髖部骨折

髖部骨折是指股骨（大腿）上四分之一的骨折，其累及的范圍取決于骨折時(shí)所受的外力情況。對(duì)髖部骨折手術(shù)治療方式的選擇取決于骨及軟組織損傷情況。

解剖

髖關(guān)節(jié)是一個(gè)“球—窩”關(guān)節(jié)。它允許大腿以髖臼為中心進(jìn)行屈伸和旋轉(zhuǎn)。關(guān)節(jié)窩或髖臼的損傷不屬于髖部骨折。髖臼骨折的治療理念與髖部骨折完全不同。

圖 1 正常髖部解剖

病因

髖部骨折通常由高處墜落或髖部直接暴力所致。一些內(nèi)科因素，諸如骨質(zhì)疏松、癌癥及應(yīng)力性損傷等，會(huì)導(dǎo)致骨骼脆弱，從而使得髖關(guān)節(jié)更容易發(fā)生骨折。在一些極端的情況下，患者僅僅是在站立位或旋轉(zhuǎn)時(shí)即可發(fā)生髖部骨折。

癥狀

髖部骨折的病人通常在大腿近端外側(cè)或腹股溝區(qū)有疼痛，并且在屈曲或旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)時(shí)會(huì)有明顯的不適感。

如果局部骨質(zhì)受到基礎(chǔ)疾病的影響（如應(yīng)力性損傷或癌癥等）變得脆弱，患者在出現(xiàn)髖部骨折之前一段時(shí)間就可能存在腹股溝區(qū)或大腿外側(cè)區(qū)的疼痛。如果發(fā)生骨折，患側(cè)下肢會(huì)出現(xiàn)短縮。并且病人通常會(huì)將受傷側(cè)下肢置于足及膝關(guān)節(jié)外旋的體位。

醫(yī)生檢查

影像學(xué)檢查

髖部骨折的診斷通?；隗y部及股骨的X線片。

圖2 股骨近端髖部骨折

在部分病例中，即使患者有摔傷病史，并且有髖部疼痛主訴，常規(guī)的X線片可能看不到完全的骨折。對(duì)這些病例，推薦磁共振（MRI）檢查。磁共振掃描可以發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折。

圖3 磁共振發(fā)現(xiàn)了X線片檢查時(shí)無(wú)法發(fā)現(xiàn)的髖部骨折

如果患者由于其他身體因素?zé)o法接受磁共振檢查，CT可以作為替代性的檢查。但是CT對(duì)辨別隱匿性性骨折沒(méi)有磁共振敏感。

骨折類型

總的來(lái)說(shuō)，髖部骨折分為三大類，其取決于股骨近端受累的部位。

關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折

關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折是指發(fā)生于髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)的股骨頸與股骨頭的骨折。關(guān)節(jié)囊是包繞髖關(guān)節(jié)的軟組織包囊，內(nèi)分泌滑液及營(yíng)養(yǎng)成分。

圖4 關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折。股骨頸發(fā)生骨折，可能導(dǎo)致股骨頭血供的缺失

股骨轉(zhuǎn)子間骨折

這類骨折位于股骨頸與股骨小轉(zhuǎn)子之間的平面。小轉(zhuǎn)子是髖部主要肌肉的附著點(diǎn)。通常，轉(zhuǎn)子間骨折穿過(guò)小轉(zhuǎn)子和大轉(zhuǎn)子之間的區(qū)域。大轉(zhuǎn)子是可以在髖部外側(cè)皮下觸及到的骨性凸起，它是髖部其他肌肉的另一個(gè)附著點(diǎn)。

圖5 轉(zhuǎn)子間骨折。骨折平面比囊內(nèi)骨折低，較前者具有更好的骨折端血供。

轉(zhuǎn)子下骨折

這類骨折發(fā)生于小轉(zhuǎn)子平面一下，位于小轉(zhuǎn)子以下2.5英寸范圍內(nèi)。

圖6 轉(zhuǎn)子下骨折，較轉(zhuǎn)子間骨折更低，骨折可粉碎成多塊。

在一些很復(fù)雜病例中，骨折可能累及多個(gè)區(qū)域。當(dāng)手術(shù)治療時(shí)，這些因素均需考慮在內(nèi)。

治療

注意事項(xiàng)

一旦髖部骨折診斷明確，需要對(duì)患者的全身健康狀況及內(nèi)科情況進(jìn)行評(píng)估。在極少數(shù)病例中，患者因?yàn)樯眢w狀況極差而不推薦手術(shù)治療。在這些病例中，需要將患者的整體生活質(zhì)量及疼痛程度與麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡。

大部分醫(yī)生認(rèn)為越早手術(shù)，患者就越能得到更好的療效。但是在手術(shù)之前，一定要確?；颊叩纳踩瑢⑷砬闆r調(diào)整到最佳狀態(tài)，這就需要一定的時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行心臟及其他方面的檢查評(píng)估。

