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中醫(yī)家推薦

 脾胃為后天之本，對(duì)人體十分重要。但是你知道在治療脾胃疾病時(shí)的首要任務(wù)是什么嗎？經(jīng)方用于治療脾胃病僅僅局限于陽(yáng)明病和太陰病嗎？所謂的“但見(jiàn)一證便是”真的只是方證對(duì)應(yīng)這么簡(jiǎn)單嗎？讓我們跟著劉寧老師的思路，以經(jīng)方為線索，將脾胃病的各類病證串聯(lián)起來(lái)，相信你會(huì)對(duì)上述問(wèn)題得出自己的答案。

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感謝韓主任盛情邀請(qǐng)，今天來(lái)了真是收獲頗多。前面高老師和劉老師講的是振聾發(fā)聵、精彩紛呈，感謝兩位老師的奉獻(xiàn)，講得確實(shí)非常好，請(qǐng)大家將掌聲再次送給兩位老師！

簡(jiǎn)單介紹一下，我本科學(xué)的是中醫(yī)學(xué)，碩士讀的是針推方向，又讀了一個(gè)內(nèi)科學(xué)的博士，所以在針灸科臨證的時(shí)候，是多種方法聯(lián)合應(yīng)用，中藥也用，針灸也扎。而且我發(fā)現(xiàn)在臨床上應(yīng)用經(jīng)方治療多種疾病，優(yōu)勢(shì)非常明顯。剛才，劉敏教授講到辨證論治找病機(jī)，這是非常重要的，抓住主要病機(jī)以后，但見(jiàn)一證便是，不必悉俱。小柴胡湯里面說(shuō)“但見(jiàn)一證便是，不必悉俱”，這個(gè)可不是單純的方證對(duì)應(yīng)，而是抓住基本病機(jī)以后的圓機(jī)活法，臨床效果確實(shí)好。

我的門(mén)診量很大，現(xiàn)在門(mén)診一上午就一百多人。這是因?yàn)槲覀兝献孀诘倪@個(gè)東西好，確實(shí)解決臨床問(wèn)題。辨證論治用經(jīng)方，我還配合一些針?lè)ǖ膽?yīng)用，臨床效果是非常好的。今天作為學(xué)生，不管是對(duì)于高老師還是劉老師來(lái)說(shuō)，我都是學(xué)生輩的，給各位老師來(lái)做一個(gè)簡(jiǎn)單的匯報(bào)，主要是個(gè)人臨證的一些經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，我臨床治療的病種也比較雜。

首先簡(jiǎn)單介紹一下經(jīng)方。在《漢書(shū)·藝文志·方技略》里面提到“經(jīng)方十一家”，并言“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平”。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里面也說(shuō)：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)之所在，以平為期”，我們就是在調(diào)和陰陽(yáng)的一種平衡。我個(gè)人在開(kāi)始學(xué)習(xí)調(diào)陰陽(yáng)的時(shí)候，覺(jué)得“陰陽(yáng)”只是一種書(shū)面的理解。在臨證以后，尤其是在熟讀經(jīng)典、苦讀經(jīng)典、反復(fù)讀經(jīng)典以后發(fā)現(xiàn)，古人講的“陰陽(yáng)”是太重要了。長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)的國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)任老，在招博士的時(shí)候出了一道論述題，就是“請(qǐng)論述陰陽(yáng)”，當(dāng)時(shí)我還不理解，后來(lái)理解了，陰陽(yáng)是綱，非常重要。

《漢書(shū)·藝文志》是漢代的書(shū)，其中有“經(jīng)方十一家”，也就是說(shuō)我們講的經(jīng)方不止局限于《傷寒論》，在《傷寒論》之前還有其他經(jīng)方?！秱摗返膩?lái)源之一是《湯液經(jīng)法》，《湯液經(jīng)法》失傳了，在晉代就出現(xiàn)了陶弘景的《輔行訣五臟用藥法要》（注：以下統(tǒng)一簡(jiǎn)稱為《輔行訣》），也是屬于經(jīng)方派的。經(jīng)方十一家里面其實(shí)就含有《湯液經(jīng)法》，《傷寒論》里的經(jīng)方與《湯液經(jīng)法》關(guān)系密切，繼承伊尹。伊尹是圣人，仲景是亞圣。還有其他的一些經(jīng)方派，現(xiàn)在基本失傳了。

《漢書(shū)·藝文志》里面還說(shuō)當(dāng)時(shí)有醫(yī)經(jīng)七家，醫(yī)經(jīng)家講的就是《黃帝內(nèi)經(jīng)》這一類的理論書(shū)籍，就是結(jié)合自然界的天人合一理論，來(lái)論述人體生理病理的理論。

為什么張仲景的《傷寒論》流傳到現(xiàn)在已經(jīng)1800多年還能長(zhǎng)盛不衰，而且越加煥發(fā)它的光彩呢？因?yàn)樗谂R床中是非常實(shí)用的。而且仲景是集大成者，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論，博采眾方，結(jié)合《素問(wèn)》、《九卷》，《九卷》就是《靈樞》。六經(jīng)辨證的來(lái)源其實(shí)就是《黃帝內(nèi)經(jīng)》里面的六經(jīng)——三陽(yáng)和三陰。結(jié)合了《湯液經(jīng)法》里的方和《胎臚藥錄》里的藥，自成體系地把它論述成了一部《傷寒雜病論》。

