本文作者:阿枸、自如
兩天前,中國(guó)外科雜志發(fā)表了《膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)》,明確反對(duì)對(duì)膽囊良性疾病實(shí)施「保膽取石手術(shù)」:不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法;膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。
圖源:中國(guó)外科雜志官網(wǎng)
事實(shí)上,保膽取石術(shù)這項(xiàng)手術(shù)長(zhǎng)期面臨爭(zhēng)議:無(wú)法根治膽囊結(jié)石,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高,存在手術(shù)并發(fā)癥問(wèn)題,有繼發(fā)性膽囊癌變的風(fēng)險(xiǎn),尚不能作為膽囊結(jié)石治療的規(guī)范手段——這種許多國(guó)家都已淘汰的治療手段,在國(guó)內(nèi)居然頗具市場(chǎng)。
苦保膽取石術(shù)久矣的外科醫(yī)生們喜大普奔:終于有權(quán)威的專家站出來(lái)揭穿「保膽」皇帝的新衣!不過(guò),歡呼之余,醫(yī)生們又對(duì)《共識(shí)》內(nèi)的推薦建議提出來(lái)新的疑問(wèn)。
早已被國(guó)際指南拋棄的保膽取石術(shù)究竟是什么?為什么醫(yī)生對(duì)這項(xiàng)技術(shù)介懷已久,在中國(guó)仍然開(kāi)展火熱?醫(yī)生們又進(jìn)一步提出了哪些爭(zhēng)議?
為什么醫(yī)生苦保膽取石久矣
所謂「保膽取石」,即保留膽囊、取出結(jié)石,這種術(shù)式已有 300 多年歷史,比當(dāng)前公認(rèn)的膽囊結(jié)石標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式——膽囊切除術(shù)的歷史更久遠(yuǎn)。
最初,臨床使用開(kāi)腹切開(kāi)膽囊取石,近 40 年間國(guó)際上先后有經(jīng)皮穿刺膽囊造口+二期膽囊取石、借助經(jīng)皮腎鏡工具完成一期膽囊造口取石等嘗試 [1]。
除保膽取石手術(shù)外,為響應(yīng)部分患者「保膽」的愿望,醫(yī)學(xué)界也曾做過(guò)其他嘗試。例如上世紀(jì) 50~70 年代口服藥物溶石一度風(fēng)行全球,主要使用鵝去氧膽酸[3];1980 年代體外震波碎石被嘗試用于膽囊結(jié)石的治療 [3] 。
但遺憾的是經(jīng)過(guò)臨床觀察和隨訪,藥物溶石耗時(shí)長(zhǎng)、效果差:連續(xù)兩年服用鵝去氧膽酸,僅有 13.5% 案例達(dá)到完全溶石,如將劑量由 750 mg/d 降低至 375 mg/d 則溶石有效率低至 5.2%;體外碎石則因復(fù)發(fā)率高及需要長(zhǎng)期服用藥物治療 [4] 逐漸被棄用。
經(jīng)皮膽囊取石術(shù)(percutaneous cholecystolithotomy,PCCL) 在 1988 年首次被報(bào)道,The BMJ 的文獻(xiàn)中記錄了首批八名患者全麻下接受膽囊造影聯(lián)合超聲檢查的經(jīng)皮膽囊取石手術(shù)。術(shù)后隨訪三個(gè)月無(wú)再發(fā)結(jié)石和癥狀。
手術(shù)中及術(shù)后 1 周膽囊造影圖像 2
圖源:參考文獻(xiàn) 15
1992 年前后,PCCL 這一概念正式引入我國(guó)。但隨著更多隨訪研究開(kāi)展,PCCL 也開(kāi)始面臨更多爭(zhēng)議,主要包括以下三個(gè)方向:小切口是否等同于小風(fēng)險(xiǎn)?這種治療手段是否可能增加膽石癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?這種治療手段是否可能增加癌變風(fēng)險(xiǎn)?
爭(zhēng)議一:小切口是否等同于小風(fēng)險(xiǎn)?
PCCL 開(kāi)發(fā)時(shí),也正值「最小侵襲手術(shù)」即「minimally invasive surgery」概念提出,但體表切口小是否等同于創(chuàng)傷小仍是一個(gè)值得商榷的問(wèn)題。
保膽取石同膽囊切除術(shù)一樣需進(jìn)入腹腔并切開(kāi)膽囊,取石后縫合膽囊,這些操作可能引入腹腔粘連、氣腹相關(guān)并發(fā)癥等;打開(kāi)膽囊還可能引入腹腔污染導(dǎo)致腹膜炎;結(jié)石進(jìn)入膽總管導(dǎo)致膽管炎甚至膽總管梗阻等并發(fā)癥。
支持保膽取石的一個(gè)重要觀點(diǎn)在于:膽囊切除術(shù)需要解剖膽囊三角,必然引入更多膽管、血管損傷的風(fēng)險(xiǎn),但保膽取石也同樣存在損傷膽管和周?chē)M織的風(fēng)險(xiǎn),甚至一旦發(fā)生,補(bǔ)救的難度可能更大。
除手術(shù)創(chuàng)傷本身,保膽取石與腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)一樣需要全身麻醉,都需要承擔(dān)全麻風(fēng)險(xiǎn)和感染、切口并發(fā)癥等的風(fēng)險(xiǎn)。
爭(zhēng)議二:PCCL 治療膽石癥,是否增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?
