于氣血的影響,病理的綜合表現(xiàn),以利于我們對于它傳變的把握,預后轉歸的預測,包括正確的治療、理法方藥的應用?!胺啊狈谀膬??可以伏在肺,也可以伏在肝和腎,當然也可以在少陽、在脾胃、在膜原。這是從大量的臨床病例和文獻記錄中總結出來的,今天我給大家歸納一下。
伏邪溫病由于病位的不同,它的臨床表現(xiàn)也是不同的:第一,肺系為病,主要是以高熱或低熱、咳喘、胸悶、甚則胸痛、呼吸困難等癥狀為主,舌紅,脈應數(shù)反沉細。胸透、胸片、血象均可提示肺部及胸膜感染。昨天晚上我去看了一個病人,是一個地方衛(wèi)生局的局長,他得的就是伏邪溫病,他一個多月前去了一趟非洲,回來后咳嗽非常厲害,血象并不高,但是有胸腔積液,一看這個情況,完全是一種伏邪溫病,昨天晚上剛開的藥,療效現(xiàn)在還沒有出來。第二,就是腎的問題,腎陰虧虛或腎陽不振,客邪侵襲,伏邪內陷,故而發(fā)病。陰虛者,主見灼熱、昏譫、痙厥、腰痛如被杖,斑疹,舌紅赤少苔,脈弦數(shù);陽虛者,主見發(fā)熱、昏譫、四肢逆冷、下利、水腫、舌淡胖苔潤,脈沉細。主要表現(xiàn)為生殖系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的癥狀,包括艾滋病的癥狀。現(xiàn)在大家聞艾滋則色變,實際上都跟“伏邪”有一定的關系,就是“下受”,溫邪可以“上受”,也可以“下受”?!跋率堋币部梢允遣⌒敖涍^相當長時間伏藏的病理綜合反應。第三,發(fā)于少陽者,主見寒熱往來、惡心嘔吐、口苦、胸脅滿悶甚痛,或尿黃,不利,或黃疸,舌紅,苔或燥或膩,脈弦。第四,發(fā)于脾胃。這與飲食有很大關系,肥甘、煎炸之品食之過多,食品安全問題,食品添加劑濫用,飲食結構失調,飲食不節(jié),這些都可以導致伏邪的內伏,成為無名高熱、疑難性高熱的一個內在的條件,也叫“內證態(tài)”。表現(xiàn)除發(fā)熱、煩渴、舌紅苔燥外,還可見便秘、唇燥口干,小兒頭汗出,眠中磨牙,夢語多。酒煙無度,暴飲暴食,脾胃失職,停食阻濕。主見發(fā)熱汗出黏滯,脘腹脹滿,便溏不爽或里急后重,苔膩。第五,發(fā)于厥陰者,主見灼熱、昏譫、痰盛、痙厥、舌絳。第六,發(fā)于膜原者,必見胸腹痞脹,脅滿,苔膩濁,濕重者寒甚熱微或寒熱往來,濕熱交結則憎寒壯熱。
下面我們談一下“伏邪”的病機變化,與病型、病勢、病位等相適應,我們叫做“病理”。機體感受了“伏邪”,伏而外發(fā)之后有各種不同的表現(xiàn),但實際上它有一個基本病理。這些基本病理在我看來,是所有跟溫病相關的其他疾病都表現(xiàn)出的一種病理。大家去看看《中醫(yī)腦病學》,王永炎院士主編,“毒損腦絡”的問題;再看一下仝小林教授的“糖絡說”,“糖絡說”也有相似的基本病理。溫病學“伏邪”的病理也離不開幾個基本的病理因素,就是氣郁、痰濁、瘀血、正虛。所有的外邪和內在的證態(tài)所導致的基本病理,不管是哪個科的疾病,都可以看到這種基本病理的存在,但它們都是熱毒所導致的,熱毒是它的一個源頭。