下面說(shuō)一下今天的正題——脾胃。我們先了解一下脾胃基本的生理功能。

在中醫(yī)基礎(chǔ)和中醫(yī)典籍里面，脾是主升清、主運(yùn)化，胃是主受納、主降濁。升清是升什么呀？我們剛才說(shuō)到水液代謝的途徑是“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，這個(gè)是水液代謝的途徑，其實(shí)水谷、精微物質(zhì)的代謝一樣是這個(gè)途徑。脾氣是散精的，散的一個(gè)是水液，一個(gè)是水谷精微。再一個(gè)，脾是能夠統(tǒng)血的。脾開(kāi)竅于口，其華在唇，在體合肌肉，主四肢，這個(gè)也非常重要，在后面我會(huì)論述到。從這里邊來(lái)看，脾最根本的作用是升清，升人體所需要的精微物質(zhì)。

胃的三個(gè)基本功能是主受納，消磨水谷；胃以通為順，主降，喜潤(rùn)而惡燥；再一個(gè)是腐熟水谷，《靈樞·本輸》里邊說(shuō)“大腸小腸，皆屬于胃”。

脾胃就是共同主人體氣機(jī)的升降。上午劉老師所講的柴胡和三焦的關(guān)系時(shí)提到了，三焦的升降功能和脾胃的升降功能是有著直接關(guān)系的，當(dāng)然三焦涵蓋的面積更廣，它包括肺氣的升降、脾胃的升降、還有少陽(yáng)膽的升降樞機(jī)。

脾胃的升降非常重要，歷代醫(yī)家對(duì)脾胃的論述也都非常重視。從東漢末年的仲景到易水學(xué)派一直到后期溫病學(xué)派的形成，像李東垣、葉天士、吳鞠通、王孟英、薛雪等大家，對(duì)脾胃的論述和重視程度都非常高。而且像剛才高老師講的瀉心湯的加減，辛開(kāi)苦降法，其實(shí)就是調(diào)理脾胃升降的。它們一臟一腑同居中焦，是氣機(jī)升降的樞紐。脾主升清，升的是精微物質(zhì)；胃主降濁，降的是糟粕。兩者一升一降共同來(lái)完成，水谷精微供養(yǎng)機(jī)體和排泄糟粕的任務(wù)，也就是脾胃為后天之本。人體從一個(gè)小孩長(zhǎng)到這么大，所有供養(yǎng)的成分都是通過(guò)脾胃的升降來(lái)完成的。尤其是后世金元四大家里邊的補(bǔ)土派——李東垣，他對(duì)脾胃的論述更加詳細(xì)。

我們來(lái)看看歷代的醫(yī)家對(duì)脾胃的論述，我節(jié)選了一部分內(nèi)容。大家都知道李東垣的《脾胃論》，他說(shuō)“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺”，這其實(shí)講的也是一個(gè)散精運(yùn)行的途徑，“上行春夏之令”，和自然界的節(jié)氣相結(jié)合，“以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也”，這說(shuō)的就是《黃帝內(nèi)經(jīng)》里邊的“清氣上為天”；“升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為轉(zhuǎn)化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也”， 也是講的脾胃的升清和降濁。

溫病學(xué)派的開(kāi)山鼻祖葉天士明確提出“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”；王孟英在《隨息居霍亂論》中說(shuō)：“足太陰脾，土臟也，其應(yīng)在濕，其性喜燥，鎮(zhèn)中樞而主升清降濁之司”；在《醫(yī)述》中說(shuō)：“清氣不升，濁氣不降，上下不通，而郁成矣”，這講的其實(shí)是寒熱錯(cuò)雜，該升不升，該降不降的情況，也就是《黃帝內(nèi)經(jīng)》里邊論述的“地氣上為云，天氣下為雨，雨出地氣，云出天氣”，升降失常以后就會(huì)出現(xiàn)陰陽(yáng)反作的情況，有可能是剛才講的瀉心湯的寒熱錯(cuò)雜，或者烏梅丸的寒熱錯(cuò)雜；羅浩在《醫(yī)經(jīng)余論》里也說(shuō)“脾以健而運(yùn)，胃以通而補(bǔ)。故治脾以燥藥升之，所謂陽(yáng)光照之也；治胃以潤(rùn)藥降之，所謂雨露滋之也”，脾主濕而惡濕，所以需要燥藥，胃主燥而惡燥，所以需要甘潤(rùn)的藥；在《臨證指南醫(yī)案》中華岫云按言：“脾胃之病，虛實(shí)寒熱，宜燥宜潤(rùn)，固當(dāng)詳辨，其于升降二字，尤為緊要”，也就是說(shuō)脾胃之病有可能出現(xiàn)虛證、實(shí)證、寒證、熱證、燥證、濕證，這是需要詳細(xì)辨別的，但是“升降”二字尤為重要，這些證都統(tǒng)于“升降”二字。所以脾胃病的辨證要點(diǎn)可以歸結(jié)為虛實(shí)、寒熱、燥濕、升降，其中升降是調(diào)節(jié)脾胃病最為重要的一個(gè)辨證要點(diǎn)。

如果從仲景《傷寒雜病論》的經(jīng)方理論來(lái)說(shuō)，其中有一個(gè)調(diào)節(jié)脾胃的方法叫建中法，用于治療脾胃虛弱，仲景建中的方劑有小建中湯、大建中湯、黃芪建中湯，是以桂枝湯為源發(fā)揮的一系列類方，后人總結(jié)為“虛人傷寒建其中”。