率先開(kāi)展 PCCL 手術(shù)的 RCG Russell 等人隨訪了 100 名保膽取石患者,平均隨訪 26 個(gè)月后膽囊結(jié)石總復(fù)發(fā)率 31%,另有 13 名患者在超聲檢查下未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石但仍有腹痛和上消化道不適癥狀 [5]。
我國(guó)學(xué)者也曾報(bào)道一組較大規(guī)模的保膽取石病例隨訪結(jié)果,2007 年(原)解放軍 309 醫(yī)院發(fā)表了 439 例內(nèi)鏡下保膽取石患者隨訪 10 年的結(jié)果:結(jié)石復(fù)發(fā)率高達(dá) 41.5% [6]。
膽囊結(jié)石的病生理機(jī)制中「溫床學(xué)說(shuō)」提出,膽囊不僅保存結(jié)石,也參與結(jié)石形成和進(jìn)展 [7][8],并且在大鼠中已得到驗(yàn)證 [9]。
當(dāng)前公認(rèn)的膽石癥形成原因主要包括膽汁中膽固醇比例失衡、膽道內(nèi)寄生蟲(chóng)、細(xì)菌感染,同時(shí)基因變異和蛋白質(zhì)的功能障礙也與膽石癥相關(guān) [10]。
根據(jù)這項(xiàng)理論,「保膽」保住的不是一枚健康膽囊,而是已經(jīng)「生病」的膽囊,無(wú)法改善形成結(jié)石的各類危險(xiǎn)因素,故而再次發(fā)生膽石癥的條件客觀上依然存在。
爭(zhēng)議三:膽囊癌變風(fēng)險(xiǎn)
除了較高的膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),保膽取石術(shù)后膽囊惡性疾病風(fēng)險(xiǎn)也是一個(gè)尚無(wú)可靠資料的重大問(wèn)題。固然部分文獻(xiàn)表示“保膽取石術(shù)后惡變風(fēng)險(xiǎn)和混雜人群相近”,但尚無(wú)高質(zhì)量數(shù)據(jù)可支持這一觀點(diǎn)。
相反,保膽術(shù)后的膽囊癌病例層出不窮,從 100 余年前到近年不斷有國(guó)內(nèi)外醫(yī)院發(fā)布這類個(gè)案報(bào)道 [11]。
丁香園站友、余姚市人民醫(yī)院孫繩墨醫(yī)生告訴丁香園,自己在工作中「不會(huì)推薦患者做保膽取石手術(shù)?!?/p>
也正是因?yàn)檫@些爭(zhēng)議與風(fēng)險(xiǎn),自上世紀(jì) 90 年代后,保膽取石在國(guó)際上逐漸式微,PCCL 被總結(jié)為一個(gè)「死胡同」[12]。
2010 年后,保膽取石已經(jīng)不再被重要指南提及。
已經(jīng)被國(guó)際淘汰的保膽取石為何仍然風(fēng)靡中國(guó)?
