打屁股调教美女视频,宅男福利美女视频,黑人干美女视频专区

啟事

“浙二神外周刊”不定期接收外院投稿，審核后發(fā)表。歡迎各專(zhuān)業(yè)同道聯(lián)系我們，分享精彩病例、研究熱點(diǎn)或前沿資訊。投稿請(qǐng)聯(lián)系：shishi74@163.com

病史簡(jiǎn)介

患者，男性，60歲，因“偶然發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤1月余”入院?；颊?月余前因“偶發(fā)暈厥2周”于我院就診，行頭顱MRA檢查，提示前交通動(dòng)脈瘤（圖1）。為進(jìn)一步診治，門(mén)診擬“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤”收治入院。入院查體未見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。

圖1. MRA提示前交通動(dòng)脈瘤，余血管形態(tài)及走行未見(jiàn)明顯異常。

診療經(jīng)過(guò)

分析患者M(jìn)RA影像，術(shù)前診斷前交通未破裂動(dòng)脈瘤。進(jìn)一步行DSA檢查。結(jié)果顯示明確為前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，呈囊狀，寬頸，瘤頸3.36mm，瘤直徑4.22mm，瘤高4.34mm，D/N=1.25（圖2）。根據(jù)嚴(yán)格的入排標(biāo)準(zhǔn)，患者符合我中心正在進(jìn)行的WEB臨床試驗(yàn)入選標(biāo)準(zhǔn)，且不存在排除標(biāo)準(zhǔn)。按照臨床試驗(yàn)的嚴(yán)格要求，取得患者本人的知情同意，擬行前交通未破裂動(dòng)脈瘤WEB裝置栓塞術(shù)。

圖2. 前交通動(dòng)脈囊狀寬頸動(dòng)脈瘤，瘤頸3.36mm，瘤直徑4.22mm，瘤高4.34mm，余血管形態(tài)及走形未見(jiàn)明顯異常。

手術(shù)過(guò)程

患者氣管插管全麻后，選用右側(cè)股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，穿刺置鞘。隨后將短鞘交換6F的90cm長(zhǎng)鞘（Cook）。在導(dǎo)絲和造影導(dǎo)管的引導(dǎo)下將長(zhǎng)鞘超選至左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部。肝素化后，術(shù)中通過(guò)3D成像并重建，分別通過(guò)3D影像和二維造影影像測(cè)量動(dòng)脈瘤兩個(gè)正交位的直徑和高度。選取合適的工作的角度后，在長(zhǎng)鞘內(nèi)置入125cm的5F Navien導(dǎo)管（ev3），并引導(dǎo)至左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端（圖3）。隨后，選用Via-21微導(dǎo)管（Microvention）在0.014in的Synchro微導(dǎo)絲（Stryker）帶領(lǐng)下，超選至動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)。依據(jù)上述測(cè)量值，選用一枚6×3mm的WEB（Microvention），緩慢釋放（圖4）。經(jīng)造影確認(rèn)WEB位置滿(mǎn)意，瘤內(nèi)血流瘀滯明顯后，解脫并撤除微導(dǎo)管，結(jié)束手術(shù)（圖5）。

圖3. 將5FNavien導(dǎo)管在Via21微導(dǎo)管及Synchro微導(dǎo)絲帶領(lǐng)下超選至左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端，選取工作角度。

圖4. 將Via21微導(dǎo)管在Synchro微導(dǎo)絲帶領(lǐng)下進(jìn)入動(dòng)脈瘤，釋放WEB（6×3mm）栓塞動(dòng)脈瘤，術(shù)畢即刻見(jiàn)瘤內(nèi)血流瘀滯。

