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近日，《老年人血脂異常管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》發(fā)布，參考國(guó)內(nèi)外血脂管理指南及專(zhuān)家共識(shí)推薦，從生活方式治療、調(diào)脂目標(biāo)、藥物選擇方面對(duì)我國(guó)老年人的血脂異常提出管理建議。

血脂異常是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的重要危險(xiǎn)因素，他汀類(lèi)藥物延緩ASCVD的發(fā)生、發(fā)展并降低心血管事件及死亡的風(fēng)險(xiǎn)?！独夏耆搜惓９芾碇袊?guó)專(zhuān)家共識(shí)》依據(jù)老年人使用調(diào)脂藥物的臨床證據(jù)，參考國(guó)內(nèi)外血脂管理指南及專(zhuān)家共識(shí)推薦，對(duì)我國(guó)老年人的血脂異常提出管理建議，旨在促進(jìn)我國(guó)老年ASCVD防治工作。

保持健康的生活方式是治療老年人血脂異常的基本措施。

? 包括戒煙、限酒，均衡飲食，減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入，增加蔬菜、水果、魚(yú)類(lèi)、豆類(lèi)、粗糧、全谷類(lèi)、堅(jiān)果及富含植物甾醇、纖維的食物攝入。

? 不提倡老年人過(guò)度嚴(yán)格控制飲食和減輕體重。

? 建議老年人堅(jiān)持規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意避免運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的損傷和跌倒，有條件者可在運(yùn)動(dòng)康復(fù)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師評(píng)估及指導(dǎo)下選擇運(yùn)動(dòng)方案。

? 建議老年ASCVD患者積極使用他汀類(lèi)藥物，對(duì)于存在心血管病風(fēng)險(xiǎn)的老年人，根據(jù)心血管病危險(xiǎn)分層制定血脂管理目標(biāo)。

表1：老年人調(diào)脂治療目標(biāo)值

? 推薦老年ASCVD患者及≤75歲具有多種心血管危險(xiǎn)因素的老年人使用他汀類(lèi)藥物。

? 對(duì)于年齡>75歲心血管高風(fēng)險(xiǎn)的老年人應(yīng)進(jìn)行預(yù)期壽命、虛弱狀態(tài)、合并疾病、肝腎功能、經(jīng)濟(jì)因素等綜合評(píng)估，權(quán)衡調(diào)脂治療的獲益風(fēng)險(xiǎn)比、藥物相互作用、不良反應(yīng)以及個(gè)人意愿決定是否使用中低劑量他汀類(lèi)藥物。

? 老年人使用可耐受劑量他汀類(lèi)藥物L(fēng)DL-C未達(dá)標(biāo)時(shí)，可加用依折麥布或PCSK9抑制劑。

? TG升高時(shí)，首先應(yīng)排除或糾正繼發(fā)因素并進(jìn)行生活方式干預(yù)。對(duì)于ASCVD患者或極高危老年人，經(jīng)他汀類(lèi)藥物治療后非HDL-C未達(dá)標(biāo)或TG持續(xù)升高（2.3~5.6mmol/L）時(shí)，可聯(lián)用貝特類(lèi)藥物或魚(yú)油制劑（優(yōu)先推薦高純度EPA）?？崭筎G≥5.6mmol/L，應(yīng)首先降低TG，首選貝特類(lèi)、魚(yú)油制劑（優(yōu)先推薦高純度EPA）治療。

? 首先進(jìn)行生活方式治療的老年人，應(yīng)于6~8周復(fù)查血脂水平，達(dá)標(biāo)者應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持健康生活方式，3~6個(gè)月復(fù)查；如持續(xù)達(dá)標(biāo)，每6~12個(gè)月復(fù)查。

? 在服用他汀類(lèi)藥物前后4周復(fù)查血脂、肌酶及肝腎功能，服藥時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)有無(wú)肌痛、乏力和消化道癥狀等不良反應(yīng)，長(zhǎng)期使用應(yīng)定期隨診。服用他汀后出現(xiàn)肌肉或消化道癥狀的患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)肌酶及肝功能。

? 如血肌酸激酶（CK）升高未超過(guò)正常上限4倍且肌肉癥狀輕微或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高未超過(guò)正常上限3倍，可繼續(xù)服用他汀類(lèi)藥物并復(fù)查。

