作者：上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 王蓓
患者，女，32歲。餐廳服務(wù)員。右利手。2天前，患者靜坐時(shí)突然出現(xiàn)言語(yǔ)欠清，能正常交流。左側(cè)肢體無(wú)力，左手握力減弱，左下肢抬腿費(fèi)力，行走時(shí)拖步。左側(cè)口角歪斜。無(wú)飲水嗆咳，無(wú)吞咽困難，無(wú)感覺(jué)異常，無(wú)頭暈頭痛。無(wú)肢體抽搐，無(wú)意識(shí)喪失。癥狀急驟出現(xiàn)后無(wú)變化。1天前因“發(fā)熱”（38.5度），予抗生素治療。無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)尿急尿痛等感染癥狀。既往曾發(fā)現(xiàn)血壓偏高，具體不詳，不服藥。無(wú)特殊用藥史。
查體： T 37.1℃，P 72次/分，R 16次/分，BP 110/64mmHg。雙肺呼吸音清，未及明顯心臟雜音。貧血貌。神清，構(gòu)音障礙，無(wú)找詞困難，復(fù)述可，事物命名可。計(jì)算力不配合。雙瞳等大等圓，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)鼻唇溝略淺。伸舌左偏，余顱神經(jīng)檢查（－）。無(wú)肌肉萎縮，四肢張力正常，左側(cè)肢體近端肌力5級(jí)、遠(yuǎn)端4級(jí)。右側(cè)肢體肌力5級(jí)。左側(cè)腱反射++，右側(cè)腱反射+，左側(cè)掌頦反射可疑陽(yáng)性，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，其他病理征陰性。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。粗測(cè)感覺(jué)功能可。
定位診斷思路如圖1
該患者為青年女性，出現(xiàn)急性的神經(jīng)功能缺失癥狀，結(jié)合頭顱影像學(xué)表現(xiàn)（圖3A,3B），首先考慮青少年卒中。給予抗血小板藥物治療。接下來(lái)需要進(jìn)一步查找病因。定性診斷思路如圖2。結(jié)合患者的起病方式和頭顱影像特點(diǎn)，重點(diǎn)篩查心臟。
心臟超聲檢查（圖3C）提供了重要的線索，由此我們補(bǔ)充了血培養(yǎng)檢驗(yàn)，并發(fā)現(xiàn)了鏈球菌感染。仔細(xì)查體，發(fā)現(xiàn)了結(jié)膜、手指皮下異常暗紅色斑點(diǎn)（圖3D,3E），為微栓塞的體征。在感染科醫(yī)生的指導(dǎo)下，抗生素方案為萬(wàn)古霉素＋利福平（患者對(duì)青霉素和頭孢曲松均過(guò)敏），患者未再出現(xiàn)發(fā)熱，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，2周后復(fù)查頭顱MRI，左側(cè)皮層下有無(wú)癥狀栓塞（圖3F）。至胸外科行瓣膜置換術(shù)。
A 頭顱CT 右顳頂葉低密度灶；B MRI DWI 右顳頂葉高信號(hào)；C 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖 二尖瓣脫垂、瓣膜及瓣環(huán)左房面贅生物形成伴中重度反流；D 結(jié)膜異常暗紅色斑點(diǎn)；E 手指皮下異常暗紅色斑點(diǎn)；F MRI DWI 左側(cè)額頂葉高信號(hào)，提示急性栓塞
最終診斷：感染性心內(nèi)膜炎 腦栓塞
基于本病例的問(wèn)題
1. 感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？
