·論著·

感染性心內(nèi)膜炎28例的臨床特征及診治分析*

顏可 袁喆

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科·重慶市傳染病寄生蟲病學(xué)重點實驗室， 重慶 400016)

【摘要】目的 通過對感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床表現(xiàn)、檢査、治療等方面的研究，以提高感染性心內(nèi)膜炎的的診治水平。方法 對重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2010年1月～2015年12月期間收治的28例IE患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 患者平均年齡為(41.61±14.60)歲，男女性別比例為1.55∶1。42.86%(12/28)的患者至少伴有一種基礎(chǔ)心臟疾病，其中以先天性心臟病為主占(66.67%，8/12)。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱(67.86%，19/28)及活動后心累氣促(67.86%，19/28)最為常見。心臟超聲檢查陽性率為67.86%(19/28)，50.00%(14/28)患者檢出病原體，其病原體以鏈球菌屬多見(71.43%，10/14)。青霉素為最常使用的治療藥物(64.29%，18/28)。25.00%(7/28)患者行手術(shù)治療。85.71%(24/28)的患者至少伴有一種并發(fā)癥。住院期間死亡率約為7.14%(2/28)。結(jié)論 先天性心臟病為感染性心內(nèi)膜炎(IE)最常見心臟基礎(chǔ)疾病，臨床表現(xiàn)及體征呈多樣性，診斷仍以血培養(yǎng)及心臟超聲為主。病原體仍以鏈球菌為主。IE治療以抗感染及祛除贅生物為治療原則。手術(shù)治療指征為嚴(yán)重心衰、難以控制的感染、瓣膜贅生物大。IE并發(fā)癥發(fā)生率較高，但總體預(yù)后尚可。

【關(guān)鍵詞】感染性心內(nèi)膜炎； 臨床特征； 超聲心動圖； 病原體； 治療

感染性心內(nèi)膜炎(Infective endocarditis，IE)是由細(xì)菌、真菌、衣原體、病毒等病原微生物感染心臟瓣膜、心室壁或者鄰近大動脈內(nèi)膜表面，以贅生物形成為典型病理損害形式的一種嚴(yán)重感染性疾病，以心臟瓣膜為最常見受累部位，常伴有贅生物脫落引起栓塞一系列表現(xiàn)。本文通過對重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2010年1月～2015年12月收治的28例IE患者進(jìn)行回顧性分析，同時對相關(guān)文獻(xiàn)及指南的學(xué)習(xí)，提高對感染性心內(nèi)膜炎的認(rèn)知及診治水平，對于經(jīng)驗性選擇用藥有一定指導(dǎo)意義。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 研究的對象均為來自于2010年1月～2015年12月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的IE患者28例，研究內(nèi)容包括年齡、性別、是否有心臟基礎(chǔ)疾病、癥狀(發(fā)熱、水腫、活動后心累氣促)、體征(包括體溫、心臟雜音、水腫、其他栓塞征象等)、生物學(xué)指標(biāo)(包括白細(xì)胞、血紅蛋白、ESR、PCT、CRP以及血培養(yǎng)及其藥敏等)、超聲心動圖結(jié)果、治療方式及其轉(zhuǎn)歸等。

1.2 方法 收治的28例患者數(shù)據(jù)來源于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，以Duke改良標(biāo)準(zhǔn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)[2,5,11,17-19]所確診的病例,以表格對比分析及餅狀、柱狀圖形對比分析為主要分析方法。其中體溫選取患者發(fā)病至確診治療前的最高體溫，血清學(xué)指標(biāo)選取入院至治療前最高值，抗菌藥物治療方案選取最終治療方案。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以

±s表示。P<>

2 結(jié)果

2.1 一般特征 按照入選標(biāo)準(zhǔn)本次回顧性研究從全院共篩選出28名患者，以心血管內(nèi)科(35.7%，10/28)及心胸外科(35.7%，10/28)為主要來源，其余分別為感染科3例(10.7%)，神經(jīng)內(nèi)科2例(7.1%)，骨科1例(3.5%)，內(nèi)分泌內(nèi)科1例(3.5%)，中西結(jié)合科1例(3.5%)，其中包括17名男性(占60.71%)及11名女性(占39.29%)，男女性別比例為1.55∶1。 患者年齡分布在13～62歲，平均年齡為(41.61±14.60)歲，男性平均年齡為(45.47±14.60)歲，女性平均年齡為(35.64±14.82)歲。自體瓣膜型IE 25例，人工瓣膜型IE 3例。 住院天數(shù)為2～54天，平均住院日為(19.03±14.97)天。其中一名患者有長期靜脈藥癮史，見表1；圖1。

