房室阻滯（AVB）的心電圖臨床常見，AVB 是指心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的電活動(dòng)從心房下傳心室的過程中出現(xiàn)了傳導(dǎo)延緩或傳導(dǎo)中斷的現(xiàn)象。根據(jù)傳統(tǒng)概念，房室阻滯分為不全性和完全性AVB，前者包括一度AVB，二度AVB 和高度AVB，而完全性AVB 又稱三度AVB。
房室傳導(dǎo)阻滯總述
一. AVB 的心電圖分類
人體心臟有著完整的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)（圖1），自主心電激動(dòng)從竇房結(jié)發(fā)出后先激動(dòng)心房，再經(jīng)房室結(jié)、希氏束及浦氏纖維網(wǎng)傳導(dǎo)，最終激動(dòng)心室。心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)任何部位的傳導(dǎo)障礙均能引起房室阻滯（圖2）。
1. 一度AVB
心電圖PR 間期≥200ms 時(shí)為一度AVB，其為房室間的電傳導(dǎo)從正常變得延緩，此時(shí)房室之間不存在傳導(dǎo)中斷。傳導(dǎo)延緩可能發(fā)生在房內(nèi)、房室結(jié)、希氏束、束支、浦氏纖維網(wǎng)等，上述各部位出現(xiàn)傳導(dǎo)延緩時(shí)都能表現(xiàn)為一度AVB。
2. 二度AVB
二度AVB 是指心房激動(dòng)下傳心室的過程中，多數(shù)能下傳，僅少數(shù)傳導(dǎo)中斷使隨后的QRS 波脫落。根據(jù)二度AVB 的特點(diǎn)及心電圖表現(xiàn)又可分成：二度I 型、二度II 型AVB，2:1 AVB、高度AVB 等類型。
3. 三度AVB
三度AVB 屬于完全性AVB，即室上性激動(dòng)完全不能下傳激動(dòng)心室。完全性AVB 可發(fā)生在房室結(jié)或希浦系（希氏束- 浦氏纖維網(wǎng)）。三度AVB 時(shí)，竇性或其他室上性激動(dòng)控制著心房而成獨(dú)立節(jié)律，心室電活動(dòng)則由阻滯部位以下的逸搏心律控制，此時(shí)房室的電活動(dòng)呈完全性分離。
二. AVB 的希氏束電圖診斷
應(yīng)用心導(dǎo)管記錄希氏束電位的技術(shù)于1968 年推出，成為應(yīng)用廣泛、價(jià)值極高的腔內(nèi)電圖。記錄時(shí)要將電極導(dǎo)管的心電探查電極放在心腔內(nèi)希氏束或鄰近部位，進(jìn)而能記錄到希氏束除極的微弱電位，再經(jīng)放大而成His 或H 波。記錄時(shí)還需同步記錄體表心電圖做對(duì)照。結(jié)果：與體表心電圖P 波相對(duì)應(yīng)的是A 波（心房電位），與QRS 波相對(duì)應(yīng)的是V 波（心室電位），與PR 段對(duì)應(yīng)的是H 波（圖3）。
希氏束電圖是診斷AVB 及阻滯部位的金標(biāo)準(zhǔn)，其能確診90%的AVB 發(fā)生部位。
1. PA 間期
PA 間期是指從同步記錄的心電圖P 波起點(diǎn)到希氏束電圖的A 波起點(diǎn)之間的間期（A 波為低位右房的除極電位）。正常時(shí)PA 間期25~45ms，延長時(shí)提示存在房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。
2. AH 間期
AH 間期是指從希氏束電圖A 波的起點(diǎn)到H 波起點(diǎn)之間的間期，其代表低位右房的電激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)傳導(dǎo)到希氏束的時(shí)間，故AH 間期代表房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間。正常時(shí)45~140ms，>140ms 為房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯（包括AV 間期中斷，即A 波后無H 波跟隨）（圖4A）。該部位交感和迷走神經(jīng)分布豐富，使AH 間期容易受自主神經(jīng)興奮性的影響，在患者同次電生理檢查中，不同時(shí)間的AH 間期可相差20~50ms。
