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肱骨近端骨折

在治療肱骨近端骨折時(shí)，需要考慮幾個(gè)方面的問(wèn)題。首先，骨折的形態(tài)與復(fù)位的復(fù)雜程度跟肱骨頭的缺血程度相關(guān)。骨科醫(yī)生們?cè)陔殴墙斯钦鄣谋Ｊ刂委熍c手術(shù)治療以及手術(shù)治療的類型方面存在很大的爭(zhēng)議。然而，據(jù)報(bào)道，患者的生物學(xué)年齡、是否存在其他合并損傷和是否合并盂肱關(guān)節(jié)脫位會(huì)影響骨科醫(yī)生對(duì)手術(shù)偏好的選擇。

既往文獻(xiàn)已描述過(guò)與肱骨頭缺血相關(guān)的因素，最重要的是內(nèi)側(cè)骨距鉸鏈（medialcalcarhinge）破壞和肱骨頭骨折沿干骺端延伸的長(zhǎng)度。內(nèi)側(cè)骨距鉸鏈的完整程度可以預(yù)測(cè)骨折復(fù)位的難度和復(fù)位后的穩(wěn)定性。這些因素應(yīng)該受到重視，然而這類骨折仍可以通過(guò)內(nèi)固定成功愈合，因?yàn)殡殴穷^缺血并不總是會(huì)導(dǎo)致肱骨頭壞死。

年齡和骨密度因素都會(huì)影響骨折內(nèi)固定手術(shù)的結(jié)果，而這些因素都沒(méi)法人為控制。然而，復(fù)位的質(zhì)量以及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐的恢復(fù)是骨折內(nèi)固定手術(shù)成功的預(yù)測(cè)因素，并且可能會(huì)受到骨科醫(yī)生的影響。盡管以恢復(fù)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐為手術(shù)目標(biāo)很重要，但這個(gè)目標(biāo)在某些患者中可能難以實(shí)現(xiàn)。這可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)差、骨折粉碎不可重建的患者需要接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

肱骨遠(yuǎn)端骨折

肱骨遠(yuǎn)端骨折被視為棘手的骨折，文獻(xiàn)已充分描述內(nèi)植物失效、骨折不愈合、畸形愈合、尺神經(jīng)病變和肘關(guān)節(jié)僵硬等問(wèn)題。ShawnODriscoll定義了骨折內(nèi)固定手術(shù)的四個(gè)主要目標(biāo)，優(yōu)先順序分別為：無(wú)感染的軟組織愈合、骨干骨量的恢復(fù)、骨折遠(yuǎn)端骨折塊與骨干的連接以及穩(wěn)定和可動(dòng)的關(guān)節(jié)。內(nèi)固定必須足夠穩(wěn)定以促進(jìn)患者早期活動(dòng)。

為了優(yōu)化和建立標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)治療理念，ShawnODriscoll定義了八個(gè)技術(shù)目標(biāo)，有利于穩(wěn)定骨折塊并恢復(fù)關(guān)節(jié)的生理彎曲，即：

目前的證據(jù)支持ODriscoll的理念，因?yàn)樽裱@些理念可能可以為接受內(nèi)固定手術(shù)的肱骨遠(yuǎn)端骨折患者帶來(lái)良好的結(jié)果。

橈骨遠(yuǎn)端骨折

這種骨折的發(fā)生率明顯很高，并且采用手術(shù)治療的病例也很多。

Lafontaine標(biāo)準(zhǔn)描述了橈骨遠(yuǎn)端骨折的不穩(wěn)定因素：

幾種手術(shù)因素與腕關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展明顯相關(guān)，包括關(guān)節(jié)腔的矢狀深度和橈骨遠(yuǎn)端月骨窩的前后徑。

還需要留意的是不要忽視導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的技術(shù)問(wèn)題，包括螺釘置入關(guān)節(jié)內(nèi)、橈骨長(zhǎng)度恢復(fù)不足導(dǎo)致的撞擊以及螺釘或鋼板突出導(dǎo)致肌腱損傷。

合并尺骨莖突骨折不需要常規(guī)固定，尤其是假如骨折線遠(yuǎn)離尺骨莖突基底部。

大多數(shù)病例可以從掌側(cè)復(fù)位并植入鋼板固定。然而在某些病例中，需要后路雙鋼板固定，尤其是在存在關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨折塊的情況下，需要背側(cè)支撐以保證穩(wěn)定性（圖1）。