2.2 基礎(chǔ)心臟疾病 28例IE患者中，57.14%(16/28)患者無心臟疾病基礎(chǔ)，其中包括1例靜脈藥癮者。42.86%(12/28)的患者伴有基礎(chǔ)心臟疾病?；A(chǔ)心臟疾病中66.67%(8/12)為先天性心臟??；16.67%(2/12)的患者為風(fēng)濕性心臟病基礎(chǔ)。研究對象中82.14%(23/28)為左心IE；右心IE占17.86%(5/28)。右心IE中3例為先天性心臟??；1例為靜脈藥隱者；1例無心臟病基礎(chǔ)，見表2；圖2。

圖2 28例患者左右心IE構(gòu)成圖

Figure 2 The structure of left and right heart IE

2.3 癥狀及體征 28例患者的癥狀與體征情況(見表3)。本組患者未發(fā)現(xiàn)明顯Janeway損害、 Olser結(jié)節(jié)和Roth斑等體征。

2.4 生物學(xué)指標(biāo)

2.4.1 一般實驗室檢查 8例患者白細(xì)胞(White Blood Cel，WBC)平均值為(9.58±5.02)×109/L ；血紅蛋白平均值為(101.32±24.43)g/L。3例(10.71%)出現(xiàn)不同程度肝功能不全合并進(jìn)行性腎功能受損，以轉(zhuǎn)氨酶升高及肌酐值升高為主。53.57%(15/28)完善了C反應(yīng)蛋白，78.57%(22/28)完善了降鈣素原檢查，56.37%(15/28)檢査了紅細(xì)胞沉降率，見表4。

2.4.2 病原體檢出及藥敏結(jié)果 28例患者均完善血培養(yǎng)，部分血培養(yǎng)陰性患者完善骨髓培養(yǎng)，其中13例血培養(yǎng)陽性，1例骨髓培養(yǎng)陽性，14例血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)菌為陰性。其中約60.71%(17/28)的患者行2次及以上血培養(yǎng)，僅10.71%(3/28)患者二次血培養(yǎng)為相同病原體。14例病原體中有10例為鏈球菌屬、2例葡萄菌屬以及2例缺陷乏養(yǎng)菌。除2例缺陷乏養(yǎng)菌菌株為非熱點菌，無法行藥敏試驗外，其余病原菌均進(jìn)行藥敏試驗。其中1例金黃色葡萄球菌雖耐青霉素，但非耐甲氧西林金葡菌(見表5～8)。28例患者中，僅1例患者在完善瓣膜替換術(shù)過程中行瓣膜組織病理學(xué)檢查，結(jié)果提示：送檢瓣膜組織表面見炎性肉芽組織形成伴壞死及小膿腫形成,瓣膜組織纖維組織增生伴鈣化。

表6 10例患者鏈球菌菌株藥敏實驗結(jié)果

Table 6 Results of drug sensitivity test of 10 strains of Streptococcus

注：S.表示對某藥敏感；I.表示對某藥中介；R.表示對某藥耐藥。

2.5 超聲心動圖 經(jīng)胸超聲心動圖檢查的67.85%(19/28)患者發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物，其中二尖瓣贅生物8例， 主動脈瓣贅生物6例，二尖瓣合并三尖瓣贅生物1例， 其他部位包括右心室贅生物3例，單純?nèi)獍曩樕?例。其中感染性心內(nèi)膜炎心臟超聲除贅生物表現(xiàn)外，尚伴有其他常見的并發(fā)癥，如瓣膜脫垂、瓣膜狹窄等，本文收集病例中尚包括部分極其少見并發(fā)癥：瓣膜穿孔1例，心包積液1例,見表9。