感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis, IE）是由細(xì)菌、真菌和其他病原微生物循血行途徑引起心內(nèi)膜、心瓣膜或鄰近大動(dòng)脈內(nèi)膜感染并伴贅生物形成的一組疾病。IE典型的臨床表現(xiàn)為持續(xù)的菌血癥或敗血癥，活動(dòng)性心瓣膜炎，血管栓塞和免疫性血管現(xiàn)象。但這種“教科書”樣的表現(xiàn)少見(jiàn)，實(shí)際的臨床表現(xiàn)異質(zhì)性大，常漏診和誤診。為滿足診斷需要，需要敏感性和特異性均較高的診斷標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)自Duke大學(xué)的Durack及其同事于1994年制定了IE診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前采用改良Duke標(biāo)準(zhǔn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表1）。
表1 改良Duke標(biāo)準(zhǔn)
確診
IE
(1)病理確診：贅生物、栓子或心內(nèi)膿腫內(nèi)存在細(xì)菌或有贅生物的心內(nèi)膜活動(dòng)性炎癥改變。
(2)臨床確診：符合2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。
主要標(biāo)準(zhǔn)：
①血培養(yǎng)陽(yáng)性 ＊
a. IE有關(guān)的典型微生物，而且2次血培養(yǎng)為同一病原菌
如：綠色鏈球菌，牛鏈球菌，HACEK，金黃色葡萄球菌，缺乏主病灶的社區(qū)獲得性腸球菌；
b. IE有關(guān)的微生物而且持續(xù)血培養(yǎng)陽(yáng)性：至少2次，或者3次血培養(yǎng)陽(yáng)性，血培養(yǎng)的時(shí)間間隔>12 小時(shí)；≥4次血培養(yǎng)陽(yáng)性（第一次和最后一次血培養(yǎng)的時(shí)間間隔>1小時(shí)）
c. 貝納特氏立克次體血培養(yǎng)單次陽(yáng)性或者反1期IgG抗體滴度≥1:800
②心內(nèi)膜受累依據(jù)
超聲心動(dòng)圖提示IE（在人工瓣膜，臨床疑診IE，或者復(fù)雜IE [瓣周膿腫]時(shí)推薦TEE，在其他情況下首選TTE
典型表現(xiàn)為：在瓣膜或者支持結(jié)構(gòu)上，返流通路上的震蕩的心內(nèi)贅生物，或者人工瓣膜上無(wú)法用改變的解剖結(jié)構(gòu)所能解釋的贅生物；膿腫；人工瓣膜上的新裂隙，或者新的瓣膜返流（已有雜音的惡化或者變化并不是必需的）
次要標(biāo)準(zhǔn)
①存在易患因素,或者為IDU；
②發(fā)熱≥38℃；
③血管現(xiàn)象，如大動(dòng)脈栓塞，細(xì)菌性肺栓塞，真菌性動(dòng)脈瘤，腦出血，結(jié)膜出血和Janeway病灶
④免疫現(xiàn)象，如血管球性腎炎，Osler結(jié)節(jié)，Roth斑和類風(fēng)濕因子升高；
⑤不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)陽(yáng)性（排除單次凝固酶陰性葡萄球菌血培養(yǎng)陽(yáng)性或者不引起心內(nèi)膜炎的微生物）或致IE的細(xì)菌感染的血清學(xué)證據(jù)。
可能
IE
1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)＋1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)
排除
IE
其他明確的可以解釋臨床表現(xiàn)的診斷
≤4天的抗生素治療有效
