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前言
浙醫(yī)二院神經(jīng)外科腦血管亞?？朴?strong>張建民主任牽頭，祝向東主任、王林主任具體負(fù)責(zé)腦血管外科，蔣定堯主任和許璟主任具體負(fù)責(zé)腦血管（神經(jīng)）介入，是科室的最主要亞?？浦?，經(jīng)過二十余年的發(fā)展，積累了豐富的經(jīng)驗，取得了豐碩成果。自223期開始系列報道科室腦血管亞專業(yè)組的相關(guān)病例，與同道共享。
病史簡介
患者，女，67歲，因“頭痛4天”，檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位收入院。
患者4天前頭痛前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT檢查，結(jié)果提示“右側(cè)顳葉占位”，來我院進一步行頭顱MRI檢查，顯示“右側(cè)顳葉一團塊影，內(nèi)示粗大、走行迂曲血管影”（圖1）。為求進一步診治，擬以“右顳血管性病變”收住入院。
入院查體：神清，精神可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為3mm，對光反射靈敏，頸軟，四肢肌力V級，肌張力無亢進，雙側(cè)巴氏征未引出。
圖1. 術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)。頭顱CT示右側(cè)顳葉高密度團塊影，頭顱MRI示右側(cè)顳葉一團塊影，內(nèi)示粗大、走行迂曲血管影。CTA及DSA示右側(cè)大腦中動脈分支迂曲增粗，遠(yuǎn)端呈囊狀擴張，考慮為M3段蛇形動脈瘤。CTA顯示顳淺動脈額支和顳支。
診治經(jīng)過
神外云課堂 中動脈血栓性動脈瘤孤立+顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)一例 小程序
討論
外科治療血栓性動脈瘤時，神經(jīng)外科醫(yī)生通常用臨時動脈瘤夾將血栓性動脈瘤孤立，然后切開瘤體，取出血栓，再用瘤夾塑形瘤頸。這是一場與缺血時間賽跑的戰(zhàn)斗，要在盡可能短的時間內(nèi)將包括載瘤動脈、分支動脈和穿支動脈，以及動脈瘤內(nèi)血栓都分離暴露清楚，以識別流入和流出道，并將瘤頸轉(zhuǎn)化為適合夾閉的結(jié)構(gòu)。有時動脈瘤沒有被臨時瘤夾完全孤立，那么這些操作將是在有返流出血的情況下進行的。因此手術(shù)中切開動脈瘤這個決定是不可逆的。切除動脈瘤或僅切除瘤頸部的血栓有助于手術(shù)中分離暴露載瘤動脈、分支動脈和穿支動脈，但這種操作會造成了一個更難修復(fù)的缺口。手術(shù)過程中當(dāng)解剖粘連的動脈，處理動脈粥樣硬化或發(fā)育不良的動脈，保護分支動脈的血流時，可能會出現(xiàn)意想不到的問題。因此，這項技術(shù)是很有挑戰(zhàn)性的，結(jié)果有時是不可預(yù)測的，預(yù)后不佳通常與長時間缺血或塑形失敗密切相關(guān)。
既往文獻(xiàn)中很少將血栓性動脈瘤作為一個單獨的分類進行研究和討論，而是常被歸入巨大動脈瘤或梭形/多發(fā)動脈瘤的范圍中[1-3]。同時，許多文獻(xiàn)只關(guān)注某一項特殊的技術(shù)，如血管重建、低溫停循環(huán)或血管內(nèi)治療，而對血栓性動脈瘤的治療策略缺乏歸納總結(jié)[4,5]。Michael T. Lawton等[2]回顧總結(jié)了各種處理血栓性動脈瘤的手術(shù)經(jīng)驗，對血栓性動脈瘤解剖特征進行了分析并提出了一種分型方式，從而對這類特殊動脈瘤特定的治療管理方案有指導(dǎo)意義（圖3）。
圖3. 血栓性動脈瘤的六大分型。
Type1：同心型。血栓較均勻地分布于動脈瘤壁上，分別為不同時期不同層次的血栓，似“洋蔥狀”。DSA顯示為普通囊性動脈瘤，大小要小于CT或MRI所示。其最關(guān)鍵的特點是血栓可累及瘤頸，這也是和Type2最大的不同。
Type2：偏心型。血栓位于瘤頂或瘤側(cè)壁的一處或多處。與Type1同心型類似，DSA顯示為囊性動脈瘤，與Type1不同的是，血栓不累及瘤頸。
Type3：分葉型。此類型為囊性分葉型動脈瘤，血栓位于單囊或多個囊內(nèi)，但某個囊內(nèi)沒有血栓。血栓可累及瘤頸。
Type4：完全血栓化動脈瘤。一般為Type1或Type2所形成，CT或MRI可顯示血栓信號但沒有瘤腔。DSA可顯示相應(yīng)部位血管不平滑，但沒有明確造影劑充盈。此類型易與海綿狀血管畸形或顱內(nèi)血腫混淆。
Type5：管道型。由梭形或半梭形動脈瘤發(fā)展而來。血栓中的縱形隧道貫穿于梭形或半梭形動脈瘤的入口至出口。血栓可以是同心型或偏心型。
Type6：彈簧圈型。既有血栓又有治療時植入的栓塞材料，如彈簧圈等。血栓的分布可類似于前5種類型中的任一類型。
基于以上的分型方式，Lawton等總結(jié)了以下治療方案：
Type1同心型和Type5管道型的動脈瘤通常血栓累及瘤頸甚至沒有瘤頸，為不可夾閉或難以夾閉型動脈瘤，適合血管重建并行動脈瘤孤立術(shù)。
Type2偏心型、Type3分葉型和Type6彈簧圈型的動脈瘤瘤頸處一般無血栓，瘤壁順應(yīng)性較好，適合直接夾閉。
Type4完全血栓型動脈瘤，可選擇觀察、定期復(fù)查。因為此種動脈瘤破裂出血的可能性很低。
海綿竇內(nèi)血栓性動脈瘤，無論何種類型，因動脈瘤顯露困難，且不宜行介入治療，則選擇顱內(nèi)外血管搭橋加動脈瘤孤立
圖4：血栓性動脈瘤患者治療方案選擇流程。
手術(shù)還是介入？
