腦動(dòng)脈瘤的治療
Treatment of cerebral aneurysms
“蛛網(wǎng)膜下腔出血”通常是個(gè)具有很高死亡率和致殘率的、災(zāi)難性的事件。
大部分“自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血”是由顱內(nèi)囊性動(dòng)脈瘤破裂所引起。在大多數(shù)情況下，動(dòng)脈瘤的存在是沒有被懷疑的，直到“蛛網(wǎng)膜下腔出血”突然發(fā)生。
“動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血”發(fā)生之后，患者將面臨重大的再出血危險(xiǎn): 在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)，3%～4%的患者會(huì)再次出血；在第一個(gè)月內(nèi)，1%～2%的患者會(huì)再次出血。再出血后，患者的死亡率大約為70%。
“修復(fù)動(dòng)脈瘤”是唯一有效的“預(yù)防再次出血”的方法。
“外科手術(shù)”和“血管內(nèi)技術(shù)”都可用于動(dòng)脈瘤的修復(fù)。
在許多情況下，解剖因素，例如動(dòng)脈瘤的大小、位置以及其他形態(tài)特征決定了哪一種方法最適合于患者。
外科手術(shù)修復(fù)動(dòng)脈瘤
“暫時(shí)夾閉”可用于為了安全的暴露動(dòng)脈瘤瘤頸的場(chǎng)合，可以通過傳統(tǒng)的腔外動(dòng)脈瘤夾放置或用血管內(nèi)球囊來實(shí)現(xiàn)，但并不能明顯預(yù)防并發(fā)癥。
“術(shù)中血管造影”有助于準(zhǔn)確的動(dòng)脈瘤夾放置，還可有助于確認(rèn)動(dòng)脈瘤夾閉后的載瘤動(dòng)脈是否通暢以及動(dòng)脈瘤是否已經(jīng)閉塞，使得必要時(shí)可以立即重置動(dòng)脈瘤夾的位置；需要重置動(dòng)脈瘤夾的情況可見于10% 的患者。
“術(shù)中低溫”并不能改善顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后患者的“神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果”。
手術(shù)中應(yīng)避免持續(xù)很久的低血壓。
“外科治療動(dòng)脈瘤”的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)包括新的或更嚴(yán)重的、由腦牽拉、暫時(shí)性動(dòng)脈阻斷和術(shù)中出血引起的“神經(jīng)功能缺損”。
在“腦動(dòng)脈瘤治療后再破裂（CARAT）”的研究中，711例動(dòng)脈瘤夾閉中的19%患者在手術(shù)中發(fā)生了動(dòng)脈瘤破裂，這些術(shù)中破裂的患者和圍手術(shù)期的死亡和致殘明顯相關(guān)。
另一組涉及143例的回顧性的動(dòng)脈瘤夾閉治療研究發(fā)現(xiàn)，有29%的患者出現(xiàn)了和手術(shù)操作有關(guān)的并發(fā)癥，盡管其中76%的患者恢復(fù)良好。
管內(nèi)介入治療
上世紀(jì)90年代初期，“Guglielmi 電解可脫彈簧圈系統(tǒng)”開始用于臨床：將“鉑制的彈簧圈”填塞入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，局部的血栓得以圍繞彈簧圈而形成，動(dòng)脈瘤的囊腔從而得以消除。
手術(shù)通常在局麻下就可以進(jìn)行，并非總在全麻下完成。
“經(jīng)血管彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤”的并發(fā)癥包括血栓栓塞和術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂。與“未破裂動(dòng)脈瘤”的血管內(nèi)治療相比，這兩種并發(fā)癥更常見于“動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血”采用“血管內(nèi)治療”的場(chǎng)合。
一組臨床研究結(jié)果認(rèn)為，采用血管內(nèi)治療，則“血栓栓塞”的發(fā)生率是12.5%，且＞10mm的動(dòng)脈瘤和瘤頸＞4mm的動(dòng)脈瘤更容易發(fā)生此種并發(fā)癥。