≤4天的抗生素治療后，手術(shù)或尸檢病理不提示IE
不滿足可能IE的標(biāo)準(zhǔn)
HACEK Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacteriumhominis, Eikenella corrodens, Kingella species 嗜血桿菌，伴物種，人心桿菌，嚙蝕艾肯氏菌，金氏桿菌
IDU, injection drug use 靜脈藥癮，吸毒
TEE transesophageal echocardiography 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖
TTE transthoracic echocardiography 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖
必須指出，這一標(biāo)準(zhǔn)主要用于流行病學(xué)和臨床研究，內(nèi)涵在不斷變化中。比如：隨著血清學(xué)診斷以及PCR技術(shù)的進(jìn)展，巴爾通體和衣原體的抗體滴度和PCR檢測(cè)T whippelii可劃入主要標(biāo)準(zhǔn)，將血沉，C反應(yīng)蛋白，新出現(xiàn)的杵狀指，脾腫大和鏡下血尿劃入次要標(biāo)準(zhǔn)可提高診斷的敏感性。在臨床實(shí)踐中，需要記住2個(gè)推薦：
1. 至少?gòu)牟煌撵o脈穿刺部位采血，做3次血培養(yǎng)。第一次和最后一次采樣至少相隔1小時(shí)（I級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。
2. 疑似IE患者應(yīng)盡快進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查（I級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）
2. 如何選擇抗生素？
IE根本上是一個(gè)系統(tǒng)性感染性疾病，抗生素的治療是基石之一。需要早期，足量，全程的應(yīng)用抗生素。具體用藥包括基于病原學(xué)－藥敏選擇用藥和經(jīng)驗(yàn)性用藥。
抗生素的選擇主要分為兩大類：天然瓣膜心內(nèi)膜炎（NVE）和人工瓣膜（包括其他人工心臟植入材料）心內(nèi)膜炎 (PVE) ，進(jìn)一步根據(jù)病原學(xué)細(xì)化治療治療方案。靜脈用藥療程一般為4－6周?？偟膩?lái)說(shuō)，耐藥菌推薦聯(lián)合用藥或者用更高級(jí)別抗生素，相對(duì)于NVE，PVE治療時(shí)間更長(zhǎng)?；诓≡瓕W(xué)和藥敏試驗(yàn)的治療方案如下（表2）
表2 基于病原學(xué)－藥敏結(jié)果的IE抗生素治療方案
瓣膜/
病原菌
推薦抗生素治療方案
證據(jù)
級(jí)別
NVE
VGS,牛溶血性鏈球菌
（青霉素敏感）
1. 青霉素G 1200–1800 萬(wàn)U/24 h 靜脈持續(xù)給藥或者q4／6h分次給藥 4周（特別適用于年齡>65歲，伴聽(tīng)神經(jīng)損害，腎功能不全患者，替代用藥：氨芐西林2g q4h 靜滴）
2. 頭孢曲松 2 g 靜滴或肌肉注射 qd 4周
3. 青霉素G 1200–1800 萬(wàn)U/24 h 靜脈持續(xù)給藥或者q6h分次給藥/頭孢曲松 2 g 靜滴或肌肉注射 qd＋慶大霉素3mg/kg//24 h 靜滴或肌肉注射 2周（不適用于有心內(nèi)/外膿腫，聽(tīng)神經(jīng)損害患者）
4. 萬(wàn)古霉素30mg/kg/24h q12h 靜滴（適用于對(duì)青霉素和頭孢曲松不耐受的患者）
IIa, B
NVE
VGS,牛溶血性鏈球菌
（青霉素不敏感）