氣郁表現(xiàn)在肺衛(wèi)者以發(fā)熱惡寒、無汗或少汗或汗出熱不解,呼吸不暢甚見發(fā)疹為特點。熱在胸膈,則心煩懊惱;肺氣壅閉則咳喘上氣,胸悶;少陽氣郁則見胸脅脹悶甚至疼痛;中焦脾胃氣郁則升降失常,出現(xiàn)胃脘痞悶,惡心嘔吐;大便秘結或黏滯,腹?jié)M脹痛,小便不利等為主。氣郁可以有如此多的表現(xiàn),根據(jù)不同的病位,臟腑氣機的表現(xiàn)形式是不一樣的。生命的三個層面是精、氣、神。第一是組織結構,是精血。第二就是氣機的表達,各種臟腑的功能活動都是氣機的表達,氣機的表達形式就是臟腑的功能活動表達形式。再者就是神。這三個之間又有著密切的關系,從而構成了生命。中醫(yī)對于生命的認識和對于疾病發(fā)生的認識,到伏氣溫病當中我們談到“疑難性熱病”,仍然要以這樣的思想為指導。
痰濁的來源為伏邪性熱,煉液為痰或素體濕盛,濕熱相蒸,釀為痰熱。痰生也有多種的臨床表現(xiàn),根據(jù)不同的病位,有不同的表現(xiàn)。病在衛(wèi)氣,痰熱內阻,則常見咳痰色白或黃稠,喘促;痰熱結中,則出現(xiàn)心下結痛,脘痞;下壅則便閉。痰熱阻絡,頜下、頸部結節(jié),甚則臟器腫物。痰熱蒙閉心竅,造成神昏、肢厥、發(fā)痙等危重癥。正如長于治療溫病夾痰的王孟英所謂:“津液即為邪熱灼爍成痰,而痰反即為邪熱之山險”。這種痰熱或是因虛而致,或是因熱而致,或是他因引起,可能即刻病理是痰熱,但是還有其他的一些病理因素在里頭,有始動因。我們現(xiàn)在談的是一種直接的、即刻的病理狀態(tài),這個在王孟英的論述當中有很多的體現(xiàn)。王孟英不僅是個文獻大家,同時他還有著一些治療以痰熱為主證的重癥、險癥的非常好的病案,這是需要挖掘的,所以我們拿到這里來講。
我們北京中醫(yī)藥大學現(xiàn)在在講回歸傳統(tǒng),回歸經典。經典絕對不僅僅是《內經》《傷寒論》《金匱要略》《溫病條辨》《神農本草經》?!陡登嘀髋啤肥遣皇墙浀??是的?!毒霸廊珪贰肚Ы鸱健贰吨T病源候論》《醫(yī)宗金鑒》等這些經典不讀也是不行的?!夺t(yī)宗金鑒》中治療鵝掌風的方子非常好用,這些都是經典。葉天士的東西不懂行嗎?薛生白《濕熱病篇》中四十六條不知道的話,一些消化系統(tǒng)疾病、霉菌性肺炎、衣原體肺炎的治療可能就會辦法少些,像濕熱導致的身痛、濕熱痹、嘔吐、咳喘、痙厥都有溫病學特色的治療方法。一些病毒性腦炎、痙厥是濕熱導致的,但不是羚角鉤藤湯主治的,所以治療濕熱導致的痙厥,你就得去看薛生白的《濕熱病篇》。經典是非常廣泛的含義,我們有重點也是對的,但是絕對不能把它僅僅局限在幾本書之內。
血瘀也有這樣一些特點。伏邪致瘀,熱為禍根,熱致氣郁,氣郁血滯或血被熱灼,迫血成瘀,或熱傷陰津,血稠而瘀。整個氣血層次的病變中,在衛(wèi)氣分,伏熱郁而不宣,內涉肺絡,脈絡受損,見鼻衄、胸痛、痰中帶血。營血分熱瘀,發(fā)熱夜甚,有固定性腫塊者或疼痛,或出血,舌絳紫或瘀點瘀斑。而血分的這些改變,也要結合現(xiàn)在的一些病理。我們現(xiàn)在的中醫(yī)已經超過了張仲景時代,因為我們的思維已經不完全是傳統(tǒng)的經方思維,一些現(xiàn)代科學技術能夠讓我們的望診進一步地延伸,延伸到用CT、B超、磁共振來看臟器的表現(xiàn)。血分證的這些表現(xiàn),可能就是一種血瘀的病理狀態(tài)。
另外是正虛,這個正虛是陰、陽、氣、血的各種不足所導致的。陰、陽、氣、血是抗邪的物質基礎和原動力。伏邪性熱,必傷陰津,熱熾氣耗,即“壯火食氣”。濕熱若從濕化,則陽亦傷,終至陰陽兩虧,導致一方面祛邪抗邪無力,并易復感外邪,病情更為復雜多變;另一方面正虛也降低了藥物對人體各臟腑組織的有效作用,使之治療難以奏效。
