《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰:“怒傷肝”、“喜傷心”、“思傷脾”、“憂傷肺”、“恐傷腎”?！端貑?wèn)·舉痛論篇》日:“怒則氣上”、“喜則氣緩”、“恐則氣下”、“驚則氣亂”、“思則氣結(jié)”。若其人憂思過(guò)度,傷及脾胃,則營(yíng)衛(wèi)生成不及,導(dǎo)致五臟六腑失養(yǎng),五氣化生不及,頓生情志之變,此亦即《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》所云“夫心藏神,肺藏氣,肝藏血,脾藏肉,腎藏志,而此成形。志意通,內(nèi)連骨髓,而成身形五藏。五藏之道,皆出于經(jīng)隧,以行血?dú)?血?dú)獠缓?百病乃變化而生”;或者思慮暗耗心血,心營(yíng)受傷而衛(wèi)氣內(nèi)伐,心神受擾則“目不暝”、“心煩不得臥”、“不得眠”。心神為五志之所大主,心神受擾,則易變生情志異常。故《難經(jīng)》有“損其心者,調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”之論。錢璜云:“夫衛(wèi)氣者,晝行于陽(yáng),夜行于陰,故陽(yáng)氣盡則寐,陰氣盡則寤”,若營(yíng)衛(wèi)失和,陽(yáng)不入陰,亦可導(dǎo)致寤寐失常,此亦為抑郁性神經(jīng)證患者常見(jiàn)之癥狀。
3 少陽(yáng)樞機(jī)不利與抑郁性神經(jīng)癥的發(fā)病
少陽(yáng)包括手少陽(yáng)三焦、足少陽(yáng)膽,并分別與手厥陰心包、足厥陰肝相表里?！鹅`樞·本樞》曰:“三焦者,中瀆之府也,水道出焉。屬膀胱,是孤之府也?！敝该髁巳沟膶?shí)質(zhì)?！峨y經(jīng)》進(jìn)一步說(shuō)明:“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也”。并指出:“有原氣之別焉,主持諸氣,有名而無(wú)實(shí)”。膽附于肝,內(nèi)藏膽汁,司相火而主疏泄,故《靈樞·本經(jīng)》稱其為“中精之腑”。
少陽(yáng)經(jīng)脈行于人身之兩側(cè),脅肋部,居于太陽(yáng)、陽(yáng)明之央界,主半表半里,外可從太陽(yáng)之開(kāi),內(nèi)可從陽(yáng)明之間,具有表里出人樞軸的作用,故曰“少陽(yáng)樞機(jī)”。少陽(yáng)樞機(jī)的作用 是足少陽(yáng)膽經(jīng)與手少陽(yáng)三焦經(jīng)功能的反映,且偏重于手少陽(yáng)三焦經(jīng)的功能。少陽(yáng)膽主陽(yáng)氣之生發(fā),“膽氣升則諸陽(yáng)之氣皆升”(《素問(wèn)集注·熱論》),少陽(yáng)三焦“主持諸氣”,統(tǒng)領(lǐng)陽(yáng)氣之宣發(fā)。少陽(yáng)膽“從本為相火”(《醫(yī)學(xué)入門·標(biāo)本兼治》),主樞之啟動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn),所謂“因于寒運(yùn)如樞也”(《素問(wèn)集注·熱論》),少陽(yáng)三焦則為水火氣機(jī)之路徑,所謂“水谷之道路,氣之所終始也”(《難經(jīng)》)。膽為中正之官,主決斷,而三焦之氣化可聯(lián)絡(luò)諸臟腑協(xié)助膽平調(diào)情志;膽之相火布施,又可激發(fā)推動(dòng)三焦之氣化。兩臟共同參與陽(yáng)氣的運(yùn)行及斡旋,并統(tǒng)氣火水,共為少陽(yáng)樞機(jī)。少陽(yáng)之氣主升發(fā)疏泄,性喜條達(dá)而惡抑郁,少陽(yáng)樞機(jī)不利,則三焦閉阻,肝膽氣郁,膽熱上擾,則?！澳挥嬍场??！笆稚訇?yáng)……上循缺盆,布檀中,散絡(luò)心包”(《圣濟(jì)總錄》),三焦氣化不利,郁火循絡(luò)擾心神,則“心煩”。正邪相爭(zhēng),則寒熱往來(lái),表現(xiàn)于發(fā)病上則為休作有時(shí),時(shí)好時(shí)壞。
4 臨床運(yùn)用傷寒學(xué)說(shuō)治療抑郁性神經(jīng)癥的經(jīng)驗(yàn)