3. HV 間期
HV 間期是指從希氏束電圖的H 波起點(diǎn)到心室的最早激動(dòng)點(diǎn)（體表心電圖QRS 波的最早起點(diǎn)或希氏束電圖的V 波起點(diǎn)）。其代表希氏束近端到心室肌除極前的心電傳導(dǎo)時(shí)間。正常時(shí)HV 間期25~55ms，>55ms 為希浦系阻滯（包括HV 間期中斷，即H 波后無V 波跟隨）。與AH 間期不同，HV 間期不受或很少
受自主神經(jīng)興奮性變化的影響（圖4B）。
4. H 間期
H 間期是指希氏束電圖H 波的自身持續(xù)時(shí)間，或當(dāng)H 波分裂成H 波和H' 波時(shí)，H 間期是指從H波的起點(diǎn)到H' 波結(jié)束時(shí)的間期。正常時(shí)H 波間期<20ms，>25ms 為希氏束內(nèi)阻滯。
根據(jù)希氏束電圖記錄的結(jié)果可將房室阻滯分成希氏束近端阻滯（包括房內(nèi)阻滯和房室結(jié)阻滯）及希氏束內(nèi)阻滯和希氏束以遠(yuǎn)阻滯。就臨床意義而言，又將AVB 分成房室結(jié)阻滯（AH 阻滯） 及希浦系阻滯（HV 阻滯）兩類（圖4）。
三. 阻滯部位與阻滯程度
AVB 的程度與阻滯部位都是評(píng)價(jià)房室阻滯及嚴(yán)重度的指標(biāo)，但就患者治療的選擇及對(duì)患者預(yù)后評(píng)估的重要性而言，阻滯部位的臨床意義遠(yuǎn)比阻滯程度的意義更大。
1. 希浦系阻滯者更易發(fā)生三度AVB
希浦系阻滯與房室結(jié)阻滯相比，前者的病變重、阻滯的部位低，使一度和二度AVB 伴希浦系阻滯的患者更易發(fā)生三度AVB，發(fā)生時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)改變也嚴(yán)重，引發(fā)暈厥甚至心臟性猝死。圖5 為1 例80歲女性患者的心電圖，平素僅有一度AVB（PR 間期370ms）及右束支阻滯（圖5A），希氏束電圖證實(shí)其HV 間期105ms，存在嚴(yán)重的希浦系阻滯。隨后不久患者發(fā)生了暈厥，心電圖證實(shí)為三度AVB，心室率僅31bpm（圖5B）。
因此相關(guān)專家共識(shí)指出，HV 間期>100ms 時(shí)提示患者存在嚴(yán)重的希浦系病變，屬于人工心臟起搏器的植入指證。還強(qiáng)調(diào)，伴希浦系（HV）阻滯的二度AVB 患者的病情要比房室結(jié)（AH）阻滯的三度AVB患者更嚴(yán)重。
2. 逸搏節(jié)律點(diǎn)越低自律性越低
當(dāng)患者發(fā)生三度AVB 時(shí)，依據(jù)心臟的頻率優(yōu)勢法則：心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏點(diǎn)的頻率從竇房結(jié)至心室依次減少。因此，發(fā)生完全性AVB 后維持心室率的逸搏心律均起源于阻滯部位以下緊鄰的起搏點(diǎn)。阻滯在房室結(jié)時(shí)，逸搏心律將起源于房室結(jié)阻滯的下部或希氏束近端；希氏束阻滯時(shí)，鄰近希氏束分叉前的部位將發(fā)放逸搏心律；希氏束以遠(yuǎn)阻滯時(shí)，束支系統(tǒng)阻滯的遠(yuǎn)端將發(fā)放逸搏心律。而隨逸搏節(jié)律點(diǎn)位置的高低，逸搏心律率的差別很大。起源于房室結(jié)的逸搏心率多為40~55bpm，而起源于心室的逸搏心率常為30~40bpm，有時(shí)還能低于20bpm（圖6），使希浦系完全阻滯患者的危險(xiǎn)性明顯增高。
此外，三度AVB 時(shí)，還能根據(jù)逸搏心率推測逸搏節(jié)律點(diǎn)的位置，進(jìn)而判斷房室阻滯的部位。臨床常以40~50bpm 為界，逸搏心率>50bpm 時(shí)常為房室結(jié)阻滯，逸搏心率<40bpm>
3. 變時(shí)性評(píng)價(jià)
