[ 編者按 ]: 股骨頸骨折在骨科臨床工作中并不少見，以老年患者多見，而年輕患者少見，人群分布特點(diǎn)符合疾病進(jìn)展趨勢(shì)?，F(xiàn)階段股骨頸骨折的治療，即便是在老年人群中也有較多爭(zhēng)議，對(duì)年輕患者更是如此。丁香園骨科板塊內(nèi)討論年輕股骨頸骨折的治療帖子也較多，在帖子學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)了這一篇發(fā)表在 2008 年 JBJS 上的文章，論述了年輕患者股骨頸骨折的相關(guān)問題，雖然時(shí)間過去 6 年多，很多觀點(diǎn)在改變，但是其中一些內(nèi)容看看還是很有啟發(fā)性。
股骨關(guān)節(jié)囊內(nèi)型的股骨頸骨折在老年人群中較為常見，通常在輕微外傷后即可引發(fā)。在正常的年輕人群中較為少見。年輕的股骨頸骨折患者，通常合并的內(nèi)科疾病較少，活動(dòng)量多，骨頭質(zhì)量好。對(duì)年輕和老年患者股骨頸骨折的不同特點(diǎn)認(rèn)知有助與制定合理的治療方案。
年輕患者的股骨頸骨折并發(fā)股骨頭壞死的幾率很高，文獻(xiàn)報(bào)告在 12%-86% 之間。該并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致股骨頭塌陷和髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。保留髖關(guān)節(jié)的挽救性手術(shù)，如股骨截骨術(shù)等失敗率較高，而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)年輕，高活動(dòng)量的患者則并非一個(gè)最好的選擇。除骨折解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定對(duì)股骨頸骨折的預(yù)后有重要影響之外，其他多個(gè)因素，如手術(shù)時(shí)間，關(guān)節(jié)囊切開術(shù)，固定的方法等年輕患者股骨頸骨折的最終影響仍有較大爭(zhēng)議。下面的知識(shí)有助于臨床醫(yī)生對(duì)年輕患者股骨頸骨折治療認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步深入。
解剖
股骨頭血供主要來源于 3 個(gè)動(dòng)脈：旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，旋股外側(cè)動(dòng)脈，閉孔動(dòng)脈。在成人中，閉孔動(dòng)脈通過股骨頭園韌帶為股骨頭提供的血供，量較少，并且變化也較大。旋股外側(cè)動(dòng)脈通過升支形成股骨干動(dòng)脈，供應(yīng)股骨頭前下方大部分血運(yùn)。旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)股骨頭大部分血運(yùn)，特別是股骨頭外上方。股骨干骺端外側(cè)動(dòng)脈來源于旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，并沿著股骨頭的后上側(cè)橫行，進(jìn)入股骨頭。上述終末端供應(yīng)股骨頭血供的血管均在關(guān)節(jié)囊內(nèi)；因此，股骨頭骨折后骨折移位可以造成上述終末血管的斷裂，從而導(dǎo)致股骨頭壞死。股骨頭壞死相關(guān)的因素包括，股骨頸骨折初期造成的股骨頭血管損傷，骨折復(fù)位的質(zhì)量，股骨關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力等。
診斷
在老年人群中，股骨頸骨折通常由輕微暴力所致。老年患者骨頭質(zhì)量較差，內(nèi)科合并癥較多，有摔倒傾向等均是容易發(fā)生股骨頸骨折的危險(xiǎn)因素。對(duì)年輕人群來說，股骨頸骨折的原因通常是高強(qiáng)度的暴力，如摩托車撞擊，或者從較高處墜落。這類患者受傷機(jī)制是，下肢在外展位時(shí)遭受一個(gè)嚴(yán)重的軸向暴力撞擊。對(duì)這類患者進(jìn)行臨床評(píng)估時(shí)需要進(jìn)行完整的體格檢查，以除外其他可能合并存在的損傷情況。時(shí)間對(duì)年輕患者的股骨頸骨折診斷和治療非常重要。有股骨頸骨折的患者通常下肢表現(xiàn)為短縮，屈曲和外旋。影像學(xué)評(píng)估股骨頸骨折需要包括前后位和側(cè)位 X 片，以及骨盆的前后位 X 片。同時(shí)有股骨頸和股骨干骨折的患者數(shù)量約占所有的所有股骨干骨折的 2-6%。對(duì)同時(shí)合并有多處骨折的患者，骨折的復(fù)位是個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，同時(shí)其固定的方式選擇也存在較多爭(zhēng)議。