抑郁性神經(jīng)癥屬于中醫(yī)心身疾病范疇,世人治療此病多從疏肝理氣,調(diào)情恰志出發(fā)。導(dǎo)師張橫柳教授研究仲景《傷寒論》多年,處方用藥,多宗以經(jīng)方。經(jīng)過(guò)對(duì)本病臨床多年的研究與觀察,認(rèn)為本病早期以少陽(yáng)樞機(jī)不利,膽氣郁結(jié)為主,病位在少陽(yáng)膽及三焦,以實(shí)證居多。清代唐容川日:“少陽(yáng)之氣,內(nèi)行三焦,外行腠理,為營(yíng)衛(wèi)之樞機(jī)……膽中相火,如不亢烈,則為清陽(yáng)之木氣,上升于胃,胃土得其疏達(dá),故水谷化?？毫覄t清陽(yáng)遏郁,脾胃不和”。此時(shí)當(dāng)以疏理少陽(yáng)樞機(jī)的小柴胡湯。隨著病程加長(zhǎng),膽氣郁滯加重,遏郁清陽(yáng),中焦脾胃受累加重,出現(xiàn)營(yíng)衛(wèi)氣血失常。成無(wú)己說(shuō)“胃為衛(wèi)之源,脾為營(yíng)之本,……脾胃健而營(yíng)衛(wèi)通”。中焦脾胃虛弱則營(yíng)衛(wèi)不足,營(yíng)衛(wèi)不足則心神失養(yǎng),營(yíng)衛(wèi)氣血不足又進(jìn)而加重氣郁。病位在少陽(yáng)及脾胃,其邪正關(guān)系為虛實(shí)夾雜,本虛標(biāo)實(shí)。此時(shí)當(dāng)根據(jù)具體病證具體施藥。營(yíng)衛(wèi)氣血失常為主者投以小建中湯;中焦脾胃失和為主者投以半夏瀉心湯;兼有氣郁者可以小柴胡湯及柴胡桂枝湯證治療,或以小建中湯、半夏瀉心湯與小柴胡湯合方加減治療。衛(wèi)出于下焦,五臟之傷,窮必及腎。后期脾胃繼續(xù)受損,水液失調(diào),可出現(xiàn)腎陰腎陽(yáng)虧損。病位在脾腎,屬虛實(shí)夾雜,本虛標(biāo)實(shí),以本虛為主,可處以真武湯振奮腎陽(yáng)或以黃連阿膠湯交通心腎。
張橫柳教授認(rèn)為,抑郁性神經(jīng)癥的基本病機(jī)為少陽(yáng)樞機(jī)不利,營(yíng)衛(wèi)氣血失和,在疾病發(fā)展過(guò)程中,可能表現(xiàn)出不同的證,但其基本病機(jī)未變,治療過(guò)程中應(yīng)緊靠其基本病機(jī),有所兼顧。故張教授當(dāng)用柴胡湯類方時(shí),總習(xí)慣加用桂枝、白芍、炙甘草等調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血之品,而在運(yùn)用桂枝湯類或?yàn)a心湯類方時(shí),總喜加用柴胡、白芍、黃芩之屬,以疏理少陽(yáng)樞機(jī)。亦有基本病機(jī)為其它因素如腑實(shí)、濕熱、血瘀等掩蓋時(shí)而表現(xiàn)為他證時(shí),單用其本方如大柴胡湯、茵陳蒿湯、桂枝加抵當(dāng)湯等治療,當(dāng)其證解除后,而基本病機(jī)突出明顯時(shí),仍以小柴胡湯、小建中湯或二者合方治療,效果顯著。
5 臨床驗(yàn)案舉隅
患者張某,男,32歲,2005年3月來(lái)診。3年來(lái)一直情緒低落,精神不振,失眠,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做過(guò)多項(xiàng)檢查未發(fā)現(xiàn)軀體疾病,后診斷為“抑郁性神經(jīng)癥”,以西藥氟西汀、萬(wàn)拉法辛等抗抑郁治療自覺(jué)效果不明顯,經(jīng)朋友介紹慕名前來(lái)尋求中醫(yī)藥治療。張教授接診時(shí)發(fā)現(xiàn)其時(shí)覺(jué)上腹脹悶感,食谷不香,按之柔軟無(wú)痛感,舌淡胖邊有齒印,苔黃白膩,脈右關(guān)弦,兩尺沉細(xì)。張教授說(shuō),此為半夏瀉心湯證電。《傷寒論》云:“若心下滿而鞭痛者,此為結(jié)胸也,大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯?！毙南录礊槲鸽?。中焦脾胃為人體氣機(jī)升降出人之樞紐,脾主升,把水谷精微上輸心肺,以滋養(yǎng)全身;胃主降,使糟粕穢濁之氣,從下而出,一升一降,人體氣機(jī)生生不息。若思慮過(guò)度,傷及脾氣,氣機(jī)無(wú)力運(yùn)轉(zhuǎn),壅滯中焦,則發(fā)為心下痞滿不痛之半夏瀉心湯證。此患者胃脘痞滿,舌苔黃白膩,說(shuō)明中焦氣機(jī)升降失常,寒熱錯(cuò)雜于中。另外弦脈現(xiàn)于右關(guān),亦說(shuō)明脾胃虛弱,為木氣所乘,當(dāng)以芩、連之苦,瀉其熱;夏、姜之辛,散其痞;參、草、棗補(bǔ)其虛,再以一味柴胡疏其肝膽之氣,以竟全功。為其施以上藥共7味,7劑后諸癥皆減,再以上藥治療2個(gè)月后諸癥消失。