2.6 治療結(jié)果

2.6.1 內(nèi)科抗菌藥物治療 28例患者入院后均使用抗菌藥物治療，血培養(yǎng)及其藥敏實驗結(jié)果回示前，根據(jù)相關(guān)檢查結(jié)果，經(jīng)驗性選擇初始抗菌藥物，再根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果及患者個人具體情況調(diào)整抗菌藥物方案，選出常用的前10位抗菌藥物。85.71%(24/28)采用兩種及以上抗菌藥物聯(lián)合治療方案；57.14%(16/28)采用青霉素聯(lián)合其他抗菌藥物；39.28%(11/28)采用青霉素聯(lián)合氨基糖苷類；17.86%(5/28)采用萬古霉素聯(lián)合其他抗菌藥物治療。14.29%(4/28)單用1種抗菌藥物治療，其中2例使用青霉素，1例為哌拉西林/他唑巴坦，1例為利奈唑胺。見表10。

60.71%(17/28)病人抗菌藥物使用療程不超過1周； 17.86%(5/28)使用抗菌藥物治療療程為大于1周小于4周；僅21.42%(6/28)患者堅持使用抗菌藥物4周以上。抗感染療程未滿4周的原因包括：手術(shù)5例(17.86%)，死亡1例(3.57%)，轉(zhuǎn)院或出院共16例(57.14%)。

2.6.2 手術(shù)治療 7例(25%)患者行手術(shù)治療，僅1例(3.57%)為嚴(yán)重心功能衰竭藥物治療欠佳而行手術(shù)治療，其余6例(21.43%)均為感染控制及心衰糾正后手術(shù)，其中2例(7.14%)為院內(nèi)抗菌藥物治療療程滿4周后進(jìn)行。其余21例患者中4例有手術(shù)指征：3例贅生物>10mm，要求轉(zhuǎn)外院手術(shù)治療；1例抗感染治療效果不佳合并急性左心衰，但合并多器官功能衰竭基礎(chǔ)情況差不能耐受手術(shù)。

2.7 轉(zhuǎn)歸 7例(25.00%)抗感染聯(lián)合手術(shù)治療患者中6例(21.42%)好轉(zhuǎn)出院，1例(3.57%)失訪；21例(75.00%)單純抗感染治療患者中，2例(7.14%)死亡，10例(35.71%)治療后體溫穩(wěn)定或心衰等癥狀明顯緩解后出院，9例(32.14%)失訪。

67.85%(19/28)患者伴有心力衰竭，10.71%(3/28)患者伴有腦梗塞，14.29%(4/28)患者伴有肺栓塞， 32.14%(9/28)患者出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能不全。

3 討論

3.1 一般特征及高危因素 本研究中患者平均年齡為(41.61±14.60)歲。小于20歲年齡組患者的發(fā)病率反而較21～30歲年齡組高，考慮與青少年先天性心臟病發(fā)病率較高所致，但目前缺乏相應(yīng)兒童數(shù)據(jù)，存在一定偏差。28例患者中，男女比例約為1.55∶1，與國內(nèi)外研究[1-2]相比均存在一定差異，但均顯示男性IE發(fā)病率明顯高于女性，目前暫無此方面相關(guān)研究，不除外與男性患者吸煙、肥胖、靜脈藥癮等因素相關(guān)。

據(jù)國外文獻(xiàn)統(tǒng)計報道，1995～2000年感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率約0.0036%～0.007%[3，18]，大部分患者有基礎(chǔ)心臟病，其中又以風(fēng)濕性心臟病最為常見。本文28例IE患者中，有心臟基礎(chǔ)疾病12例(42.86%)，其中先天性心臟病為主，占66.67%(8/12)，而風(fēng)濕性心臟病僅為16.67%，與近年來國內(nèi)外報道中風(fēng)濕性心臟病所占比例基本相符[4,13,18]。本研究中主動脈瓣脫垂占心臟基礎(chǔ)疾病的16.67%(2/12)，較Colville[4]國外數(shù)據(jù)(6.15%)升高，這可能與近年人口老齡化有關(guān)。28例患者中以左心心內(nèi)膜炎多見，右心IE所占比例相對較少，占17.86%(5/28),與同期國內(nèi)報道相近[27]。而我院[26]通過對1977年～1994年期間116例IE患者進(jìn)行回顧性研究，右心IE約占9.5%(11/116)，其中右心IE中病原體27.3%(3/11)為金黃色葡萄球菌?？梢娪倚腎E發(fā)生率明顯升高，考慮與近年來靜脈用藥患者(包括靜脈藥癮者、血液濾過等)、心導(dǎo)管介入術(shù)、牙科操作增多相關(guān)。據(jù)統(tǒng)計約41%的靜脈用藥患者會發(fā)生IE，以年輕組多見[4，17]。Yuan SM.通過對pubmed上報道的263例右心IE進(jìn)行分析研究指出靜脈用藥患者約占右心瓣膜感染的29.5%[5]。但本研究中5例右心IE血培養(yǎng)中僅2例檢出鏈球菌菌株，與國內(nèi)外[5][26]報道提出的金黃色葡萄球菌為主不同，不除外樣本數(shù)據(jù)偏小導(dǎo)致。