我們讀《傷寒論》中桂枝湯的原文，是讀單純的證狀嗎？是單純的方證對(duì)應(yīng)嗎？我把桂枝湯的全部條文都摘出來(lái)了，我們先看12條，“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”，這是第一個(gè)條文，那它是不是講出了桂枝湯的基本病機(jī)呢？有人解釋“陽(yáng)浮而陰弱”是病機(jī)，也有人說(shuō)是脈象?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》里論述陽(yáng)氣的非常多，如“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，這個(gè)形容可以看出陽(yáng)氣的重要程度。后面的“失其所則折壽而不彰”強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣一定要在它所需要的部位，否則的話就會(huì)出現(xiàn)病變。那么12條的“陽(yáng)浮”意思是不是陽(yáng)氣不在它應(yīng)該呆的位置呢？后面解釋了——“陽(yáng)浮者熱自發(fā)”。陽(yáng)為什么浮？“陽(yáng)氣者，衛(wèi)外而為固也”。陽(yáng)氣一方面能夠保持人體的正常體溫，有溫養(yǎng)功能；另一方面是“衛(wèi)外而為固”的功能。太陽(yáng)中風(fēng)是相對(duì)于太陽(yáng)傷寒，傷寒是寒邪閉表而陽(yáng)郁，用麻黃來(lái)開(kāi)腠理，驅(qū)趕寒邪，從而使陽(yáng)氣能夠發(fā)越出去。桂枝湯證是太陽(yáng)中風(fēng)，本身就是陽(yáng)虛，腠理是開(kāi)泄的。太陽(yáng)中風(fēng)的病人一定是體虛的病人。“陽(yáng)浮”就是陽(yáng)氣浮越在外，脫離了它該呆的位置，所以“熱自發(fā)”，會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱的證狀。“陰弱者，汗自出”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》講“陽(yáng)加于陰謂之汗”，陽(yáng)氣不能固守陰液，陰液就向外走。陰陽(yáng)和是正常的生理狀態(tài)，陰陽(yáng)離則是一種病理狀態(tài)，不管是上下還是表里。這是從12條分析出的桂枝湯的一個(gè)基本病機(jī)。

16條的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”對(duì)《傷寒論》通篇都非常有指導(dǎo)意義。17條“若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也”和19條“凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也”是講桂枝湯的禁忌證，24條則是講桂枝湯與針灸相結(jié)合。還有和麻黃湯合方的加減變化。繼續(xù)往下看，42條的“外證未解……宜桂枝湯”，44條的“欲解外者，宜桂枝湯”，45條“當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯”，這幾條可以很明顯地看出桂枝湯治的是表證。45條的“當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯”和53條講的“榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯”都提到了“和”。其實(shí)在《傷寒論》中多次提到“和”，這叫和法，不管是榮衛(wèi)和還是衛(wèi)氣因和，只要是達(dá)到陰陽(yáng)自和，機(jī)體就能達(dá)到正常的狀態(tài)。從53條來(lái)看，桂枝湯的一個(gè)基本病機(jī)是陰陽(yáng)不和，引申到表虛證中就是榮衛(wèi)不和，在體表的營(yíng)氣和衛(wèi)氣不和。在54條中也是講衛(wèi)氣不和。56條講“仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗，宜桂枝湯”，57條講“脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯”，91條中就涉及到表里先后的問(wèn)題了，如果里虛寒就用四逆湯，救表用桂枝湯。而96條又強(qiáng)調(diào)了桂枝湯病機(jī)為“衛(wèi)強(qiáng)榮弱”。164條又講到了表里先后，痞證為在里，用瀉心湯，在表則用桂枝湯。后邊的234條“表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯”，276條涉及到太陰病的“脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”?！秱摗酚衅矫}法，而脈象很多時(shí)候能體現(xiàn)出病人的本證，所以這里說(shuō)了太陰病，但是脈浮，還是可以用桂枝湯。后邊372條又說(shuō)攻里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯，387條講“當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯小和之”，從這些條文的信息中，我們總結(jié)桂枝湯證的基本病機(jī)是衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，營(yíng)衛(wèi)不和。

所以《金匱要略》里也說(shuō)，產(chǎn)后體虛，如果“陽(yáng)旦證續(xù)在耳，可與陽(yáng)旦湯”。陽(yáng)旦湯是從哪里來(lái)的呢？是從《輔行訣》里來(lái)的。桂枝湯又稱之為小陽(yáng)旦湯，張仲景在《傷寒論》中給改名了，其實(shí)是從《湯液經(jīng)法》來(lái)的。從《輔行訣》中可以知道，其實(shí)小陽(yáng)旦湯就是一個(gè)補(bǔ)劑，既補(bǔ)陰又補(bǔ)陽(yáng)，桂枝、甘草辛甘化陽(yáng)，芍藥、甘草酸甘化陰，治療表虛引起的功能紊亂。這個(gè)補(bǔ)是在表的，而后面加減變化成小建中湯，通過(guò)藥味的變化導(dǎo)致它補(bǔ)的作用部位也發(fā)生了變化。在這里小陽(yáng)旦湯就是升衛(wèi)陽(yáng)，祛風(fēng)解表，針對(duì)的就是外感風(fēng)寒的太陽(yáng)中風(fēng)證。從《輔行訣》和《湯液經(jīng)法》來(lái)看，正陽(yáng)旦湯就是小建中湯，小陽(yáng)旦湯就是桂枝湯，大陽(yáng)旦湯就是黃芪建中湯。可見(jiàn)張仲景博采眾方，都是有來(lái)源的，只不過(guò)結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》的六經(jīng)辨證體系后自成體系。多說(shuō)一句，從《輔行訣》來(lái)看，《湯液經(jīng)法》和《傷寒論》的辨證體系是不一樣的，它不是按六經(jīng)辨證，而是從五臟虛實(shí)來(lái)辨證，五臟各有補(bǔ)瀉，比如有大小瀉肝湯、大小補(bǔ)肝湯，青龍、白虎、螣蛇等以神獸命名的湯。而且它所說(shuō)的補(bǔ)瀉和我們現(xiàn)在所說(shuō)的“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的補(bǔ)瀉是不一樣的，它是通過(guò)藥物的性味結(jié)合五臟之間的生克制化來(lái)進(jìn)行補(bǔ)瀉的。古代的經(jīng)方十一家是各有特色的，流傳到現(xiàn)在的《傷寒論》是其中之一。