整個的治療當中都要注意,治療伏氣溫病,扶正才能達到祛邪。一味地祛邪,效果不一定好,要分步走,扶正與祛邪要結合起來。治療的過程,第一是祛除伏邪,第二是調理氣血,第三是勿忘扶正。在這樣的一個治療原則下,有很多具體的治法。
具體的治療方法,在上應該用宣透的方法,選用辛開輕清宣透作用的藥物,達到開泄腠理,宣肺透邪外解的目的;在中則應該用芳香辛開苦降之品,調理脾胃,升清降濁;在下應該用性味合化的方法,選用苦寒、咸寒、淡滲之品,理氣通下,疏利小便,使邪熱下泄。同時配合化痰、祛瘀之法,消散伏邪所致病理產物?!秲冉洝吩唬骸笆杵溘杖瑫舷聼o礙,氣血通調,則寒熱自和”,溫熱類證配以清泄解毒,多施以辛涼、苦寒、酸苦、咸寒之品。濕熱類證當祛濕清熱,配以芳香、苦溫、苦寒以芳化悅脾,疏利分消。陰虛者輔以甘寒、咸寒清養(yǎng)陰血;陽損者甘溫益氣,辛熱溫陽為法。
在工作多年以后我發(fā)現(xiàn),學習了吳鞠通《溫病條辨》中的性味合化理論后,重新再去學顏正華老師主編的《中藥學》,再去看我們原來背的黃芩、黃連、黃柏,對這些藥物的理解和當初有了很大的區(qū)別,不再是死記硬背了。再去背方歌,也比當初有了很大的進步。我們在臨床上要考慮性味合化和藥物的配伍,這是非常講究的。在伏氣溫病中,我也感覺到性味合化對確立治法非常重要。苦寒、咸寒和淡滲利濕怎么配合,很多東西需要去理解。
下面和大家分享的是兩個疑難性發(fā)熱的病例。第一個是二十多年前的例子,但是我記憶猶新:沈某,女,13歲,原國家運動隊主力隊員,1990年3月11日就診。主訴:反復高熱2月余。兩月前準備大賽,因過勞而外感,發(fā)燒39.6℃,曾到某大學附院就醫(yī),查扁桃體Ⅱ度紅腫,血中白細胞總數(shù)及中性白細胞均高,曾給予大劑量抗生素及退燒藥治療,熱退,但周身疼痛、疲乏。三日后,高熱又起,頜下淋巴結腫大,做病理組織檢查,提示“淋巴結炎”,抗菌無效,一直對癥處理。
這種情況下就通過國家體委到北京中醫(yī)藥大學的體育部,體育部主任找到孔光一老師。這孩子刻下癥狀是:發(fā)熱,體溫39.2℃,時有惡風少汗,胸悶,倦怠,心慌,微咳,大便不暢,月經延期未至,面、胸、前臂紅疹微癢,舌紅苔白厚干,咽紅,扁桃體Ⅱ度腫大,脈右浮滑。
月經已經延期不至了,大量的抗生素,苦寒遏阻了氣血,怎么能來月經?辨證就是肺中的伏熱久纏,傷津阻氣,營衛(wèi)不和。這個發(fā)熱最終集中的病理狀態(tài)就是營衛(wèi)不和。治宜疏衛(wèi)宣肺,解毒散結,透營泄熱。舌紅苔白厚而干,仍是以氣分熱為主的。但是有前臂的紅疹,說明已經由氣分波及營分了,要截斷。截斷的辦法不是直接拿寒涼直折,而是透達,透達也是一種截斷法。處方:金銀花30克、連翹15克、生石膏15克、象貝母10克、前胡10克、魚腥草20克、僵蠶10克、元參15克、赤芍10克、萹蓄草15克、生甘草4克、牛蒡子8克。
金銀花用到30克,在發(fā)熱的病人當中,如果有上呼吸道感染,金銀花是不可缺少的,銀花、連翹是配伍使用的。在吳鞠通的《溫病條辨》當中,銀花、連翹的應用很廣,無論是溫熱類的溫病、還是濕熱類的溫病,衛(wèi)氣分的、還是營血分的,都可以用。像銀翹散、清營湯中都有這兩味藥。它們能夠清熱解毒,有清靈之性,是流動之品?;?、殼之類,質輕而清靈,可以調整氣機,有透暢的功效。生石膏、貝母、前胡、魚腥草,都是走肺經的藥。還有少量的走血分的藥,如赤芍,在這里只是涼營。