3.2 臨床表現(xiàn) 本文病例來源于心血管內(nèi)科、胸外科、感染科、神經(jīng)內(nèi)科等多個科室，提示該病臨床表現(xiàn)多樣性，缺乏特異性癥狀及體征。發(fā)熱作為感染性疾病的最常見表現(xiàn)，在本病例中約占67.86%，熱型以弛張熱更為多見，具體發(fā)熱時間無明顯規(guī)律，發(fā)熱時間多持續(xù)超過一周以上，可伴隨骨骼肌肉酸痛、乏力等感染中毒癥狀。對于不明原因發(fā)熱患者，若伴有明顯心功能衰竭表現(xiàn)或伴有心臟雜音，IE需考慮。在本研究中67.86%的患者伴有心衰表現(xiàn)，以活動后心累、氣促、雙下肢水腫為主，心功能分級均為Ⅲ～Ⅳ級，96.43%患者有明顯心臟雜音，為新出現(xiàn)的病理性雜音或為原有雜音的改變。國外研究表示，約10%～40%IE患者瓣膜結(jié)構(gòu)受累明顯[6]，從而易導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)及功能變化，進(jìn)一步出現(xiàn)心衰癥狀及心臟雜音，大部分患者以其為首發(fā)癥狀,故入院初診科室多為心血管內(nèi)科或心胸外科。瓣膜贅生物脫落栓塞為IE的另一重要表現(xiàn)。部分瓣膜贅生物粘附較松，活動度大，在疾病的各個時期均有脫落風(fēng)險[5-6]，一旦脫落將隨血液循環(huán)而出現(xiàn)各器官栓塞風(fēng)險的增加。在本研究中，栓塞發(fā)生率為25.00%，其中以肺栓塞最為常見(14.29%，4/28)，多表現(xiàn)為呼吸困難伴胸痛、咳嗽、咯血等癥狀，需與心絞痛發(fā)作、主動脈夾層瘤、急性左心衰等鑒別。腦梗塞發(fā)生率為10.71%，多表現(xiàn)為頭痛、肢體偏癱、肢體感覺障礙等癥狀，頭顱磁共振顯示急性腦梗面積較大，均以左側(cè)為好發(fā)部位。Bonow[7]通過回顧性研究指出，腦梗塞在IE患者中發(fā)生率約為20%～40%，而抗菌藥物的合理使用有效降低其發(fā)生率[6-7]。1例患者出現(xiàn)皮膚散在瘀點，但該患者合并有肝功能異常，其皮膚瘀點不確定是否為IE血管損害或是肝功能異常導(dǎo)致凝血功能異常所致。2例患者出現(xiàn)腰背部疼痛伴腎功能明顯下降，不除外為IE的免疫反應(yīng)表現(xiàn)。本研究中暫未觀察到Roth斑、Osler結(jié)節(jié)等對IE診斷有一定意義的體征。

