在治療方面，LDL-C仍然是調(diào)脂的最重要靶點(diǎn)（表1）。表1. ≥75歲老年患者血脂異常危險(xiǎn)評(píng)估及調(diào)脂的靶目標(biāo)值
推薦：
Ⅰ類：≥75歲老年患者應(yīng)在保證熱量攝入的基礎(chǔ)上，以攝入不飽和脂肪酸為主，不推薦積極的運(yùn)動(dòng)減重作為常規(guī)治療。
?相較年輕人而言，在老年人群中，減重、運(yùn)動(dòng)對(duì)調(diào)脂治療效果非常有限。
?膳食方面，老年人群在保證營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，盡量減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，多攝入不飽和脂肪酸。
?進(jìn)食應(yīng)以水果、非淀粉類蔬菜、堅(jiān)果、豆類、魚、植物油、酸奶和全谷物為主，減少攝入紅色和加工肉類、精加工的碳水化合物和高鹽食物。
一線治療藥物包括他汀、依折麥布和PCSK9抑制劑。Ⅰ類：≥75歲老年患者中，不推薦常規(guī)應(yīng)用他汀類藥物進(jìn)行一級(jí)預(yù)防治療；如75歲以前具有一級(jí)預(yù)防的指征并已使用他汀類藥物，在年齡≥75歲后視共病、營養(yǎng)狀態(tài)和不良反應(yīng)等情況繼續(xù)或減量使用他汀類藥物。Ⅱ類：≥75歲老年患者中，應(yīng)將他汀類藥物作為二級(jí)預(yù)防的首選藥物，老年患者應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層確定調(diào)脂的目標(biāo)，逐漸合理調(diào)整劑量。Ⅲ類：≥75歲老年患者中，首次應(yīng)用他汀類藥物治療，應(yīng)定期復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶水平。Ⅳ類：≥75歲老年患者在調(diào)脂治療達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，可首選親水性他汀類藥物（普伐他汀、瑞舒伐他汀等），以減少對(duì)肝臟和肌肉可能的影響。表2. HMG-CoA還原酶抑制劑藥代動(dòng)力學(xué)比較
洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀均具有脂溶性，通過被動(dòng)彌散進(jìn)入肝細(xì)胞及非肝細(xì)胞。普伐他汀和瑞舒伐他汀具有水溶性，在有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽協(xié)助下進(jìn)入肝細(xì)胞，少量進(jìn)入非肝細(xì)胞。天然制劑洛伐他汀和半天然制劑辛伐他汀為前體藥，經(jīng)肝臟水解才有活性；合成他汀在體內(nèi)不需水解即有活性。
表3. 他汀類藥物降膽固醇強(qiáng)度
2. 依折麥布
Ⅰ類：≥75歲老年患者中，暫不推薦應(yīng)用依折麥布作為一級(jí)預(yù)防治療。Ⅱ類：≥75歲老年患者中，若單獨(dú)應(yīng)用他汀類藥物不能達(dá)標(biāo)或存在嚴(yán)重不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)者，推薦應(yīng)用依折麥布作為聯(lián)合用藥進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，根據(jù)患者危險(xiǎn)分層確定調(diào)脂目標(biāo)值。Ⅰ類：≥75歲老年ASCVD患者的二級(jí)預(yù)防中，PCSK9抑制劑可考慮作為他汀類藥物或聯(lián)用他汀和依折麥布仍不達(dá)標(biāo)患者的聯(lián)合用藥選擇；根據(jù)患者危險(xiǎn)分層確定調(diào)脂目標(biāo)值。Ⅱ類：≥75歲老年ASCVD患者，接受PCSK9抑制劑治療時(shí)，建議應(yīng)定期復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶水平。PCSK9抑制劑無論單用或與他汀類藥物聯(lián)用均明顯降低血清LDL-C水平，降幅平均60%左右，并改善HDL-C和Lp（α）。