顱內(nèi)動脈瘤選擇開顱夾閉手術(shù)還是介入治療長期以來是一個爭議頗多的話題，血栓性動脈瘤亦不例外。Alba Scerrati等[6]回顧統(tǒng)計分析既往文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)超過80%的被納入的中動脈血栓性動脈瘤患者接受了開顱夾閉手術(shù)治療，其中大部分（72.6%）在SAH后（P＝0.0001）。而約80%的未破裂動脈瘤接受了血管內(nèi)介入治療。然而，兩組在并發(fā)癥和臨床結(jié)局（GOS或mRS評分）方面沒有發(fā)現(xiàn)顯著差異。因此對于經(jīng)驗豐富的術(shù)者而言，外科手術(shù)是大多數(shù)血栓性動脈瘤的首選治療方法，而血管內(nèi)治療是外科手術(shù)的重要輔助手段。以下是該文獻(xiàn)根據(jù)血栓性動脈瘤的特點提出的具體推薦方案：
推薦開顱手術(shù)：
血管結(jié)構(gòu)條件不利：累及關(guān)鍵MCA分支或從囊上發(fā)出的穿支。
需要犧牲重要血管，搭橋進行血流重建。或者動脈粥樣硬化或鈣化嚴(yán)重的血管。
需要減容從而減輕瘤周水腫，減少占位效應(yīng)。
介入無法治療。
推薦介入治療：
未破裂動脈瘤。
分叉部遠(yuǎn)端。
分葉狀。
不適合夾閉。
與其他類型的動脈瘤一樣，開顱手術(shù)和介入治療血栓性動脈瘤這兩種治療方式存在互補關(guān)系。有時開顱手術(shù)可以幫助介入治療血栓性動脈瘤，尤其當(dāng)介入治療失敗時[3]。而在開顱手術(shù)治療存在困難時，血管內(nèi)介入治療又是對血栓性動脈瘤極好的補充治療方案[7]。隨著現(xiàn)在復(fù)合手術(shù)的興起，越來越多的血栓性動脈瘤可以通過在復(fù)合手術(shù)室內(nèi)多步驟下進行聯(lián)合治療[8]。
綜上所述，血栓性動脈瘤外科治療方法包括：直接夾閉、孤立+血栓清除/減容/塑形+搭橋、介入彈簧圈栓塞、轉(zhuǎn)流裝置植入等。開顱手術(shù)治療可根據(jù)不同類型選擇合適的治療方案（Lawton分型和治療策略）。每種治療方法都有其優(yōu)勢和不足，因根據(jù)具體病情制定個性化的治療方案。必要時可聯(lián)合兩種以上治療方法，取長補短。
參考文獻(xiàn)
1.Nagahama Y, Howard MA, 3rd. Images in clinical medicine. Giant thrombosed intracranial aneurysm. N Engl J Med. 2016;375:778
2.Lawton MT, Quinones-Hinojosa A, Chang EF, Yu T. Thrombotic intracranial aneurysms: Classification scheme and management strategies in 68 patients. Neurosurgery. 2005;56:441-454; discussion 441-454
3.Sack J, Cheung V, Amaro D, Wali AR, Santiago-Dieppa DR, Pannell JS, et al. Surgical resection and histopathological analysis of a thrombosed giant fusiform mca aneurysm after initial treatment with a flow diversion construct. World Neurosurg. 2017;103:348-354
4.Hoh BL, Carter BS, Putman CM, Ogilvy CS. Important factors for a combined neurovascular team to consider in selecting a treatment modality for patients with previously clipped residual and recurrent intracranial aneurysms. Neurosurgery. 2003;52:732-738; discussion 738-739
5.Sekhar LN, Kalavakonda C. Cerebral revascularization for aneurysms and tumors. Neurosurgery. 2002;50:321-331
6.Scerrati A, Sabatino G, Della Pepa GM, Albanese A, Marchese E, Puca A, et al. Treatment and outcome of thrombosed aneurysms of the middle cerebral artery: Institutional experience and a systematic review. Neurosurg Rev. 2019;42:649-661
7.Kiyohira M, Ishihara H, Oku T, Kawano A, Oka F, Suzuki M. Successful endovascular treatment for thrombosed giant aneurysm of the v1 segment of the vertebral artery: A case report. Interv Neuroradiol. 2017;23:628-631
8.Suzuki T, Kaku S, Nishimura K, Teshigawara A, Sasaki Y, Aoki K, et al. Multistage 'hybrid' (open and endovascular) surgical treatment of vertebral artery-thrombosed giant aneurysm by trapping and thrombectomy. World Neurosurg. 2018;114:144-150
（本文由浙二神外周刊原創(chuàng)，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科董嘯主治醫(yī)師整理，祝向東主任醫(yī)師審校，張建民主任終審）
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