3.3 實驗室指標(biāo) 28例患者中一般實驗室檢查呈現(xiàn)WBC、ESR、PCT、CRP炎性指標(biāo)升高以及血紅蛋白下降的總體趨勢，10.71%患者表現(xiàn)為肝功能不全合并進(jìn)行性腎功能不全。28例患者中35.71% WBC升高，以中性粒細(xì)胞升高為主。28例患者中約82.1%的患者有血紅蛋白下降，在長期隨訪血常規(guī)過程中，42.86%患者表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血，血紅蛋白在無干預(yù)措施情況下進(jìn)行性下降。本次研究中22例完善PCT，9例均升高超過0.5ng/ml，其中2例超過2.0ng/ml，2例超過10.0ng/ml。PCT作為機(jī)體對于炎性刺激免疫應(yīng)答產(chǎn)生的蛋白質(zhì)，尤其對于細(xì)菌源性刺激反應(yīng)良好，超過0.5ng/ml有意義，超過2.0ng/ml多提示嚴(yán)重細(xì)菌感染，但PCT缺乏特異性，難以區(qū)別單純性菌血癥或是合并IE，對于IE的早期診斷并無幫助[8-9]。與PCT相比，CRP不僅缺乏特異性，而且對于炎癥刺激的敏感性亦較低[8]。同時ESR系一項非特異性的炎性指標(biāo)，對于IE診斷并無特殊意義。目前，國際上尚無早期診斷IE的特異性指標(biāo)，據(jù)統(tǒng)計，IE患者的平均診治時間會延誤30天左右[10]，現(xiàn)仍需結(jié)合較敏感的炎癥標(biāo)志物、紅細(xì)胞沉降率等實驗室指標(biāo)綜合考慮以期早期診斷IE。

3.4 病原體檢測 對于IE患者，明確病原體是治療的關(guān)鍵。在本次28例IE患者的研究中，100%的病例行血培養(yǎng)，13例患者血培養(yǎng)陽性，1例患者骨髓培養(yǎng)陽性，病原體檢出率僅為50.00%，與國內(nèi)IE相關(guān)報道結(jié)果相似[62.03%[27]，62.75%[26]]，明顯低于發(fā)達(dá)國家[87.6%[9]，84.7%[21]]，考慮與患者病程中抗菌藥物使用相關(guān)，不除外部分對于培養(yǎng)條件較為嚴(yán)苛的病原體被遺漏。對于血培養(yǎng)陰性患者，可考慮進(jìn)一步行骨髓培養(yǎng)以提高檢出率，對于手術(shù)患者，必要時可采取瓣膜組織培養(yǎng)的方式明確病原體。2014年ACC/AHA指南建議對于高度懷疑IE患者，應(yīng)在使用抗生素前，在不同部位至少行3套血培養(yǎng)，且至少間隔6小時以上[17,20]。IE的病原體以革蘭陽性菌為主，其能較好的粘附于受損的瓣膜從而形成贅生物。本研究中所檢出病原體均為革蘭陽性菌，以鏈球菌屬為主(71.43%，10/14)，其次為葡萄球菌(14.29%，2/14)，這與國內(nèi)大部分研究報道相符[13-14,26-27]。目前國內(nèi)外均有相關(guān)研究指出，金黃色葡萄球菌性IE較20年前逐漸增多，葡萄球菌的檢出率日益增加，逐漸取代鏈球菌的位置，成為IE最主要的病原體[1,11-12,25],而金黃色葡萄球菌的感染途徑多為皮膚創(chuàng)口、化膿性病灶等，隨靜脈回流多引起右心IE，故右心IE逐年增加[12,25]。本研究中5例右心IE中3例血培養(yǎng)陽性者也均為鏈球菌，無論左心或是右心IE病原體均以鏈球菌為主，這對于IE患者的經(jīng)驗性用藥提供一定的依據(jù)。

本研究中10例鏈球菌對糖肽類、β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類以及利奈唑胺有較高敏感性，對克林霉素、四環(huán)素類多耐藥；2例葡萄球菌對糖肽類、喹諾酮類、利奈唑胺敏感性良好，對青霉素、克林霉素均耐藥。