不同年齡段的股骨頸骨折患者其骨折類型有所不同。老年患者，骨頭質(zhì)量較差，輕微外傷即可骨折，骨折類型通常表現(xiàn)為轉(zhuǎn)子間或者股骨頸頭下型骨折，骨折線以橫行或接近橫行居多；年輕患者的骨頭質(zhì)量更好，所遭受的暴力損傷更大，通常表現(xiàn)為股骨頸基底部或者遠(yuǎn)離股骨頭的骨折，骨折線通常為縱行，更不穩(wěn)定。上述骨折類型的不同對(duì)骨折醫(yī)生選擇固定的方式有非常重要的借鑒意義。
Garden 分型盡管有諸多局限，但其在老年人股骨頸骨折的臨床分型中非常常用。在老年人群中，依據(jù)股骨頸骨折是否存在移位（I，II 型無移位骨折，III，IV 型移位型骨折）可選擇不同的治療方案。但 Garden 分型并不適用與年輕人群。Pauwels 分型對(duì)年輕的股骨頸骨折患者更合適（圖 1）。Pauwels 分型可以評(píng)估骨折的穩(wěn)定性，并預(yù)測(cè)骨折固定后骨折的穩(wěn)定性程度。股骨頸骨折線和水平面交角小于 30 度，為 I 型，交角在 30-50 度之間為 II 型，交角大于 50 度為 III 型。Pauwels I 型骨折的內(nèi)在穩(wěn)定性最好，III 型骨折的內(nèi)在穩(wěn)定性較差，其在年輕股骨頸骨折的患者中較為多見。通常 III 型股骨頸骨折治療更為困難，內(nèi)固定失敗率，骨折不愈合，畸形愈合和股骨頭壞死的概率也更高。
圖 1：Pauwels 骨折分型
治療原則
在臨床上可將年齡小于 65 歲的股骨頸骨折患者定義為“年輕患者”，而年齡大于 75 歲的患者定義為“老年患者”。年齡在 65-75 歲之間的，則依據(jù)于患者的生理狀態(tài)決定是“年輕”或者是“老年”。對(duì)活動(dòng)較多，關(guān)節(jié)功能要求較高，骨頭質(zhì)量好，內(nèi)科疾病少的患者，可以劃分為“年輕”，相反則可以劃分為“老年”。
對(duì)老年患者，股骨頸骨折治療的目標(biāo)是恢復(fù)患者的負(fù)重運(yùn)動(dòng)功能，并減少因長(zhǎng)時(shí)間臥床休息而可能造成的并發(fā)癥。半髖關(guān)節(jié)置換或者全髖關(guān)節(jié)置換通常可以滿足這些需求。對(duì)年齡較大的患者，保留股骨頭其實(shí)并沒有太大的意義。
對(duì)年輕患者或者活動(dòng)度較多的患者，治療的目標(biāo)是保留股骨頭，避免股骨頭壞死，并達(dá)到骨性愈合。保留股骨頭非常重要。目前臨床上均同意，解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定股骨頸對(duì)獲得良好的功能預(yù)后有重要意義。此外，其他的因素，如使用開放或者閉合復(fù)位方法，關(guān)節(jié)囊切開術(shù)，骨折到手術(shù)介入的時(shí)間點(diǎn)等目前在臨床上仍存在較大爭(zhēng)議。
骨折類型可以決定治療的方法。對(duì)無移位的骨折，可以采用內(nèi)固定治療。非手術(shù)治療無移位股骨頸骨折的患者通常會(huì)導(dǎo)致高并發(fā)癥發(fā)生率，并增加骨折移位的風(fēng)險(xiǎn)。而選擇何種股骨頸骨折移位患者進(jìn)行內(nèi)固定治療有時(shí)也非常困難。在選擇是否進(jìn)行開放復(fù)位內(nèi)固定治療時(shí)所需要考慮的因素包括患者的年齡，運(yùn)動(dòng)水平，骨頭質(zhì)量，是否合并有其他內(nèi)科疾病，骨折的類型及特征等。目前對(duì)股骨頸骨折治療方案的選擇仍存在著不同意見。
手術(shù)入路