圖5. 術(shù)后即刻造影顯示動(dòng)脈瘤被栓塞，動(dòng)脈瘤體于動(dòng)脈期不顯影，靜脈期造影劑滯留，載瘤血管通暢。

患者術(shù)后情況良好，無(wú)神經(jīng)功能異?；蚱渌l(fā)癥，痊愈出院。

討論

腦血管病在我國(guó)城鄉(xiāng)居民死亡原因中位居第二，是主要致殘?jiān)蛑弧Ｆ渲?，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，是所有腦血管病中極為兇險(xiǎn)的一類(lèi)疾病。業(yè)已證明，早期乃至超早期的治療動(dòng)脈瘤可以使患者最大程度獲益。對(duì)于已破裂動(dòng)脈瘤，目前主要的治療方法為開(kāi)顱夾閉治療與血管內(nèi)介入栓塞。多項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果提示開(kāi)顱夾閉與介入栓塞治療破裂動(dòng)脈瘤相比，動(dòng)脈瘤完全閉塞率較高，復(fù)發(fā)率、術(shù)后癥狀性缺血發(fā)生率以及再出血發(fā)生率較低[1, 2]。但在隨訪(fǎng)過(guò)程中的生活質(zhì)量評(píng)分（mRS）及總體死亡率上，兩者并無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[3]。隨著血管內(nèi)介入治療技術(shù)的發(fā)展和新材料的研發(fā)應(yīng)用，選擇行血管內(nèi)介入治療的患者數(shù)量較以往逐漸增多，經(jīng)介入治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率也較前明顯下降[1]。

除已破裂動(dòng)脈瘤外，隨著高分辨顱腦影像技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)人群未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的檢出率明顯提高。一項(xiàng)針對(duì)未破裂動(dòng)脈瘤治療的Meta分析結(jié)果顯示，介入栓塞與開(kāi)顱夾閉兩種方式治療未破裂動(dòng)脈瘤，在患者死亡率，再出血率，手術(shù)相關(guān)缺血性并發(fā)生的發(fā)生率，動(dòng)脈瘤完全閉塞率及術(shù)后患者獨(dú)立生活能力等方面均沒(méi)有顯著性的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[4]。同時(shí)介入治療相較于開(kāi)顱夾閉手術(shù)擁有更小的創(chuàng)傷及更短的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

臨床上通常可以根據(jù)動(dòng)脈瘤的D/N值，將動(dòng)脈瘤分為窄頸、相對(duì)寬頸和絕對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤三類(lèi)。單純彈簧圈栓塞治療寬頸動(dòng)脈瘤較為困難。此時(shí)，一般需要通過(guò)支架或球囊輔助才能達(dá)到安全的栓塞效果。從遠(yuǎn)期效果分析，支架輔助能夠降低動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率。但無(wú)論何種支架輔助，術(shù)后均需長(zhǎng)期使用抗血小板藥物以避免支架內(nèi)血栓發(fā)生。但值得注意的是，抗血小板藥物不僅有誘發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)，更存在藥物抵抗導(dǎo)致藥物無(wú)效的可能。對(duì)于合并腦內(nèi)血腫的已破裂動(dòng)脈瘤的患者，尤其需要注意抗血小板藥物使用后顱內(nèi)出血增加的風(fēng)險(xiǎn)。

在這種背景下，瘤內(nèi)血流導(dǎo)向裝置（WEB）應(yīng)運(yùn)而生。（圖6）將WEB釋放于動(dòng)脈瘤內(nèi)，利用其較高的金屬覆蓋率實(shí)現(xiàn)改變瘤頸及瘤內(nèi)血流動(dòng)力，誘導(dǎo)瘤內(nèi)血栓形成，最終實(shí)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞。該裝置的安全性和有效性已得到多項(xiàng)國(guó)外臨床試驗(yàn)證實(shí)。WEBCAST/WEBCAST2/French Observatory/WEB-IT等4項(xiàng)多中心前瞻性研究目前已納入317例成功治療患者，結(jié)果顯示W(wǎng)EB裝置技術(shù)成功率94.1%-98.7%，血栓栓塞事件4.7%-17.6%（其中發(fā)生永久神經(jīng)功能缺損的患者小于5.4%），術(shù)后殘障患者比例小于3.2%，動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂率0%-1.8%，手術(shù)相關(guān)死亡率為0，與傳統(tǒng)治療手段相比，其安全性有所提高[5-8]。

圖6 .本中心參加的WEB-IT臨床試驗(yàn)所使用的3種瘤內(nèi)血流導(dǎo)向裝置：A:雙層(WEB DLEV),B:普通單層(WEB SL EV),C:單層球形(WEB SLS EV).均為鎳鈦合金或鉑金絲致密編織成的網(wǎng)籃結(jié)構(gòu)，且遠(yuǎn)近端有放射顯影的鉑金標(biāo)記點(diǎn)。本例患者所使用WEB為圖B。