股骨近端骨折

在這里，我們區(qū)別了囊內(nèi)骨折和囊外骨折，并且下文只提骨折內(nèi)固定手術(shù)。

囊內(nèi)骨折通常累及股骨頸。因此，這種骨折會(huì)危及后上方的支持帶血管，從而可能導(dǎo)致股骨頭缺血。因此，當(dāng)試圖復(fù)位和固定囊內(nèi)骨折時(shí)，重要的是通過(guò)在損傷后6小時(shí)內(nèi)開(kāi)始緊急復(fù)位和固定來(lái)最大限度地減少缺血時(shí)間。這樣有助于減輕支持帶血管的壓力，并使囊內(nèi)壓下降。檢查手術(shù)時(shí)機(jī)作用的研究表明，在6小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)接受治療的患者股骨頭壞死的發(fā)生率顯著降低。

另外，登記處數(shù)據(jù)表明，解剖復(fù)位對(duì)于避免復(fù)位失敗或繼發(fā)移位和不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。移位的GardenIII和IV骨折復(fù)位失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高。后方骨折塊的存在也會(huì)增加復(fù)位失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

丹麥登記處數(shù)據(jù)顯示，復(fù)位不足、內(nèi)植物內(nèi)翻和股骨頭軟骨穿孔是影響再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最重要的手術(shù)因素。只有早期研究強(qiáng)調(diào)了了解螺釘尖端距離的重要性。

對(duì)于轉(zhuǎn)子間骨折，無(wú)論使用何種內(nèi)植物，螺釘尖端距離都非常重要。實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位和恢復(fù)冠狀位、矢狀位和旋轉(zhuǎn)對(duì)線至關(guān)重要。了解骨折的形態(tài)才能恰當(dāng)?shù)剡x擇內(nèi)植物。在反轉(zhuǎn)子間或橫轉(zhuǎn)子間骨折中不應(yīng)該使用滑動(dòng)髖螺釘固定。后一種骨折類型需要髓內(nèi)固定或使用95°角鋼板。無(wú)論骨折類型和使用的內(nèi)植物（不包括95°角鋼板），螺釘尖端指數(shù)必須<25mm。了解以上幾個(gè)方面應(yīng)該可以減少繼發(fā)復(fù)位失敗和股骨頭軟骨穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。

脛骨近端骨折

由于脛骨平臺(tái)外側(cè)凸起和內(nèi)側(cè)凹陷，脛骨近端骨折通常涉及內(nèi)側(cè)平臺(tái)劈裂和外側(cè)平臺(tái)劈裂壓縮。手術(shù)治療這類骨折時(shí)，有幾個(gè)方面需要重視。首先，膝關(guān)節(jié)缺乏承受對(duì)位不良的能力。因此，必須確保膝關(guān)節(jié)的冠狀位和矢狀位對(duì)位良好。矢狀位對(duì)位對(duì)活動(dòng)度有直接影響。外側(cè)平臺(tái)在術(shù)后早期容易出現(xiàn)塌陷。因此，外側(cè)間室通常需要過(guò)度矯正和使用同種異體骨或自體骨移植來(lái)支撐。

伴隨的半月板和韌帶損傷不應(yīng)忽視，因?yàn)檫@些損傷可能是膝關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛和不穩(wěn)定的原因，隨后導(dǎo)致較差的術(shù)后結(jié)果。骨折分析在脛骨近端骨折的治療過(guò)程中至關(guān)重要。

1974年建立的Schatzker分類是基于二維的X射線結(jié)果。該分類系統(tǒng)描述了外側(cè)、內(nèi)側(cè)或內(nèi)外側(cè)柱的骨折（雙髁骨折）。前方的骨折通常容易被遺漏。2018年專家組重新改良的Schatzker分類基于X射線（主要骨折類型I-VI）和CT（改良A P、L M）結(jié)果。它是一種使用虛擬線將脛骨分成四柱的三維分類系統(tǒng)。這有助于規(guī)劃恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案來(lái)解決脛骨平臺(tái)骨折。

在脛骨近端骨折合并后內(nèi)側(cè)骨折塊的病例中，重要的是要意識(shí)到股骨與脛骨近端后內(nèi)側(cè)骨折塊的脫位。固定這個(gè)關(guān)鍵的骨折塊應(yīng)作為手術(shù)的第一步，可以通過(guò)后內(nèi)側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位和支撐板固定。

踝關(guān)節(jié)骨折

踝關(guān)節(jié)骨折常見(jiàn)于各個(gè)年齡段的患者。在術(shù)前了解軟組織的情況并恢復(fù)軟組織的狀態(tài)非常重要，需要通過(guò)石膏或外固定來(lái)恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