關(guān)于桂枝湯，就簡(jiǎn)單說(shuō)一下，是解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的方。剛才講過(guò)它是一個(gè)補(bǔ)劑，尤其重要的是它能夠存津液。《傷寒論》可以總結(jié)出六個(gè)字——保胃氣，存津液，再簡(jiǎn)單地說(shuō)是扶正祛邪，更簡(jiǎn)單的說(shuō)法是陰陽(yáng)和。存津液的方法是非常重要的——啜熱稀粥，不能發(fā)大汗，不能如水流漓。這也是從內(nèi)而外，扶養(yǎng)氣血，得汗而解的一個(gè)基本方。桂枝湯在臨床的應(yīng)用很多，效果也非常好。而且桂枝湯的加減變化方也非常多，加葛根治療項(xiàng)背強(qiáng)幾幾；加厚樸杏子則止咳降逆，用來(lái)治療喘證；加附子是治療陽(yáng)虛漏汗。還有很多，就不詳細(xì)說(shuō)了。

我們繼續(xù)看脾胃病，首先講脾胃虛寒的治療，主要用的建中法，也是由桂枝湯加減而來(lái)。先是桂枝加芍藥湯，然后是小建中湯。小建中湯是倍芍藥，重加飴糖以補(bǔ)中臟。桂枝湯是治療表證的，為什么加味成小建中湯就入里了呢？肯定是藥味的變化導(dǎo)致它治療的病位也不一樣了。從現(xiàn)代人的飲食來(lái)看，根本用不到飴糖，現(xiàn)在都是糖分過(guò)高了，而以前是精微物質(zhì)比較缺乏，也就是我們現(xiàn)在說(shuō)的三羧酸循環(huán)提供體內(nèi)能量的不足。我們主要看芍藥的變化。張仲景參照的藥物藥性應(yīng)該是《胎臚藥錄》的，但很遺憾，這本書(shū)已經(jīng)失傳了，而《胎臚藥錄》和《神農(nóng)本草經(jīng)》應(yīng)該是有相關(guān)性的。在《神農(nóng)本草經(jīng)》中芍藥是主邪氣腹痛，入血脈，還能活血、利尿。它既不是補(bǔ)氣的也不是溫陽(yáng)的，而是養(yǎng)陰入血的。那么撇開(kāi)飴糖不說(shuō)，為什么治表的桂枝湯加了三兩芍藥就變成了小建中湯呢？怎么就到里了呢？剛才講桂枝湯陰陽(yáng)并補(bǔ)，補(bǔ)氣養(yǎng)血，而小建中是作用于中焦，是入里的，從而就可以知道用芍藥的目的是養(yǎng)血滋陰、柔肝和脾。由桂枝湯到小建中，都是陰陽(yáng)并補(bǔ)，而小建中更偏于走血分，偏于養(yǎng)陰。那么再往里發(fā)展，治療“虛勞諸不足”就加上了黃芪，發(fā)展成了黃芪建中湯了。黃芪是補(bǔ)氣固表的，從內(nèi)而外。所以成無(wú)己說(shuō)“脾者土也，應(yīng)中央，處四藏之中，為中州，治中焦，生育營(yíng)衛(wèi)，通行津液，一有不調(diào)，則榮衛(wèi)失所育，津液失所行，必以此湯溫建中藏，是以建中名焉”。

建中法和理中法是有區(qū)別的，從藥的組成、治療的靶向性和治療病勢(shì)上都有所區(qū)別，總結(jié)來(lái)說(shuō)黃芪建中湯是從內(nèi)而外的氣血雙補(bǔ)，也就是說(shuō)重用芍藥以后可以通營(yíng)。建中法是以脾為核心，由內(nèi)而外，向外通達(dá)的補(bǔ)益方法，所以叫做建中之法。那么理中法治的是什么呢？可以總結(jié)為396條原文講的“胸上有寒”，也就是中焦有虛寒。在這里給大家總結(jié)一下建中和理中的區(qū)別。建者，建立、重建。中焦的氣血不足，需要甘溫、甘緩、酸柔的藥來(lái)補(bǔ)之，比如白芍、黃芪。理者，理順也。中焦虛寒，寒濕阻滯，需要用剛烈溫燥的藥以祛之。這就是理中和建中的區(qū)別。理中是治中焦有寒，所以才用干姜溫運(yùn)，用白術(shù)通降，用黨參補(bǔ)益。而大家臨床比較常用的黃芪建中湯，它是由內(nèi)達(dá)外地溫補(bǔ)，所以用生姜從中而達(dá)外。簡(jiǎn)單理解，理中湯證是以陽(yáng)虛有寒為主，治以溫補(bǔ)中焦，同時(shí)向下通降，是以胃為主的；建中湯證是以氣血虛為主，治以健脾，補(bǔ)氣養(yǎng)血而向外走。大家在臨證中一定要會(huì)鑒別的。

發(fā)展到后世，有脾胃學(xué)說(shuō)大家李東垣，我們都知道“內(nèi)傷法東垣”，代表方劑有補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯等。他認(rèn)為脾胃病多是陽(yáng)氣內(nèi)陷所致。所謂的陰火論，和《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)“陽(yáng)氣者，若天與日”本質(zhì)是一樣的，陽(yáng)氣應(yīng)該在本位上呆著，這個(gè)陰火其實(shí)就是一個(gè)虛性的亢奮。瀉心湯證也可以這么理解，是陽(yáng)氣不在本位而出現(xiàn)的上熱下寒的現(xiàn)象。李東垣的補(bǔ)中益氣湯治療的是脾胃氣虛而導(dǎo)致的氣滯所出現(xiàn)的郁熱，也就是虛性發(fā)熱。