非手術(shù)治療

只能接受非手術(shù)治療的患者有以下幾種情況：身體情況較差，無(wú)法耐受任何一種麻醉方式；受傷前就無(wú)法正常行走，只能臥床或坐輪椅。

某些類型的髖部骨折可能由于足夠穩(wěn)定而可以采取非手術(shù)治療。但是這些穩(wěn)定的骨折仍然可能變?yōu)椴环€(wěn)定的骨折或者移位，這有一定的風(fēng)險(xiǎn)。所以醫(yī)生需要對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，進(jìn)行髖部x線檢查，判斷骨折是否移位。如果病人被要求長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)進(jìn)行保守治療，那么需要密切觀察其并發(fā)癥情況。常見(jiàn)的并發(fā)癥有感染、褥瘡、肺炎、血栓形成以及營(yíng)養(yǎng)不良等。

圖7 穩(wěn)定的嵌插型骨折。這類骨折沒(méi)有移位，可能不需要手術(shù)治療。但是由于有移位的風(fēng)險(xiǎn)，所以通常是需要進(jìn)行固定的。

手術(shù)治療

• 術(shù)前準(zhǔn)備

髖部骨折手術(shù)采用的麻醉可以是全身麻醉，并使用氣管插管，或者是脊髓麻醉。在極少數(shù)僅需置入幾枚螺釘進(jìn)行固定的情況下，可以在大量鎮(zhèn)定劑作用下采用局部麻醉。所有病人在術(shù)中及術(shù)后24小時(shí)需預(yù)防性使用抗生素。

術(shù)前需要進(jìn)行血液、胸片、心電圖及尿液的檢查。很多老年人可能因漏診尿路感染，而出現(xiàn)術(shù)后髖部的感染。

醫(yī)生選擇何種手術(shù)方案固定骨折，這取決于髖部骨折累及的范圍，以及醫(yī)生自身對(duì)不同手術(shù)方案的熟悉程度和所能獲得的手術(shù)器械。

• 囊內(nèi)骨折

如果發(fā)生單純的股骨頭（“球窩關(guān)節(jié)”中的“球”）骨折，手術(shù)的目的在于固定損傷或移位的軟骨。通常這種損傷會(huì)合并有髖臼的骨折，醫(yī)生需要對(duì)此留意。

這種囊內(nèi)骨折可以選擇從髖關(guān)節(jié)前或者后入路進(jìn)行暴露。在某些病例，可能需要前后聯(lián)合入路以便更加清楚地暴露及固定骨折塊。

對(duì)于囊內(nèi)股骨頸骨折，手術(shù)醫(yī)生需要決定是使用多枚獨(dú)立的螺釘（經(jīng)皮螺釘），還是使用單個(gè)更大的與鋼板連接的可滑動(dòng)螺釘進(jìn)行固定。這種加壓髖螺釘允許骨折塊自行滑動(dòng)加壓，達(dá)到骨折端更穩(wěn)定的固定。很少情況下，需要植入額外的螺釘已進(jìn)一步增加穩(wěn)定性。

圖8 采用多枚獨(dú)立的螺釘固定股骨頸骨折

圖9 采用髖加壓螺釘固定股骨頸骨折

如果年輕患者股骨頸骨折發(fā)生移位，則可能需要一個(gè)更大的切口去復(fù)位、對(duì)齊骨折端?？梢允褂枚嗝丢?dú)立螺釘或髖加壓螺釘進(jìn)行固定。

在這些病例中，股骨頭的血供在受傷時(shí)可能已經(jīng)遭到了破壞（缺血性壞死）。即使骨折端復(fù)位固定良好，軟骨和軟骨下骨仍可能得不到足夠的血供。一段時(shí)間后，這可能導(dǎo)致股骨頭塌陷，從而關(guān)節(jié)面變得不平整、不規(guī)則。最終發(fā)展為痛性髖關(guān)節(jié)炎而需要手術(shù)修復(fù)。

圖10 盡管骨折已經(jīng)固定，但是股骨頭血供已經(jīng)遭到破壞

在老年病人中，股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)則更高?？傮w而言，對(duì)于這些移位骨折的患者而言，部分髖關(guān)節(jié)置換可能獲得更好的效果。在一些患者，可以采取股骨頭置換（半髖置換）。對(duì)另外一些病例，可同時(shí)更換股骨頭與髖臼（全髖置換）。

圖11 半髖置換是指僅置換股骨頭

圖12 全髖置換則同時(shí)置換股骨頭與髖臼

• 轉(zhuǎn)子間骨折

大部分轉(zhuǎn)子間骨折可以采用髖加壓螺釘或股骨近端髓內(nèi)釘固定，這兩種固定方式均允許骨折端的加壓。

髖加壓螺釘使用骨釘固定鋼板于股骨外側(cè)，一個(gè)直徑較大的髖螺釘（拉力螺釘）穿過(guò)鋼板進(jìn)入股骨頸及股骨頭（見(jiàn)上圖髖加壓螺釘）。這種設(shè)計(jì)允許骨折端的加壓從而增加穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折端愈合。