? 血CK升高超過(guò)正常上限4倍或ALT、AST超過(guò)正常上限3倍及膽紅素升高，應(yīng)停用或減少他汀類(lèi)藥物劑量，恢復(fù)正常后再次評(píng)估他汀類(lèi)藥物的獲益/風(fēng)險(xiǎn)，決定是否繼續(xù)服用他汀或換用其他調(diào)脂藥物；若需繼續(xù)使用調(diào)脂藥物，可更換種類(lèi)或減少劑量后密切觀察。

? 如CK升高超過(guò)正常上限10倍，應(yīng)立即停用他汀并入院進(jìn)行水化治療。3~6個(gè)月未達(dá)標(biāo)者，應(yīng)調(diào)整他汀類(lèi)藥物的劑量或種類(lèi)，必要時(shí)加用依折麥布或PCSK9抑制劑，達(dá)標(biāo)后每6~12個(gè)月復(fù)查。

目前常用的他汀中洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀為親脂性他汀類(lèi)藥物，普伐他汀和瑞舒伐他汀為親水性他汀類(lèi)藥物（詳見(jiàn)表2）。

表2：他汀類(lèi)藥物的藥理特性

血脂康由粳米接種紅曲菌發(fā)酵精制而成，含洛伐他汀等13種他汀同系物及不飽和脂肪酸、甾醇和少量的黃酮類(lèi)物質(zhì)等。常用劑量為1.2g/d（0.6g，2次/d），含洛伐他汀10mg。

? 洛伐他汀、辛伐他汀與食物同服更容易吸收，瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀和匹伐他汀不受食物影響，普伐他汀與食物同服減少吸收。

? 由于肝內(nèi)膽固醇的合成在夜間達(dá)到高峰，氟伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀半衰期較短，建議晚間服用；

? 阿托伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀半衰期較長(zhǎng)，可在任何時(shí)間服用。他汀類(lèi)藥物治療降低LDL-C幅度見(jiàn)表3。

表3：他汀類(lèi)藥物降低LDL?C的幅度及劑量

盡管老年人服用他汀類(lèi)藥物的安全性和耐受性好，仍應(yīng)及時(shí)識(shí)別并處理相關(guān)不良反應(yīng)。通常，他汀類(lèi)藥物的不良反應(yīng)隨劑量增大而增加，常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括肝功能異常、肌損害、CKD、新診斷糖尿病等。

依折麥布通過(guò)抑制膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白NPC1L1抑制腸道對(duì)膽固醇的吸收，降低LDL-C15%~22%，常用劑量為5~10mg/d。

依折麥布的安全性和耐受性良好，常見(jiàn)的不良反應(yīng)如頭痛、腹痛、腹瀉、腹脹、乏力及肝酶異常。

PCSK9抑制劑通過(guò)抑制循環(huán)中PCSK9與低密度脂蛋白（LDL）受體（LDLR）的結(jié)合，阻止PCSK9介導(dǎo)的LDLR降解，促進(jìn)LDL-C清除，平均降低LDL-C 60%，減少心血管事件。依洛尤單抗常用劑量為140 mg/2周或420mg/4周，阿利西尤單抗常用劑量為75~150mg/2周。

常見(jiàn)的不良反應(yīng)是注射部位不適、過(guò)敏反應(yīng)和流感樣癥狀。

貝特類(lèi)藥物通過(guò)激活過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體α和脂蛋白脂酶降低TG、升高HDL-C，降低TG 20%~50%。常用非諾貝特，常用劑量200mg/d。

常見(jiàn)不良反應(yīng)如肌病、轉(zhuǎn)氨酶升高、胃腸道反應(yīng)及皮疹，可導(dǎo)致血肌酐升高、eGFR下降，通?？赡?，CKD患者使用時(shí)應(yīng)調(diào)整劑量。吉非羅齊與他汀類(lèi)藥物聯(lián)用增加肌病風(fēng)險(xiǎn)，非諾貝特的肌病風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。

煙酸通過(guò)抑制二酰甘油?；D(zhuǎn)移酶-2減少極低密度脂蛋白（VLDL）分泌，降低TG15%~25%，臨床研究未顯示煙酸的心血管獲益。

不良反應(yīng)包括顏面潮紅、胃腸道癥狀、肝損害、尿酸及血糖升高等。禁用于嚴(yán)重或原因未明的肝功能損害、酗酒、活動(dòng)性消化道潰瘍及痛風(fēng)患者。煙酸與他汀類(lèi)藥物聯(lián)用時(shí)不良反應(yīng)增加。