3.5 超聲心動圖 超聲心動圖作為由1981年的VonReyn標(biāo)準(zhǔn)到1994年的Duke標(biāo)準(zhǔn)主要納入項目[19]，對于IE診斷極為重要，有利于早期檢出贅生物、評估疾病嚴(yán)重程度以及發(fā)現(xiàn)IE心臟并發(fā)癥，如瓣膜穿孔、脫垂、膿腫等[15-16]。本研究結(jié)果也證明超聲心動圖檢測的重要價值。心臟超聲主要有經(jīng)胸超聲(Transthoracic echocardiography， TTE)及經(jīng)食道超聲(Transesophageal Echocardiography，TEE)。ACC/AHA均推薦使用TTE識別臨床高度懷疑的IE患者、血流動力學(xué)改變、瓣膜病變嚴(yán)重程度以及評估心室功能、檢測并發(fā)癥。對于非人工瓣膜IE患者而言，TTE的特異性約為90%，而敏感性較TEE低，約為50%～90%[17]，但TTE因其無創(chuàng)性、安全方便性廣泛應(yīng)用于臨床工作中，對于部分TTE陰性而臨床高度懷疑IE患者，應(yīng)建議患者每周隨訪TTE，或進(jìn)一步行TEE檢查，本研究中25例為非人工瓣膜IE，3例患者為人工瓣膜IE，均未行TEE，且除7例手術(shù)患者于術(shù)后隨訪TTE外，其余患者均復(fù)查TTE。2015年ESC相關(guān)指南推薦心臟CT用于進(jìn)一步確定瓣周病灶，以及對于人工瓣膜型IE必要時可進(jìn)一步完善PET-CT協(xié)助診斷[16]。

3.6 治療 IE的治療原則為抗感染治療以及祛除贅生物。以早期、聯(lián)合、足量、足療程、靜脈使用敏感抗菌藥物為基本原則。早期多在病原體不明情況下，經(jīng)驗性選擇廣譜抗菌藥物，以抗革蘭陽性菌為主。在本研究中，青霉素作為主要治療藥物，使用率約占64.28%(18/28)，以聯(lián)合氨基糖苷類為(11/28)治療最為常見，早在上世紀(jì)八十年代頭孢類抗菌藥物聯(lián)合奈替米星的方案已被廣泛應(yīng)用[19]。10例鏈球菌IE中7例為青霉素聯(lián)合氨基糖苷類(阿米卡星3例、依替米星3例、慶大霉素1例)，71.43%(5/7)患者好轉(zhuǎn)，1例缺陷乏養(yǎng)菌使用青霉素聯(lián)合阿米卡星治療，因患者要求出院，效果不詳。14例血培養(yǎng)陰性患者，4例為青霉素聯(lián)合氨基糖苷類(阿米卡星3例、依替米星1例)， 75%(3/4)好轉(zhuǎn)。2例葡萄球菌IE，則以萬古霉素或三代頭孢菌素聯(lián)合其他抗菌藥物的二聯(lián)或三聯(lián)方案為主。對于青霉素敏感及病原體尚不明確的IE患者，推薦使用青霉素聯(lián)合氨基糖苷類[19],而目前尚有學(xué)者提出β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類療效并不優(yōu)于單用β-內(nèi)酰胺類，反而會加重腎毒性[28]。目前因抗菌藥物的廣泛使用，對于青霉素耐藥菌株逐漸增多，ESC推薦使用苯唑西林、甲氧西林等耐青霉素酶類藥物；對于疑難的鏈球菌感染及耐甲氧西林的葡萄球菌(MRSA/MRSE)感染，ESC推薦使用萬古霉素[17，19]，尤其適用于伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者[21]，對于腸球菌及部分MRSE菌株，則推薦使用替考拉寧[19]。利奈唑胺為抑菌劑，并不作為IE治療首選，在本研究中使用率僅為3.57%，適用于萬古霉素、替考拉寧治療效果欠佳或耐藥的患者，能有效減少耐藥的發(fā)生，保證藥物療效，尤其適用于腎功能不全者[17-19]。本研究中暫無革蘭陰性菌、真菌等其他病原體，對于革蘭陰性菌及厭氧菌所致的IE，ESC推薦使用亞胺培南西司他汀[17，19]；對于真菌性IE推薦使用氟康唑[17]。

