本文轉(zhuǎn)載自今日頭條“醫(yī)學(xué)顧事”
作者：顧建文、白小軍、史鐵鈞、黃豪、王培新、黑博、劉文鵬，解放軍306醫(yī)院神經(jīng)外科
煙霧病又名Moyamoya病，腦底異常血管網(wǎng)，是一組以Willis環(huán)雙側(cè)主要分支血管（頸內(nèi)動脈虹吸段及大腦前、中動脈，有時也包括大腦后動脈起始部慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞，繼發(fā)出現(xiàn)側(cè)支異常的小血管網(wǎng)為特點的腦血管病。因腦血管造影時呈現(xiàn)許多密集成堆的小血管影，似吸煙時吐出的煙霧，故名煙霧病。
1957年首先由Takeuchi與Shimizu提出,其特征是:床突以上頸內(nèi)動脈及Willis環(huán)自發(fā)性進(jìn)展性梗塞,并在顱底出現(xiàn)大量側(cè)枝代償血管。因這些異常血管在血管造影上似“煙霧狀”, Suzuki與Takaku于1967將該病命名為Moyamoya病(日文“煙霧”之義)。
Moyamoya病的基本病理變化為：頸內(nèi)動脈末端，大腦前動脈和大腦中動脈的主干狹窄、閉塞；由于長期缺血的刺激,使Willis動脈環(huán)及其周圍主干動脈與周圍大腦皮層、基底節(jié)、丘腦和硬腦膜有廣泛的異常血管網(wǎng)。上述兩種病理改變分別是引起腦缺血與腦出血的主要原因。目前該病的病因仍不明確。
一般認(rèn)為，Moyamoya病與中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎癥相關(guān)。近年來,由于病理研究強(qiáng)烈提示該病主要在內(nèi)膜進(jìn)展,且研究已證明內(nèi)膜增厚、Moyamoya病血管的形成與平滑肌細(xì)胞的增生與移行有關(guān),許多研究員轉(zhuǎn)向研究各種生長因子,細(xì)胞活素以及它們的受體:如Kim等發(fā)現(xiàn)病人腦脊液中細(xì)胞視黃酸結(jié)合蛋白(CRABP-I)高表達(dá),而CRABP-I影響平滑肌細(xì)胞增生,提示該蛋白可能與Moyamoya病內(nèi)膜增厚有關(guān),但尚無法確定其特異性;而Rina等發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞生長因子(HGF)在患者腦脊液中含量增高,并在頸動脈分叉處濃聚,提示HGF可能是moyamoya病病理過程的一種關(guān)鍵蛋白。該病家族性發(fā)病患者占總數(shù)的10%左右,且發(fā)病率在遠(yuǎn)東人群中最高,這些事實強(qiáng)烈提示其遺傳學(xué)背景。既往的研究已發(fā)現(xiàn)Moyamoya病的發(fā)生與染色體3p,6q,17q與8q異常有關(guān)。此外,環(huán)境因素對該病的發(fā)生也同樣有影響。已發(fā)現(xiàn)放射照射及一些特定的感染可能是本病發(fā)病的重要原因之一。
成年與小兒患者的臨床表現(xiàn)相差甚大。兒童患者主要表現(xiàn)為腦缺血癥狀,如短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、缺血性腦卒中和腦血管性癡呆等,也可有頭痛或癲癇。
Moyamoya病的患兒因慢性缺血而使腦血管擴(kuò)張,過度換氣仍會使其腦血管收縮使得原本已是低的腦灌注量進(jìn)一步下降而激發(fā)TIA。因此TIA可能會被一些兒童的普通事件,如哭鬧引起的過度換氣而激發(fā)。Moyamoya病患兒普遍出現(xiàn)智商下降,其速度與程度目前無法預(yù)測。幼年患者疾病進(jìn)展快速,預(yù)后多不良,提示早期手術(shù)的必要性,但目前缺少相關(guān)的臨床試驗來證實早期手術(shù)的益處。成人患者則多表現(xiàn)為腦出血癥狀,包括腦內(nèi)出血、腦室內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血三種類型?？捎蓄^痛、昏迷、偏癱及感覺障礙。至少有2/3成年患者以出血為首發(fā)癥狀,首次出血后46%的病人能恢復(fù)優(yōu)良(根據(jù)Glasgow評分),7%的病人死亡,也有統(tǒng)計結(jié)果表明63%的病人的恢復(fù)令人滿意。每年有約7%可能再次發(fā)生出血,其部位常常與原發(fā)出血位置不同且預(yù)后更差,僅有20%病人仍恢復(fù)優(yōu)良,約30%因再次出血死亡。此外,腦缺血(TIA或腦梗塞)也是成年患者另一常見的癥狀,但出現(xiàn)缺血癥狀的年齡相對較小(小于30歲),年齡較大的患者幾乎全部表現(xiàn)為腦出血,表現(xiàn)出Moyamoya病患者隨年齡增長,其臨床表現(xiàn)由腦缺血逐漸過渡到腦出血的遷移特征。