這個方子是比較立體的,清解的同時,一定要有大量透發(fā)的藥物。一味元參,既可以祛邪,又可以扶正,有的時候一味藥可以是多效的,元參在這個方子中是點睛之筆。服了兩劑藥之后,熱就開始退,這種疑難性的高熱,體溫突然掉到36.0℃并不好,人體需要有一個逐漸降溫的過程??上驳氖腔颊哂泻钩龊捅阃ǎ@個比熱退、熱減還重要。氣機的兩個形式,一個是出入,一個是升降。汗出說明什么?說明氣機的出入在透暢。二便得以通暢,是氣機的升降在調和的表現(xiàn)。這是非常寶貴的改變,是判斷邪氣病理狀態(tài)改善與否的一個標志。
病人感受了溫邪、疫癘之邪之后,如果既不出汗,大小便又不通,再加上發(fā)燒,邪氣就可以攻竄到營分、血分,所以汗和二便情況在臨床上都是非常重要的標志。如果是消化系統(tǒng)疾病,比如肝炎的病人,無汗,小便不利,大便不通,再加上發(fā)燒,搞不好就是重癥肝炎了,緊接著可能就是黃疸,黃疸指數(shù)上去了,轉氨酶可以升到一千、甚至是兩千,這個我們見到很多。而患者一旦熱退了,出汗了,大小便通了,黃疸指數(shù)、轉氨酶指數(shù)一天比一天下降。這就是氣機的出入和升降的道理,調整氣機的出入和升降是在治療當中的一個非常重要的目的。
第三診時,患者仍然時有低熱,伴有神疲、偶有心慌、口干、舌苔薄白而干。轉以清透肺熱,輔以養(yǎng)津益氣。很明顯,治療方向有了一些轉變,這個時候才加太子參、蘆茅根。如果第一劑就把太子參放上,伏熱根本透不出來。柳寶詒在《溫熱逢源》當中有個方子,熱伏于膽腑時,用黃芩湯加元參和豆豉。黃芩湯大家很熟悉,《傷寒論》里就講過,但是豆豉和元參,用的講究很多。因為邪伏于少陽與少陰之間,少陰屬腎,腎上連肺,故將兩臟,因此元參既可以清解,又可以調補少陰,來扶正。邪為什么能夠伏藏,是因為少陰不足。把正氣扶起來,然后再加上豆豉透達,把伏邪透出來才能給邪一個出路。我們這個病例也同樣是遵守這樣的法則,到后期的時候,才慢慢扶正,把內在環(huán)境進一步地平復調整,使之趨于一種調和、平衡的狀態(tài),這是我們的目的。
到第四診,熱就退了,月經也正常了,前后一共十八劑藥??梢哉f就是因為一場發(fā)熱,這個孩子的體育生涯戛然而止,所以正確的治療方案非常重要。我們經常對病人說,得病不要怕,一定要把治療原則選對。要了解中醫(yī)的優(yōu)勢在哪里,西醫(yī)的優(yōu)勢在哪里。一個癌癥的病人早期應該以西醫(yī)為主,在中期、晚期或恢復期,如何把西醫(yī)和中醫(yī)結合起來,甚至有的時候要把中醫(yī)“帶瘤生存”的治療思路作為治療方案的主體,這些都需要給病人做指導和交流。
這個病案是風熱外感,本為肺衛(wèi)郁熱,寒涼過度,熱伏于肺,內逼營分,衛(wèi)表閉郁。法用清營宣肺,透疹達邪,給伏邪以出路,病自痊愈。伏氣溫病當中很多是由于過度的治療所引起來的,可能原來是新感溫病,到我們手里成了一個伏氣溫病,所以它的治療有進有退,有祛邪,同時也有扶正。
第二個病例,常某,男,62歲,燒傷醫(yī)學專家,1998年10月就診。主訴:發(fā)熱一月余?,F(xiàn)病史:患者兩月前去海南島休假,回京半月后無明顯原因開始高燒不已,時有惡寒,經西醫(yī)檢查血常規(guī)基本正常,予對癥治療,熱退汗出,復而繼熱,時有惡寒,由于患者素有心臟病,因高燒又導致心臟病加重,換用一種抗心律失常藥物以后,惡寒消失,但高熱難耐,并周身突發(fā)猩紅色斑疹,夜間癢甚,西醫(yī)診斷為“過敏性藥疹”,但抗過敏藥物無效。伴時有汗出,咳吐稠痰,脘腹脹滿、不思飲食,大便數(shù)日不下,口苦,尿黃,舌紅絳苔黃厚膩,脈滑數(shù)。