以上所講的是針對(duì)脾胃虛，介紹了建中法、理中法和李東垣的補(bǔ)中法。那么針對(duì)脾胃實(shí)熱，《傷寒論》也給出了很好的方法——清法、下法。當(dāng)然，八法（汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)）是后世程鐘齡所總結(jié)的，但《傷寒論》是現(xiàn)存最早的理、法、方、藥俱備的方書(shū)，里面有很多治療方法。針對(duì)脾胃實(shí)熱，仲景用了清法和下法。什么叫做清法？應(yīng)用寒涼藥物治療熱證的方法。下法是引導(dǎo)攻下之法，不能只單純地理解承氣下燥屎、桃核承氣湯下瘀血才是下法，抵擋湯是不是下法呢？它也是下法，一個(gè)道理。

清法，最主要的有白虎湯的清氣法。剛才劉老師也講到了白虎湯用于治療糖尿病中的熱證。原文176條、219條、350條都講到了白虎湯，治療所謂的陽(yáng)明經(jīng)證。陽(yáng)明病是傷寒太陽(yáng)經(jīng)表邪不解，機(jī)體出現(xiàn)高度的亢奮。而太陽(yáng)病不管是桂枝湯證還是麻黃湯證都是有表寒，病位在表，脈浮。到陽(yáng)明這個(gè)系統(tǒng)后，“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”。陽(yáng)明病可以有虛寒證，但是在《傷寒論》中論述的基本上都是它的熱證，也就是是胃家（包括大小腸）出現(xiàn)一種高度亢奮的狀態(tài)。

邪氣在經(jīng)時(shí)出現(xiàn)的是白虎湯證，如果和有形燥屎相結(jié)出現(xiàn)的高熱狀態(tài)，就是承氣湯類方的方證。在白虎湯辛寒清氣的基礎(chǔ)上如果有傷陰的癥狀，我們可以加上人參益氣生津。瞄準(zhǔn)它的基本病機(jī)以后，在臨床治療范圍是非常廣泛的，并不局限于治療糖尿病。臨床大家都是選方用藥，抓住基本病機(jī)，而且對(duì)病勢(shì)的掌握非常準(zhǔn)確。

再有一個(gè)是清熱瀉痞法，即剛才講的痞證，大黃黃連瀉心湯屬于清法。“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”，大黃黃連瀉心湯本身也是《輔行訣》中用于瀉火的方。

下法里邊最主要的是寒下的方法，針對(duì)寒邪入里，化為燥熱，火熱灼津，損傷腸道津液以后，導(dǎo)致燥屎內(nèi)結(jié)，出現(xiàn)的一種“痞、滿、燥、實(shí)”四證俱見(jiàn)的陽(yáng)明腑實(shí)證。仲景又把陽(yáng)明腑實(shí)證具體分為三類：大承氣湯，小承氣湯和調(diào)胃承氣湯。仲景方的藥物配伍非常精當(dāng)，每味藥針對(duì)的主證和病機(jī)十分明顯。中醫(yī)講治病要順其勢(shì)而逆其性，腑實(shí)證屬熱結(jié)，因此要用峻下、寒下的方法。

大承氣湯中，大黃四兩為君藥，攻下熱結(jié)，針對(duì)的是實(shí)；芒硝三兩，咸寒軟堅(jiān)，屬于礦物藥，它能把腸道外的水分吸收到腸道內(nèi)，從而起到增水行舟的作用，針對(duì)的是燥；枳實(shí)破氣開(kāi)痞，針對(duì)的是痞；厚樸行氣消脹，針對(duì)的是滿。厚樸、枳實(shí)二者都是行氣藥，后世醫(yī)家經(jīng)常配伍運(yùn)用，其實(shí)來(lái)源于《傷寒論》，是針對(duì)痞和滿的；大黃、芒硝兩者都是寒性瀉下藥，一個(gè)是寒下為主，針對(duì)熱結(jié)，一個(gè)是攻下軟堅(jiān)，針對(duì)燥，所以大承氣湯的配伍是非常靈活的。在臨床上大家可能會(huì)覺(jué)得三承氣湯不是特別實(shí)用，其實(shí)是十分有使用價(jià)值的，但凡是祛邪的方劑都是不能常用的，要中病即止！

小承氣湯輕下熱結(jié)?！叭ハ趺恍〕袣狻保蟪袣鉁腥サ裘⑾?，它是針對(duì)燥的，也就是說(shuō)，在小承氣湯針對(duì)的癥狀中，燥并不嚴(yán)重。大黃四兩不變，仍用枳實(shí)和厚樸，說(shuō)明痞滿和氣滯比較嚴(yán)重，大便并不是太干。

再后邊就是調(diào)胃承氣湯。在大承氣湯的基礎(chǔ)上去掉行氣的枳實(shí)、厚樸，同時(shí)又加了一味甘草，這是什么意義呢？包括教材在內(nèi)的很多對(duì)《傷寒論》的解釋，都釋為緩下熱結(jié)，緩緩地瀉下。雖然有一定道理，但是我個(gè)人認(rèn)為，方名“調(diào)胃”并不是來(lái)說(shuō)用這個(gè)方劑來(lái)瀉下的，實(shí)際上是用來(lái)清胃熱的。甘草在此處的作用并非是緩和中焦，而是將大黃和芒硝留于中焦脾胃，以清中焦脾胃之熱的，所以叫做調(diào)胃承氣湯。