若股骨頸骨折患者無手術(shù)禁忌，則內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)當(dāng)盡快進(jìn)行。在等待內(nèi)固定手術(shù)治療期間，保持患肢的縮短、外旋位。因多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折的患者，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓增高。當(dāng)髖關(guān)節(jié)伸直和內(nèi)旋位時(shí)，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力最大；而髖關(guān)節(jié)屈曲及外旋時(shí)，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力最小。
在手術(shù)過程中，患者完成麻醉后即可開始嘗試復(fù)位。復(fù)位時(shí)，患者的髖關(guān)節(jié)屈曲 45 度，輕度外展，而后下肢伸直，內(nèi)旋進(jìn)行軸向牽引。骨折的復(fù)位質(zhì)量可以通過 C 臂機(jī)進(jìn)行評(píng)估。對(duì)股骨頸骨折，應(yīng)在盡可能的情況下做到解剖復(fù)位；若解剖復(fù)位無法完成，則可以考慮行切開復(fù)位內(nèi)固定。作者所習(xí)慣的方法是，患者仰臥位在可透視的手術(shù)床上，患肢消毒后游離出來。
采用 Watson-Jones 手術(shù)入路（圖 2）。在股骨近端做外側(cè)切口，向前分離至髂骨的臀肌粗隆。向前牽開闊筋膜張肌，向后牽開臀中肌，分離髖關(guān)節(jié)囊周圍脂肪，可以暴露髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊，若股外側(cè)肌肉遮擋，則可以分離股外側(cè)肌，并予以牽開。在關(guān)節(jié)囊部位做 T 型切開，將關(guān)節(jié)囊在轉(zhuǎn)子間的部分沿著股骨頸游離，暴露后可以直視下清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，并復(fù)位股骨頸骨折。關(guān)節(jié)囊邊緣用絲線標(biāo)記并牽開，在髖關(guān)節(jié)前方放置 Haffman 拉鉤牽開前側(cè)結(jié)構(gòu)可以協(xié)助暴露視野。
圖 2：Watson-Jones 手術(shù)入路示意圖。牽開闊筋膜張肌和臀中肌，暴露關(guān)節(jié)囊
使用斯氏針或者骨復(fù)位勾可以復(fù)位股骨頸遠(yuǎn)端骨折塊。可將骨復(fù)位勾放在大轉(zhuǎn)子上，以便向外牽引，而后通過下肢外旋進(jìn)行骨折復(fù)位。而對(duì)近端骨折塊，可以通過 2.0 克氏針進(jìn)行股骨頭的撬撥復(fù)位。骨折復(fù)位后，使用骨折復(fù)位鉗或者克氏針進(jìn)行臨時(shí)的固定以維持復(fù)位。透視確認(rèn)骨折復(fù)位后，可通過 3 枚空心或非空心松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定（圖 3）。另一個(gè)選擇改良的 Smith-Petersen 入路，該入路可以直視股骨頸骨折，特別是頭下型區(qū)域，但是需要另外一個(gè)切口來做內(nèi)固定。
圖 3：股骨頸骨折空心螺釘固定
骨折治療術(shù)后的策略包括，抗生素使用 24 小時(shí)，低分子肝素或華法林預(yù)防深靜脈血栓，持續(xù) 4-6 周，物理康復(fù)鍛煉等。患者在術(shù)后即可開始患肢的活動(dòng)，在術(shù)后 12 周內(nèi)行腳尖負(fù)重鍛煉（toe touch weight bearing），此時(shí)需要拐杖或者助行器輔助。確認(rèn)患者有足夠力量和平衡性后，可以進(jìn)行全負(fù)重鍛煉。
術(shù)后常規(guī)每月復(fù)查 X 片，以評(píng)估隨訪骨折的愈合和監(jiān)測(cè)股骨頭壞死情況。在 X 片上一個(gè)判定股骨頭仍然存活的方法是對(duì)比健側(cè)和患側(cè)股骨頭的骨密度，若患側(cè)的股骨頭為全骨密度降低，則提示股骨頭仍有活力。SPECT（單光子 CT）掃描可以評(píng)估股骨頭壞死的發(fā)展程度。若股骨頭攝取率小于 90%，則發(fā)展成為股骨頭壞死的幾率增高。