變時(shí)性是指人體運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)時(shí)，為滿足機(jī)體代謝增加的需求，自主心律率能相應(yīng)增加的一種生理功能。
換言之，心內(nèi)的各種節(jié)律點(diǎn)除具有自律性外，還有變時(shí)性。這是指各種心律率均受交感或迷走神經(jīng)的影響，心交感神經(jīng)為心臟的加速神經(jīng)，興奮時(shí)心率增快，迷走神經(jīng)是心臟的減速神經(jīng)，興奮時(shí)心率減慢。人體靜息時(shí)因迷走神經(jīng)占優(yōu)勢而控制著心率不快，而運(yùn)動(dòng)時(shí)，早期為交感神經(jīng)興奮性升高，隨后迷走神經(jīng)的興奮性降低，兩者都使運(yùn)動(dòng)時(shí)心率適應(yīng)性升高。當(dāng)人體運(yùn)動(dòng)時(shí)，自主心律率能充分升高而完全滿足機(jī)體代謝增高的需求時(shí)稱為變時(shí)性良好，相反，心率的增加不能滿足機(jī)體運(yùn)動(dòng)的需求時(shí)為變時(shí)性不良。
相比之下，房室交界區(qū)的交感和迷走神經(jīng)分布豐富，起源該部位的逸搏心律的變時(shí)性強(qiáng)，而束支與浦氏纖維網(wǎng)部位受迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)的影響力低，變時(shí)性差（圖6）。因此，希浦系發(fā)生三度AVB 時(shí)，更低部位的逸搏心律的變時(shí)性差，心率遞增不良，同時(shí)對(duì)提高心率的藥物治療反應(yīng)也差，這使三度AVB 伴希浦系阻滯患者的心室率低，變時(shí)性差，預(yù)后也差。
上述機(jī)制均使三度AVB 伴希浦系阻滯患者的室性逸搏心率更緩慢，暈厥發(fā)生率高，預(yù)后更差。
四. 阻滯部位的心電圖診斷
如上所述，AVB 患者阻滯部位的診斷要比阻滯程度更重要。診斷AVB 的部位雖然希氏束電圖是金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)性檢查，受到檢查設(shè)備、人員及住院費(fèi)用等多種因素的限制。這使臨床選擇治療時(shí)很少依靠希氏束電圖記錄的結(jié)果，其不屬于常規(guī)檢查。
近年來應(yīng)用體表心電圖診斷AVB 部位已受到重視。其依據(jù)不同阻滯部位伴有的各種心電圖表現(xiàn)及臨床特征等進(jìn)行阻滯部位的診斷，再根據(jù)阻滯部位選擇不同的治療。體表心電圖將AVB 部位分為房室結(jié)阻滯和希浦系阻滯，少數(shù)情況時(shí)，當(dāng)特征性心電圖證據(jù)充足還能做出希氏束阻滯的診斷。盡管心電圖診斷阻滯部位的敏感性、特異性不及希氏束電圖，但其敏感性和特異性尚屬較高，又屬無創(chuàng)檢查，技術(shù)簡單、應(yīng)用方便，具有很高的臨床實(shí)用價(jià)值。
五. 阻滯部位與QRS 波形態(tài)
1. 分析下傳的QRS 波
不全性AVB（一度、二度、高度）患者的心電圖的室波多為下傳的QRS 波。
（1）下傳QRS 波的時(shí)限形態(tài)正常：
QRS 波形態(tài)正常時(shí)，提示阻滯部位位于房室結(jié)或希氏束；其中90%阻滯在房室結(jié)，10%阻滯在希氏束；二度Ⅰ型AVB 伴窄QRS 波時(shí)，70%阻滯在房室結(jié)，30%阻滯在希氏束。
（2）下傳QRS 波增寬伴束支阻滯：
其臨床存在兩種情況：①單層阻滯：此時(shí)患者僅存在著雙側(cè)束支水平阻滯，其中一側(cè)為完全性阻滯，另一束支為傳導(dǎo)緩慢，發(fā)生QRS 波脫落時(shí)，是因傳導(dǎo)緩慢的束支變?yōu)閭鲗?dǎo)中斷。因此，實(shí)際患者存在著雙側(cè)束支阻滯；
②雙層阻滯：患者本身有房室結(jié)或希氏束阻滯，同時(shí)還伴有束支阻滯而形成雙層阻滯（圖8）。一度AVB 伴寬QRS 波時(shí)：45%阻滯在希浦系，22%阻滯在房室結(jié)，33%阻滯為混合阻滯；二度Ⅰ型AVB 伴寬QRS波時(shí)：80%阻滯在希浦系，20%阻滯在房室結(jié)。