這就是針對(duì)脾胃實(shí)熱的清法和下法。

脾胃不僅有實(shí)熱還有濕熱。脾胃濕熱主要有兩類：一類是辛開(kāi)苦降的半夏瀉心湯及其加減變化，包括后世溫病學(xué)派發(fā)展的瀉心湯類方加減變化更多；還有一類更為重要的是溫病里面的濕熱病，濕熱蘊(yùn)結(jié)，脾胃失調(diào)之后出現(xiàn)的濕熱彌漫三焦，葉天士、吳鞠通等溫病學(xué)家給出了一個(gè)非常好的方法——分消走泄法，即分不同的途徑給濕熱之邪以出路，從三焦分而消之、走而泄之。

分消走泄也是后世常用的大法之一，尤其是針對(duì)現(xiàn)在臨床中的濕熱病，如代謝綜合癥，痰飲水濕等代謝產(chǎn)物不能完全代謝到體外，在體內(nèi)聚集成為垃圾，所以出現(xiàn)了諸如高血脂、高血糖、高尿酸血癥等一系列內(nèi)科常見(jiàn)疾病，此時(shí)如果運(yùn)用分消走泄法，給邪氣以出路，比單純西醫(yī)的降脂、降糖、降尿酸效果好得多，而且能夠治本。

再有一個(gè)是脾濕證。脾濕證指的不是濕熱，而是寒濕。脾主濕而惡濕，治以溫化之法。在《傷寒論》和《金匱要略》里面有很多治療脾濕證的方子，主要是以苓桂術(shù)甘湯為代表的苓桂劑類方，溫陽(yáng)化飲，健脾利水，茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草。這里面為什么用桂枝呢？只要有桂枝，就是升陽(yáng)的，能夠向外發(fā)越。茯苓、白術(shù)是仲景常用的一對(duì)對(duì)藥，用于治療水飲的，是往下走而不是往上走的。當(dāng)然，根據(jù)不同的兼證還可以加減變化出苓桂甘棗湯、苓桂姜甘湯等一類方劑。

還有桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，可以和苓桂術(shù)甘湯對(duì)比，去掉桂枝之后，還加了白芍，不從表走而從里走。朱丹溪謂“氣有余便是火”，有些人不理解，其實(shí)這里講的是陽(yáng)郁之證，郁在局部則可出現(xiàn)火象。還有一句話叫“血有余便是水”，所以從這個(gè)角度來(lái)理解，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯中的芍藥，它不僅能夠養(yǎng)陰，還可以活血、利水。

五苓散利水行濕，治療膀胱氣化不利，其實(shí)可以理解為聯(lián)合用藥，除了桂枝，中藥里面利尿的藥基本都用上了——豬苓、茯苓、白術(shù)、澤瀉。茯苓、白術(shù)作用于中焦，淡滲利濕、健脾燥濕，而且病位偏于下焦，因此還加了澤瀉。

這就是《傷寒論》中針對(duì)脾臟寒濕的幾個(gè)方子。以苓桂術(shù)甘湯為主的苓桂劑，包括苓桂甘棗湯、苓桂姜甘湯。而桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯與帶桂枝的方是有區(qū)別的，它偏于走血分而利水、利尿，即所謂的“利水通經(jīng)”。而五苓散偏于邪在下焦，因此加了澤瀉。還有茯苓甘草湯，其實(shí)就是苓桂姜甘湯，其病位在中焦，因此用生姜來(lái)散水氣。

脾主濕而惡濕，如果脾陽(yáng)不足就會(huì)出現(xiàn)脾寒濕的癥狀，我們用前面這些溫化的方法，苓桂劑加減變化來(lái)治療。胃主燥而惡燥，在仲景方中沒(méi)有具體治療胃燥證的，但是后世的溫病學(xué)派，發(fā)展得很好，尤其葉天士說(shuō)“胃為陽(yáng)土，宜涼宜潤(rùn)”、“脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)”，所以治療胃中干燥，缺乏津液，即傷及胃陰之證,治宜甘平潤(rùn)養(yǎng)。仲景用麥門(mén)冬湯——麥門(mén)冬、人參、甘草、粳米、大棗等藥治療肺痿，不是針對(duì)胃；后世溫病學(xué)派葉天士提出的甘涼濡潤(rùn)、清養(yǎng)胃陰，則常用芍藥、木瓜、麥冬、沙參、烏梅和胃生津。

吳鞠通認(rèn)為，陽(yáng)明溫病不大便，類似于白虎湯證，這種熱結(jié)的實(shí)證，可以用承氣湯急下存陰，《傷寒論》里面陽(yáng)明、少陰都有，即“陽(yáng)明三急下”和“少陰三急下”。就是說(shuō)如果熱邪太盛，損傷陰液過(guò)快，而出現(xiàn)急危重癥，就用承氣湯峻下熱結(jié)，救治病人?！秱摗防锏娜毕聦儆陉?yáng)明熱盛，用承氣湯急下存陰。如果熱盛陰虧，一方面急下存陰，另一方面補(bǔ)養(yǎng)陰液。也就是說(shuō)水不足，不能行舟，燥屎不下，用增液湯——玄參、麥冬、細(xì)生地，屬于增水行舟法。