MRI 對(duì)預(yù)測(cè)創(chuàng)傷后股骨頭壞死的作用并不非常有效。在臨床中作者發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折術(shù)后存在持續(xù)腹股溝和轉(zhuǎn)子區(qū)域疼痛，隨時(shí)間無明顯變化的患者，發(fā)生股骨頭壞死的概率顯著增大。若患者無疼痛，而影像學(xué)隨訪 24 月后無明顯的股骨頭改變，則股骨頭壞死的可能性降低。股骨頸骨折愈合的征象是患者無疼痛癥狀，骨折線在 X 線上逐漸消失。若術(shù)后 4 到 6 月臨床醫(yī)生對(duì)骨折愈合存在疑問，則可行 CT 掃描評(píng)估骨折線情況。
固定方法
較多研究評(píng)估了股骨頸骨折固定時(shí)松質(zhì)骨螺釘使用的類型和數(shù)量。但是早先研究存在一個(gè)組要的缺陷是，所有評(píng)估螺釘類型，數(shù)量的文獻(xiàn)均以骨質(zhì)疏松骨折患者作為基礎(chǔ)，而年輕患者的骨質(zhì)量和老年患者存在本質(zhì)的區(qū)別。對(duì)大部分股骨頸骨折的患者，使用多枚的松質(zhì)骨拉力螺釘進(jìn)行骨折固定是合適的（圖 4-A-E）。3 枚垂直與骨折線的平行螺釘可以給骨折提供最佳的壓力。Pauwels I 型和 II 型骨折可以通過上述方法進(jìn)行固定。
3 枚螺釘固定可以呈倒三角型（圖 4B），因采用此種方法（尖端朝遠(yuǎn)）進(jìn)行固定比尖端朝近的方法進(jìn)行固定出現(xiàn)轉(zhuǎn)子下骨折的概率降低。倒三角形最下方的螺釘應(yīng)當(dāng)在股骨頸遠(yuǎn)端骨折塊中間，以對(duì)抗股骨的內(nèi)翻畸形。增加第四枚螺釘并不能提高股骨頸骨折固定的強(qiáng)度，因此需要慎重使用，但若股骨頸后方有粉碎，則可以考慮加用第四枚螺釘進(jìn)行固定。兩枚螺釘固定移位的股骨頸骨折強(qiáng)度不夠。
圖 4：股骨頸骨折空心螺釘固定病例示例
股骨頸基底部粉碎性骨折是股骨頸骨折中較為特俗的情況，這種骨折采取 DHS 進(jìn)行固定可以獲得更加比 3 枚空心螺釘更好的強(qiáng)度。Blair 等人通過尸體股骨頸基底部粉碎性骨折模型評(píng)估了三種固定方法的生物力學(xué)強(qiáng)度，推薦 DHS 作為首選的固定方案，并且研究發(fā)現(xiàn)，在 DHS 上方加用防旋螺釘并不能增加股骨頸骨折固定的強(qiáng)度，但在實(shí)際臨床應(yīng)用過程中作者也通常會(huì)在置入加壓螺釘時(shí)再加用防旋螺釘。
Pauwels III 型骨折在臨床治療中仍是個(gè)難題。骨折線的形態(tài)使得該骨折剪切力極高，極容易導(dǎo)致后期的內(nèi)固定失敗和畸形愈合。作者所傾向的治療方法是采取切開直視下復(fù)位，并使用 3 枚空心螺釘固定。對(duì)年輕患者的股骨頸骨折，獲得骨折的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定仍是治療成功的關(guān)鍵。股骨頸骨折治療失敗通常和骨折未解剖復(fù)位，固定不堅(jiān)強(qiáng)等因素相關(guān)，而通過切開，直視下復(fù)位股骨頸骨折則可以避免上述缺陷。
股骨頸骨折 3 枚螺釘?shù)闹萌腠樞蛴兴v究。第一枚螺釘應(yīng)當(dāng)是倒三角形的尖端，沿著股骨矩；第二枚螺釘應(yīng)是倒三角型底邊靠后，沿著股骨頸置入；第三枚螺釘，倒三角形底邊靠前，在骨折張力側(cè)。骨折固定術(shù)后 12 周內(nèi)可進(jìn)行腳尖點(diǎn)地負(fù)重鍛煉，12 周之后開始部分負(fù)重鍛煉。而對(duì) Pauwels III 型骨折，則推薦采用 DHS 進(jìn)行骨折固定。Baitner 等人發(fā)現(xiàn)，采用 DHS 固定 Pauwels III 型骨折，骨折向下移位，剪切力，失敗符合力等均有所改善。Bonnaire 等人評(píng)估了四種不同的方法固定 Paiwels III 型骨折的效果，包括 DHS+ 防旋轉(zhuǎn)螺釘，DHS，空心螺釘，130 度角鋼板，他們發(fā)現(xiàn)，DHS 聯(lián)合防旋螺釘治療股骨頸骨折效果最好。常規(guī)使用 DHS 治療股骨頸骨折可以導(dǎo)致較多問題，如若后期進(jìn)行翻修，則需要鑿除股骨頭的骨質(zhì)較多；若 DHS 的滑動(dòng)加壓螺釘位置不佳可以導(dǎo)致股骨頭血供的破壞；無額外的防旋螺釘無法對(duì)抗旋轉(zhuǎn)等。