股骨近端髓內(nèi)釘則是通過(guò)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的入口直接植入股骨骨髓腔，一枚拉力螺釘通過(guò)髓內(nèi)釘主釘植入股骨頸和股骨頭。和髖加壓螺釘一樣，通過(guò)拉力螺釘?shù)幕瑒?dòng)對(duì)骨折端進(jìn)行加壓，穩(wěn)定骨折端。

圖13 髓內(nèi)釘固定轉(zhuǎn)子間骨折，髓內(nèi)釘安置于股骨正中而不是側(cè)方

目前沒(méi)有明確的實(shí)驗(yàn)證明哪種固定方式更好。采取何種固定方式，取決于手術(shù)醫(yī)師的喜好與經(jīng)驗(yàn)。

• 轉(zhuǎn)子下骨折

在轉(zhuǎn)子下的部位，大部分骨折采用一個(gè)長(zhǎng)的髓內(nèi)釘聯(lián)合粗的拉力螺釘進(jìn)行固定，或者使用多個(gè)螺釘固定股骨頸、股骨頭及股骨頸下面部位。

圖14 使用長(zhǎng)的髓內(nèi)釘固定轉(zhuǎn)子下骨折

圖15 髓內(nèi)釘末端置入交鎖釘使得內(nèi)固定更安全可靠

為了避免骨折端在髓內(nèi)釘上發(fā)生旋轉(zhuǎn)和短縮（套管效應(yīng)），需要在膝關(guān)節(jié)周圍髓內(nèi)釘末端置入額外的螺釘，這些螺釘稱作交鎖螺釘。

在一些特定的病例中，醫(yī)生可能選擇鋼板而不是髓內(nèi)釘。鋼板固定時(shí)，使用螺釘從股骨外側(cè)置入股骨。一枚 粗的拉力螺釘植入股骨頸和股骨頭，這類似于髖加壓螺釘，但是置入角度不同。然后植入其他螺釘以維持骨塊復(fù)位。

圖16 鎖定鋼板固定用于治療更復(fù)雜的骨折

康復(fù)

術(shù)后病人要么出院回家，要么尋找康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行必要的訓(xùn)練幫助他們重獲行走能力。

疼痛管理

受傷或術(shù)后的疼痛是骨折恢復(fù)的正常反應(yīng)。醫(yī)生與護(hù)士會(huì)共同幫助你減輕疼痛，以便更快地康復(fù)。

傷后或術(shù)后常采用藥物進(jìn)行短期的疼痛控制。多種藥物可以幫助緩解疼痛，包括阿片類、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）和局麻等。醫(yī)生可能采取多模式方式幫助你緩解疼痛，以減少對(duì)阿片類藥物的依賴。

盡管阿片類藥物可用以緩解術(shù)后及創(chuàng)傷后疼痛，但是它們具有麻醉作用，并成癮性。在美國(guó)，阿片類藥物成癮及藥物過(guò)量使用已經(jīng)成為一個(gè)尖銳的公共健康問(wèn)題。阿片類藥物必須在醫(yī)師指導(dǎo)下使用，當(dāng)疼痛緩解后，需停止使用阿片類藥物。如果疼痛在治療幾天后仍舊沒(méi)有緩解，需要聯(lián)系你的醫(yī)生。

康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后第二天在康復(fù)訓(xùn)練師的指導(dǎo)下，鼓勵(lì)病人下床。傷側(cè)肢體所能承受的重量需由手術(shù)醫(yī)生依據(jù)骨折類型及內(nèi)固定方式確定。

康復(fù)訓(xùn)練師需和病人一起努力，使病人重獲力量及行走能力。這個(gè)過(guò)程大概需要3個(gè)月的時(shí)間。

醫(yī)療護(hù)理

有時(shí)，術(shù)后需要輸血，但是不需要長(zhǎng)期使用抗生素 。

大部分病人需要使用大約6周的藥物治療，以減少血栓的形成?？寡ǖ乃幬锟梢允瞧瑒┗蜃⑸溽槃Ａ硗膺€可以使用彈力襪或充氣加壓靴預(yù)防血栓形成。

隨訪

術(shù)后定期隨訪，手術(shù)醫(yī)師需要檢查患者手術(shù)切口、拆線、通過(guò)X線攝片觀察骨折愈合情況，并根據(jù)情況決定是否需要附加理療。

髖部骨折術(shù)后，絕大多數(shù)患者能恢復(fù)大部分傷前的活動(dòng)度及活動(dòng)能力。