再講一下和法。汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)，和法非常重要，是一個(gè)常用的治病方法，且有廣義和狹義之分。廣義和法是指通過(guò)和解、調(diào)和的具體措施，使表里不和、寒熱不和、虛實(shí)不和的證候，臟腑、經(jīng)絡(luò)、陰陽(yáng)、氣血偏盛偏衰的狀態(tài)，歸于平和，達(dá)到祛邪除病的目的。狹義的和法就是程鐘齡所言的，“傷寒在表者可汗，在里者可下，其在半表半里者，唯有和之一法焉，仲景用小柴胡湯加減是已”。

小柴胡湯也有加減變化的類方。從小柴胡湯到柴胡桂枝干姜湯，柴胡桂枝干姜湯是少陽(yáng)和太陰合病，也可以說(shuō)是膽有熱脾有寒，“膽熱脾寒”是劉渡舟老先生提出來(lái)的。大柴胡湯主治少陽(yáng)陽(yáng)明合病，用了下法，也是一個(gè)以小柴胡湯為主的類方。

《輔行訣》里有陽(yáng)旦湯和與其對(duì)應(yīng)的陰旦湯。陰旦湯以柴胡為主，升陰；陽(yáng)旦湯以桂枝為主，升陽(yáng)。小柴胡湯的基本組成，扶正和祛邪，和解少陽(yáng)，柴胡能透邪于外，黃芩清邪于內(nèi)。柴胡量非常大，不止透邪于外，還是一個(gè)氣分動(dòng)力藥,可以推動(dòng)氣機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)，因?yàn)榇嬖陉?yáng)郁氣滯的病理。半夏、生姜和胃降逆，人參、甘草、大棗補(bǔ)脾胃之虛。小柴胡湯的基本病機(jī)是“血弱氣盡，腠理開(kāi)”，即正虛；“邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”，即邪入。少陽(yáng)病有一系列癥狀，我們可以把《傷寒論》中少陽(yáng)病的每一個(gè)條文，甚至把所有論述同一個(gè)方劑的條文羅列出來(lái)，在里面找主證、找病機(jī)，前后對(duì)照，就會(huì)豁然開(kāi)朗，即使只是抄一遍，也會(huì)悟出很多東西。個(gè)人也不贊成《傷寒論》要死記硬背，應(yīng)該把它學(xué)活，掌握每個(gè)方證的基本病機(jī)是最重要的。而且“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也”，把少陽(yáng)病的提綱列為簡(jiǎn)單的三個(gè)，而不是一大堆或有證，是中國(guó)傳統(tǒng)文化中的“大寫(xiě)意”手法。并不是說(shuō)把所有癥狀都堆上去，如果掌握了基本病機(jī)以后，就可以“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”。小柴胡的基本病機(jī)就是樞機(jī)不利。

從和解少陽(yáng)的方法能夠推導(dǎo)出調(diào)和胃氣法，其實(shí)就是剛才高老師講到的，《傷寒論》第149條中的“柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。再進(jìn)一步推導(dǎo)，小柴胡湯證用瀉下之法以后，出現(xiàn)了一個(gè)大陷胸湯證和一個(gè)半夏瀉心湯證，不管它是不是由藥物導(dǎo)致的，這里面最主要的是“而以他藥下之”、“此雖已下之”的這個(gè)“下”。使用下法導(dǎo)致脾胃虛弱以后而出現(xiàn)的一系列變證，有可能變?yōu)樾敖Y(jié)在胸而出現(xiàn)大陷胸湯證，也有可能變?yōu)闅馄Α獨(dú)鈾C(jī)阻滯，沒(méi)有有形之邪相結(jié)，而出現(xiàn)的一個(gè)虛性脹滿，即半夏瀉心湯證。包括后面的生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、旋復(fù)代赭湯等，都是通過(guò)和解而調(diào)和胃氣的方法。

簡(jiǎn)單介紹一下柴胡桂枝湯，《傷寒論》第146條，“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”，是少陽(yáng)兼表之證，小柴胡湯和桂枝湯的合方，功能通調(diào)三焦。小柴胡湯叫小陰旦湯，桂枝湯叫小陽(yáng)旦湯，一方調(diào)陰，一方和陽(yáng)，二方合用則能調(diào)節(jié)少陽(yáng)樞機(jī)，通利三焦，由內(nèi)達(dá)表，既調(diào)陰的樞機(jī)，又調(diào)陽(yáng)的樞機(jī)。

大柴胡湯和柴胡加芒硝湯，屬于和法與下法的組合。四逆散也屬于和解之法，是由陽(yáng)郁所致，治療用和陰通陽(yáng)法。

和法包括調(diào)和寒熱，調(diào)和寒熱可以調(diào)和表里的寒熱，也可以調(diào)和上下的寒熱。調(diào)和寒熱除了瀉心湯類方，還有黃連湯和干姜黃芩黃連人參湯，這兩個(gè)方其實(shí)也是在瀉心湯的基礎(chǔ)上變化而來(lái)的。

瀉心湯類方的臨證要點(diǎn)是：心下痞、嘔、下利、腸鳴，口黏，苔膩，無(wú)論苔黃與白。一般講瀉心湯類方證的基本病機(jī)是寒熱互結(jié)，其實(shí)應(yīng)該是寒熱錯(cuò)雜。剛才提到，柴胡證沒(méi)用小柴胡湯而用了下法導(dǎo)致了變證，有可能出現(xiàn)大陷胸湯證，有可能出現(xiàn)半夏瀉心湯證。用下法以后損傷脾胃氣機(jī)，脾胃陽(yáng)氣虛損以后，不能居于本位而出現(xiàn)上浮的癥狀，就會(huì)出現(xiàn)上虛熱，中焦寒。其病機(jī)的根本是脾胃虛弱，而出現(xiàn)陽(yáng)氣上浮。“內(nèi)傷法東垣”，后世的李東垣補(bǔ)中益氣湯能治療虛熱，也是因?yàn)樗臒嵯笫翘撔?，是?yáng)氣不在本位，浮越于外的表現(xiàn)。包括《傷寒論》后面的四逆湯、通脈四逆湯等方證，都是腎陽(yáng)不足，陽(yáng)氣不能回歸本位，而浮越于上，我們用潛鎮(zhèn)或通陽(yáng)的方法治療。其實(shí)在中焦，我們換一種角度來(lái)思考，用下法損傷中焦脾胃陽(yáng)氣之后，陽(yáng)氣浮越于上而出現(xiàn)的上虛熱、中焦寒，因?yàn)楦山梢詼刂?，黃芩、黃連清上之虛熱，半夏溝通上下，同時(shí)用了一些補(bǔ)益中焦的藥。這是我個(gè)人的理解。