Aminian 等人在一項(xiàng)研究比較了股骨近端鎖定角鋼板，3 枚 7.3mm 的空心螺釘，135 度 DHS，95 度動(dòng)力踝螺釘固定 Pauwel III 型骨折的治療效果，發(fā)現(xiàn)股骨近端鎖定板的固定強(qiáng)度最大，其次是動(dòng)力踝螺釘，DHS，最后是 3 枚空心螺釘。鎖定鋼板可以允許通過多枚不同角度方向的螺釘固定股骨頭，但是在應(yīng)用鎖定板時(shí)要求骨折達(dá)到解剖復(fù)位，并且鎖定板在骨折斷端間不能進(jìn)行加壓，這是鎖定板的劣勢(shì)。目前臨床上使用鎖定板治療股骨頸骨折的文獻(xiàn)報(bào)道較少，無法就此作出推薦。
關(guān)節(jié)囊切開術(shù)在治療股骨頸骨折中的作用
髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊切開技術(shù)在治療股骨頸骨折中的作用目前仍有爭(zhēng)議，不同臨床醫(yī)生對(duì)此理解有所不同。在動(dòng)物和有限的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)囊切開術(shù)對(duì)股骨頸骨折治療是有益的。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓的增高會(huì)導(dǎo)致阻塞效應(yīng)，從而減少股骨頭的血供。臨床研究發(fā)現(xiàn)，通過關(guān)節(jié)切開術(shù)或者是關(guān)節(jié)囊內(nèi)穿刺抽吸術(shù)可以降低關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力，從而改善股骨頭部位血供，減少股骨頭缺血的時(shí)間。但需要注意的是，上述大部分研究均為小樣本，單中心的研究，并沒有設(shè)置相應(yīng)的對(duì)照組。
Bonnaire 等人報(bào)道，在他們的研究中，75% 的患者關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓增高，他們認(rèn)為，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高和患者股骨頭血運(yùn)減少有直接關(guān)系。Harper 等人通過一個(gè)傳感器測(cè)量骨頭內(nèi)的壓力來檢測(cè)測(cè)量骨內(nèi)血流供應(yīng)，發(fā)現(xiàn)在穿刺吸出關(guān)節(jié)囊內(nèi)的血腫后，股骨頭內(nèi)的壓力減小，而血流灌注增加。Strimqvist 等人采用 Tc-MDP 技術(shù)評(píng)估關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力和股骨頭血運(yùn)之間的關(guān)系，也得出了相類似的結(jié)論。上述研究結(jié)果提示，關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力增高可能是導(dǎo)致股骨頭缺血并壞死的的重要原因。
其他的一些研究，則并不支持關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高是股骨頭壞死的重要因素。如 Maruenda 等人對(duì) 34 例股骨頸骨折患者術(shù)前測(cè)量關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓，并在內(nèi)固定術(shù)后進(jìn)行長(zhǎng)達(dá) 7 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)對(duì) 6 例關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓基本正常的患者中也有 5 例最終出現(xiàn)了股骨頭的壞死，他們認(rèn)為，股骨頭的壞死更多的原因是損傷早期股骨頭周圍血供的破壞，而不是后期囊內(nèi)壓力增高導(dǎo)致的阻塞效應(yīng)。
其他和股骨頭壞死相關(guān)的可能因素包括，骨折早期移位的程度，股骨頭血供在骨折早期的破壞程度，骨折復(fù)位的質(zhì)量或術(shù)后骨折是否有移位，骨折至骨折復(fù)位的間隔時(shí)間，骨折固定術(shù)后至全負(fù)重鍛煉的時(shí)間，骨折不愈合，骨折復(fù)位丟失，合并同側(cè)股骨干骨折等。目前上述所有可能因素均未得到統(tǒng)一的文獻(xiàn)支持。
