感染性心內(nèi)膜炎是病原微生物經(jīng)血行途徑直接侵襲心內(nèi)膜、心瓣膜或鄰近大動脈內(nèi)膜而引起的炎癥性疾病，常伴贅生物形成。
IE的發(fā)生是一個復雜過程，包括：
1. 受損的心瓣膜內(nèi)膜上可形成非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎。
2. 瓣膜內(nèi)皮損傷處聚集的血小板形成贅生物。
3. 菌血癥時血液中的細菌黏附于贅生物并在其中繁殖。
4. 病原菌與瓣膜基質(zhì)分子蛋白及血小板相互作用。
（IE的微生物分布 ： G 占80%以上）
（ICE=International Collaboration on Endocarditis; CoNS=coagulase-negative staphylococci.
Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, et al. Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress. JAMA. 2005;293:3012-3021. ）
1. 強調(diào)了多模態(tài)成像技術(shù)在診斷心內(nèi)膜炎中的重要作用，與上版指南僅強調(diào)心臟超聲不同。
2. 首次提出多學科團隊合作的重要性（心內(nèi)科醫(yī)生、心臟外科醫(yī)生、感染科醫(yī)生等），醫(yī)院同時設置診斷及心外科手術(shù)專用快速通道。
3. 對特定情況下IE 管理的更新，包括ICU 中、IE 合并癌癥及消耗性（非細菌性）IE患者的診療建議等情況的管理。
4. 強調(diào)早診斷、早期應用抗菌藥物及早期手術(shù)相結(jié)合，并注意對高危人群進行抗生素預防用藥。
5. 對葡萄球菌性心內(nèi)膜炎給出新的抗菌藥物治療方案。
臨床特點：
1. 臨床癥狀千差萬別，復雜多變。
2. 90％的發(fā)熱病人伴寒戰(zhàn)、食欲不振、體重減輕的全身性癥狀。
3. 85％的患者存在心臟雜音。
4. 25％的患者診斷時合并有栓塞。
5. 存在發(fā)熱和栓塞的任何患者均應考慮IE 的可能。
6. IE 的患者周圍紅斑越來越少，通常出現(xiàn)在疾病的早期。
7. 老年人或免疫功能低下患者其癥狀常不典型，發(fā)熱癥狀較年輕人少見，這部分患者和其他高危人群（冠心病或人工瓣膜）應高度懷疑，以排除 IE 或避免延誤診斷。
實驗室檢查：
1. 實驗室檢查可反映敗血癥的嚴重程度但并不能診斷IE。
2. 某些實驗室檢查用于IE 患者手術(shù)評分系統(tǒng)的相關(guān)的危險分層包括膽紅素，肌酐，血小板計數(shù)，肌酐清除率等 。
影像學檢查：
1. 超聲心動圖(TTE)在IE 的診斷、治療中均起著關(guān)鍵作用。
2. 經(jīng)食道心動超聲(TOE)在術(shù)前和術(shù)中均起重要作用。
3. IE患者的評估檢查還應包括諸如多層螺旋CT，MRI，18F- 氟脫氧葡萄糖（FDG）正電子發(fā)射斷層掃描（PET/計算機斷層掃描（CT）或其他成像技術(shù)。
此外18F-FDG PET/CT 在 IE 診斷中有前景，可以用于監(jiān)測抗微生物治療的反應。
微生物診斷：
血培養(yǎng)陽性IE
血培養(yǎng)陰性IE
IE組織學診斷：
病理檢查切除的瓣膜組織或栓塞碎片仍然是IE 診斷的金標準。
手術(shù)切除的心臟瓣膜樣本必須收集在無菌容器中，不添加固定劑或培養(yǎng)基。整個樣本應在微生物學實驗室進行最佳恢復并鑒定微生物種類。
本次指南修訂工作組對診斷標準提出了三點補充：
1. 心臟CT 發(fā)現(xiàn)心瓣膜周圍病變，應視作一個主要診斷標準。
2. 人工瓣膜疑似發(fā)生心內(nèi)膜炎，經(jīng)18F-FDG PET / CT（僅當假體植入超過3 個月時）或放射性標記白細胞SPECT/CT 發(fā)現(xiàn)植入部位附近存在異常活動，應視作一個主要診斷標準。
3. 僅通過成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)近期發(fā)生栓塞事件或感染性動脈瘤，應視作一個次要診斷標準。
確診：
①符合2條主要標準。
②符合1條主要標準和3條次要標準。
③符合5條次要標準。
疑似診斷：
①符合1條主要標準和1條次要標準。
②符合3條次要標準。
抗菌藥物的選擇
1、口腔操作過程中預防性應用抗菌藥物主要針對口腔內(nèi)的鏈球菌屬推薦。