手術(shù)治療旨在恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的對(duì)位，不僅是對(duì)骨折進(jìn)行解剖復(fù)位，而且還要恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的完整性。了解骨折形態(tài)和類型有助于規(guī)劃手術(shù)方案和選擇恰當(dāng)?shù)膬?nèi)植物。有充分的證據(jù)表明，踝關(guān)節(jié)對(duì)位恢復(fù)不佳會(huì)導(dǎo)致術(shù)后結(jié)果惡化。下脛腓關(guān)節(jié)完全復(fù)位是非常必要的，術(shù)中CT掃描可能有助于避免患者未來(lái)接受翻修手術(shù)。

后踝需要尤其注意?？梢允褂肂artonicek分類來(lái)決定是否需要對(duì)后踝骨折塊進(jìn)行固定。該分類系統(tǒng)還推薦了復(fù)位和固定技術(shù)的類型。假如脛骨遠(yuǎn)端的腓骨切跡受累且骨折塊脫位>3mm（圖2），則應(yīng)考慮開(kāi)放后外側(cè)入路而不是閉合復(fù)位和經(jīng)皮間接螺釘固定。

每一種骨折類型和每一個(gè)患者因素都是治療計(jì)劃的影響因素，但在處理常見(jiàn)骨折時(shí)，以下主要原則被證明是成功治療策略的一部分。

假如內(nèi)側(cè)骨距骨折并且肱骨頭骨折塊的干骺端延伸<8mm，則肱骨近端骨折發(fā)生骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)很高。骨折固定手術(shù)失敗的危險(xiǎn)因素包括：骨量不足、內(nèi)翻脫位、肱骨頭脫位和內(nèi)側(cè)粉碎。

在肱骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療中，應(yīng)以恢復(fù)關(guān)節(jié)角度和穩(wěn)定骨折塊為目標(biāo)。ODriscoll概述了幾項(xiàng)技術(shù)規(guī)則，這在本文中有詳細(xì)提及。

在橈骨遠(yuǎn)端骨折中，應(yīng)注意恢復(fù)長(zhǎng)度、關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)角度（掌傾角約11°，尺偏角約22°）。幾個(gè)手術(shù)因素與腕關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展有關(guān)，包括關(guān)節(jié)腔的矢狀位深度和橈骨遠(yuǎn)端月骨窩的前后徑。

在處理脛骨近端骨折時(shí)，應(yīng)使用四柱或多柱分類系統(tǒng)來(lái)規(guī)劃手術(shù)步驟并選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。

在踝關(guān)節(jié)骨折中，應(yīng)考慮術(shù)中3D掃描，尤其是在下脛腓聯(lián)合受累或后踝受累的情況下。外固定器的使用應(yīng)主要取決于軟組織的質(zhì)量、污染和不穩(wěn)定的程度。假如不確切，作者會(huì)考慮先進(jìn)行外固定，并制定計(jì)劃進(jìn)行分期治療。在這些病例中，最終固定手術(shù)所需的CT掃描是在外固定術(shù)后而不是術(shù)前進(jìn)行（“外固定-CT-分期治療”）。

治療這些骨折的基本概念和安全應(yīng)用骨折固定方式的知識(shí)至關(guān)重要?，F(xiàn)代內(nèi)植物和微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展可以進(jìn)一步改善臨床結(jié)果。

在肱骨近端，骨折固定手術(shù)失敗或肱骨頭壞死的危險(xiǎn)因素是：骨質(zhì)差、內(nèi)翻脫位、骨距處近端的骨折塊細(xì)小、內(nèi)側(cè)鉸鏈（骨距）脫位或粉碎。在肱骨遠(yuǎn)端，骨折固定的目標(biāo)是恢復(fù)關(guān)節(jié)處骨折塊的穩(wěn)定性，并將尺骨和橈骨的骨折塊壓縮到近端的大塊骨折塊中。在橈骨遠(yuǎn)端，應(yīng)注意恢復(fù)長(zhǎng)度、關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)角度（掌傾角約11°，尺偏角約22°）。在脛骨近端，應(yīng)使用四柱或更多柱的分類系統(tǒng)來(lái)規(guī)劃手術(shù)步驟并選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案來(lái)解決骨折。在踝關(guān)節(jié)骨折中，對(duì)于累及后踝和下脛腓聯(lián)合韌帶的復(fù)雜骨折，應(yīng)考慮術(shù)中3D掃描。

未來(lái)，現(xiàn)代技術(shù)可能有助于骨折分類、手術(shù)計(jì)劃制定以及骨折復(fù)位和植入位置術(shù)中可視化的發(fā)展。另外，應(yīng)改良對(duì)主客觀指標(biāo)結(jié)果的評(píng)估和分析。