因年輕患者股骨頸骨折的數(shù)量較少，因此很難進(jìn)行有效的單中心，大樣本研究來明確關(guān)節(jié)囊切開術(shù)在年輕股骨頸骨折患者中的作用。表 1 羅列了目前已知所有和年輕患者股骨頸骨折相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，包括股骨頭壞死率及其和關(guān)節(jié)囊切開術(shù)的關(guān)系。
表 1：年輕患者股骨頸骨折相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道
除非有證據(jù)表明關(guān)節(jié)囊切開術(shù)無益，否則對(duì)所有年輕患者均應(yīng)考慮關(guān)節(jié)囊切開術(shù)來降低術(shù)后的股骨頭壞死率。關(guān)節(jié)囊切開術(shù)本身并沒有特別大的風(fēng)險(xiǎn)，也很少增加手術(shù)時(shí)間，更重要的是，切開關(guān)節(jié)囊可能預(yù)防部分患者后期出現(xiàn)股骨頭壞死。作者通過總結(jié)所有文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高導(dǎo)致的股骨頭壞死約占所有壞死人群的 15% 左右。行單純的關(guān)節(jié)囊前側(cè)切開并不帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥，即便在切開關(guān)節(jié)囊過程中，出現(xiàn)刀片滑脫這種罕見的意外情況，也很容易解決（圖 5）。
圖 5：切開關(guān)節(jié)囊時(shí)刀片掉落，后取出
對(duì)年輕患者已經(jīng)閉合復(fù)位股骨頭骨折，并獲得良好的解剖復(fù)位，則可以考慮采用更微創(chuàng)的方法切開關(guān)節(jié)囊（圖 6），具體方法是：選擇 10 號(hào)刀片，在 C 臂機(jī)透視下，將刀片貼著股骨粗隆出，沿著股骨頭中心方向向前推進(jìn)，切開關(guān)節(jié)囊。切開關(guān)節(jié)囊后，可以看到有部分新鮮的關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血從刀柄通道內(nèi)留出，此時(shí)可以判定關(guān)節(jié)囊切開術(shù)成功。
圖 6：微創(chuàng)切開髖關(guān)節(jié)囊方法
手術(shù)時(shí)機(jī)
對(duì)年輕患者股骨頸骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)目前仍存在較多爭(zhēng)議。早期手術(shù)介入的支持者認(rèn)為，早期手術(shù)復(fù)位股骨頸骨折可以松弛股骨內(nèi)血管，降低髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓，從而增加股骨頭血供，降低后期股骨頭缺血壞死的危險(xiǎn)性，有學(xué)者建議，對(duì)年輕的股骨頸骨折患者，在術(shù)后 8 小時(shí)內(nèi)需完成骨折復(fù)位和固定的手術(shù)。其他也有研究發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)（傷后 6-12 小時(shí)之內(nèi)）可以降低股骨頭后期缺血壞死的概率。
Jain 等人回顧性分析了早期（12 小時(shí)內(nèi)）和延期（超過 12 小時(shí)）固定 38 例股骨頸頭下型骨折的固定效果，平均年齡 46.4 歲。影像學(xué)隨訪發(fā)現(xiàn)，約 16% 的患者出現(xiàn)了股骨頭壞死的征象，均在延遲固定組。38 例患者僅 1 例患者進(jìn)行了關(guān)節(jié)囊切開術(shù)清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫。年齡，骨折移位的程度，固定的方法等對(duì)股骨頭壞死的發(fā)生均無影響。使用 SF-36 和 WOMAC 關(guān)節(jié)炎評(píng)分指數(shù)等對(duì)股骨頭壞死和股骨頭無壞死的患者進(jìn)行評(píng)分發(fā)現(xiàn)，兩組無差異。作者由此認(rèn)為，延遲固定股骨頸骨折可以增加患者股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)，但并不影響臨床功能預(yù)后。因該研究的證據(jù)強(qiáng)度較低，并且隨訪時(shí)間較短，很難就此作出肯定或否定的結(jié)論。