1.青霉素G 2400萬(wàn)萬(wàn)U/24 h 靜脈持續(xù)給藥或者q4／6h分次給藥 4周/頭孢曲松 2 g 靜滴或肌肉注射 qd 4周＋慶大霉素3mg/kg//24 h 靜滴或肌肉注射 2周
2. 萬(wàn)古霉素30mg/kg/24h q12h 靜滴（適用于對(duì)青霉素和頭孢曲松不耐受的患者）
IIa, B
IIa, C
PVE
VGS,牛溶血性鏈球菌
（青霉素敏感）
1. 青霉素G 2400 萬(wàn)U/24 h 靜脈持續(xù)給藥或者q4／6h分次給藥 6周（替代用藥：氨芐西林2g q4h 靜滴）
2. 頭孢曲松 2 g 靜滴或肌肉注射 qd 6周
（可聯(lián)合慶大霉素3mg/kg//24 h 靜滴或肌肉注射 2周，對(duì)于高度敏感的細(xì)菌可單藥治療）
3. 萬(wàn)古霉素30mg/kg/24h q12h 靜滴（適用于對(duì)青霉素和頭孢曲松不耐受的患者）6周
IIa, B
NVE
VGS,牛溶血性鏈球菌
（青霉素不敏感）
1. 青霉素G 2400萬(wàn)萬(wàn)U/24 h 靜脈持續(xù)給藥或者q4／6h分次給藥 /頭孢曲松 2 g 靜滴或肌肉注射 qd ＋慶大霉素3mg/kg//24 h 靜滴或肌肉注射 6周
2. 萬(wàn)古霉素30mg/kg/24h q12h 靜滴（適用于對(duì)青霉素和頭孢曲松不耐受的患者）6周
IIa, B
NVE
葡萄球菌（芐唑西林敏感）
1. 芐唑青霉素或者芐唑西林12 g/24 h靜滴q4／6h分次給藥 6周（不復(fù)雜的右心IE ，療程為2周）
2. 對(duì)青霉素過(guò)敏者，先鋒霉素V 6 g/24 h 靜滴 分3次給藥
I, C
I, B
NVE
葡萄球菌（芐唑西林不敏感）
1. 萬(wàn)古霉素30mg/kg/24h靜滴 q12h 分次給藥 6周
2. 達(dá)托霉素 ≥8 mg/kg靜滴 6周
I ,C
IIb, B
PVE
葡萄球菌（芐唑西林敏感）
芐唑青霉素或者芐唑西林12 g/24 h靜滴q4／6h分次給藥≥6周＋利福平900 mg ／ 24 h 靜滴或者口服，分3次給藥 ≥6周/慶大霉素3 mg/kg /24 h 靜滴或者肌肉注射，分2-3次給藥 2周（對(duì)β內(nèi)酰胺酶快速高度敏感的患者推薦應(yīng)用萬(wàn)古霉素，對(duì)非快速高度敏感的患者應(yīng)用頭孢菌素V替代芐唑青霉素或者芐唑西林
I, B
PVE
葡萄球菌（芐唑西林不敏感）
萬(wàn)古霉素30mg/kg/24h靜滴 q12h 分次給藥 ≥6周＋利福平900 mg ／ 24 h 靜滴或者口服，分3次給藥 ≥6周/慶大霉素3 mg/kg /24 h 靜滴或者肌肉注射，分2-3次給藥 2周
NVE/PVE
腸球菌（青霉素或者慶大霉素敏感）
1. 氨芐青霉素2 g 靜滴 q 4 h 4-6周
2. 青霉素G 1800-3000萬(wàn)U/24 h 靜脈持續(xù)給藥或者q6h分次給藥＋慶大霉素3 mg/kg 理想體重靜滴，分2–3次給藥 4-6周
（癥狀月的天然瓣膜IE療程為4周，癥狀>3月的天然瓣膜IE及人工瓣膜IE療程為6周
3. 雙β內(nèi)酰胺酶氨芐青霉素 2 g 靜滴 q 4 h 6周＋頭孢曲松2g 靜滴 q12h 6周
IIa, B
NVE/PVE
腸球菌（青霉素敏感，氨基糖甙類不敏感）
1. 雙β內(nèi)酰胺酶氨芐青霉素 2 g 靜滴 q 4 h 6周＋頭孢曲松2g 靜滴 q12h 6周
鏈霉素敏感/慶大霉素不敏感時(shí)
2. 氨芐青霉素2 g 靜滴 q 4 h
3. 青霉素G 1800-3000萬(wàn)U/24 h 靜脈持續(xù)給藥或者q6h分次給藥＋鏈霉素15 mg/kg 理想體重／ 24h 靜滴或者肌肉注射分2次給藥
IIa, B
NVE/PVE
腸球菌（青霉素,氨基糖甙類,萬(wàn)古霉素均不敏感