2. 分析逸搏心律的QRS 波
對(duì)于完全性AVB（三度AVB）患者，除早搏外，心室完全由逸搏心律控制，此時(shí)分析和觀察逸搏性QRS 波對(duì)阻滯部位的判斷十分重要。
（1）三度AVB 伴窄QRS 波：55%阻滯在房室結(jié)，45%阻滯在希氏束。
（2）三度AVB 伴寬QRS 波：90%阻滯在希浦系，10%阻滯在房室結(jié)。
六. 各種房室阻滯的阻滯部位
不同程度及不同類型AVB 患者的各種阻滯部位的發(fā)生率明顯不同，當(dāng)伴有窄或?qū)扱RS 波時(shí)發(fā)生率又有明顯的不同（表1）。
經(jīng)心電圖診斷AVB 阻滯部位時(shí)，仔細(xì)分析和觀察逸搏性QRS 波的時(shí)限和形態(tài)十分重要，其能反映逸搏心律的起源部位，再根據(jù)逸搏心律的起源部位反向推導(dǎo)阻滯發(fā)生的部位。應(yīng)用這種反推法診斷AVB 部位時(shí)，也能受到患者存在的雙層阻滯的干擾與影響。
從圖8 看出，一度和二度AVB 患者，單純伴房室結(jié)或希氏束內(nèi)阻滯下傳的QRS 波為窄QRS 波。而伴有雙層阻滯時(shí)，下傳的QRS 波為寬QRS 波。
一度房室阻滯部位的診斷
一度AVB 時(shí)的房室傳導(dǎo)并無中斷，不存在QRS 波的脫落，僅有房室傳導(dǎo)的延緩而導(dǎo)致心電圖PR 間期的延長。傳導(dǎo)延緩可單獨(dú)發(fā)生在心房、房室結(jié)、希氏束和束支等，也可能同時(shí)存在兩個(gè)部位的傳導(dǎo)延緩。一般認(rèn)為，90%的一度AVB 發(fā)生在房室結(jié)，10%發(fā)生在希浦系。另外，雖然一度AVB 并不引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙，但阻滯部位位于希氏束以遠(yuǎn)時(shí)，同樣對(duì)患者的預(yù)后有重要意義。換言之，存在希浦系病變的一度AVB 患者（甚至隱匿性一度AVB），很可能突發(fā)二度和三度AVB 而存在致命性危險(xiǎn)（圖4）。因此，及時(shí)檢出希浦系阻滯十分重要。
一度AVB阻滯部位的診斷常依據(jù)以下幾個(gè)特點(diǎn)。
1. PR 間期的長度
PR 間期>200ms 為一度AVB 心電圖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)PR 間期>300ms，甚至>400ms 時(shí)則高度提示阻滯部位為房室結(jié)（圖9）。反之，當(dāng)一度AVB 阻滯部位位于希浦系時(shí)，PR 間期值很少超過280ms。
一度AVB 阻滯在房室結(jié)時(shí)可伴較長PR 間期的機(jī)制是迷走神經(jīng)對(duì)房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間有明顯影響，因房室交界區(qū)有豐富的迷走神經(jīng)分布，迷走神經(jīng)興奮性增加時(shí)將引起房室結(jié)傳導(dǎo)發(fā)生功能性延緩，再加上本身存在的器質(zhì)性AVB 的改變，則產(chǎn)生PR間期的顯著延長。此外，房室結(jié)是由交織成網(wǎng)而呈迷路樣的纖維結(jié)構(gòu)組成，可使傳導(dǎo)本身就緩慢。而且，一度AVB 患者房室結(jié)的相對(duì)不應(yīng)期明顯延長，竇性P 波下傳時(shí)容易落入相對(duì)不應(yīng)期而傳導(dǎo)延緩。
2. PR 間期的穩(wěn)定性
PR 間期穩(wěn)定是指在各種情況時(shí)，PR 間期值不變化或變化小，提示受其他因素的影響小。相反，PR 間期不穩(wěn)定是指PR 間期受其他因素的影響大，使PR 間期值變化較大。正常的HV 間期或以延長的HV 間期的特點(diǎn)是穩(wěn)定，而正常AH 間期或異常AH 間期的特點(diǎn)為不穩(wěn)定，因此診斷阻滯部位時(shí)要格外注意延長的PR 間期是穩(wěn)定還是不穩(wěn)定，進(jìn)而推導(dǎo)阻滯的部位。
