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IDSA2023耐藥革蘭氏陰性菌感染治療指南CRE-上

limingxin1969 >《感染與抗感染》

2024.02.06 上海

碳青霉烯類耐藥的腸桿菌

碳青霉烯類耐藥的腸桿菌（Carbapenem-Resistant Enterobacterales，CRE）在美國，CRE每年造成超過1.3萬例院內(nèi)感染，并導(dǎo)致超過1000人死亡。美國CDC將CRE定義為至少對一種碳青霉烯類藥物具有耐藥性或產(chǎn)碳青霉烯酶的腸桿菌。對亞胺培南天然耐藥的細菌(如變形桿菌屬、摩根菌屬、普羅維登斯菌屬)，需要對除亞胺培南以外的至少一種碳青霉烯類藥物耐藥。就本指導(dǎo)文件而言，CRE是指對美羅培南或亞胺培南耐藥或產(chǎn)碳青霉烯酶的腸桿菌分離株（問題3.1）。

CRE由一組具有多種潛在耐藥機制的異種性病原體組成，大致分為產(chǎn)碳青霉烯酶和不產(chǎn)碳青霉烯酶的病原體。不產(chǎn)碳青霉烯酶的CRE可能是非碳青霉烯酶β-內(nèi)酰胺酶基因(如ESBLs基因)擴增伴有膜孔蛋白缺失的結(jié)果。在美國，產(chǎn)碳青霉烯酶的分離株約占CRE分離株的35%-59%。

在美國，最常見的碳青霉烯酶是肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(KPCs)，但它并不局限于肺炎克雷伯菌產(chǎn)生。其他有名的已鑒定出的碳青霉烯酶包括新德里金屬-β-內(nèi)酰胺酶(NDMs)，維羅納整合子編碼的金屬-β-內(nèi)酰胺酶(VIMs)，亞胺培南水解金屬-β-內(nèi)酰胺酶(IMPs)，和苯唑西林酶(如OXA-48-like) 。了解CRE臨床分離株是否產(chǎn)碳青霉烯酶以及酶的類型，對于指導(dǎo)臨床治療決策非常重要。

通過改良碳青霉烯滅活法等表型試驗，可區(qū)分產(chǎn)碳青霉烯酶和不產(chǎn)碳青霉烯酶的CRE。分子檢測可以識別特定的碳青霉烯酶家族(例如，區(qū)分KPC和OXA-48-like碳青霉烯酶)。目前，僅有少數(shù)臨床微生物實驗室進行碳青霉烯酶表型和/或基因型的檢測，但專家組強烈鼓勵所有臨床微生物實驗室進行碳青霉烯酶檢測，為制定最佳的治療決策提供依據(jù)。以下治療建議均基于假設(shè)病原體對首選和替代抗微生物藥物的體外活性已得到證實。

問

當(dāng)分離株不產(chǎn)碳青霉烯酶時，對厄他培南耐藥但對美羅培南和亞胺培南敏感的CRE引起的感染，首選什么抗微生物藥物？

答

建議：

對厄他培南耐藥（即MICs ≥1μg/mL）但對美羅培南及亞胺培南敏感（即MICs ≤1μg/mL）的腸桿菌分離株引起的感染，假設(shè)未發(fā)現(xiàn)碳青霉烯酶，建議延長輸注美羅培南(或亞胺培南-西司他丁)。

原因：

就本指導(dǎo)文件而言，CRE是指對美羅培南或亞胺培南耐藥的腸桿菌或產(chǎn)碳青霉烯酶的腸桿菌。問題3.2至3.9討論CRE分離株引起的感染。對厄他培南耐藥（即MICs ≥1μg/mL），但對美羅培南及亞胺培南敏感（即MICs ≤1μg/mL）的腸桿菌引起的感染，假設(shè)未發(fā)現(xiàn)碳青霉烯酶，建議延長輸注美羅培南(或亞胺培南-西司他丁)。美羅培南或亞胺培南-西司他丁標準輸注對單純性膀胱炎可能是合理的。

對美羅培南敏感但對亞胺培南不敏感的分離株(反之亦然)，在缺乏最佳治療方法的數(shù)據(jù)的情況下，專家組建議根據(jù)患者疾病的嚴重程度和感染部位做出治療決策。例如，在這種情況下，美羅培南可能是治療尿路感染而非復(fù)雜腹腔感染一種合理選擇。專家組不建議使用美羅培南-法硼巴坦或亞胺培南-西司他汀-瑞來巴坦治療對厄他培南埃耐藥、對美羅培南和亞胺培南敏感的病原體引起的感染，因為這些藥物不太可能比延長輸注美羅培南或亞胺培南-西司他丁更具顯著優(yōu)勢。