術(shù)前30-60 分鐘應用阿莫西林或氨芐西林，成人2 g / 兒童50 mg/kg 口服或靜滴
頭孢唑啉或頭孢曲松，成人1 g / 兒童50 mg/kg 靜滴
頭孢氨芐，成人2 g/ 兒童50 mg/kg靜滴
過敏者選用克林霉素，成人600 mg/ 兒童20 mg/kg 口服或靜滴
不推薦應用喹諾酮類抗菌藥物和氨基糖苷類抗菌藥物
2. 非口腔的侵入操作僅在感染區(qū)域進行時需應用抗菌藥物治療。選擇抗菌藥物時，呼吸道操作需針對葡萄球菌，胃腸道及泌尿生殖道操作需針對腸球菌（可選用氨芐西林、阿莫西林、萬古霉素），皮膚及骨骼肌肉操作時需針對葡萄球菌及乙型溶血性鏈球菌。
3. 心臟或血管手術(shù)：早期人工瓣膜感染（術(shù)后1 年）最常見病原微生物為凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。預防性治療應該在術(shù)前立即開始，如果術(shù)程延長，應重復應用至術(shù)后48 小時停止。 除非急診手術(shù)，否則應在人工瓣膜或其他外源性材料植入術(shù)前至少2 周將潛在的口腔感染灶清除。
4. 不建議高危患者及天然瓣膜疾病患者進行紋身或穿刺。即使進行這些操作，也應在嚴格無菌條件下實施，但不建議預防性應用抗菌藥物。
5. 醫(yī)源性感染性心內(nèi)膜炎約占所有IE 病例的30%，盡管不推薦在侵入操作前常規(guī)應用抗菌藥物，但操作過程中的無菌原則還是有助于降低醫(yī)源性感染性心內(nèi)膜炎。
ESC 專家組強烈建議組建專業(yè)化團隊（心內(nèi)膜炎團隊）在治療中心對IE 患者進行治療
1. 需要心內(nèi)膜炎團隊處理的IE患者類型
（1）復雜性IE 患者，如心內(nèi)膜炎伴有心力衰竭、膿腫、栓塞、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或先天性心臟病。（IIa，B）
（2）非復雜性IE 患者雖未在治療中心進行初始治療，但其與治療中心有定期溝通并經(jīng)心內(nèi)膜炎團隊會診，如有需要可轉(zhuǎn)入治療中心。（IIa，B）
2. 治療中心的要求
（1）可為患者隨時進行檢查，包括經(jīng)胸壁或經(jīng)食管心動超聲描記術(shù)、CT、MRI、核素顯像等。
（2）可在患者的疾病早期隨時進行心臟外科手術(shù)，尤其是復雜性 IE 患者。（IIa，B）
（3）治療中心擁有多學科的專家，至少包括心內(nèi)科、心外科、麻醉科、感染科及微生物領域?qū)＜遥缬锌赡?，還應包括瓣膜疾病、先天性心臟病、起搏器、超聲心動圖、神經(jīng)科專家以及神經(jīng)外科手術(shù)及介入設備。（IIa，B）
3. 心內(nèi)膜炎團隊的任務
（1）應定期進行病例討論、術(shù)前討論，并制定相應隨訪計劃。
（2）根據(jù)當前指南和標準的治療流程，選擇抗菌藥物治療的類型、療程及隨訪方式。
（3）參加國際國內(nèi)學術(shù)交流，公布中心的發(fā)病情況及死亡情況，并參與醫(yī)療質(zhì)量改進及患者教育。
（4）定期進行門診隨訪。
關(guān)鍵在于清除贅生物中病原微生物，IE的致病微生物以G 菌為主，隨著耐藥率的增加，治療時需關(guān)注耐藥G 菌。
1. 應選擇殺菌型，并對生物被膜具有較大穿透性的抗生素。
2. 聯(lián)合應用兩種具有協(xié)同作用的抗菌藥物。
3. 大劑量，使感染部位達到有效濃度。
4. 靜脈給藥。
5. 長療程：一般為4～6周，人工瓣6～8周或更長。
抗菌治療：殺菌、早期、大量、長程
（口腔鏈球菌、牛鏈球菌群IE的抗菌治療 ）
（口腔鏈球菌、牛鏈球菌群IE的抗菌治療 ）
（葡萄球菌IE抗菌治療）
（葡萄球菌IE抗菌治療）
（血培養(yǎng)陰性IE抗菌治療）
（急性重癥 IE 初始經(jīng)驗性抗菌治療）
達托霉素：環(huán)脂肽類抗生素，萬古霉素之后第二代糖肽類抗生素。
作用機制：
1. 通過擾亂細胞膜對氨基酸的轉(zhuǎn)運，從而阻礙細菌細胞壁肽聚糖的生物合成，改變細胞質(zhì)膜的性質(zhì)。
2. 通過破壞細菌的細胞膜，使其內(nèi)容物外泄而達到殺菌的目的。
3. 細菌對達托霉素產(chǎn)生耐藥性可能會比較困難。
2006年-2010年間的歐洲注冊研究，對3621名IE患者進行回顧性分析，其中378名接受達托霉素治療，研究目的評估達托霉素對心內(nèi)膜炎患者的療效
Dohmen PM,et al. J Antimicrob Chemother 2013; 68:936–942.
