一名58歲男子，出現(xiàn)進(jìn)行性四肢癱瘓、頭痛、頸部疼痛和錐體癥狀。
矢狀位T2WI（A），矢狀位T1WI（B）和對比增強(qiáng)的軸向T1WI（C）顯示小腦橋腦角明確定義的多葉病變，引起了延髓和腦橋的占位效應(yīng)和壓迫。在對比度增強(qiáng)的軸向T1WI上，在該病變的前方和右側(cè)看到明顯的流動空隙。沒有看到脈動偽影。MRA MIP圖像（D）顯示，通過頸內(nèi)動脈和Willis環(huán)的前部的正常流量相關(guān)信號。右側(cè)椎動脈內(nèi)也可見正常的血流相關(guān)信號，繼續(xù)延續(xù)作為基底動脈。在左椎動脈內(nèi)沒有看到與血流相關(guān)的信號。
答案：血栓形成的巨大椎動脈瘤
顱內(nèi)巨大動脈瘤根據(jù)形狀可分為囊狀 (saccular aneurysm) 、梭形 (fusiform aneurysm) 、夾層 (dissecting aneurysm)3種。巨大動脈瘤位于前循環(huán)約為2/3 (主要位于頸內(nèi)動脈海綿竇段、眼動脈, 其次為中動脈) , 位于后循環(huán)約為1/3(主要位于基底動脈分叉處、大腦后動脈P1-P2段或小腦上動脈)。
雖然巨大動脈瘤常伴瘤內(nèi)血栓形成、瘤壁粥樣硬化及鈣化, 動脈瘤破裂出血仍是病人死亡主要原因。顱內(nèi)出血、占位效應(yīng)、一過性或多灶性腦梗死為巨大動脈瘤的主要臨床表現(xiàn), 偶然發(fā)現(xiàn)者也并非少數(shù)。腦梗死可由載瘤動脈上的穿支動脈受壓引起, 也可由瘤內(nèi)血栓脫落所致。
腦血管造影是巨大動脈瘤確診的主要手段。通過分析腦血管造影, 可了解以下幾個方面:動脈瘤的位置、大小、瘤頂指向、瘤頸寬度以及與載瘤動脈及其分支、穿支的關(guān)系;動脈瘤與周圍骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系, 如與前床突、斜坡等的位置關(guān)系;側(cè)支循環(huán)及閉塞后的代償情況, 如前交通動脈、后交通動脈、椎動脈間的血流交通情況等。
數(shù)字減影血管造影 (DSA) 顯示側(cè)支循環(huán)更有效, 可選擇性地了解某一血管的血供狀況及臨時閉塞后的代償情況。以高劑量造影劑進(jìn)行血管造影更有利于顯示側(cè)支循環(huán), 還可在雙側(cè)股動脈插管時輔以目標(biāo)血管臨時閉塞。但DSA所示范圍為動脈瘤內(nèi)有血液流動的中心部分, 如存在瘤內(nèi)血栓, 則難以體現(xiàn)瘤體全貌。
三維CT腦血管造影 (CTA) 現(xiàn)已成為動脈瘤重要的檢查手段。與DSA相比, CTA優(yōu)越性在于能立體、直觀地反映動脈瘤與載瘤動脈及周圍骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系。另外, CTA還可觀察動脈瘤內(nèi)血栓及瘤壁鈣化情況, 為設(shè)計手術(shù)入路提供更準(zhǔn)確的信息。同時, 還降低檢查創(chuàng)傷性, 有望成為一種粗篩或普查方法。
磁共振腦血管造影 (MRA) 的優(yōu)勢在于可顯示動脈瘤與腦組織的關(guān)系及腦組織繼發(fā)性損害情況。
夾層動脈瘤常常呈梭形, 與真正梭形動脈瘤易混淆, 在影像學(xué)上可根據(jù)以下幾點(diǎn)加以識別: (1) 近端和遠(yuǎn)端明顯狹窄, 呈錐形或梨樣改變。(2) 管腔內(nèi)呈線樣缺損、雙腔征、造影劑潴留等。(3) 在MRI T1相上可見血管內(nèi)存在高信號灶, 增強(qiáng)效應(yīng)明顯;另外, 還可顯示管腔內(nèi)血腫, 急性期呈等信號, 慢性期呈高信號。
腦血管造影通常需提供正、側(cè)、斜3個位相圖片供術(shù)者判別動脈瘤的位置及指向, 以便設(shè)計手術(shù)方案, 必要時也需提供與手術(shù)頭位、體位相同角度的位相, 以利術(shù)中對比及頭位擺放。
顱內(nèi)巨大動脈瘤因存在瘤內(nèi)血栓, 從而具有特征性MRI增強(qiáng)征象———靶心征, 即“中心或偏心的增強(qiáng)區(qū)被周圍不增強(qiáng)區(qū)包圍”, 整個瘤壁又呈環(huán)形增強(qiáng)。
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