保膽取石雖已淡出國(guó)際指南,但在我國(guó)依然開(kāi)展火熱。國(guó)內(nèi)已有多家三甲醫(yī)院在開(kāi)展保膽取石手術(shù)及相應(yīng)研究。
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡保膽分會(huì)頒布的《新式內(nèi)鏡保膽指南》也指出,膽囊功能正常,膽囊管保持通暢、術(shù)中能取凈結(jié)的患者是保留膽囊的適應(yīng)人群。
網(wǎng)絡(luò)上從也占據(jù)了各種頁(yè)面頭條,還冠以「高科技」、「新技術(shù)」、「新概念」等等,不一而足。
「保膽取石」如此受到追捧可能有以下兩方面原因:其一,國(guó)內(nèi)目前對(duì)保膽取石合理性的臨床研究缺乏規(guī)范性。其二,我國(guó)傳統(tǒng)文化對(duì)患者保膽意愿的影響。
上海東方肝膽外科醫(yī)院張永杰教授團(tuán)隊(duì)以「膽囊取石術(shù)」和「保膽」為關(guān)鍵詞搜索 Pubmed 數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)現(xiàn):2010 年后至今僅有 31 篇文獻(xiàn)而其中 23 篇來(lái)自中國(guó)作者。但遺憾的是國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)保膽取石的研究規(guī)范性尚不確切,且缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)以探討繼發(fā)癌變的風(fēng)險(xiǎn) [13]。
幾個(gè)月前,張永杰教授在《對(duì)保膽取石歷史和現(xiàn)狀再認(rèn)知》指出,目前幾乎所有論證保膽取石安全性的臨床研究均沒(méi)有完善的試驗(yàn)設(shè)計(jì)和高質(zhì)量的數(shù)據(jù)處理。
以兩篇近年相對(duì)高質(zhì)量期刊發(fā)表的保膽取石研究論文為例:其一對(duì)基線數(shù)據(jù)、主要終點(diǎn)即結(jié)石復(fù)發(fā)率描述不確切,其二對(duì)失訪情況描述不清、入組病例中包括大量沒(méi)有膽囊炎發(fā)作病史的病例,并且作為一項(xiàng)前瞻性研究沒(méi)有提供倫理審查材料[14]。
綜上,目前對(duì)保膽取石合理性的宣傳缺乏事實(shí)根據(jù)和有效數(shù)據(jù),在一定程度上誤導(dǎo)了醫(yī)學(xué)工作者和廣大患者。
除去醫(yī)學(xué)討論,保膽意愿也是傳統(tǒng)文化的一種投射。保膽取石操作主要在基層單位開(kāi)展,這不僅僅是醫(yī)療工作者的選擇,更大程度上體現(xiàn)著廣大患者的意愿。對(duì)「完整」的追求深深刻在傳統(tǒng)文化的 DNA 里,缺乏醫(yī)療背景的患者對(duì)保膽取石帶有「先天」的好感。
孫繩墨醫(yī)生告訴丁香園:「無(wú)癥狀膽結(jié)石患者往往不會(huì)到醫(yī)院就診,大部分都是體檢發(fā)現(xiàn)的,這類患者普遍認(rèn)為自己雖然有結(jié)石,但膽囊、膽管都是好的,沒(méi)必要切除整個(gè)器官?!?/p>
一波未平一波又起,無(wú)癥狀膽結(jié)石也要切膽囊嗎?
膽囊結(jié)石在哪些情況下需要手術(shù)治療,和要不要保留膽囊,是兩個(gè)問(wèn)題?!豆沧R(shí)》中指出,膽囊結(jié)石,無(wú)論是否有無(wú)癥狀都是膽囊切除的手術(shù)指征。這一建議引發(fā)了醫(yī)生對(duì)是否將無(wú)癥狀膽囊結(jié)石納入手術(shù)指征的激烈討論。
面對(duì)臨床醫(yī)生的爭(zhēng)議,丁香園特別邀請(qǐng)專家共識(shí)編審委員會(huì)成員張永杰教授(海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院)進(jìn)行回應(yīng)。
爭(zhēng)議一:無(wú)癥狀膽結(jié)石患者可能多年不出現(xiàn)癥狀
一直以來(lái),無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石如何處理是一個(gè)棘手問(wèn)題,歐洲肝病學(xué)會(huì)指南 [15] 中提出,經(jīng) 20 年隨訪,多達(dá) 80% 無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者依然未出現(xiàn)膽囊結(jié)石癥狀。但是,其中定期隨訪策略也因可能遺漏或延誤膽囊癌的診斷,存在很大爭(zhēng)議。
對(duì)于擴(kuò)大手術(shù)指征,孫繩墨醫(yī)生表示「許多無(wú)癥狀膽結(jié)石患者可能十幾、二十年都不會(huì)出現(xiàn)癥狀,這種情況下,對(duì)無(wú)癥狀患者行膽囊切除術(shù)是否過(guò)于激進(jìn)?!?/p>
對(duì)此,專家共識(shí)編審委員會(huì)成員張永杰教授認(rèn)為,首先,這樣的觀點(diǎn)是以「癥狀」為核心考慮疾病,而沒(méi)有以疾病展和轉(zhuǎn)歸的角度長(zhǎng)期地考慮膽結(jié)石的治療方案。