Levine DP在第10屆國際心內(nèi)膜炎和心血管感染研討會上發(fā)表研究，研究顯示，達托霉素治療人工瓣膜心內(nèi)膜炎的成功率達88%
CoNS:凝固酶陰性金黃色葡萄球菌；其他包括鏈球菌、葡萄球菌、棒狀桿菌；一項多中心觀察性病例回顧研究，對52名人工心臟材料感染患者(可評估病例32例)進行研究，評估達托霉素對人工瓣膜心內(nèi)膜炎患者的療效。
Levine DP,et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2009;33(2):33-34.
合并癥處理IE手術(shù)時限及指征
處理NS并發(fā)癥
1. 如存在心臟手術(shù)的指征，即使已發(fā)生TIA或無癥狀血栓，仍建議立即手術(shù)（I，B）。
2. 如顱內(nèi)感染性動脈瘤巨大、擴張或破裂，建議行神經(jīng)外科手術(shù)或血管內(nèi)治療（I，C）。
3. 新發(fā)顱內(nèi)出血，手術(shù)一般應推遲至少1月（IIa，B）。
4. 發(fā)生卒中后，存在心衰、未控制的感染、膿腫或持續(xù)性高血栓栓塞風險的患者，一旦患者蘇醒或經(jīng)頭顱 CT 或 MRI 排除存在顱內(nèi)出血后應立即手術(shù)（IIa，B）。
5. 對于存在神經(jīng)外科癥狀的IE患者，應考慮到顱內(nèi)感染性動脈瘤的可能，建議行CT、MRI 血管造影輔助診斷。6.對于非侵襲性診斷方法結(jié)果陰性但仍不能排除顱內(nèi)動脈瘤者，建議行血管造影（IIa，B）。
1. IE是一種致命性疾病，伴有高死亡率和嚴重并發(fā)癥，對高危人群行高危操作時預防性抗感染，無菌原則極為重要。
2. IE的管理需要一個密切協(xié)作的團隊，組建“心內(nèi)膜炎團隊” 對IE患者進行系統(tǒng)化治療。
3. 診斷標準中，新增多模態(tài)成像技術(shù)作為主要診斷標準之一。
4. 復雜性IE患者，合并心衰、感染不能控制、為預防栓塞應盡早手術(shù)治療。
專家簡介
趙興勝，主任醫(yī)師、教授、醫(yī)學博士、碩士研究生導師。現(xiàn)任內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院副院長，兼任中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會常委；中華醫(yī)學會心血管病分會委員。內(nèi)蒙古醫(yī)學會心血管病分會主任委員；內(nèi)蒙古醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會會長。擔當多個醫(yī)學期刊的編委。內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生（心血管內(nèi)科）中青年學術(shù)技術(shù)帶頭人。內(nèi)蒙古“新世紀321人才工程”第一層次。被內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府授予內(nèi)蒙古中青年突出貢獻專家稱號，內(nèi)蒙古“草原英才”。內(nèi)蒙古“五一勞動獎章”獲得者。曾獲中國醫(yī)師獎，內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生科技工作突出貢獻一等獎，呼和浩特市特等勞動模范等榮譽。獲得內(nèi)蒙古自治區(qū)科技進步二等獎，三等獎多項，曾獲內(nèi)蒙古自治區(qū)中青年科技創(chuàng)新獎。主持國家自治區(qū)科研項目10余項，參與國際國內(nèi)重大科研項目5項。發(fā)表專業(yè)學術(shù)論文近100篇，主編專業(yè)學術(shù)專著3部，參編5部。擅長高血壓病、冠心病、心肌病、心力衰竭、心律失常等疾病的診斷與治療。
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