魚(yú)油制劑3~6g/d降低TG30%~50%。n-3PUFA療效與基線TG水平、劑量、種類(lèi)相關(guān)，降低重度升高的TG 30%~60%、輕中度升高的TG15%~30%。高純度EPA降低心血管病高?；颊叩男难苁录?。

魚(yú)油制劑常見(jiàn)不良反應(yīng)為噯氣、惡心、魚(yú)腥味等，大劑量魚(yú)油可能增加發(fā)生心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。

老年人常聯(lián)用多種藥物，需關(guān)注藥物相互作用及不良反應(yīng)。聯(lián)用經(jīng)CYP450酶代謝、影響P-糖蛋白（P-gp）等藥物時(shí)，發(fā)生他汀類(lèi)藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加。抑制劑通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合位點(diǎn)或降低酶及蛋白活性等機(jī)制增加他汀類(lèi)的生物利用度或減少他汀類(lèi)的清除而升高他汀類(lèi)藥物血藥濃度，誘導(dǎo)劑增加CYP450酶或P-gp活性使他汀類(lèi)藥物代謝加快降低他汀類(lèi)藥物血藥濃度。

他汀類(lèi)藥物與煙酸或貝特類(lèi)藥物合用增加肌病風(fēng)險(xiǎn)。依折麥布與貝特類(lèi)藥物或環(huán)孢素合用時(shí)生物利用度增加。貝特類(lèi)與華法林合用增加抗凝療效和出血風(fēng)險(xiǎn)，與免疫抑制劑合用可導(dǎo)致腎功能惡化。

? 建議充分評(píng)估老年人調(diào)脂治療的獲益/風(fēng)險(xiǎn)、根據(jù)個(gè)體特點(diǎn)選擇藥物。對(duì)于75歲以上的老年人，根據(jù)生理年齡、心血管危險(xiǎn)分層、肝腎功能、伴隨疾病、合并用藥、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、虛弱狀態(tài)、預(yù)期壽命等，衡量利弊后確定是否使用調(diào)脂藥物，不推薦虛弱或預(yù)期壽命有限的老年人進(jìn)行調(diào)脂治療。

? 隨年齡增長(zhǎng)，老年人生理性改變導(dǎo)致肌肉萎縮、肌力減弱，調(diào)脂藥物可導(dǎo)致或加重肌肉癥狀，影響生活質(zhì)量并增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。女性、體型瘦小、CKD、圍術(shù)期、血容量低、重癥感染、甲狀腺功能異常的老年人發(fā)生肌病的風(fēng)險(xiǎn)增加。

? 他汀類(lèi)藥物的不良反應(yīng)隨劑量增大而增加，多數(shù)老年人使用中、小劑量他汀類(lèi)藥物即可使LDL-C達(dá)標(biāo)；應(yīng)從小或中等劑量開(kāi)始并根據(jù)療效調(diào)整劑量，他汀類(lèi)不耐受時(shí)可減少劑量或換用不同類(lèi)型的他汀類(lèi)藥物；服用可耐受劑量的他汀類(lèi)LDL-C不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可加用依折麥布或PCSK9抑制劑。對(duì)于服用小劑量他汀類(lèi)藥物后TC或LDL-C迅速降低的老年人，應(yīng)排查是否患有腫瘤及其他消耗性疾病。

? 老年人肝腎功能減退、聯(lián)用多種藥物時(shí)，容易發(fā)生藥物相互作用及不良反應(yīng)，應(yīng)選擇在體內(nèi)代謝途徑不同的藥物。他汀類(lèi)藥物與其他調(diào)脂藥物合用時(shí)，可增加肝臟及肌肉損傷等風(fēng)險(xiǎn)，需關(guān)注老年人的個(gè)體特點(diǎn)及耐受性，避免大劑量聯(lián)用并監(jiān)測(cè)藥物相互作用及不良反應(yīng)。

? 調(diào)脂藥物應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期使用，無(wú)特殊原因不應(yīng)停藥。停藥后血脂升高甚至反跳，使心血管事件及死亡率明顯增加。

摘自：中華內(nèi)科雜志,2022,61(10):1095-1118.