患者是兩個月前去海南島休假,回京以后無明顯原因就開始高熱,一看這就是溫病。某醫(yī)院內科說這是過敏性的藥疹,但是用了抗過敏的藥物沒有效果。這時候舌和脈非常重要,溫病學是最重視舌象和舌診的,這點是在繼承《傷寒論》基礎上的發(fā)展。溫病學派是繼承《傷寒論》創(chuàng)新發(fā)展的典范。溫病學是小字輩,是明清時才形成的,但是它卻是學習發(fā)揚《傷寒論》最好的。從傷寒的三承氣,到溫病的五承氣;傷寒有復脈湯,溫病里就有加減復脈湯,一甲復脈湯、二甲復脈湯、三甲復脈湯、大定風珠……這種繼承基礎上的發(fā)揚比比皆是,所以學習經典還要有創(chuàng)新和發(fā)展。這個病人出現(xiàn)了這樣的情況,舌紅絳苔黃厚膩,脈滑數(shù)。有膩就有濕,大家一定記住,無論是內生的濕還是外在的濕,只要舌苔膩,肯定有濕邪。我們看到婦科病人、男科前列腺炎的病人,舌根部有厚膩的苔,那就是下焦的濕熱。如果是皮科病人,只要是舌苔膩,一定是夾濕的。脾胃病同樣是這樣,各科都是這樣的道理。這個病人的中醫(yī)診斷是伏暑,夏季感受了暑濕之邪,伏而不發(fā)。在海南島感受暑濕,回來以后新感引動伏邪而發(fā)病。而且伏的時間越久,發(fā)的病越重,如果秋天發(fā)可能比冬天發(fā)要輕。伏藏以后出現(xiàn)了暑熱內迫營血,舌質是紅絳的。
當然,這個病例,暑熱當中附加了其他因素。用的抗心律失常的藥,如果以藥測證的話,這個藥肯定是溫燥性質的。本來就是個熱證,再用溫燥之品,無異于火上澆油。所有的西藥都是有性的,只不過西醫(yī)不講這個,我們中醫(yī)現(xiàn)在臨床上中西醫(yī)結合用藥一定要講性,比如有一些化療藥,對有些病人不管用,為什么?病證不對。因為化療藥也有性,有寒性、有燥性。腫瘤病人,是黏膜系統(tǒng)的腫瘤、還是腺體的腫瘤,它對應的中醫(yī)的病位有不同,黏膜的往往在衛(wèi)表,屬陽證,用的化療藥如果是陽熱之性的藥,就沒有效。所以這個抗心律失常的藥可以推斷出來是溫熱之性,火上澆油,加重了病情。同時濕邪又阻于氣分,是一個氣營同病證。濕邪阻滯于氣分,進不了血分,熱邪走血分,具攻竄之性,所以形成了三焦失利。治療要疏利三焦,清化濕熱,即前面講的葉天士的“分消走泄法”。分消三焦之濕熱,滲濕于熱下。處方:半夏10克、厚樸10克、陳皮10克、大腹皮10克、檳榔10克、草果6克、黃芩10克、知母10克、杏仁10克、白蔻仁10克、生苡仁15克、連翹10克、青蒿10克、蘆茅根各20克。
厚樸、檳榔和草果用于治療濕熱證,我稱之為疏利透達三焦的“三劍客”。無論是達原飲,還是雷氏的宣透膜原法,還是薛氏治療濕伏中焦,都用這三味藥來疏利透達。再配陳腹皮、半夏,這幾味藥是濕熱病中疏利透達、燥濕清熱不可缺少的。在這個基礎上,加上黃芩和知母,很明顯,這個方子是達原飲加減方。達原飲是治療疑難性發(fā)熱的常用方,大家一定要記住這個方子。白蔻仁、杏仁、生苡仁,這是三仁湯的組成,也是分消走泄?!皢⑸祥l,開支河,導下源”,這是治療濕熱病證的三部曲。病邪在不同的部位,要有不同的治療方法,在上焦要“啟上閘”,在中焦要“開支河”,恢復脾胃的升降,到了下焦要“導下源”,從小便和大便導下。