本中心所參與的多中心前瞻性的WEB臨床試驗(yàn)名為WEB-IT。此項(xiàng)臨床試驗(yàn)共納入全球范圍內(nèi)的31個(gè)醫(yī)學(xué)研究中心，其中25個(gè)中心位于美國(guó)本土，其余6個(gè)則為包含本中心在內(nèi)的國(guó)際醫(yī)學(xué)中心[8]。本例患者系華東區(qū)首例成功使用WEB治療的顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤患者，手術(shù)取得了良好的近期臨床效果，為后續(xù)WEB臨床研究創(chuàng)造了良好的開(kāi)端。在手術(shù)成功后，兩名專(zhuān)程來(lái)華進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)的外籍專(zhuān)家及其試驗(yàn)團(tuán)隊(duì)特與我院神經(jīng)外科神經(jīng)介入團(tuán)隊(duì)專(zhuān)家合影并表示了由衷的稱(chēng)贊及熱烈的祝賀（圖7）。

圖7. 手術(shù)成功后兩名外籍專(zhuān)家及試驗(yàn)團(tuán)隊(duì)與我院神經(jīng)外科神經(jīng)介入團(tuán)隊(duì)專(zhuān)家合影。

結(jié)論

使用WEB裝置治療分叉部寬頸囊狀動(dòng)脈瘤患者較為安全有效，且與常規(guī)開(kāi)顱夾閉及其他血管內(nèi)栓塞手段相比其安全性可能有所提高。

參考文獻(xiàn)

1. HAMMER A,STEINER A, KERRY G, et al. Treatment of ruptured intracranial aneurysmsyesterday and now [J]. PloS one, 2017, 12(3): e0172837.

2. HAMMER A, STEINER A, KERRY G, et al.Efficacy and Safety of Treatment of Ruptured Intracranial Aneurysms [J]. Worldneurosurgery, 2017, 98(780-9.

3. ZANATY M, CHALOUHI N, STARKE R M, et al.Short-Term Outcome of Clipping Versus Coiling of Ruptured IntracranialAneurysms Treated by Dual-Trained Cerebrovascular Surgeon: Single-InstitutionExperience [J]. World neurosurgery, 2016, 95(262-9.

4. RUAN C, LONG H, SUN H, et al. Endovascularcoiling vs. surgical clipping for unruptured intracranial aneurysm: Ameta-analysis [J]. British journal of neurosurgery, 2015, 29(4): 485-92.

5. PIEROT L, COSTALAT V, MORET J, et al. Safetyand efficacy of aneurysm treatment with WEB: results of the WEBCAST study [J].Journal of neurosurgery, 2016, 124(5): 1250-6.

6. PIEROT L, MORET J, TURJMAN F, et al. WEBTreatment of Intracranial Aneurysms: Clinical and Anatomic Results in theFrench Observatory [J]. AJNR American journal of neuroradiology, 2016, 37(4):655-9.

7. PIEROT L, GUBUCZ I, BUHK J H, et al. Safetyand Efficacy of Aneurysm Treatment with the WEB: Results of the WEBCAST 2 Study[J]. AJNR American journal of neuroradiology, 2017, 38(6): 1151-5.

8. FIORELLA D, MOLYNEUX A, COON A, et al.Demographic, procedural and 30-day safety results from the WEB Intra-saccularTherapy Study (WEB-IT) [J]. Journal of neurointerventional surgery, 2017,

（本文由浙二神外周刊原創(chuàng)，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科孫澤宇博士及徐良醫(yī)師共同整理，虞軍副主任醫(yī)師和許璟主任醫(yī)師共同審校，張建民主任終審。）

往期回顧

浙二神外周刊（一百一十一）--兒童四腦室室管膜瘤術(shù)后并發(fā)胃癱綜合征一例

浙二神外周刊（一百一十）--顱內(nèi)多發(fā)病變之隱球菌感染一例

浙二神外周刊（一百零九）--顱內(nèi)多發(fā)病變之多發(fā)性硬化一例

浙二神外周刊（一百零八）--新發(fā)現(xiàn)AIP基因突變位點(diǎn)的家族性單純性GH瘤家系一例

浙二神外周刊（一百零七）--自發(fā)性低顱壓致雙側(cè)硬膜下血腫一例

浙二神外周刊（一百零六）--張建民教授牽頭國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃：“基于腦機(jī)接口的腦血管病主動(dòng)康復(fù)技術(shù)研究及應(yīng)用”正式啟動(dòng)

浙二神外周刊（一百零五）--顱骨板障表皮樣囊腫合并慢性硬膜外血腫一例

浙二神外周刊（一百零四）--內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)半椎板入路切除兒童頸髓腹側(cè)腸源性囊腫一例

浙二神外周刊（一百零三）--顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)急性腦腫脹一例

浙二神外周刊（一百零二）--伴發(fā)鈣化的椎管內(nèi)表皮樣囊腫一例