下面來(lái)看一下半夏瀉心湯的組成：半夏和干姜治療的是脾寒，黃連和黃芩治療的是胃的虛熱，人參、大棗、甘草補(bǔ)益中焦。生姜瀉心湯主治半夏瀉心湯證兼有水氣，因此在干姜的基礎(chǔ)上加了生姜。這里順帶說(shuō)一下生姜和干姜的區(qū)別：凡事仲景方中用生姜一定是散水氣的，干姜是溫中的，不向外走而橫行于中。甘草瀉心湯條文中明確指出瀉心湯類方中切中病機(jī)的一句話——“但以胃中虛，客氣上逆”，即胃陽(yáng)上浮而引起的上虛熱的癥狀，用甘草瀉心湯主之。還有附子瀉心湯，“惡寒”，出現(xiàn)了寒證，也是調(diào)和寒熱的方法。而且要注意的是，附子瀉心湯的煎煮法非常重要，即用麻沸湯煮大黃、黃芩和黃連，這屬于去性取味的方法。

總結(jié)一下半夏瀉心湯類方的構(gòu)成：半夏、干姜；黃芩、黃連；人參、甘草、大棗，三組藥物，一溫中、一去熱、一補(bǔ)中，這就是后世所謂的“辛開(kāi)苦降法”。開(kāi)篇的時(shí)候講了，不論寒還是熱，虛還是實(shí)，但以升降為要?jiǎng)?wù)，因此恢復(fù)脾的升清和胃的降濁是最重要的，為本，其他的為標(biāo)。針對(duì)恢復(fù)升降，《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)“辛甘發(fā)散為陽(yáng)，酸苦涌泄為陰”，《臨證指南醫(yī)案》中說(shuō)“微苦以清降，微辛以宣通”，提出了治療的根本大法——辛開(kāi)苦降。從仲景的瀉心湯來(lái)看，黃芩、黃連是苦降，干姜、半夏是辛開(kāi)，配以補(bǔ)益的藥物，因?yàn)樘摱鴮?dǎo)致的寒熱錯(cuò)雜，寒在中，熱在上，瀉心湯可以理解為瀉胃中的虛火。

舉一個(gè)小小的醫(yī)案。薛生白在其《濕熱病篇》中提出用黃連和蘇葉輕以去實(shí)，治療濕熱嘔吐，我這里引用的是李克紹老先生的一則醫(yī)案：“鄰人王某，男，50歲，農(nóng)民。偶爾似絕感冒，但沒(méi)有明顯的寒熱癥狀，卻頻頻作嘔，又嘔不出什么，從早至午，幾無(wú)休止，非?？鄲?，求治于余。經(jīng)診察后，既不是寒吐，也不似單純的熱吐，舌苔微黃薄膩。即斷為濕熱嘔吐，用黃連1.5g，蘇葉1g，水煎服。病人第二天來(lái)訴，此藥服下之后，胸中覺(jué)得十分拘緊，像有人用手大力抓住一般，想有意地試作嘔吐，也不能了。自后再未服其他藥，嘔吐也未再作?！?/span>

如果舌苔黃厚膩，要用半夏瀉心湯，此處苔微黃薄膩，李老診為濕熱嘔吐，用黃連來(lái)清熱、苦降、燥濕，用蘇葉來(lái)解表、辛開(kāi)、宣發(fā)，這就是一則很好的運(yùn)用辛開(kāi)苦降法的臨床醫(yī)案。我在臨床上也使用過(guò)薛生白的黃連、蘇葉，治療濕熱嘔吐效果非常好，病案也非常多。

最后由博返約，給大家總結(jié)一下。著名的傷寒注家柯韻伯，他著有《傷寒來(lái)蘇集》，到他晚年的時(shí)候回顧過(guò)去，覺(jué)得不應(yīng)該這么寫(xiě)，其實(shí)《傷寒論》里面都寫(xiě)得清清楚楚。他還說(shuō)過(guò)，“胸中有萬(wàn)卷書(shū)，筆底無(wú)半點(diǎn)塵者，始可著書(shū)；胸中無(wú)半點(diǎn)塵，目中無(wú)半點(diǎn)塵者，纔許作古書(shū)注疏”。就是說(shuō)大家在臨證的時(shí)候，一定不要帶著成見(jiàn)，根據(jù)西醫(yī)的病名去套用方藥，這屬于佛教中說(shuō)的“我執(zhí)”。一定要把這些東西都放下，佛教有句話叫“一絲不掛”，干干凈凈地把所有東西都放下以后，抓主證，由主證判斷它的基本病機(jī)，掌握基本病機(jī)以后，在臨證時(shí)才能做到“但見(jiàn)一證便是”，開(kāi)方用藥，機(jī)圓法活，才能效如桴鼓，隨證加減，應(yīng)手取效。

時(shí)間有限，今天就講到這里，謝謝大家！

編輯：朱麗莉