問題：血脂異常和有動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風(fēng)險的患者，治療推薦是？
一、治療目標(biāo)
應(yīng)該根據(jù)ASCVD風(fēng)險分層，個體化制定血脂異常的治療目標(biāo)（表1）。（Grade A；BEL 1）（注：Grade為推薦等級，BEL為證據(jù)級別）
1. 風(fēng)險分層和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標(biāo)
（1）對于低?；颊撸o危險因素），推薦LDL-C目標(biāo)為130 mg/dL。（Grade A；BEL 1）
（2）對于中?；颊撸ā?個危險因素，10年ASCVD風(fēng)險<>100 mg/dL。（Grade A；BEL 1）
（3）對于高?；颊撸ㄌ悄虿』駽KD3/4期且無其他危險因素；或≥2個危險因素，10年ASCVD風(fēng)險為10%-20%），推薦LDL-C目標(biāo)為100 mg/dL。（Grade A；BEL 1）
（4）對于極高?；颊撸鞔_有ACS、冠脈/頸動脈/外周血管疾病或近期因上述原因入院，10年ASCVD風(fēng)險>20%；糖尿病或CKD3/4期，≥1項危險因素；雜合子型家族性高膽固醇血癥[HeFH]），推薦LDL-C目標(biāo)為70mg/dL。（Grade A；BEL 1）
（5）對于極端高危（extreme risk）患者（進展性ASCVD，包括LDL-C<70mg><><>55mg/dL。（Grade A；BEL 1）
（6）對于兒童和青少年，LDL-C<100mg l認為是“可接受的”，100-129mg/dl認為是“臨界”，≥130mg/dl認為是“高血脂”（基于美國兒科學(xué)會的推薦）。（grade="">
2. 高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）
HDL-C應(yīng)該>40mg/dL，主要通過生活方式干預(yù)（如，減輕體重，鍛煉，戒煙），盡可能提高HDL-C。如果存在危險因素（如，LDL-C水平升高處于臨界值，有早發(fā)ASCVD家族史，或有ASCVD病史），也可以通過服用降LDL-C藥物來改善HDL-C。（Grade A；BEL 1）
3. 非HDL-C
（1）對于大多數(shù)人，推薦非HDL-C（總膽固醇減去HDL-C）的目標(biāo)值比相應(yīng)的LDL-C目標(biāo)值高30mg/dL。（Grade D）
（2） 對于極端高危（extreme risk）的患者，非HDL-C的目標(biāo)值比相應(yīng)的LDL-C目標(biāo)值高25mg/dL。（Grade A；BEL 1）
4. 載脂蛋白
ASCVD高?；颊?，包括糖尿病患者，理想的載脂蛋白B（apo B）目標(biāo)是<90mg l；明確有ascvd，或者患有糖尿病且存在≥1項危險因素的患者，理想的apo=""><80mg l；對于極端高危的患者，理想的apo=""><70mg l。（grade="" a；bel="">
5. 甘油三酯
推薦甘油三酯的目標(biāo)為<150mg l。（grade="" a；bel="">
二、治療推薦
采用綜合性策略來控制血脂水平，關(guān)注相關(guān)的代謝異常和可控的危險因素，主要采用改變生活方式和患者教育的措施，必要時進行藥物治療，以達到降脂目標(biāo)。（Grade A, BEL 1）
1. 運動
（1）推薦合理和可行的方式進行運動，例如制定運動計劃，每次至少30分鐘的中等強度鍛煉（消耗4-7 kcal/min），每周4-6次，以及每天至少消耗200 kcal。建議的運動方式包括快走，騎固定單車，水中有氧運動，修剪草坪，體育活動。（Grade A, BEL 1）
（2）每日的運動目標(biāo)，可以每日一次或分多次來達到（每次至少10分鐘）。對于一些人，一天分幾次來運動，可能幫助提高依從性。（Grade A, BEL 1）
（3）除了有氧運動，推薦一周至少有兩天進行強化肌肉的鍛煉。（Grade A, BEL 1）
2. 飲食
（1）對于成年人，推薦包含水果和蔬菜、谷物（主要是全谷物）、魚和瘦肉的低熱量飲食。（Grade A, BEL 1）
（2）對于成年人，應(yīng)該限制飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝入。在攝入降LDL-C的宏量營養(yǎng)素時應(yīng)該包括植物甾烷醇/甾醇（~2g/d）和可溶性纖維（10-25g/d）。（Grade A, BEL 1）