1997年,日本的厚生省Moyamoya病研究委員會提出了診斷指導(dǎo)方針。Moyamoya病的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①頸內(nèi)動脈末端及大腦中動脈和大腦前動脈起始段的狹窄或閉塞;②顱底動脈充盈相可見閉塞處附近的異常血管網(wǎng);③雙側(cè)受累。全部滿足上述三個條件并排除系統(tǒng)性疾病后診斷即可成立。在兒童Moyamoya病中,有時煙霧狀血管首發(fā)于一側(cè),隨著年齡的增長,另一側(cè)病變再逐漸出現(xiàn),因而發(fā)生于兒童的單側(cè)病變通常被認(rèn)為是Moyamoya病,而成人的單側(cè)改變只被認(rèn)為是可能的Moyamoya病。Moyamoya病綜合征或稱類Moyamoya病則指有明確原發(fā)病或誘因(如放療、動脈硬化、顱腦損傷、腦膜炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡、合并甲狀腺腫等),并有典型煙霧狀代償血管生成的一類病變。
目前,DSA仍是診斷Moyamoya病的金標(biāo)準(zhǔn)。磁共振成像(MRI)和磁共振血管造影(MRA)的應(yīng)用為Moyamoya病的病理血管檢出提供了一種非創(chuàng)傷性方法。不少學(xué)者提出MRI和MRA兩者結(jié)合可完成診斷的觀點。應(yīng)用縮短掃描時間的高分辨率turboMRA診斷Moyamoya病的敏感性和特異性可分別高達(dá)98%及100%,已有學(xué)者通過建立依據(jù)MRA結(jié)果且與Suzuki分級方式契合良好的分級系統(tǒng),但MRA也有其局限性,如空間分辨率低,有夸大血管閉塞及狹窄-閉塞變化的趨向,在擬行手術(shù)治療時,為了解精確解剖、病變血管狹窄程度和除外一些危險因素,DSA是必需的。一旦診斷確定,可結(jié)合使用Doppler超聲、氙增強(qiáng)CT(Xe-CT)、正電子發(fā)射體層成像(PET)、單光子發(fā)射體層成像(SPCET)、彌散加權(quán)成像(DWI)、灌注加權(quán)成像(PWI)和磁共振波譜分析(MRS)等方式來評估患者腦區(qū)域血供、代謝分布,用以幫助決定治療方式,評估手術(shù)效果。
Moyamoya病的治療可分為藥物治療和手術(shù)治療兩類。藥物治療至今尚無確切的療效。相比之下,盡管沒有前瞻性隨機(jī)對照的臨床試驗,一些大樣本病例研究表明,手術(shù)能有效降低中風(fēng)及TIA的發(fā)生率。手術(shù)治療主要為搭橋手術(shù),包括直接搭橋、間接搭橋及聯(lián)合搭橋三類。直接搭橋是指顱內(nèi)外動脈的吻合術(shù)。供體動脈為顳淺動脈(STA),受體動脈為大腦中動脈(MCA),有時也用大腦前動脈(ACA)。直接搭橋術(shù)能迅速有效地改善腦灌注,并減少顱底Moyamoy異常血管,但其操作難度較大。
尤其對于年齡偏小的患兒,由于血管管徑過小、脆弱而只能接受間接搭橋術(shù)。對于直接搭橋術(shù)能否有效地降低再次出血的風(fēng)險,目前仍存在爭議。一個力圖解決這一爭議的多中心隨機(jī)臨床實驗正在進(jìn)行。間接搭橋術(shù)術(shù)式較多,常用的有腦-硬腦膜-動脈貼敷術(shù)(EDAS),腦-硬腦膜-動脈-肌肉貼敷術(shù)(EDAMS),帶狀EDAMS,腦-肌肉貼敷術(shù)(EMS),腦-肌肉-動脈貼敷術(shù)(EMAS)及網(wǎng)膜移植術(shù)等。與直接搭橋術(shù)相比,間接搭橋術(shù)具有安全與操作簡單的優(yōu)點,手術(shù)時間較短,麻醉風(fēng)險降低,且能夠更好地作用于大腦前動脈及大腦后動脈灌注區(qū)。
缺點是有時不能形成足夠的側(cè)枝循環(huán),并可能出現(xiàn)僅在手術(shù)區(qū)域附近的腦組織的循環(huán)代謝得到改善的情況,Kim等對EDAS進(jìn)行改進(jìn),聯(lián)合雙側(cè)腦-帽狀腱膜(骨膜)貼敷術(shù),將帶狀帽狀腱膜與骨膜從顱骨分離并以Z字形切割,深嵌入半球間的縫隙,貼敷于中央前回處,與EDAS術(shù)比較,聯(lián)合術(shù)能有效地增加ACA及MCA供血區(qū)的血供,臨床表現(xiàn)及影像結(jié)果更好,但術(shù)后梗塞發(fā)生率沒有明顯差別。Scott等同樣對EDA(M)S過程做了一些改動,他們倡導(dǎo)不僅要打開硬腦膜,而且要廣泛敞開蛛網(wǎng)膜,原理是移除新生血管進(jìn)入大腦的屏障。同時將供體動脈外膜與軟腦膜縫合,使蛛網(wǎng)膜去除后,血管與大腦保持接觸。經(jīng)過長期隨訪,證明該手術(shù)安全、有效、效果持久,可作為小兒患者的首選治療方式。聯(lián)合搭橋則指直接與間接搭橋術(shù)或幾種不同的間接搭橋術(shù)合用。一些學(xué)者提倡將直接與間接搭橋術(shù)合用,努力利用兩者的優(yōu)點。一種具代表性的術(shù)式是將STA-MCA搭橋術(shù)與間接搭橋術(shù)如EDAS合用。將STA的頂骨走行分支用作EDAS的供體動脈,將STA的額部分支與MCA直接搭橋。
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