對于抗菌藥物使用療程，在2015年指南中ESC指出，對于HIV陰性、贅生物小且穩(wěn)定以及對抗菌藥物反應(yīng)良好的患者，推薦使用2周療法，在縮短住院時的同時明顯增加了患者依從性；對于抗生素反應(yīng)欠佳、HIV陽性以及伴有心力衰竭、嚴(yán)重膿毒血癥、栓塞等并發(fā)癥患者，推薦抗菌藥物使用4～6周[17，20]。僅2例患者為院內(nèi)使用抗菌藥物治療超過4周，其余26例患者包括：5例手術(shù)者，2例死亡，10例癥狀緩解后要求院外治療者，9例因自身原因要求出院或轉(zhuǎn)院。

本研究中，25%的患者行手術(shù)治療，與國外[17，23]瓣膜置換手術(shù)率有一定偏差[62.3%～68.9%]，考慮樣本量小、患者依從性較差以及經(jīng)濟(jì)情況等相關(guān)。早期手術(shù)清除瓣膜贅生物以及實施瓣膜置換術(shù)能有效降低死亡率，重點在于手術(shù)指征及手術(shù)時機(jī)的評估。2009年歐洲IE防治指南[29]指出IE早期手術(shù)的3個主要指征：嚴(yán)重心衰、難治性感染、血栓事件。瓣膜結(jié)構(gòu)功能受累所致的嚴(yán)重肺水腫、心源性休克、持續(xù)性心衰建議緊急手術(shù)。對于抗菌藥物療效差的持續(xù)性感染及局部難治性感染(瘺管、局部膿腫等)，建議緊急手術(shù)；對于耐藥菌可擇期手術(shù)；真菌性IE可選擇在抗菌藥物治療7～10天后進(jìn)行。對于贅生物>10mm者，其栓塞風(fēng)險高，建議緊急手術(shù)。本研究中，1例為嚴(yán)重心功能衰竭藥物治療欠佳而行緊急手術(shù)治療，其余6例均為感染控制及心衰糾正后擇期手術(shù)，其余23例患者中4例有手術(shù)指征(3例贅生物>10mm，要求轉(zhuǎn)外院手術(shù)治療；1例抗感染治療效果不佳合并急性左心衰，但合并多器官功能衰竭基礎(chǔ)情況差不能耐受手術(shù))。Liang等[24]通過對8141例IE患者meta分析，指出早期手術(shù)可降低院內(nèi)死亡率及長期死亡率，尤其對于伴有嚴(yán)重心力衰竭、難以控制的膿毒血癥以及并發(fā)其他器官栓塞者應(yīng)盡早手術(shù)[6]。本研究中手術(shù)治療及內(nèi)科治療的院內(nèi)死亡率分別為0%、9.52%，與Kiefer[23]等人通過對1359例IE研究報道(手術(shù)及內(nèi)科治療院內(nèi)死亡率分別為21%、45%)相差較大,考慮與樣本量偏小、患者依從性及經(jīng)濟(jì)情況等因素相關(guān)。

3.7 轉(zhuǎn)歸與預(yù)防 28例患者死亡率為7.14%(2/28),57.14%的患者于手術(shù)或內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)出院，與張建瑜[27]同期報道[死亡率7.59%，好轉(zhuǎn)率69.62%]基本相符。35.71%的患者失訪，多為感染嚴(yán)重、心肺功能進(jìn)行性下降、治療效果差的患者，考慮與當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗及經(jīng)濟(jì)情況有關(guān)。85.71%的患者于病程中至少出現(xiàn)心力衰竭、肺栓塞、腦梗塞、進(jìn)行性腎功能損害等并發(fā)癥中的1種，以心力衰竭最為常見(67.86%)，其次以肺栓塞、腦栓塞多見，其發(fā)生率分別為14.29%、10.71%，與Viviana[22]所得數(shù)據(jù)有一定偏差，考慮與患者住院時間欠短、病人隨訪差有關(guān)。

IE發(fā)病與器械操作及手術(shù)所致的菌血癥密不可分，2009年ESC指南[29]推薦對于高危IE患者在口腔與上呼吸道操作或手術(shù)、淺表淋巴結(jié)切除、膀胱鏡等相關(guān)操作時應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，尤其是有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的患者。2015年ESC[20]指南提出：對于極高危IE患者在擬行高?？谇徊僮髦蓄A(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)被限制，僅在需要處理牙齦、牙根尖周組織或穿透口腔粘膜時考慮預(yù)防性使用抗菌藥物；對于經(jīng)鼻或口插管的支氣管鏡、喉鏡操作以及腸鏡、結(jié)腸鏡、陰道分娩時不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物；任何皮膚軟組織的操作不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物。