膽汁酸結(jié)合樹脂（考來替泊、考來烯胺和考來維綸）、貝特類（非諾貝特、苯扎貝特和吉非羅齊）、煙酸類、普羅布考、魚油等可改善大部分患者的血脂水平，但并無充足的證據(jù)支持此類藥物對(duì)≥75歲老年人群的單一治療或?yàn)樗☆愃幬锏妮o助治療。Ⅰ類：≥75歲老年ASCVD患者，不常規(guī)推薦以上藥物用于一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。Ⅱ類：≥75歲老年ASCVD患者，高純度魚油（ω-3）可作為膽固醇代謝異常合并高TG血癥的輔助治療，但普通魚油僅為保健品，需經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)后方可服用。推薦：
Ⅰ類：在≥75歲老年人群中，確診ASCVD合并2型DM的患者，建議將調(diào)脂目標(biāo)定為LDL-C＜70 mg/dl或non-HDL-C＜100 mg/dl的靶目標(biāo)。Ⅱ類：在≥75歲老年ASCVD合并2型DM的患者中，可首選中等強(qiáng)度的他汀藥物治療，若治療未達(dá)標(biāo)，可謹(jǐn)慎考慮加用依折麥布或PCSK9抑制劑作為聯(lián)合用藥。Ⅲ類：≥75歲老年人群中，如確診為衰弱綜合征，調(diào)脂治療的靶目標(biāo)值應(yīng)適當(dāng)放寬，所有患者無論極高危、非極高危分層均以中低危分層設(shè)定的調(diào)脂目標(biāo)值為準(zhǔn)，同時(shí)避免出現(xiàn)低膽固醇血癥（TC＜150 mg/dl）。Ⅳ類：≥75歲老年人群中，如監(jiān)測發(fā)現(xiàn)存在明確衰弱的老年人血脂水平過低，出現(xiàn)嚴(yán)重的低膽固醇血癥（TC＜60 mg/dl），應(yīng)停用所有降脂藥物。調(diào)脂治療的不良反應(yīng)及相關(guān)處理原則
1. 他汀類藥物導(dǎo)致肝臟及肌肉損害風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類：≥75歲老年患者中，首次應(yīng)用他汀類藥物，應(yīng)小劑量起始，用藥前和用藥后6周檢測并于其后定期監(jiān)測肝功能及肌酶水平，如出現(xiàn)明顯乏力、肌痛表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)檢測，根據(jù)肝酶及肌酶升高情況酌情減量。Ⅱ類：≥75歲老年患者中，如應(yīng)用他汀治療過程中，轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限3倍或肌酸激酶超過正常上限10倍，應(yīng)及時(shí)停藥。Ⅲ類：≥75歲老年患者中，可以優(yōu)先選擇親水性他汀類藥物，如普伐他汀、瑞舒伐他汀等為首選藥物。2. 他汀類藥物導(dǎo)致新發(fā)DM風(fēng)險(xiǎn)推薦：
Ⅰ類：≥75歲的老年患者DM發(fā)病率高，且較少接受強(qiáng)化調(diào)脂治療方案，因此不推薦接受他汀治療患者常規(guī)監(jiān)測NOD風(fēng)險(xiǎn)。
Ⅱ類：≥75歲的老年患者可首先選擇親水性他汀類藥物，其中普伐他汀較其他他汀類藥物臨床證據(jù)相對(duì)更多。
Ⅲ類：≥75歲老年ASCVD患者中，應(yīng)用他汀類藥物治療的獲益仍遠(yuǎn)高于可能的NOD風(fēng)險(xiǎn)，NOD出現(xiàn)后可根據(jù)血糖情況給予相關(guān)治療。
推薦：
Ⅰ類：≥75歲的老年患者多存在多重共病，聯(lián)合用藥時(shí)，對(duì)藥物相互作用進(jìn)行評(píng)估非常必要。
Ⅱ類：≥75歲老年患者中，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、治療艾滋病的蛋白酶抑制劑等均可能導(dǎo)致繼發(fā)性血脂代謝異常，需密切監(jiān)測血脂水平。
Ⅲ類：≥75歲老年患者中，他汀類藥物仍為首選藥物，調(diào)脂治療不達(dá)標(biāo)者，可聯(lián)合PCSK9抑制劑。
表4. 與他汀類藥物聯(lián)用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物
盧長林, 錢海燕, 俞夢越, 劉德平. ≥75歲老年患者血脂異常管理的專家共識(shí). 中國心血管雜志. 2020; 25(3): 201-209.