（3）推薦對所有健康兒童采取包含健康生活習(xí)慣在內(nèi)的一級預(yù)防。（Grade A, BEL 1）
3. 戒煙
應(yīng)該強烈鼓勵和促進戒煙。（Grade A, BEL 2）
4. 藥物治療
對于存在ASCVD風(fēng)險的患者，推薦積極調(diào)脂治療以達到合適的LDL-C目標(biāo)。（Grade A, BEL 1）
4.1 他汀
（1）推薦他汀作為主要的治療藥物以達到LDL-C目標(biāo)。（Grade A, BEL 1）
（2）強化他汀治療可能導(dǎo)致血糖輕微升高，和/或新發(fā)2型糖尿病的風(fēng)險增加，這一風(fēng)險不應(yīng)超過他汀治療降低ASCVD風(fēng)險帶來的獲益。（Grade A, BEL 1）
（3）對于ASCVD高危和極高危的人群，進一步降低LDL-C水平至既定目標(biāo)值以下，可以減少ASCVD事件的發(fā)生，或許值得考慮。（Grade A, BEL 1）
（4）對于極高?；颊撸鞔_有ACS、冠脈/頸動脈/外周血管疾??；糖尿病且≥1項危險因素），應(yīng)該使用他汀治療，達到LDL-C<70 mg/dl。（grade="" a,="" bel="">
（5）極端高危（extreme risk）患者，應(yīng)該使用他汀治療，達到LDL-C<55mg l。（grade="" a；bel="">
4.2 貝特類
（1）貝特類應(yīng)被用于治療重度高甘油三酯血癥（TG>500 mg/dL）。（Grade A；BEL 1）
（2）當(dāng)TG≥200 mg/dL以及HDL-C<40 mg/dl時，貝特類用于一級和二級預(yù)防或許能改善ascvd結(jié)局。（grade="" a；bel="">
4.3 Omega-3魚油
處方2-4g/d 的Omega-3魚油應(yīng)被用于治療重度高甘油三酯血癥（TG>500 mg/dL）。膳食補充劑未被FDA批準(zhǔn)用于治療高甘油三酯血癥，通常不推薦。（Grade A；BEL 1）
4.4 煙酸
（1）煙酸通常被推薦作為降低TG的輔助藥物。（Grade A；BEL 1）
（2）使用強化他汀治療的患者，不應(yīng)再加上煙酸治療，因為沒有更多的獲益。（Grade A；BEL 1）
4.5 膽汁酸結(jié)合劑
膽汁酸結(jié)合劑或許考慮用于降低LDL-C和apo B，中度增加HDL-C，但是有可能增加TG。（Grade A；BEL 1）
4.6 膽固醇吸收抑制劑
（1）依折麥布或許考慮作為降低LDL-C和apo B的單藥療法，尤其是對于他汀不耐受的患者。（Grade B；BEL 2）
（2）依折麥布可以與他汀聯(lián)合使用，以進一步降低LDL-C和ASCVD風(fēng)險。（Grade A；BEL 1）
4.7 PCSK9抑制劑
（1）PCSK9抑制劑應(yīng)該考慮與他汀聯(lián)用，用于降低家族性高膽固醇血癥（FH）患者的LDL-C。（Grade A；BEL 1）
（2）有臨床心血管疾病的患者，使用最大耐受劑量的他汀治療后，仍不能達到LDL-C/非HDL-C目標(biāo)，應(yīng)考慮使用PCSK9抑制劑。PCSK9抑制劑不應(yīng)單藥治療，除非患者對他汀不耐受。（Grade A；BEL 1）
4.8 聯(lián)合治療
當(dāng)LDL-C/非HDL-C水平顯著增加，單藥治療（通常是一種他汀）不能達到治療目標(biāo)時，應(yīng)該考慮降脂藥物的聯(lián)合治療。（Grade A；BEL 1）
4.9 特殊考慮：女性
（1）女性應(yīng)該評估ASCVD風(fēng)險，如果生活方式干預(yù)效果不足，應(yīng)該使用藥物治療。（Grade C; BEL 4）
（2）不推薦絕經(jīng)后女性使用激素替代治療用于治療血脂異常。（Grade A; BEL 1）
4.10 特殊考慮：兒童和青少年
年齡超過10歲的兒童和青少年，如果生活方式干預(yù)效果不足，推薦進行藥物治療，尤其是滿足以下標(biāo)準(zhǔn)的兒童和青少年：（Grade D; BEL 4）
（1）LDL-C≥190 mg/dL；
（2）即使進行了有力干預(yù)，LDL-C≥160 mg/dL，且≥2個心血管危險因素；
（3）早發(fā)（55歲前）ASCVD的家族史；
（4）超重、肥胖，或存在胰島素抵抗綜合征的其他要素。
三、隨訪和監(jiān)測
指南來源：Endocr Pract. 2017 Feb 3. doi: 10.4158/EP171764.GL. [Epub ahead of print]
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