雖然僅有未證實(shí)的益處，大多數(shù)中心的醫(yī)師為了減少后遺癥，都在采用一些肝素和/或抗血小板療法的聯(lián)合使用。一個(gè)大樣本的研究結(jié)果顯示，盡管在栓塞當(dāng)中使用了肝素和阿司匹林，仍舊有9.3%的患者發(fā)生了血栓栓塞事件。
在“腦動(dòng)脈瘤治療后再破裂（CARAT）”研究中，有5%的299例“動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血”患者在栓塞當(dāng)中發(fā)生了動(dòng)脈瘤破裂。與無破裂組的患者相比，操作當(dāng)中有動(dòng)脈瘤破裂患者的圍手術(shù)期死亡或殘疾的可能性更高(34%對(duì)17%)。
其他的研究也顯示了類似的4～5%術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂率。在不同的報(bào)道中，經(jīng)常被提及的引起這種并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素有：小的動(dòng)脈瘤，大腦中動(dòng)脈處的動(dòng)脈瘤，破裂與未破裂狀態(tài)，以及高血壓。如果發(fā)生術(shù)中破裂，接受抗凝或抗血小板治療的患者可能需要逆轉(zhuǎn)這些治療的效應(yīng)。
研究表明，經(jīng)過“彈簧圈栓塞的動(dòng)脈瘤”似乎也比“已經(jīng)外科夾閉的動(dòng)脈瘤”更容易復(fù)發(fā)，且容易需要“額外的治療”。
血管內(nèi)治療的新技術(shù)
腦動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療技術(shù)正在飛速發(fā)展。正在研究中的新技術(shù)包括支架輔助栓塞、球囊輔助線栓塞、血流導(dǎo)向和擾流器，以及包括液體在內(nèi)新的栓塞材料的出現(xiàn)，均提供了動(dòng)脈瘤治療的前景，以前被認(rèn)為不適合治療的動(dòng)脈瘤在將來可能也是可以治療的。
具體推薦
①外科手術(shù)夾閉和血管內(nèi)彈簧圈栓塞是最常用的、治療動(dòng)脈瘤的技術(shù)。很多情況下，解剖因素，例如，動(dòng)脈瘤的大小、位置、形態(tài)特點(diǎn)決定了哪種方法對(duì)患者最適合。
②腦動(dòng)脈瘤破裂后表現(xiàn)為“蛛網(wǎng)膜下腔出血”的患者，在出血后的第1天和出血后的數(shù)小時(shí)內(nèi)具有很高的危險(xiǎn)會(huì)再次出血，再次出血后，患者的死亡率和致殘率都會(huì)增高。 ③已破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療時(shí)機(jī)和方法，需要由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師，依據(jù)患者的神經(jīng)功能和臨床狀態(tài)、現(xiàn)有的外科夾閉和血管內(nèi)操作技巧，以及動(dòng)脈瘤的解剖特點(diǎn)來確定。
對(duì)于較輕的“動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血” (Hunt & Hess I～Ⅱ級(jí))患者，我們建議給予早期修復(fù)治療（24～72小時(shí)內(nèi)）(Grade 2C) 。與外科手術(shù)夾閉相比，那些接受了血管內(nèi)治療的動(dòng)脈瘤患者顯現(xiàn)出了更好的短期效果。
針對(duì)嚴(yán)重的“動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血” (Hunt & Hess IV ～ V級(jí))患者，最適的治療時(shí)機(jī)和方法尚無定論。患者總的預(yù)后很差，與患者家屬充分溝通后，治療決定應(yīng)當(dāng)是個(gè)體化的。
④≥7～10 mm、無癥狀的動(dòng)脈瘤強(qiáng)烈建議給予治療，需要將患者的年齡、伴隨的內(nèi)科與神經(jīng)系統(tǒng)狀況和治療的相對(duì)危險(xiǎn)。
⑤盡管動(dòng)脈瘤得到了治療，此類“動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血”患者仍然有持久的、再次“蛛網(wǎng)膜下腔出血”的危險(xiǎn)，此類患者需要終生的隨訪評(píng)估。
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