1.利奈唑胺 600mg 靜脈或者口服 q12h >6周
2.達(dá)托霉素 10–12 mg/kg >6周
IIb, C
NVE/PVE
HACEK
1.頭孢曲松 2 g/24 h靜滴或者肌肉注射，單次給藥 4-6周
2. 氨芐青霉素2 g 靜滴 q 4 h 4-6周
3. 環(huán)丙沙星 1000 mg/24 h 口服或者 800 mg/24 h 靜滴分2次給藥 4-6周
療程：NVE 4周PVE 6周
IIa, B
IIb, C
真菌
兩階段治療：
1.初始治療：手術(shù)（瓣膜置換術(shù)）
藥物（兩性霉素B+氟胞嘧啶，優(yōu)于單藥治療。療程>6周）
2.長(zhǎng)期治療：口服唑類藥物（氟康唑）
I B
IIa, B
在實(shí)際臨床工作中，常常需要臨床醫(yī)生給予經(jīng)驗(yàn)性用藥。一方面，微生物培養(yǎng)需要時(shí)間。一方面，微生物培養(yǎng)陰性對(duì)明確診斷和治療都提出了巨大的挑戰(zhàn)。之所以會(huì)出現(xiàn)假陰性，與微生物的檢測(cè)技術(shù)，需要高培養(yǎng)條件的細(xì)菌和真菌，缺少培養(yǎng)基，培養(yǎng)前應(yīng)用抗生素等有關(guān)。對(duì)于一些少見(jiàn)的病原菌，如巴爾通體，衣原體，布魯氏菌，軍團(tuán)菌屬，熱帶鞭蟲，念珠菌和非念珠菌真菌（特別是曲霉菌種），可以通過(guò)改良培養(yǎng)技術(shù)和血清學(xué)檢測(cè)提高陽(yáng)性率。
應(yīng)用微生物，組織病理和分子生物學(xué)技術(shù)對(duì)瓣膜切除組織進(jìn)行檢測(cè)，有助于診斷。經(jīng)驗(yàn)性用藥需要考慮相關(guān)的流行病學(xué)因素（見(jiàn)表3），既往感染史（包括心血管感染），應(yīng)用抗生素史，病程，嚴(yán)重程度和心外感染灶。最好在感染科醫(yī)生的指導(dǎo)下，制定合適的方案。
對(duì)于急性NVE患者，用藥需要覆蓋金黃色葡萄球菌，β-溶血性鏈球菌和需氧革蘭氏陰性桿菌，推薦萬(wàn)古霉素和頭孢吡肟。對(duì)于亞急性NVE患者，用藥需要覆蓋金黃色葡萄球菌，VGS,HACEK 和腸球菌。推薦萬(wàn)古霉素和氨芐西林舒巴坦鈉 。對(duì)于PVE來(lái)說(shuō)，若在術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)，用藥需要覆蓋葡萄球菌、腸球菌和需氧革蘭氏陰性桿菌，推薦藥物為萬(wàn)古霉素，利福平，慶大霉素和頭孢吡肟，若在術(shù)后1年后出現(xiàn)，用藥需要覆蓋葡萄球菌，VGS和腸球菌，用藥推薦萬(wàn)古霉素和頭孢曲松。
表3 IE流行病學(xué)因素
流行病學(xué)特征
常見(jiàn)微生物
IDU
金黃色葡萄球菌，包括社區(qū)獲得性耐苯唑西林株 凝固酶陰性葡萄球菌β-溶血性鏈球菌
真菌，需氧革蘭氏陰性桿菌，包括綠膿桿菌
多種微生物
心血管醫(yī)療
器械置入
金黃色葡萄球菌 凝固酶陰性葡萄球菌
真菌 棒狀桿菌屬
泌尿生殖系統(tǒng)疾病、感染和操作，包括妊娠、分娩和流產(chǎn)
腸球菌屬B組鏈球菌（無(wú)乳鏈球菌）
單核細(xì)胞增生李斯特氏菌
需氧革蘭陰性桿菌 奈瑟菌 淋球菌
慢性皮膚疾病
包括復(fù)發(fā)性感染
金黃色葡萄球菌 β-溶血性鏈球菌
口腔疾病
口腔操作
VGS 營(yíng)養(yǎng)變異鏈球菌 營(yíng)養(yǎng)不良癥
顆粒鏈球菌 兼性雙球菌 HACEK
酒精中毒
肝硬化
巴爾通體屬 氣單胞菌屬 李斯特菌屬
肺炎鏈球菌 β-溶血性鏈球菌
燒傷
金黃色葡萄球菌 需氧革蘭氏陰性桿菌，包括銅綠假單胞菌 真菌
糖尿病
金黃色葡萄球菌 β-溶血性鏈球菌
肺炎鏈球菌
早期（
凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌
需氧革蘭氏陰性桿菌真菌棒狀桿菌屬軍團(tuán)菌屬
晚期（>1年）人工瓣膜置入
凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌
草綠色鏈球菌腸球菌真菌棒狀桿菌屬
狗或貓的接觸史
巴爾通體屬巴氏桿菌，二氧化碳嗜細(xì)胞菌
接觸受污染的牛奶或受感染的農(nóng)場(chǎng)動(dòng)物
布氏桿菌貝氏柯克斯體，丹毒絲菌
無(wú)家可歸
伴體虱者
巴爾通體
艾滋病
沙門氏菌肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌
肺炎，腦膜炎
肺炎鏈球菌
器官移植
金黃色葡萄球菌煙曲霉腸球菌念珠菌
胃腸道病變
亞（牛） 腸球菌 敗血梭狀芽孢桿菌
VGS 草綠色鏈球菌
由于IE的藥物治療時(shí)間較長(zhǎng)，有一部分患者會(huì)復(fù)發(fā)。臨床醫(yī)生需要對(duì)患者進(jìn)行教育，同時(shí)要注意藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，如聽(tīng)神經(jīng)損害以及偽膜性腸炎。保證口腔衛(wèi)生，治療牙周牙齦疾病非常重要。
3. 什么時(shí)候需要外科治療？
外科治療是另一基石。但關(guān)于外科治療的時(shí)機(jī)，一直存在爭(zhēng)議。在疾病早期進(jìn)行瓣膜置換術(shù)，是否就能夠給患者帶來(lái)獲益？有很多影響因素，比如感染的微生物，贅生物大小，瓣膜周圍感染，栓塞，心功能不全，年齡，其他共患病，手術(shù)條件等。
是否需要手術(shù)以及確定手術(shù)時(shí)機(jī)需要多學(xué)科，包括心內(nèi)科，影像科，心胸外科和感染科的共同討論，權(quán)手術(shù)的潛在獲益與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及長(zhǎng)期影響，共同制定手術(shù)決策并確定最佳時(shí)機(jī)?？偟膩?lái)說(shuō)，對(duì)于反復(fù)栓塞或者持續(xù)的贅生物的IE患者，建議早期手術(shù)（指在住院初期，全程的抗感染治療結(jié)束前），而對(duì)于通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀性栓塞IE患者，是否需要手術(shù)可以根據(jù)患者的情況。具體推薦如下：
表4 IE手術(shù)指征
在左房左室NVE患者中實(shí)行早期瓣膜手術(shù)
1.瓣膜功能不全，導(dǎo)致心衰的癥狀和體征（I級(jí)證據(jù)B級(jí)推薦）
2.真菌或者高度耐藥菌感染時(shí)（耐萬(wàn)古霉素的腸球菌，多重耐藥的革蘭陰性菌（I級(jí)證據(jù)B級(jí)推薦）
3.伴有心臟大贅生物，環(huán)狀或主動(dòng)脈膿腫，破壞性穿透性病變（I級(jí)證據(jù)B級(jí)推薦）
4.伴有持續(xù)感染（持續(xù)菌血癥或者合理的抗生素治療后發(fā)熱持續(xù)超過(guò)5-7天，并排除其他部位感染）（I級(jí)證據(jù)B級(jí)推薦）
5. 合理抗生素治療后，仍然出現(xiàn)反復(fù)栓塞，贅生物持續(xù)或增大（IIa 級(jí)證據(jù)B級(jí)推薦）
6. 出現(xiàn)嚴(yán)重的瓣膜返流以及機(jī)械瓣贅生物>10mm（IIa 級(jí)證據(jù)B級(jí)推薦）
7. 機(jī)械瓣贅生物>10mm，特別是在二尖瓣前葉時(shí)，同時(shí)伴有其他手術(shù)適應(yīng)癥（IIa 級(jí)證據(jù)B級(jí)推薦）
在PVE中進(jìn)行早期瓣膜手術(shù)