這個方子里有清利濕熱從小便走的,也有通導大便的,是兩條路來“導下源”,這就是分消走泄。青蒿、蘆茅根清透,用這些藥來清透、清利。藥后,熱沒有退,斑疹仍然有,像這樣的病人,大家要耐得住性,要理性一些。但脘腹脹減、食欲轉佳,大便已下,這個是最可喜的。所以我們要問大便怎么樣、出汗怎么樣,肚子怎么樣,胃口開了沒有。大便已下但是黏而不爽,舌苔由白厚膩轉為薄,這是好事兒,說明我們的分消走泄是有效的。但是這時營血分的熱還沒有清透出來,這種情況非常常見,也是符合道理的。氣分的濕熱閉阻那么厲害,營血分的熱用大量的清熱解毒,根本沒有效。所以治法要分層,分步走。我們沒有直接清營血分的熱,沒有馬上在第一劑藥當中就出現(xiàn)大量清營血分熱的藥物,先要透熱轉氣,氣分的熱轉出來,營分的熱才能轉出來。治療以走氣分為主,所以才有了臨床表現(xiàn)的改變,改變的是氣分的癥狀,但是營血分的病證還沒有好轉。
再看下一步的用藥:黃芩10克、知母10克、蘆茅根各15克、丹皮10克、連翹10克、紫草10克、半夏10克、厚樸10克、杏仁10克、生苡仁15克、僵蠶15克、蟬衣10克、檳榔10克。
黃芩、知母、蘆茅根、連翹、紫草、僵蠶、蟬衣,進一步地涼、清、透。六服藥吃了三服,熱就開始減到38℃,大部分的斑疹消減,睡眠也好了。六服藥吃完以后,熱退,汗出而暢。汗出而暢就說明營衛(wèi)之氣透暢,氣機出入透暢,就不愁邪熱不外達。
三診的時候,上方加用貝母10克、桔梗10克、瓜蔞15克,患者又吃了六服。第四診時患者復感發(fā)熱,體溫38.2℃,咳嗽,胸悶,大便干,尿黃,舌紅苔薄黃膩,脈浮數(shù)。所以像這種疑難性發(fā)熱,病勢繁復,不要急于求成。患者雖然復感,又開始發(fā)熱,咳嗽、胸悶、大便干,但是舌和脈與第一次就診有變化。中醫(yī)講究要隨機而辨證立法處方,隨處可見辨證施治,動態(tài)的發(fā)展中把握疾病的轉機。舌紅,苔薄黃膩,脈浮數(shù),與一診不是一個態(tài)勢,不是一個證。這次是肺衛(wèi)郁熱夾濕,但是熱為主,濕邪并不重。這個情況下,治療方法是在清透的基礎上加一些芳化之品來化濕,就不用“三劍客”了,如果這個時候用“三劍客”就會藥重而病輕,所以要考慮用藿香、佩蘭,頂多加一個厚樸,來分消燥濕、行氣運濕,用這樣一個方子來清透。后來隨訪病人病愈如常人。
這個病例也是一個疑難性發(fā)熱,西醫(yī)解決不了的時候,就需要中醫(yī)治療,無論是哪一個科的中醫(yī)大夫都會遇到。因為高燒本身是急癥,病人和家屬都非常著急,所以要速戰(zhàn)速決,在危急的狀態(tài)下進行綜合的分析和辨證,正確的治療。這個病人,是暑濕內伏,是一個伏氣溫病的疑難性發(fā)熱。起病原因有三,一個是外感,一個是之前的治療失誤,還有歸于他的體質,也就是“內證態(tài)”。這個病人可以再進一步跟蹤,調整他的體質和“內證態(tài)”,所以治療還有一個延續(xù)。濕是在氣分,熱是在血分,氣血同病,當先疏利氣分,清熱化濕,內伏的濕熱除盡以后,營血分的熱方得以清化和透達直解。所以濕熱的纏綿也會導致疾病的反復,要隨癥進行治療,才能得到療效。
臨床上這種疑難性發(fā)熱是比較常見的,今天由于時間的關系,就給大家做簡單介紹,不妥之處請大家指正,謝謝!
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