問

治療CRE引起的單純性膀胱炎，首選什么抗微生物藥物？

答

建議：

CRE引起的單純性膀胱炎，首選呋喃妥因、TMP-SMX、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星治療，盡管以上藥物對病原體的敏感性可能很低。單劑量氨基糖苷類藥物、口服磷霉素（僅限用于大腸埃希菌）、粘菌素、頭孢他啶-阿維巴坦、美羅培南-法硼巴坦、亞胺培南-西司他丁-瑞來巴坦、頭孢地爾可作為治療CRE引起的單純性膀胱炎的替代治療選擇。（2.0版指導(dǎo)意見：單劑量氨基糖苷類藥物推薦作為首選藥物；3.0版建議作為替代治療選擇；增加了磷霉素、粘菌素的推薦；關(guān)于磷霉素及粘菌素的推薦依據(jù)2.0版本的原因中亦有體現(xiàn)）

原因：

目前，還沒有臨床試驗數(shù)據(jù)用于評估治療CRE膀胱炎時最適宜的首選藥物。但由于呋喃妥因、SMX-TMP、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星在尿液中濃度較高，因此體外敏感性被證實，預(yù)測治療CRE膀胱炎有效。

單劑量靜脈給與氨基糖苷類藥物可作為CRE引起的單純性膀胱炎的替代治療選擇。氨基糖苷類藥物幾乎完全以其活性形式經(jīng)腎臟排出。一般來說，單劑量靜脈給藥對膀胱炎有效，且毒性很小。當(dāng)證實CRE對氨基糖苷類藥物體外敏感時，單藥治療同樣有效。一般來說， CRE臨床分離株對阿米卡星和普拉佐米星的敏感率高于其他氨基糖苷類藥物。對其他氨基糖苷類藥物耐藥的分離株，普拉佐米星可能仍有抗菌活性。

磷霉素的使用應(yīng)限于大腸埃希菌引起的膀胱炎，因為許多G-菌（如克雷伯氏菌、腸桿菌屬和粘質(zhì)沙雷氏菌）固有的fos A基因可水解磷霉素，從而導(dǎo)致治療失敗。隨機對照試驗數(shù)據(jù)表明，對于單純性膀胱炎，口服磷霉素相較于5日療程的呋喃妥因治療，臨床失敗率更高。

粘菌素((the active form of the commercially available parenteral inactive prodrug colistimethate sodium))是治療單純性CRE膀胱炎的替代藥物。粘菌素在尿路轉(zhuǎn)化為活性形式；臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注其腎毒性風(fēng)險。多粘菌素B主要經(jīng)非腎臟途徑清除，因此不應(yīng)于治療CRE引起的單純性膀胱炎。：頭孢他啶-阿維巴坦、美羅培南-法硼巴坦、亞胺培南-西司他汀-瑞來巴坦和頭孢地爾可作為治療CRE膀胱炎的替代藥物。建議作為替代治療選擇，是為了保持其對更多CRE侵襲性感染的有效性?；谝寻l(fā)表的關(guān)于有效性對比研究，沒有數(shù)據(jù)證實任何一種藥物的療效優(yōu)于其他藥物，所有這些藥物都是合理的治療選擇。

問

治療CRE引起的腎盂腎炎和cUTIs，首選什么抗微生物藥物？

答

建議：

若體外試驗證實分離株對藥物敏感，環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、SMX-TMP是治療CRE引起的腎盂腎炎和cUTIs的首選藥物。頭孢他啶-阿維巴坦、美羅培南-法硼巴坦、亞胺培南-西司他丁-瑞來巴坦、頭孢地爾也可做為CRE腎盂腎炎和cUTIs的首選藥物。氨基糖苷類藥物可作為替代治療選擇（2.0版本中，此內(nèi)容在推薦原因中亦有體現(xiàn)）。

原因：

對于CRE引起的腎盂腎炎和cUTIs，盡管預(yù)計僅少數(shù)分離株可能會對SMX-TMP、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星敏感，但若體外敏感性被證實，這些藥物都可作為首選。

臨床試驗結(jié)果顯示，相較于UTIs的常用藥物，頭孢他啶-阿維巴坦、美羅培南-法硼巴坦、亞胺培南-西司他丁-瑞來巴坦和頭孢地爾顯示出非劣效性，可將這些藥物作為CRE腎盂腎炎和cUTIs的首選。

對于可耐受腎毒性的患者，全療程的氨基糖苷類藥物可作為CRE腎盂腎炎和cUTIs的替代治療選擇。當(dāng)體外敏感性被證實，氨基糖苷類藥物單藥治療同樣有效。

撰稿 / 鄭瑤

審稿 / 楊奇

責(zé) 編 / 拓小瑞

（圖片來源：網(wǎng)絡(luò)，侵刪）

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