當(dāng)一度AVB 伴PR 間期易變、多變時(shí)提示阻滯部位為房室結(jié)，尤其PR 間期受竇性心率明顯影響時(shí)更是這樣（圖10）。相反，一度AVB 患者的PR 間期相對(duì)固定而穩(wěn)定時(shí)，則提示為希浦系阻滯，因其傳導(dǎo)不受自主神經(jīng)的影響。
圖10 為1 例一度AVB 患者的心電圖，竇率從A 圖到C 圖逐漸升高，從理論推導(dǎo)，竇率的增快將增加傳導(dǎo)阻滯部位的負(fù)荷，應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)PR 間期的延長。
但圖10 卻相反，其隨著竇率增快PR 間期反而逐漸縮短。引起這一反?，F(xiàn)象的可能機(jī)制是從圖A 到圖C 患者交感神經(jīng)興奮性逐步升高使竇率逐漸增快。
與此同時(shí)，交感神經(jīng)興奮性增高還使房室結(jié)傳導(dǎo)加速使PR 縮短，最終PR 間期是延長還是縮短，取決于交感神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)與房室結(jié)作用強(qiáng)弱的對(duì)比，當(dāng)對(duì)竇房結(jié)作用相對(duì)強(qiáng)時(shí)，將出現(xiàn)快頻率依賴性PR 間期延長，如果相反，則出現(xiàn)圖10 的快頻率性PR 間期的縮短。
此外，PR 間期的穩(wěn)定性還有另一種心電圖表現(xiàn)，當(dāng)一度AVB 患者存在竇律不齊時(shí)，將引起心電圖RP 間期的變化，如果隨后的PR 間明顯受到前RP 間期的影響而變化時(shí)。則提示PR 間期不穩(wěn)定，則推導(dǎo)患者一度AVB 的阻滯部位為房室結(jié)。因房室結(jié)（AH間期） 的不應(yīng)期或PR 間期常與前心動(dòng)周期或RP 間期呈反向變化，前RP 間期越短則隨后的PR 間期越長，反之亦然，進(jìn)而形成PR 間期的多變與不穩(wěn)定性表現(xiàn)（圖11）。如果一度AVB 的PR 間期值相對(duì)固定而不受前RP 間期影響時(shí)，說明患者的PR 間期穩(wěn)定，提示一度AVB 患者的阻滯部位為希浦系。
3. 阻滯程度的變化
當(dāng)一度AVB 容易變?yōu)槎菼 型AVB 時(shí)，提示其為房室結(jié)阻滯，因原來存在的AH 間期延長易受自主神經(jīng)的影響而變?yōu)槎菼 型AVB。相反，當(dāng)一度AVB 患者容易突然演變?yōu)槎菼I 型或三度AVB 時(shí)，常提示為希浦系阻滯，說明患者原來存在希浦系嚴(yán)重病變，容易突然加重。
4. 是否伴束支阻滯
當(dāng)一度AVB 伴寬QRS 波時(shí)，絕大多數(shù)為希浦系阻滯。伴有完全性左束支阻滯時(shí)，85%為希浦系阻滯，伴右束支及左前分支阻滯時(shí)，95%存在希浦系阻滯（圖12），而伴右束支阻滯時(shí)，50%存在希浦系阻滯。
應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，當(dāng)心電圖存在明顯的完全性束支阻滯時(shí)，即使心電圖不存在一度AVB 時(shí)，也要考慮患者存在HV 間期的延長及隱匿性一度AVB（圖13、圖14）。
5. 對(duì)心率增快的反應(yīng)
通過運(yùn)動(dòng)（快速步行、快速下蹲）或阿托品等藥物提高竇率后，當(dāng)原來的一度AVB 得到改善或消失時(shí)為房室結(jié)阻滯，機(jī)制是交感神經(jīng)的興奮使房室結(jié)傳導(dǎo)得到改善。相反，當(dāng)竇率升高后一度AVB 加重變?yōu)槎華VB 時(shí)，提示為希浦系阻滯，因竇率的增加可使AVB 阻滯部位的負(fù)荷加重，即希浦系的負(fù)荷加大，但因希浦系（HV 間期）本身受交感神經(jīng)的影響小，故竇率增快時(shí)可使阻滯程度加重。（未完待續(xù)）
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