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近年來，專家共識及相關指南都是一致強調，對于AVB的心電圖，阻滯部位診斷的重要性遠遠高于阻滯程度診斷。其對患者治療的選擇、預后評估均十分重要。存在希浦系阻滯的一度或二度AVB的預后要比二度I型AVB及三度房室結阻滯AVB的預后更差，發(fā)生暈厥或心臟性猝死的幾率更高，經心電圖診斷AVB部位，因屬無創(chuàng)、方便實用，診斷的敏感性和特異性較高，故有重要價值。臨床和心電圖醫(yī)生都應熟練掌握，精準應用。
一、房室阻滯部位概述
1. 希氏束電圖的記錄
希氏束電圖是歷史是歷史最早的腔內電圖，是診斷房室阻滯部位的金標準。記錄時，記錄希氏束電圖的電極導管經股靜脈，下腔靜脈，右房，三尖瓣到達右室，并貼靠室間隔部位。則在脊柱左緣，則能記錄到希氏束電位H波。H波前有心房A波，其后有心室V波。
2. 希氏束電圖各間期
希氏束電圖必須和心電圖做同步記錄，結果與心電圖P波相對應的為心房A波，與心電圖QRS波對應的是心電圖V波，與PR間期對應的波為H波，位于A波與V波之間。
結果，希氏束電圖上的三波：A、H、V波則組成了兩個間期：AV間期代表房室結傳導間期，正常值<140ms，HV間期代表希浦系間期，正常值<55ms，超過正常值是，則為該部位的阻滯。
3.AH間期
AH間期是從希氏束電圖A波起到H波起點間的間期，其代表低位右房的電激動經房室結傳導到希氏束的時間，房室結的傳導時間，正常時45-140ms，>140ms時為房室結阻滯（如上圖所示）。
4. HV間期
HV間期是希氏束電圖的H波起到心室V波的起點（體表心電圖QRS波的最早起點）其代表希氏束近端到心室肌除級前之間的電傳導時間，正常時HV間期25-55ms，>55ms為希浦系阻滯。
5. 診斷
根據希氏束電圖記錄的各間期值，可將房室阻滯分成希氏束近端阻滯（包括房內阻滯和房室結阻滯）及希氏束內與遠端阻滯。就臨床意義而言，是將房室阻滯分成房室結阻滯（AH阻滯）及希浦系阻滯（HV阻滯）兩類。
二、不同程度房室阻滯部位的診斷
房室一度AVB并不少見，≥60歲的人群放生率6%，提示房室結隨年齡增長可發(fā)生退行性變。PR間期的延長反映了AVN的纖維化和重構，并與房顫的發(fā)生有關。PR間期的延長，臨床纖維化的過程常是一個動態(tài)變化過程，十分隱蔽，有時誤診為特發(fā)性一度AVB。
臨床其他常見病因包括：冠心病、炎性、鈣化、浸潤性病等。迷走神經功能增強時常引起年輕人，尤其運動員可發(fā)生一度AVB，但可逆轉。
一度AVB
并非都為良性，可以進展而惡化。
資料表明，一度AVB者，起搏器植入的風險比PR正常者高3倍。（已去除年齡，QRS波時限等因素的影響）。
心衰患者伴一度AVB時，可明顯減少心輸出量，還能引起二尖瓣反流，加重心衰。
一度AVB的發(fā)生是AVN或希浦系相對不應期延長的結果，竇性P波落入延長的相對不應期時，則出現緩慢傳導的一度AVB。
案例I：
一度AVB可以突然惡化
一度AVB患者突發(fā)心臟停搏
圖A-D為連續(xù)心電，示一度AVB
圖B-D患者突發(fā)三度AVB，心臟停搏長達30s
一度AVB阻滯部位的診斷
1. PR間期值
PR間期>200ms診斷為一度AVB
PR間期>300ms，甚至>400ms時阻滯部位為房室結
當一度AVB位于希浦系阻滯時，PR間期很少超過280ms。
2. PR間期值的穩(wěn)定性
當一度AVB的PR值易變、多變時提示阻滯部位為房室結，尤其PR間期受竇率明顯影響時更是這樣。
相反，一度AVB患者的PR間期值穩(wěn)定時，提示阻滯部位為希浦系。因其傳導不受自主神經的影響。
（PR間期值的變化>40ms以上時也能診斷一度AVB）
案例I：
一度AVB伴PR間期值不穩(wěn)定
PR值隨心率增快而下降
A. 心率 45bpm，PR間期 580ms；
B. 心率 65bpm，PR間期 560ms；
C. 心率 94bpm，PR間期 480ms；
提示：PR間期值不穩(wěn)定是，阻滯部位為房室結。
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3. 阻滯程度的變化
當一度AVB容易變?yōu)?strong>二度I型AVB時，常為AVN阻滯，提示其受自主神經影響較大。
相反，當一度AVB容易突然演變?yōu)槎菼I型或三度AVB時，則為希浦系阻滯，說明患者原來就存在希浦系病變，可以突然加重而致。
4. 伴有束支阻滯
一度AVB伴寬QRS波時，絕大多數為希浦系阻滯。
（1）伴右束支時，50%為希浦系阻滯；
（2）伴有完全性左束支阻滯時，85%為希浦系阻滯；
（3）伴右束支阻滯及左前分支阻滯者，95%存在希浦系阻滯。
案例I：
一度AVB伴右束支及左前分支阻滯
A. 一度AVBPR間期250ms，QRS波時限160ms伴右束支及左前分支阻滯，為希浦系阻滯；
B. 希氏束電圖記錄表明，AH間期84ms，HV間期163ms，為希浦系阻滯。
5. 對交感刺激的反映
通過運動（快速步行、快速下蹲）、刺激交感神經或提高心率的藥物，使原一度AVB得到改善或消失時AVN阻滯，交感神經興奮可使房室結傳導發(fā)生改善。
相反，隨竇率升高使一度AVB加重而變?yōu)?strong>二度AVB時，提示為希浦系阻滯，因竇率增加使希浦系阻滯部位的負荷加大，其受交感神經影響小，故竇率增快可使阻滯程度加重。
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