其他多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)股骨頸骨折患者，延期（超過 24 小時(shí)）手術(shù)并不會(huì)顯著增加患者的股骨頭壞死的發(fā)生率。Haidukewych 等人進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，約 23% 的患者會(huì)出現(xiàn)股骨頭的壞死，其中延遲手術(shù)的壞死率為 25%，早期手術(shù)的壞死率為 20%。
Upadhyay 等人比較了開放復(fù)位固定和閉合復(fù)位固定治療 102 例年輕股骨頸 Garden III 或 IV 型的患者的治療效果。在 92 例獲得隨訪的患者中，44 例為開放復(fù)位（Watson-Jone 入路，T 型切開關(guān)節(jié)囊），48 例為閉合復(fù)位。術(shù)后 2 年隨訪時(shí)在股骨頭壞死發(fā)生率方面無顯著差異（開放 18%，閉合 15%）。既往被認(rèn)為和股骨頭壞死相關(guān)的因素，如年齡，性別，手術(shù)時(shí)間（超過 48 小時(shí)），股骨頸后方粉碎程度等均對(duì)股骨頭壞死無顯著影響。
上述多種混雜因素使得手術(shù)時(shí)間對(duì)股骨頸骨折影響的研究無從得出結(jié)論。在有效的證據(jù)證明手術(shù)時(shí)間對(duì)股骨頸骨折功能預(yù)后的確切影響之前，作者推薦，對(duì)所有年輕股骨頸骨折患者，若一般條件允許，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)越早開始越好。早期手術(shù)治療可以完成骨折的復(fù)位，降低關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，重建解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)股骨頭血運(yùn)。
內(nèi)固定治療的功能預(yù)后
對(duì)年輕或者活動(dòng)度較多的股骨頸骨折患者，采用內(nèi)固定治療保留股骨頭非常重要。股骨頭骨折愈合后若無持續(xù)進(jìn)展的股骨頭壞死，則其臨床功能預(yù)后良好。通過降低骨折固定失敗率和骨折不愈合率，可以改善預(yù)后，臨床醫(yī)生通過良好的復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的固定可以達(dá)到上述兩個(gè)目標(biāo)。
Jain 等人比較了股骨頸頭下型骨折早期或延遲固定患者 2 年后的功能預(yù)后，發(fā)現(xiàn)早期后延遲治療并不改變患者的功能預(yù)后結(jié)果；對(duì)移位性和非移位性的股骨頸骨折結(jié)果也是如此。但是，上述研究受限與患者數(shù)量和隨訪時(shí)間，不能對(duì)這些問題作出確定性結(jié)論，后期需要更多的研究。El-Abed 等人比較了半髖置換術(shù)和 DHS 治療移位性股骨頸頭下型骨折的效果，通過 SF-36 來評(píng)價(jià)患者功能預(yù)后。依據(jù) Matrta 評(píng)分，約 70% 的內(nèi)固定患者功能預(yù)后良好，而對(duì)應(yīng)的半髖置換組功能良好率僅為 42%。
總結(jié)
股骨頸骨折在年輕人中較為少見，這類骨折通常由高能量暴力引起，常合并有其他的損傷。股骨頭壞死和骨折不愈合是這類患者傷后最常見的兩類并發(fā)癥，在臨床治療中也充滿著挑戰(zhàn)。骨折初期的移位和股骨頭血運(yùn)的破壞是股骨頭壞死重要的影響因素，上述因素臨床醫(yī)生無法控制，但其他可能影響股骨頭壞死的因素則可以由臨床醫(yī)生進(jìn)行控制，包括早期診斷，早期手術(shù)治療，解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)囊切開減壓，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定等。