作為肝膽專科醫(yī)院的??漆t(yī)生,張永杰教授告訴丁香園他每周都會(huì)遇到膽囊癌的患者?!冈S多患者無(wú)癥狀膽結(jié)石二十幾年,一有癥狀就是膽囊癌晚期。」
膽囊癌是惡性程度很高的腫瘤之一,早期癥狀不明顯,難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)。所以提高警惕,積極預(yù)防非常重要。
「膽囊癌是為數(shù)不多早期通過(guò)外科手段干預(yù),可以預(yù)防的癌癥。沒(méi)有必要以生命為代價(jià)來(lái)保膽。上周接診了一位膽囊癌患者,十幾年無(wú)癥狀膽結(jié)石病史,僅有五十歲,如果能夠盡早干預(yù),哪怕只早半年,結(jié)果也會(huì)有很大不同?!箯堄澜芙淌谡f(shuō)道。
其次,對(duì)于什么是「無(wú)癥狀」,需要重新認(rèn)識(shí)。現(xiàn)在普遍將急性腹痛,肩背放射痛,急性炎癥等表現(xiàn)視為有癥狀,但對(duì)于腹部不適等非疼痛或痛感不明顯的表現(xiàn),是否屬于無(wú)癥狀仍無(wú)判斷標(biāo)準(zhǔn)。
最后,醫(yī)生如何理解「正常的膽」。張永杰教授表示「我們從來(lái)不推薦對(duì)正常的膽做任何手術(shù),而正常的膽是不會(huì)產(chǎn)生結(jié)石的?!?/p>
爭(zhēng)議二:相較膽囊結(jié)石,膽囊癌發(fā)病率低,預(yù)防性切除是否有必要
丁香園論壇中一些醫(yī)生和孫繩墨醫(yī)生提出「我國(guó)膽囊結(jié)石的發(fā)病率高達(dá) 10%,甚至高于美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家,而膽囊癌的發(fā)病率只有十萬(wàn)分之幾,是否有必要為了預(yù)防發(fā)病率不高的癌癥,擴(kuò)大手術(shù)指征?!?/p>
對(duì)此,張永杰教授指出「我國(guó)醫(yī)學(xué)教材上的許多數(shù)據(jù)多來(lái)自于國(guó)外,中國(guó)的膽囊癌發(fā)病率目前還沒(méi)有全面可靠的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)。
2015 年,我國(guó)曾有研究顯示僅根據(jù)國(guó)內(nèi) 300 家醫(yī)院腫瘤報(bào)告數(shù)據(jù),2014 年就有膽囊癌患者 58000 多例,而全國(guó)有 2000 多個(gè)市縣,每個(gè)市縣又有不止一家醫(yī)院。
隨著近年來(lái)人們生活水平提高,我國(guó)膽囊癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì),真實(shí)存在的膽囊癌患者遠(yuǎn)不止數(shù)據(jù)所示。因此醫(yī)生絕不能盲目樂(lè)觀,對(duì)于膽囊癌這樣兇險(xiǎn)的腫瘤,每個(gè)冰冷的數(shù)據(jù)背后都是患者的生命。」
爭(zhēng)議三:無(wú)癥狀膽囊結(jié)石引起膽囊癌機(jī)制不明
醫(yī)生們另一個(gè)疑問(wèn)在于,無(wú)癥狀膽囊結(jié)石,不進(jìn)行膽囊切除手術(shù)是否會(huì)引起膽囊癌,目前并沒(méi)有充分的研究,發(fā)病機(jī)制仍不明確。
對(duì)于這樣的疑問(wèn),張永杰教授表示「尊重證據(jù)和科學(xué)是非常重要的,這證明我們的規(guī)則意識(shí)在提高。但許多專家都有相同的經(jīng)驗(yàn)——臨床常常遇到無(wú)癥狀的膽結(jié)石患者,若干年后罹患膽囊癌。專家的感受和經(jīng)驗(yàn)雖不及數(shù)據(jù)和研究具有強(qiáng)證據(jù)性,但仍然十分具有參考價(jià)值?!?/strong>
同時(shí),智利作為膽囊癌發(fā)病率最高的國(guó)家,已經(jīng)將膽結(jié)石納入膽囊癌危險(xiǎn)因素。
膽囊癌是一種侵襲性很強(qiáng)的惡性腫瘤,大部分患者一發(fā)現(xiàn)就是中晚期,死亡率很高, 五年生存率不足 5% 。許多醫(yī)生和患者往往低估了膽囊癌的兇險(xiǎn)。張永杰教授告訴丁香園:「我遇到過(guò)最年輕的膽囊癌患者只有 18 歲?!?/p>
除了以上的醫(yī)學(xué)討論,許多醫(yī)生考慮到醫(yī)療責(zé)任等法律因素,對(duì)于無(wú)癥狀膽結(jié)石患者是否手術(shù),仍交給患者自行決定。
孫繩墨醫(yī)生表示「目前對(duì)患者的治療建議通常遵循第九版《外科學(xué)》上建議的手術(shù)指征。對(duì)于無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者,手術(shù)指征為『結(jié)石數(shù)量多或者≥2到3cm,膽囊壁鈣化或者瓷性膽囊,膽囊息肉≥1cm,膽囊壁增厚≥3mm?!唤ㄗh手術(shù),其余隨診觀察?!?/p>
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