1.由于瓣膜撕裂，心內(nèi)瘺或者嚴(yán)重的人工瓣膜功能不全導(dǎo)致心衰
（I級(jí)證據(jù)B級(jí)推薦）
2.合理的抗生素治療5-7后，仍出現(xiàn)持續(xù)菌血癥（I級(jí)證據(jù)B級(jí)推薦）
3. 伴有心臟大贅生物，環(huán)狀或主動(dòng)脈膿腫，破壞性穿透性病變
（I級(jí)證據(jù)B級(jí)推薦）
4. 真菌或者耐藥菌感染時(shí)( IIa 級(jí)證據(jù)B級(jí)推薦)
5. 在合理的抗生素治療后，仍反復(fù)栓塞 (IIa 級(jí)證據(jù)B級(jí)推薦)
6. 復(fù)發(fā)PVE (IIa 級(jí)證據(jù)C級(jí)推薦)
7. 機(jī)械瓣贅生物>10mm( IIb 級(jí)證據(jù)C級(jí)推薦)
右房右室IE進(jìn)行瓣膜手術(shù)
1. 在IDU患者中盡可能避免手術(shù)(IIa 級(jí)證據(jù)C級(jí)推薦)
2. 在出現(xiàn)特定并發(fā)癥時(shí)（藥物治療無(wú)效，三尖瓣嚴(yán)重返流導(dǎo)致嚴(yán)重心衰，耐藥菌感染，如真菌，多重耐藥菌，合理抗生素治療無(wú)效，三尖瓣贅生物≥ 20mm，在藥物治療同時(shí)出現(xiàn)反復(fù)肺栓塞），考慮手術(shù)（IIa 級(jí)證據(jù)C級(jí)推薦）
3. 相對(duì)于瓣膜置換術(shù)，優(yōu)先選擇瓣膜修補(bǔ)術(shù) (I級(jí)證據(jù)C級(jí)推薦)
4. 采用瓣膜置換術(shù)時(shí)，需要根據(jù)患者的情況，選擇個(gè)體化的瓣膜材料（IIa 級(jí)證據(jù)C級(jí)推薦）
4. 感染性心內(nèi)膜炎伴發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)損害有哪些？
22－50%IE患者會(huì)發(fā)生系統(tǒng)性栓塞事件。借助于影像可以識(shí)別無(wú)癥狀（沉默）栓塞，所以上述比例會(huì)更高。栓塞多發(fā)生在大動(dòng)脈，包括腦，肺，冠狀動(dòng)脈，脾臟，膀胱和四肢血管。其中，65%栓塞發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，>90%發(fā)生在大腦中動(dòng)脈。二尖瓣IE患者中，相對(duì)于后葉受累，前葉受累更易出現(xiàn)栓塞。
病原菌為金黃色葡萄球菌，念珠菌和HACEK的IE患者，更易發(fā)生栓塞。缺血性腦卒中的發(fā)生率比顱內(nèi)出血多3倍，金黃色葡萄球菌感染性心內(nèi)膜炎患者發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)可能更高，并且可以伴有多個(gè)瓣膜受累。二尖瓣受累導(dǎo)致缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較主動(dòng)脈瓣受累更高。具體如下表：
表5 IE的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥
IE的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（比例％）
發(fā)病機(jī)制
具體表現(xiàn)
缺血性卒中
（40-50%）
贅生物脫落導(dǎo)致
顱內(nèi)血管栓塞
腦栓塞，短暫性腦血缺發(fā)作
無(wú)癥狀：頭顱MRI發(fā)現(xiàn)的“沉默”栓塞
腦出血
（12-30%）
出血性腦梗塞
血管炎
細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂
腦梗塞的出血轉(zhuǎn)化
蛛網(wǎng)膜下腔出血
可無(wú)癥狀：微出血
腦膜炎（2-20%）
腦膿腫（5%）
對(duì)感染，腦梗塞或出血的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)
1.多見(jiàn)于金黃色葡萄球菌感染
2.癥狀重，預(yù)后差
細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 Intracranial mycotic aneurysms (ICMA)
(
菌栓栓塞滋養(yǎng)血管或血管腔
1.多位于大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端
2.常見(jiàn)的病原菌為草綠色鏈球菌和金黃色葡萄球菌
3.不破裂者表現(xiàn)為發(fā)熱，頭痛，癲癇和（或）局灶癥狀
4.破裂者表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血或者腦出血，意識(shí)障礙，顱高壓和（或）局灶癥狀
中毒性腦病
膿毒血癥
不同程度意識(shí)障礙，急性意識(shí)模糊或者譫妄
5. IE相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥如何治療？
如前所述，患者的治療需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的綜合管理。內(nèi)科（抗生素）治療和外科（手術(shù)）治療是兩大基石，有助于減少栓塞（包括神經(jīng)系統(tǒng)）并發(fā)癥的發(fā)生。
非特異的管理措施
呼吸：氣道管理和氣管插管，預(yù)防吸入性肺炎
循環(huán)：避免低灌注和／或高灌注（在既往有高血壓的IE患者，控制BP ≤ 180/120 mmHg，無(wú)高血壓者BP ≤ 160/85 mmHg）
血糖：≤ 10 mmol/l
靜脈血栓栓塞的預(yù)防：缺血性卒中，每天低分子肝素4000U 皮下注射；腦出血，起初24小時(shí)內(nèi)，彈性靜脈按壓，之后每天低分子肝素4000U 皮下注射
表6 與IE相關(guān)的缺血性卒中的決策
決策
認(rèn)識(shí)
靜脈溶栓
1.識(shí)別出IE有困難
2.靜脈溶栓風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。易出現(xiàn)梗死灶的出血性轉(zhuǎn)化、動(dòng)脈瘤破裂以及動(dòng)脈炎相關(guān)血管的破裂。
3.缺乏RCT研究
抗栓治療（抗血小板和抗凝）
1.避免急性期應(yīng)用
2.抗凝指征（心內(nèi)血栓、心房顫動(dòng)或靜脈血栓栓塞）：延遲2周開(kāi)始抗凝
3.之前口服抗凝藥物者，普通肝素替代
血管內(nèi)治療（血栓切除術(shù)）
1.適用于大血管閉塞或ICMA
2.缺乏足夠的臨床試驗(yàn)或觀察性研究進(jìn)行評(píng)估
3.對(duì)卒中中心要求高
瓣膜手術(shù)
1. 適用于缺血性卒中或者影像學(xué)提示的亞臨床腦栓塞，并且排除顱內(nèi)出血，心臟有贅生物，同時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀不嚴(yán)重。（IIb級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）
2. 大面積腦梗死和顱內(nèi)出血患者手術(shù)至少推遲4周。(IIa級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)
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