本研究樣本量偏少；部分患者入院前曾使用抗生素治療、入院后抽血培養(yǎng)的時間間隔、部位以及送檢時間等均導(dǎo)致血培養(yǎng)陽性率較低；對于患者心臟超聲所提示贅生物的大小、部位數(shù)據(jù)統(tǒng)計較為欠缺,且心臟超聲的復(fù)查率較低。目前在國際上來說IE的發(fā)病率有不同程度升高，與部分牙科手術(shù)、透析濾過治療增多、靜脈毒癮患者增多有關(guān)，但目前尚缺乏早期診斷IE的特異性指標(biāo)，使得IE早期診斷及早期治療受到一定程度的限制。而對于目前國內(nèi)抗生素濫用的情況所導(dǎo)致的低血培養(yǎng)陽性率以及高病原體耐藥率成為IE治療的難點。

4 結(jié)論

先天性心臟病為IE中最常見基礎(chǔ)疾病。其臨床表現(xiàn)呈多樣性，以發(fā)熱、心衰、栓塞等為主，體征則以發(fā)熱、心臟雜音、水腫為主，均無特異性。對于IE診斷尚無特異性指標(biāo)，以血培養(yǎng)及心臟超聲為主；病原體以鏈球菌為主、其次為葡萄球菌，心臟超聲則以二尖瓣受累為主。IE治療以抗感染及祛除贅生物為治療原則，對于伴有嚴(yán)重心力衰竭、難以控制的膿毒血癥以及并發(fā)栓塞者應(yīng)盡早手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率較高，但總體預(yù)后尚可。

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Clinical features, diagnosis and treatment of 28 cases of infective endocarditis

YAN Ke，YUAN Zhe

(Key Laboratory of Infectious and Parasitic Diseases in Chongqing，Department of Infectious Diseases，The First Affiliated Hospital，Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China)

【Abstract】Objective To summarize the general features, the clinical manifestations and signs, checking methods, treatment and clinical outcome of 28 patients with infective endocarditis and improve the diagnosis and treatment level of infective endocarditis.Methods 28 cases of IE patients admitted to The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from January 2010 to December 2015 were retrospectively analyzed, including the patient′s general characteristics, heart disease, clinical manifestation, routine laboratory ests, pathogenic examination, echocardiography table, course of treatment and clinic outcome.Results The average age of the patients was (41.61±14.60) years. The ratio of male to female was 1.55∶1. 42.86%(12/28) of the cases at least accompanied by a basic heart disease, and the congenital ventricular septal defect (VSD) was the most common (66.67%，8/12). The most common clinical manifestations were fever (67.86%, 19/28) and the heart tired shortness of breath(67.86%, 19/28). The positive rate of echocardiogram was 67.86%(19/28). 50.00% (14/28) of the patients detected positive pathogens, and their pathogens were more common in Streptococcus species (71.43%,10/14). The most common antibiotic was penicillin (64.29%,18/28). 25.00% (7/28) patients were accepted surgical treatment. 85.71% (24/28) patients in the cases had at least one complication. The in-hospital mortality was about 7.14% (2/28).Conclusion Congenital heart disease is the most common predisposing factor of IE and the specific clinical manifestations and signs are rare. As the specific indicators have not yet been found,the diagnose still bases on culture of blood and echocardiogram. The pathogen of IE has no obvious changes than before. In the treatment of IE, the principle is anti-infection and removing vegetation. Indications of surgical treatment: severe heart failure, unmanageable infection, large valve vegetations. The rate of IE complication is high and the overall prognosis is acceptable.

【Key words】Infective endocarditis; Clinical features; Echocardiogram; Pathogenesis treatment

基金項目：人事部科研基金(09958013)，重慶市自然科學(xué)基金(CSTC2009BB5061)

通訊作者：袁喆，教授，本刊審稿專家，E-mail:yuanzhe-1030@163.com

【中圖分類號】R 542.2+1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2017.01.010

(收稿日期：2016-09-25； 編輯： 陳舟貴)